Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
► сахарный диабет;
► возраст более 50 лет;
► метаболический синдром.
В развитии заболевания существенную роль играют особенности питания и образа жизни, такие как
значительное потребление насыщенных жиров, рафинированных углеводов, фруктозы, сладких
напитков, западная диета, гиподинамия, быстрое снижение массы тела, синдром мальабсорбции,
длительное парентеральное питание.
Из генетических факторов риска развития НАЖБП придают значение генам PNPLA3, TM6SF2,
рецепторам PPAR, белкам, участвующим в обмене липидов, инсулина, реакциях оксидативного стресса.
В патогенезе НАЖБП в настоящее время считают очень важным наличие кишечной грамотрицательной
микрофлоры, при попадании липополи-сахаридов которой в портальный кровоток происходит активация
toll-подобных рецепторов 4-го типа, запускающих иннатный иммунный ответ и фиброгенез.
Развитие жировой болезни печени может индуцировать употребление лекарственных препаратов,
например глюкокортикоидов, ме-тотрексата, амиодарона, соматостатина, а также ряда антибиотиков и
химических веществ, опасных для здоровья, например фитотоксинов, мышьяка, хлороформа,
дихлорэтана.
5.10.3. Патогенез
Основным триггером НАЖБП служит инсулинорезистентность, что сопровождается снижением
чувствительности периферических тканей и мышц, в первую очередь белой жировой ткани, к инсулину.
Кроме того, это сопровождается гипергликемией и гиперинсулинеми-ей. Гиперинсулинемия и часто
возникающая при ожирении активация симпатоадреналовой системы сопровождается усилением
липолиза жировой ткани, высвобождением из нее свободных жирных кислот. Чрезмерный приток к
печени свободных жирных кислот и недостаточное их окисление в гепатоцитах обеспечивает накопление
избыточного содержания триглицеридов и продукцию чрезмерного количества ли-попротеидов очень
низкой плотности.
Ожирение гепатоцитов ассоциируется с активацией бета-перокси-сомального и омега-микросомального
окисления в системе цитохро-ма Р450. Данный процесс сопровождается накоплением активных форм
кислорода, повреждающих клеточные мембраны. Повреждение клеточных мембран приводит к некрозу
клеток, запуску процесса воспаления с помощью медиаторов воспаления (ФНОα, интерлейкинов) и
активации клеток, участвующих в фиброзировании.
5.10.4. Классификация
В настоящее время существуют три клинико-морфологические формы НАЖБП:
► стеатоз печени;
► неалкогольный стеатогепатит;
► цирроз печени.
5.10.5. Клиническая картина
НАЖБП в стадии стеатоза и стеатогепатита в большинстве случаев протекает бессимптомно. При этом на
первый план выходит патология, служащая проявлением метаболического синдрома, например ожирение
или артериальная гипертензия. Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на повышенную
утомляемость, незначительную боль или дискомфорт в области правого подреберья без четкой связи с
приемом пищи. При развитии цирроза печени, как заключительной стадии НАЖБП, состояние пациента
ухудшается. При этом могут появиться асцит, геморрагический синдром, печеночная энцефалопатия,
инфекционные осложнения.
5.10.6. Диагностика
242
Поскольку НАЖБП имеет бессимптомное или малосимптомное течение, скрининговую диагностику
этого заболевания необходимо проводить в группах пациентов, имеющих доказанные факторы риска его
развития (УДД 1, УУР А):
► ожирение или избыточную массу тела;
► сахарный диабет;
► признаки метаболического синдрома.
В группу риска по развитию НАЖБП входят также:
► люди старше 50 лет;
► женщины с поликистозом яичников;
► пациенты с гипотиреозом, гипогонадизмом;
► пациенты с операциями на органах ЖКТ и заболеваниями ЖКТ, сопровождающимися
мальабсорбцией;
► люди с дефицитом витамина D;
► люди, имеющие заболевания, ассоциирующиеся с гипоксией (например, ХОБЛ);
► люди, принимающие лекарственные препараты и имеющие контакт с химическими веществами,
способными повреждать гепатоциты.
При объективном обследовании у пациента с НАЖБП выявляют признаки ожирения, умеренную
гепатомегалию. При этом край печени закруглен, тестоватой консистенции. При развитии стеатогепати-
та в биохимическом исследовании крови обнаруживают увеличение активности АСТ, АЛТ, гамма-
глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, повышение содержания билирубина. При исследовании
липидного профиля выявляют увеличение содержания триглицеридов (1,7 ммоль/л и более), снижение
уровня липидов высокой плотности (ниже 0,9 ммоль/л у мужчин и менее 1,0 ммоль/л у женщин).
Показанием для выполнения УЗИ служит повышение уровня ферментов печени. УЗИ имеет
преимущества при диагностике НАЖБП на стадии цирроза, особенно при отсутствии клинических
проявлений заболевания.
Основные признаки НАЖБП, которые можно выявить при УЗИ:
► дистальное затухание эхосигнала;
► нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка;
► диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры.
При диагностике НАЖБП можно использовать КТ и МРТ.
У каждого пациента с НАЖБП необходимо провести определение стадии фиброза или цирроза печени,
так как от этого зависит дальнейшая тактика их ведения. С этой целью в настоящее время используют
различные расчетные показатели.
► Шкала оценки стадии фиброза при НАЖБП (NAFDL fibrosis score). Показатель рассчитывают
следующим образом (УДД 1, УУР В):
-1,675 + 0,037 - возраст (годы) + 0,094 - ИМТ (кг/м
2
) + 1,13 × гипергликемия натощак (или сахарный
диабет)* + 0,99 × АСТ/АЛТ - 0,013 × количество тромбоцитов (×10
9
/л) - 0,66 × альбумин (г/дл).
► Значение NAFLD fibrosis score 1,455 и ниже позволяет исключить наличие выраженного фиброза
печени; значение выше 0,676 свидетельствует в пользу фиброза стадии F3.
*
При наличии одного из
вариантов нарушения углеводного обмена индекс равен 1, в противном случае индекс равен 0 (сахарный
диабет диагностируют при уровне глюкозы 7,0 ммоль/л, или 126 мг/дл и выше), либо в том случае, если
пациент получает гипогликемическую терапию. Гипергликемией считают уровень глюкозы 5,6-7,0
ммоль/л (100- 125 мг/дл) натощак.
243
► Шкала BARD (0-4 балла) состоит из трех показателей: соотношение АСТ/АЛТ ≥0,8=2 балла; ИМТ
≥28 кг/м
2
=1 балл; наличие
сахарного диабета = 1 балл. При несоответствии каждому из перечисленных критериев показатель равен
0. Количество баллов 0-1 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии выраженного фиброза
печени (прогностическая ценность отрицательного результата 96%).
► Тест «ФиброМакс» включает пять биохимических показателей (гаптоглобин, гамма-
глутамилтранспептидаза, α
2
-макроглобулин, аполипопротеин А
1
и общий билирубин), не коррелирующих
между собой и позволяющих оценить выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. На
основании результатов данного теста возможно дифференцировать фиброз (F1-F3) от цирроза печени
(F4) (УДД 1, УУР B).
► Тест «ФиброМетр» включает пять показателей биохимического и клинического анализов крови (α
2
-
макроглобулин, мочевину, гамма-глутамилтранспептидазу, протромбиновый индекс (%), тромбоциты),
по которым можно оценить выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции.
«ФиброМетр» позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1-F2) от выраженного фиброза (F3) и
цирроза печени (F4) (УДД 1, УУР A).
► Эластометрию выполняют на аппарате FibroScan. Данный метод основан на разнице отраженных
вибрационных импульсов и их регистрации при различных стадиях фиброза печени (F0-F4).
Чувствительность метода снижается при ожирении (ИМТ >35 кг/м
2
), значительно повышенных
показателях цитолиза (АЛТ, АСТ более 3 норм) (УДД 1, УУР B).
Определение выраженного фиброза (≥F2) у больного с НАЖБП свидетельствует о необходимости
выполнения биопсии печени.
Оптимальный алгоритм ведения пациентов с НАЖБП все еще не определен. Он должен строиться на
риске прогрессирования заболевания, выявлении сопутствующих метаболических нарушений,
исключении вторичных причин стеатоза (например, употребление ге-патотоксических лекарственных
препаратов, болезни накопления) и экономических предпосылках.
Таким образом, мониторинг пациентов с НАЖБП должен включать, кроме выявления сопутствующей
патологии, выполнение рутинного биохимического анализа крови и неинвазивную диагностику фиброза
печени. При подозрении на наличие вторичного стеатоза проводят расширенный протокол исследования,
который включает исследование функции щитовидной железы, выявление гемохроматоза, болезни
Вильсона-Коновалова, целиакии, синдрома поликистозных яичников, дефицита альфа-1-антитрипсина,
аутоиммунного гепатита (табл. 5.18).
Таблица 5.18. Протокол обследования пациентов с подозрением на неалкогольную жировую болезнь
печени
Уровень
Исследования
Базовый
• Употребление алкоголя: менее 20 г/сут (для женщин), менее 30 г/сут (для мужчин).
• Наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой патологии у больного и его
ближайших родственников.
• Измерение ИМТ, окружности талии, учет изменения массы тела.
• Верификация инфекции вирусами гепатита B и C.
• Выяснение лекарственного анамнеза.
• Определение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, гамма-глутамил-транс пептидазы).
• Исследование уровня глюкозы натощак, HbA
1c
, пероральный глюкозо-толерантный тест, определение уровня
инсулина натощак [HOMA-IR].
• Общий анализ крови.
• Диагностика содержания общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, мочевой кислоты в сыворотке крови.
• УЗИ печени (при повышенном уровне ферментов печени)
244
Расширенный
• Определение концентрации ферритина и трансферрина.
• Обследование на патологию щитовидной железы, целиакию, синдром поликистозных яичников.
• Обследование на редкие заболевания печени (болезнь Вильсона- Коновалова, аутоиммунный гепатит,
дефицит альфа-1-антитрипсина)
У пациентов со стеатозом печени без ухудшения метаболических факторов риска мониторинг по
указанной выше схеме необходимо проводить каждые 2-3 года; у больных с неалкогольным
стеатогепатитом и/или фиброзом - ежегодно; у больных с НАЖБП в стадии цирроза - каждые 6 мес.
Биопсию печени повторяют по показаниям через 5 лет. Результаты морфологического исследования
позволяют верифицировать тяжесть и стадию НАЖБП. Для их оценки используют шкалы NAS (2005) и
SAF (2012). Важно, что диагноз НАЖБП можно поставить при наличии стеатоза более 5% гепатоцитов.
Дифференциальный диагноз
Для постановки диагноза НАЖБП необходимо исключить алкогольную жировую болезнь печени. При
этом нужно учитывать алкогольный анамнез, так как алкогольная жировая болезнь печени может
развиваться у женщин при употреблении более 20 г алкоголя в сутки и у мужчин при употреблении более
30-40 г алкоголя в сутки. В ряде случаев для уточнения анамнеза можно использовать
специализированные опросники (CAGE, AUDIT) и беседу с родственниками (УДД 2, УУР В).
Дифференциальный диагноз проводят с вирусными гепатитами В и С, для чего выполняют тесты на
маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV).
Также необходимо исключить аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз, главным
образом у женщин. Для их верификации выполняют спектр иммунологических исследований:
определение иммуноглобулинов классов G и М, определение концентрации анти-митохондриальных
антител (АМА-М2), антител к гладкой мускулатуре (ASMA), антител к микросомам печени и почек 1-го
типа (antiLKM-1), антинуклеарного фактора (ANA) (УДД 1, УУР В).
Наследственный гемохроматоз. Для исключения наследственного гемохроматоза требуется
определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки,
ферритина, процента насыщения трансферрина железом. В идеале необходимо проводить генетическое
исследование на предмет наличия мутации в гене HFE. При исследовании биоптата ткани печени
необходимо проводить окраску по Перлсу (УДД 1, УУР В).
При НАЖБП нужно также исключить лекарственное поражение печени. Необходимо тщательное
выяснение лекарственного анамнеза. При этом следует помнить, что при употреблении лекарственных
препаратов возможно наступление поражения печени, отсроченного на 2 мес и более. Для выявления
лекарственной патологии печени можно использовать шкалу CIOMS/RUCAM (2007), учитывающую ряд
клинических и временных факторов (УДД 1, УУР В).
Исключение болезни Вильсона-Коновалова требует определения уровня сывороточного
церулоплазмина, суточной экскреции меди с мочой, осмотра офтальмологом с целью выявления колец
Кайзера- Фляйшера. Необходимо также генетическое исследование на наличие мутации в гене АТР7В
(УДД 1, УУР В).
Более редкое генетическое заболевание, чем болезнь Вильсона- Коновалова, требующее исключения при
подозрении на НАЖБП, - дефицит альфа-1-антитрипсина. Для этого определяют уровень α-глобулинов,
сывороточного альфа-1-антитрипсина, проводят генетическое исследование на наличие мутации гена
A1AT (УДД 1, УУР В).
При наличии субтотального или тотального стеатоза печени у пациентов молодого возраста и особенно
при отсутствии признаков метаболического синдрома необходимо исключить наследственный дефицит
лизосомальной кислой липазы. С этой целью проводят определение активности лизосомальной кислой
липазы в сыворотке крови и молекулярное секвенирование.
5.10.7. Лечение
Лечение НАЖБП в большинстве случаев амбулаторное и требует сочетания немедикаментозной и
лекарственной терапии. Общие принципы лечения НАЖБП включают:
245
► рациональное питание;
► борьбу с гиподинамией;
► нормализацию метаболизма.
Немедикаментозная терапия
Основой немедикаментозной терапии выступает диета.
Диета при НАЖБП должна быть низкокалорийной, чтобы обеспечивать снижение массы тела на 500-
1000 г в неделю. Цель диетического питания - снижение массы тела на 7-10% от исходной за 12-
месячный период. Такое снижение массы тела позволяет нормализовать уровень печеночных ферментов
и гистологических показателей (УДД 1, УУР В). Для больных с НАЖБП подходит средиземноморский
тип диеты, включающий продукты с высоким содержанием моно- и полиненасыщенных жирных кислот,
низким количеством насыщенных жиров и умеренным - углеводов (УДД 1, УУР В). Предпочтительно
использовать низкоуглеводные кетогенные диеты или высокобелковые диеты. Следует избегать
употребления напитков и продуктов, содержащих фруктозу и консервы.
Диету необходимо сочетать с оптимизацией двигательной активности и когнитивно-поведенческой
терапией. Употребление алкоголя должно быть ограничено: для женщин - менее 20 г/сут; для мужчин -
менее 30 г/сут. Считают, что для оптимизации физической нагрузки достаточно выполнять аэробные
упражнения и силовые нагрузки по 150-200 мин/нед за 3-5 сеансов (например, быстрая ходьба, плавание,
езда на велосипеде). Они позволяют снижать содержание жира в печени. При этом спектр физических
упражнений подбирают индивидуально для увеличения степени приверженности больного (УДД 2, УУР
В).
Пациентам с НАЖБП в стадии стеатоза рекомендованы диетические мероприятия и физическая
активность без лекарственной терапии (УДД 2, УУР В).
Пациентам с выраженным фиброзом (стадия F2 и выше) необходимо медикаментозное лечение. При
более ранних стадиях стеатогепатита при наличии у больного факторов риска прогрессирования
заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, возраст старше 50 лет, устойчивое повышение
АЛТ, выраженная некровоспалительная активность) необходимо профилактическое лечение (УДД 1,
УУР В).
Для лекарственной терапии пациентов с НАЖБП применяют препараты, повышающие
чувствительность к инсулину.
Доказано, что среди препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину,
наибольшей эффективностью в терапии НАЖБП в стадии стеатогепатита обладает пиоглитазон (УДД 2,
УУР В). Однако в инструкции указано его применение только у пациентов с сахарным диабетом.
Еще одна группа препаратов, используемых для лечения НАЖБП, - антиоксиданты. Назначение
витамина Е в дозе 800 МЕ/сут снижает выраженность стеатоза, воспаления и баллонной дистрофии у
пациентов с НАЖБП. Оптимальная доза витамина Е для лечения НАЖБП - 400 МЕ. Лечение должно
быть краткосрочным (УДД 2, УУР В), так как длительное применение витамина Е увеличивает общую
смертность пациентов, в том числе в результате развития геморрагических инсультов и рака
предстательной железы у мужчин старше 50 лет. Витамин Е также не рекомендуют назначать пациентам
с циррозом печени, сахарным диабетом и без морфологического подтверждения НАЖБП в стадии
стеатогепатита. В настоящее время оптимальная длительность терапии НАЖБП витамином Е не
определена. Так, у больных с исходно повышенным уровнем АЛТ лечение следует прекратить, если
после 6 мес терапии уровень аминотрансфераз не снижается. В отношении пациентов с нормальным
уровнем АЛТ рекомендации отсутствуют (УДД 2, УУР В).
Статины рекомендуют применять для коррекции дислипидемии у больных с НАЖБП в стадии
стеатогепатита (УДД 1, УУР В). Данные препараты уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений,
однако их воздействие на течение НАЖБП неизвестно. Статины не назначают при циррозе печени.
Наиболее безопасными статинами считают правастатин, симвастатин, аторвастатин, ловастатин. Их
назначают по 20-40 мг на ночь пациентам с компенсированной функцией печени. Мониторинг
трансаминаз при их назначении не требуется.
246
Фибраты назначают для коррекции гипертриглицеридемии. Единственным безопасным препаратом
данной группы является фенофибрат. Данный препарат может быть использован в виде монотерапии и в
составе комплексной терапии совместно со статинами.
Препараты, содержащие полиненасыщенные омега-3, омега-6 и омега-9 полиненасыщенные
жирные кислоты, служат средствами первой линии для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с
НАЖБП в стадии стеатогепатита. Тем не менее их способность улучшать гистологические показатели
печени у пациентов с НАЖБП не доказана.
Урсодеоксихолевая кислота. Данный препарат обладает множественным фармакологическим
эффектом, чем объясняется его польза в терапии НАЖБП. Доказано, что урсодеоксихолевая кислота
обладает цитопротективным, антиоксидантным, антифибротическим и анти-апоптозным эффектом,
нормализует липидный обмен. Тем не менее есть подтверждение того, что ее назначение улучшает
биохимические показатели крови (АСТ, липиды), без существенного влияния на гистологические
параметры печени (УДД 1, УУР А).
Эссенциальные фосфолипиды обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектом.
Показано, что у пациентов с НАЖБП, страдающих сахарным диабетом на фоне применения
эссенциальных фосфолипидов в дозе 1800 мг/сут (по 2 капсулы 3 раза в сутки), происходит улучшение
гистологической картины печени, снижение активности трансаминаз и гамма-глутамилтранспептидазы,
замедление фиброгенеза в течение 12 нед (УДД 2, УУР В).
Список основных препаратов, применяемых при лечении НАЖБП, и режим их дозирования
представлены в приложении 1.
Хирургические вмешательства
Бариатрическая (метаболическая) хирургия
Показанием для бариатрических хирургических методов лечения служат НАЖБП у пациентов, не
реагирующих на изменение образа жизни и медикаментозное лечение. Данный вид лечения позволяет
снизить массу тела и частоту метаболических осложнений в долгосрочной перспективе. Проведенные
исследования показывают эффективность данного метода в лечении гистологических изменений печени
(фиброз, нормализует содержание жира в гепатоцитах) при НАЖБП (УДД 1, УУР В).
Трансплантация печени
Трансплантацию печени рекомендуют пациентам с НАЖБП в терминальной стадии заболевания
(декомпенсированный цирроз печени). В качестве кандидатов на трансплантацию следует рассматривать
пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и/или с печеночно-клеточной недостаточностью (УДД 1,
УУР А).
Показания к госпитализации
Пациенты с НАЖБП, как правило, лечатся амбулаторно. Показанием для госпитализации могут служить
терминальные формы болезни (декомпенсированный цирроз печени), а также возникшие осложнения,
такие как гепатоцеллюлярная карцинома.
Динамическое наблюдение
Строгий порядок диспансеризации пациентов с НАЖБП отсутствует. Объем и периодичность осмотров
зависит от стадии заболевания. При стеатозе печени периодичность осмотров и объем исследований
зависит главным образом от клинических проявлений метаболического синдрома. При неалкогольном
стеатогепатите и циррозе печени вследствие прогрессирования НАЖБП график периодических осмотров
устанавливают индивидуально.
5.10.8. Профилактика
Первичная профилактика НАЖБП связана с нормализацией образа жизни. Вторичная профилактика
основана на раннем выявлении НАЖБП методом активного скрининга у пациентов с факторами риска
(УДД 1, УУР А). Необходимо своевременное проведение корригирующих мероприятий.
5.10.9. Прогноз
247
НАЖБП - прогрессирующая патология. Фиброз печени быстро прогрессирует у 20% пациентов. В случае
стеатоза длительность существования одной стадии фиброза составляет в среднем 14 лет. При
стеатогепатите данный срок сокращается в 2 раза. В целом смертность пациентов с НАЖБП значительно
превышает среднепо-пуляционные показатели, что связано с большей смертностью от сердечно-
сосудистой патологии и прогрессирующего течения заболевания. Так, 5-летняя выживаемость при
НАЖБП составляет 67%, а 10-летняя - 59%.
Экспертиза нетрудоспособности
Нетрудоспособность при НАЖБП определяется стадией заболевания и клиническими проявлениями
сопутствующего метаболического синдрома.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. М.:
Миклош, 2007. 602 с.
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2018. 464 с.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. Рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2014. № 4. С. 70-97.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. № 4. С. 75-95.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2017. № 1. С. 50-61.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим
запором // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. № 3. С. 75-83.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению
неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской
гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. 2016. № 2. С. 24-42.
Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская E.К. и др. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации ко-лопроктологов России по диагностике и лечению
синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. 2017. № 5. С. 76-93.
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. № 6. С. 40-54.
Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Практическая гастроэнтерология. М.: Медицинское
информационное агентство, 2010. 480 с.
Поликлиническая терапия: учебник / Под общ. ред. И.Л. Давыдкина, Ю.В. Щукина. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2013. 688 с.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Об утверждении порядка
проведения диспансерного наблюдения. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 21 декабря 2012 г. № 1344н.
Хатьков И.Е., Маев И.В., Бордин Д.С. и др. Спорные вопросы Российского консенсуса по диагностике и
лечению хронического панкреатита // Альманах клинической медицины. 2016. № 6. С. 654-660.
248
Шептулин А.А. Основные положения Киотского согласительного совещания по проблеме гастрита,
ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. 2016. № 1. С. 59-54.
Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Кайбышева В.О. Новое в изучении инфекции Helicobacter pylori и основные
положения Согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. 2017. № 1. С. 35-43.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какую эндоскопическую классификацию ГЭРБ применяют наиболее часто?
2. Назовите пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ.
3. Как лечат ГЭРБ?
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать ГЭРБ?
5. Опишите относительные и абсолютные показания к проведению эрадикационной терапии.
6. Назовите заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori.
7. Какие схемы эрадикационной терапии рекомендует Маастрихт V (2016)?
8. Назовите наиболее современную классификацию хронического панкреатита?
9. Назовите осложнения хронического панкреатита.
10. Какие препараты используют для лечения хронического панкреатита?
11. Какие группы гепатопротекторов вы знаете?
12. С какими заболеваниями следует дифференцировать СРК?
13. Что служит причиной развития СРК?
14. Какие препараты используют для лечения пациентов с СРК?
249
Глава 6. АМБУЛАТОРНАЯ НЕФРОЛОГИЯ
Л.А. Рогозина, А.В. Колсанов, Ю.А. Гергель
6.1. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПАТОЛОГИЕЙ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
6.1.1. Пальпация почек в положении лежа
При пальпации почек по методу В.П. Образцова пациент лежит на спине с вытянутыми ногами, его
голова располагается на низком изголовье, мышцы брюшного пресса максимально расслаблены, руки
пациента находятся на грудной клетке. Врач сидит на стуле с правой стороны от больного. Пальпацию
проводят бимануально.
При пальпации правой почки врач подкладывает свою левую ладонную поверхность под правую
поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника,
несколько ниже XII ребра.
При пальпации левой почки врач продвигает свою левую руку под туловище больного за позвоночник
таким образом, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, чуть ниже XII
ребра.
Слегка согнутые четыре пальца пальпирующей правой руки врач устанавливает кнаружи от латерального
края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота пациента. При выдохе больного
пальпирующие пальцы правой руки постепенно погружают вглубь брюшной полости (в два-три этапа),
одновременно приближая к ней левой ладонью поясничную область. Пальпирующую правую руку
погружают настолько глубоко в брюшную полость, насколько это позволяет расслабление мышц
брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного. Достигнув «предела» погружения пальцев
правой руки, надавливают одновременно пальцами левой руки на поясничную область и просят больного
сделать неглубокий вдох животом и задержать дыхание.
Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс пройдет под пальцами правой руки. В момент
пальпации можно также определить форму почки (в норме бобовидная), величину (в норме длинник
почки 12 см, поперечник примерно 6 см), подвижность, консистенцию (в норме плотная, упругая,
эластичная). Обычно пальпация почки для пациента проходит безболезненно, однако у части больных в
момент пальпации может появляться неприятное ощущение, напоминающее тошноту.
Почка обладает способностью к баллотированию (прием Гюйона). Для осуществления этого приема
выполняют следующие действия: после «предельного» погружения пальцев правой руки и задержки
дыхания после неглубокого вдоха животом пациента врач пальцами своей левой руки наносит короткие
быстрые толчки по поясничной области. При этом почка приблизится к пальпирующим пальцам правой
руки и, ударившись о них, отойдет назад.
6.1.2. Пальпация почек в вертикальном положении
В вертикальном положении почки пациента пальпируют по такой же методике, что и в
горизонтальном положении. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на
стуле. Правую руку врач устанавливает кнаружи от латерального края соответствующей (правой или
левой) прямой мышцы живота пациента. Пальцы своей левой руки врач устанавливает в поясничную
область больного вблизи позвоночника, несколько ниже XII ребра.
Затем за два-три дыхательных движения врач постепенно погружает свою правую руку вглубь брюшной
полости пациента, сближая ее со своей левой рукой, которая оказывает давление на поясничную область
больного.
Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно пальцами левой руки
на поясничную область, просят больного сделать неглубокий вдох животом и задержать дыхание.
Дополнительно можно провести и скольжение по почке, если она увеличена или опущена. В положении
стоя прием Гюйона не применяют.
250
Метод пальпации почки в вертикальном положении применим к людям с умеренно развитой подкожной
клетчаткой. У тучных людей прощупать почку в положении стоя тяжело, так как при этом у них нависает
резко утолщенная брюшная стенка.
6.2. ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И УБЕДИТЕЛЬНОСТИ
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ В НЕФРОЛОГИИ
В настоящее время врачебная практика в нефрологии основана на клинических рекомендациях,
созданных по принципам доказательной медицины. Используют понятия класса и степени рекомендаций
(табл. 6.1, 6.2).
Таблица 6.1. Класс рекомендаций
Класс I
Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнаны
Класс II
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс
IIa
Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс
IIb
Польза/эффективность лечебного воздействия менее убедительна
Класс
III
Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в
некоторых случаях может быть вредным
Таблица 6.2. Степень рекомендаций
А - высокая
достоверность
Рекомендация основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных
контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из
всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения
результатов методом метаанализа
B - умеренная
достоверность
Рекомендация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных
контролируемых клинических испытаний
С - ограниченная
достоверность
Рекомендация основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не
удовлетворяющего критериям качества, например проведенного без рандомизации
D - неопределенная
достоверность
Утверждение основано на мнении экспертов, клинические исследования отсутствуют
По силе предсказательности рекомендации подразделяют на три категории в убывающем порядке (табл.
6.3).
Таблица 6.3. Предсказательные уровни рекомендаций
Уровень 1
Эксперты рекомендуют
Уровень 2
Эксперты полагают
Нет
градации
Данный уровень рекомендаций основан на здравом смысле исследователя-эксперта или при невозможности
адекватного применения доказательств, используемых в клинической практике
Соответственно, чем выше класс доказательности, тем выше достоверность рекомендаций и тем более
обязательно исполнение рекомендации. Для лечебных вмешательств наименее обязательными считают
рекомендации группы «нет градации».
6.3. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
В настоящее время на фоне тенденций к старению человеческой популяции, роста заболеваемости
сердечно-сосудистыми заболеваниями, частой встречаемости различных видов нарушений обмена
веществ, в том числе сахарного диабета, широкого применения медикаментозной терапии,
неблагоприятной экологической обстановки в большинстве регионов, а также внедрения в медицинскую
практику более совершенных диагностических методов происходит неуклонный рост выявления
хронических почечных заболеваний. В настоящее время можно говорить о пандемии данной патологии.
Согласно данным многочисленных эпидемиологических исследований, около 16% населения
трудоспособного возраста страдает ХБП. У лиц старше 60 лет данная патология встречается
приблизительно в 36% случаев. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний ХБП диагностируют в
26% случаев, при наличии сахарного диабета - в 40% случаев. Распространенность ХБП несколько выше
у женщин, чем у мужчин. В России в последнее десятилетие хроническое поражение почек регистрируют
с частотой 100-600 человек на 1 млн населения, в США - 600-700; ежегодная заболеваемость составляет
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана