Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
► Спирометрия с постановкой медикаментозной пробы с бронхоли-тиком (при наличии аллергии и
бронхиальной астмы в анамнезе или у родственников).
► Исследование С-реактивного белка при неосложненном остром бронхите.
4.6.4. Лечение
Перед выбором этиотропного лечения необходимо определить, с каким острым бронхитом мы имеем
дело - с осложненным или неосложненным.
Неосложненный острый бронхит чаще имеет вирусную этиологию, поэтому назначать
антибактериальные препараты таким больным нет необходимости. Наиболее часто патогенами
выступают вирусы гриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, риновирусы. Лечение
противовирусными препаратами необходимо назначать сразу, как только был поставлен диагноз острой
респираторной вирусной инфекции. Препараты выбора - противовирусные препараты:
► осельтамивир (0,075 г) по 1 таблетке 2 раза в сутки;
► занамивир (0,05 г) в виде ингаляций 2 раза в сутки;
► имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин
♠
) (0,09 г) по 1 таблетке в сутки;
► умифеновир (0,1 г) по 2 таблетки 4 раза в сутки.
Длительность терапии должна составлять 5-7 сут в зависимости от тяжести вирусной инфекции.
Умифеновир, помимо воздействия на гемагглютинин вируса гриппа, показал хорошую клиническую
эффективность при аденовирусной, риновирусной и парагриппозной инфекциях.
Антибиотики при неосложненном остром бронхите не назначают (УДД В). Как показал метаанализ ряда
исследований, антибиотикотерапия не сказывалась на уменьшении продолжительности кашля.
Проведенное недавно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование на 439 пациентах с
неосложненным острым бронхитом, разделенных на три группы, показало, что через 10 сут достоверных
различий по интенсивности и продолжительности симптомов заболевания нет как в группе терапии
(амоксициллин + [клавулановая кислота]), так и в группе плацебо. Необоснованное назначение
антибиотиков может привести к быстрому формированию новых устойчивых к лекарствам штаммов
бактерий. В настоящее время также признано, что в назначении антибиотиков нельзя руководствоваться
только гнойным характером мокроты при остром кашле. Гнойный характер мокроты отражает фазу
воспаления вирусной, бактериальной и небактериальной природы, проявляясь увеличением лейкоцитов и
слущенных эпителиальных клеток слизистых оболочек дыхательных путей.
Антибактериальные препараты назначаются при осложненном остром бронхите, если в анамнезе
присутствуют (УДД В):
► гнойная мокрота и фебрильная лихорадка более 3 сут;
► признаки инфекции Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis;
► иммунодефицит или прием иммуносупрессивных препаратов;
► преморбидная патология, предрасполагающая к развитию пневмонии;
► сохранение кашля с мокротой, лихорадки более 10 сут от начала заболевания;
► курение табака;
► уровень С-реактивного белка >10 мг/л.
Если у пациента присутствуют боль в грудной клетке, высокая лихорадка, частота дыхания ≥25 в минуту,
уровень С-реактивного белка >50 мг/мл, то вероятен диагноз «внебольничная пневмония», требующий
рентгенологической верификации.
Поскольку в 10-20% случаев этиологическими факторами могут выступать атипичные патогены
(возбудители коклюша Bordetella pertussis
162
и B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae), оправданно применение
макролидных антибиотиков (кларитромицин, азитромицин и т.д.). Коклюш следует подозревать в случае
контакта пациента с больным этой инфекцией (у взрослых, которые в детстве были вакцинированы,
кашель протекает чаще без репризов).
Патогенетическую терапию рекомендуют при остром бронхите. Эффективность показали ингаляционные
бронхолитики короткого действия: фенотерол, сальбутамол. Сроки свистящего дыхания заметно
сокращались, и кашель становился менее мучительным на фоне брон-холитической терапии.
При любом вирусно-бактериальном воспалении страдает функция мерцательного эпителия бронхов из-за
образования вязкого секрета, поэтому оправдано применение муколитиков и мукорегуляторов. В
общетерапевтической практике широко используют три группы му-колитиков:
► средства, влияющие на вязкость мокроты, обладающие антиоксидантной активностью
(ацетилцистеин);
► влияющие на вязкость мокроты и синтез сурфактанта (амброксол);
► влияющие на продукцию бронхиального секрета (карбоцистеин). Использование этих препаратов
оправдано при наличии вязкой трудно отделяемой мокроты. Фармакологическое действие ацетилци-
стеина основано на разрушении дисульфидных связей в мокроте, что приводит к исчезновению ее
вязкости и лучшей эвакуации из респираторного тракта. Действие амброксола направлено на
стимуляцию бокаловидных клеток по выработке секрета, его разжижению, что в итоге также
положительно влияет на функцию реснитчатого эпителия бронхов по эвакуации мокроты из
дыхательных путей. Прием препаратов возможен как перорально в виде сиропа или таблеток, так и при
ингаляции с помощью небулайзера в виде растворов. Ацетилцистеин в дозе 600 мг показал свою
эффективность в снижении частоты гриппоподобных эпизодов.
Карбоцистеин стимулирует в бокаловидных клетках продукцию более жидкого муцина путем активации
сиаловой трансферазы, фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки дыхательных путей, что
приводит к нормализации количественного соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов,
благодаря чему восстанавливается вязкость и эластичность слизи. Препарат выпускают в виде пакетиков
с гранулами по 2,7 и 5 г, а также в виде сиропа по 90 мг в 1 мл (табл. 4.19, 4.20).
Таблица 4.19. Перечень лекарственных средств обязательного ассортимента для терапии острого
бронхита
Название лекарственного средства
Частота
назначения
Лекарственная
форма
Доза на
один
прием
Кратность
введения, раз в
сутки
Длительность
курса лечения, сут
Средства, влияющие на органы дыхания
Прочие средства для заболеваний
органов дыхания, не обозначенные в
других рубриках
1
-
-
-
-
Ацетилцистеин
0,5
Таблетки
600 мг
1
7
Амброксол
0,25
Таблетки
30 мг
3
7
Бромгексин
0,25
Таблетки, раствор
для приема внутрь
8 мг
3
7
Кодеин + Натрия гидрокарбонат +
Солодки корни + Термопсиса
ланцетного трава (Коделак
♠
)
0,03
Таблетки
1 таблетка
2
3
Таблица 4.20. Перечень лекарственных средств дополнительного ассортимента
Название лекарственного
средства
Частота
назначения
Лекарственная форма
Доза на один
прием
Кратность
введения, раз в
сутки
Средства для профилактики
и лечения инфекций
0,3
-
-
-
Антибактериальные средства
163
Амоксицил-лин + [клавула-
новая кислота]
0,5
Порошок для приготовления суспензии для
приема внутрь; таблетки, покрытые
оболочкой
457/5 мл (для
порошка);
375 мг (для
таблеток)
3
Азитромицин
0,15
Капсулы
500 мг
1
Окончание табл. 4.20
Название
лекарственного средства
Частота
назначения
Лекарственная форма
Доза на
один прием
Кратность введения,
раз в сутки
Кларитромицин
0,2
Таблетки
500 мг
2
Спирамицин
0,15
Таблетки
3 млн МЕ
2
Средства, влияющие на органы дыхания
Противоаст-матические
средства
0,5
-
-
-
Теофиллин
0,5
Таблетки
0,075 г
3
Ипратропия бромид +
фенотерол
0,5
Раствор для ингаляций с помощью
дозированного аэрозольного ингалятора
20 мкг
3
Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Пациенты на период болезни временно нетрудоспособны. Пациенты, работающие во вредных условиях
труда (химическое производство, горячие цеха, пребывание на холоде), нуждаются в трудоустройстве
через клинико-экспертную комиссию на срок 1-3 мес.
Диетические назначения и ограничения не предусмотрены.
4.6.5. Возможные исходы с учетом каждого этапа диагностики и лечения
В течение 7 дней в 95% случаев пациенты выздоравливают. При отсутствии клинического улучшения
более 5 дней необходимо дополнительное обследование с целью дифференциальной диагностики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Респираторная медицина: В 2 т. / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. 640 с.
Пульмонология: национальное руководство. Краткое издание / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. 800 с.
Дворецкий Л.И. Пожилой больной острым и хроническим бронхитом: ключевые вопросы
антибактериальной терапии // Фарматека. 2016. Т. 6 (299). С. 39-45.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. М.:
Боргес, 2002. 432 c.
Костинкевич О.И. На приеме пациент с острым бронхитом. Размышления терапевта // Российский
медицинский журнал. 2016. Вып. 16. С. 1088-1093.
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей /
Под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.: Литтерра, 2004. 800 с.
Синопальников А.И. Острый бронхит у взрослых // Практическая пульмонология. 2005. Т. 3. С. 15-20.
Купаев В.И., Щелкунова Л.А., Гущина Ю.М. и др. Мукоактивная терапия острого бронхита: что лучше
назначить в реальной общей врачебной практике? // Доктор. Ру. 2017. Т. 5 (134). С. 47-50.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под общ. ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б.
Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: Макмах, 2007. 462 с.
Global strategy for asthma management and prevention (2017 update). URL: http:// ginasthma.org/2017-gina-
report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention.
Worrall G., Kettle A., Graham W., Hutchinson J. Postdated versus usual delayed
164
antibiotic use for acute respiratory infections? // Can. Fam. Physician. 2010. Vol. 56. N. 10. P. 1032-1036.
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global
initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. URL: http://www.goldcopd.org/.
Grigoryan L., Zoorob R., Shah J. et al. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-
complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial // BMJ. 2013. Vol.
347. f5762.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Назовите критерии постановки диагноза бронхиальной астмы.
2. Что является целью лечения бронхиальной астмы?
3. Какая группа препаратов, применяемых для базисной терапии бронхиальной астмы, является самой
эффективной?
4. Что отличает бронхиальную астму от ХОБЛ?
5. Какой этиологический фактор является главным при ХОБЛ?
6. Чем отличается терапия стабильной ХОБЛ от терапии периода обострения?
7. С каких антибактериальных препаратов следует начинать терапию нетяжелой внебольничной
пневмонии в амбулаторных условиях в различных возрастных группах?
165
Глава 5. АМБУЛАТОРНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
А.М. Осадчук, С.П. Кривова, Т.А. Гриценко, Р.К. Хайретдинов
5.1. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Поверхностная ориентировочная пальпация живота должна предшествовать глубокой. При
проведении поверхностной ориентировочной пальпации врач свою правую ладонь кладет плашмя на
живот больного и легкими, осторожными движениями надавливает пальцами на переднюю брюшную
стенку. Поверхностную ориентировочную пальпацию живота выполняют в направлении против часовой
стрелки. Обычно пальпацию начинают с левой подвздошной области, затем постепенно перемещают
ладонь в околопупочную область, левый боковой отдел живота, левое подреберье, эпигастральный угол,
правое подреберье, правый боковой отдел живота, околопупочную область справа и правую
подвздошную область.
Поверхностную сравнительную пальпацию живота проводят на симметричных участках, начиная с
левой подвздошной области в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа,
околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое,
эпигастральная область слева и справа от белой линии живота.
Заканчивают поверхностную пальпацию исследованием белой линии живота на наличие грыж и
расхождения прямых мышц живота. Для этого просят больного, находящегося в горизонтальном
положении, приподнять голову, оторвав ее от подушки без помощи рук; врач в это время проводит своим
указательным пальцем правой руки по средней линии живота ниже мечевидного отростка.
При обнаружении грыжевого выпячивания проверяют, насколько легко и свободно удается его вправить
в брюшную полость, уточняют состояние и размеры грыжевых ворот, наличие сращения в области
грыжевого мешка, пытаются определить его содержимое (сальник, петля кишки).
Последовательность глубокой пальпации живота следующая: сначала ощупывают слепую кишку,
потом восходящий отдел, нисходящий отдел, поперечно-ободочную кишку, сигмовидную кишку,
желудок, привратник.
Пальпация слепой кишки. Правую руку устанавливают на передней брюшной стенке в правой
подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней остью
подвздошной кости, параллельно длиннику слепой кишки. Затем поверхностным движением пальцев
правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время двух-трех выдохов больного,
когда наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в брюшную полость.
Достигнув задней брюшной стенки (при задержке дыхания) скользят по ней по направлению от пупка к
передней верхней ости подвздошной кости. Если пропальпировать слепую кишку сразу не удалось,
пальпацию следует повторить. При напряжении мышц брюшного пресса можно тенаром и большим
пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить
исследование слепой кишки пальцами правой руки.
Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Сначала пальпируют восходящую
часть, затем нисходящую. Кисть левой руки ладонной поверхностью сначала подкладывают под правую
поясничную область, а затем - под левую. Это увеличивает плотность задней брюшной стенки, так как
пальпируемые участки кишки лежат на мягких тканях. Левую руку прижимают к соответствующей
половине поясничной области и направляют навстречу пальпирующей правой. Правую руку
устанавливают в области правого и левого фланков живота несколько кнаружи от края прямой мышцы
живота ниже пупочной линии. По направлению к пупку формируют кожную складку. Во время выдоха
пальцы в два-три этапа погружают в брюшную полость, пока не появится ощущение соприкосновения с
левой рукой. Затем при задержке дыхания скользящим движением пальцев правой руки перекатывают
через восходящий (нисходящий) отрезок. По свойствам эти отрезки напоминают слепую и сигмовидную
кишку, однако они более ограничены в подвижности.
Пальпацию поперечно-ободочной кишки проводят двумя руками по обе стороны от срединной линии
живота (билатеральная пальпация) после определения нижней границы большой кривизны желудка,
служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук располагают
горизонтально на 2-3 см ниже границы большой кривизны. Затем поверхностным движением на вдохе
166
набирают кожную складку вверх, а во время выдоха пациента постепенно погружают пальцы в брюшную
полость (в два-три вдоха и выдоха) до задней стенки и скользят по ней вниз (при задержке дыхания).
Пальпация сигмовидной кишки. Правую руку устанавливают на передней брюшной стенке в левой
подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней остью
подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки. Затем поверхностным движением
пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время двух-трех выдохов
больного, когда наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в брюшную
полость. Достигнув задней брюшной стенки (при задержке дыхания), скользят по ней по направлению от
пупка к передней верхней ости подвздошной кости.
Пальпацию желудка проводят в эпигастральной области. Прежде чем пальпировать желудок,
необходимо определить нижнюю границу большой кривизны желудка методом аускультативной
перкуссии или аускультативной аффрикции.
При проведении аускультативной перкуссии в эпигастральной области устанавливают фонендоскоп,
затем осуществляют тихую перкуссию одним пальцем в радиальном направлении от фонендоскопа.
Границу большой кривизны желудка определяют в месте уменьшения громкости звука.
При проведении аускультативной аффрикции руку с согнутыми пальцами ставят на область найденной
нижней границы желудка, поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку собирают
кожную складку. Затем во время выдоха пациента (в два-три этапа) погружают кончики пальцев вглубь
до достижения позвоночника и при задержке дыхания скользят вниз. Большая кривизна желудка
ощущается в виде «валика».
Для нахождения большой кривизны желудка можно использовать способ пальпации «двойной рукой». С
этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими
глубокую скользящую пальпацию.
Пальпация привратника. Привратник пальпируют по биссектрисе угла, образованного белой линией
живота и пупочной линией (справа от белой линии). Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают
по этой биссектрисе и набирают кожную складку. Во время выдоха больного постепенно погружают
кончики пальцев правой руки вглубь и при задержке дыхания осуществляют скольжение
перпендикулярно к продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатывая через пилорический
отдел желудка. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндрика, меняющего свою форму и
консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры.
При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в
двенадцатиперстную кишку жидкости и газа вследствие надавливания. Подвижность привратника
составляет 2-3 см.
При пальпации печени по методу В.П. Образцова пациент принимает горизонтальное положение (лежа
на спине), а врач садится на стул справа от него. Мышцы живота должны быть максимально
расслаблены.
Левой рукой врач фиксирует область правого подреберья пациента таким образом, чтобы ее ладонь
прилегала к заднебоковой поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую реберную
дугу сбоку и частично спереди. Эта фиксация препятствует расширению грудной клетки во время выдоха
и способствует движению диафрагмы, в результате чего печень опускается и становится доступной для
пальпации. Правую руку со слегка согнутыми пальцами располагают по сре-динно-ключичной линии в
правой подвздошной области.
Пальпацию проводят синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующую руку погружают в
брюшную полость перпендикулярно брюшной стенке. На вдохе руку двигают вперед и вверх.
Образующуюся кожную складку на высоте вдоха пропускают под пальцами. Этот прием повторяют до
контакта с краем печени.
Перкуссию печени начинают с определения верхней границы (первый размер) по правой срединно-
ключичной линии при помощи тихой перкуссии. Пациент должен располагаться в горизонтальном
положении. Поскольку эта граница практически совпадает с нижней границей правого легкого, то
перкуссию ведут так же, как и при определении нижней границы правого легкого, начиная со второго
167
межреберья и отмечая найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой. Верхняя граница в
норме находится в пятом межреберье. Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-
плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и
проводят тихую перкуссию снизу вверх до появления тупого звука.
Второй размер печеночной тупости по М.Г. Курлову определяют по передней срединной линии.
Верхнюю границу печени по этой линии определить не представляется возможным, так как выше печени
расположено сердце. Именно поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную
линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией. При определении нижней
границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии
и проводят тихую перкуссию, перемещаясь вверх до появления тупого перкуторного звука.
Третий размер печеночной тупости по М.Г. Курлову (косой размер) определяют по левой реберной дуге.
Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки
палец-плессиметр устанавливают на левую реберную дугу перпендикулярно к ней, проводят тихую
перкуссию и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона.
5.2. ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И УБЕДИТЕЛЬНОСТИ
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
В современной клинической гастроэнтерологии происходит окончательный переход от
«импрессионистской» медицины к медицине, основанной на доказательствах. Тем не менее сегодня нет
единого мнения по поводу того, какую из шкал оценки уровней доказательности следует использовать
для создания клинических рекомендаций. Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи
для оценки УДД и УУР предлагает использовать шкалы, позволяющие производить конвертацию данных
различных шкал (GRADE, SIGN, NICE, OCEBN) в единую систему (табл. 5.1, 5.2).
Соответственно, чем выше порядковый номер по шкале УДД, тем ниже уровень доказательности и тем
менее обязательной является исполнение диагностической рекомендации. Для лечебных вмешательств
наименее обязательными считают рекомендации группы С (табл. 5.3, 5.4). Для диагностических
вмешательств не существуют рекомендации уровня 3А.
Таблица 5.1. Шкала определения уровня убедительности рекомендаций для лечебных,
профилактических и реабилитационных вмешательств
Уровень
Расшифровка
А
Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное качество, их
выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В
Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное
методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С
Низкая (слабая) рекомендация - отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое
методологическое качество и их выводы по интересующим вопросам не являются согласованными
Таблица 5.2. Комбинация уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности
рекомендаций (УУР) для лечебных, профилактических и реабилитационных вмешательств
УДД
Критерии определения УУР
Итоговый
УУР
1 - наиболее достоверные доказательства, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с
применением метаанализа
Одновременное выполнение двух условий:
• все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое
качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам являются согласованными*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
• не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое
качество;
В
168
• выводы исследований по интересующим
вопросам не являются согласованными
*
Выполнение хотя бы одного из условий:
• все исследования имеют низкое
методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим
вопросам не являются согласованными
*
С
2 - отдельные РКИ и систематические обзоры исследований
любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
Одновременное выполнение двух условий:
• все исследования имеют высокое или
удовлетворительное качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам являются согласованными
*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
• не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам не являются согласованными
*
В
Окончание табл. 5.2
УДД
Критерии определения УУР
Итоговый
УУР
Выполнение хотя бы одного из условий:
• все исследования имеют низкое методологическое
качество;
• выводы исследований по интересующим исходам не
являются согласованными
*
С
3 - нерандо-мизирован-ные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
Одновременное выполнение двух условий:
• все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим исходам
являются согласованными
*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
• не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим вопросам не
являются согласованными
*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
• все исследования имеют низкое методологическое
качество;
• выводы исследований по интересующим исходам не
являются согласованными
*
С
4 - несравнительные исследования, описание клинического случая или случаев
С
5 - наименее достоверные доказательства, имеется лишь обоснование механизма действия (доклинические
исследования) или мнение экспертов
С
* Если оценивают одно контролируемое исследование, то данное условие не учитывают.
Таблица 5.3. Иерархия доказательств для диагностических вмешательств
Шкала УДД, УУР
Качество доказательств
1А
Наиболее высокое качество доказательств
1В
169
1С
2А
2В
2С
3В
3С
4С
5С
Наиболее низкое качество доказательств
Таблица 5.4. Иерархия доказательств для лечебного вмешательства
Шкала УДД, УУР
Качество доказательств
1А
Наиболее высокое качество доказательств
1В, 2А
2В, 3А
1С, 3В
2С, 3С
4С
5С
Наиболее низкое качество доказательств
Диагностические рекомендации уровня 1А выполняют практически все врачи, обладающие полной
информацией о вмешательстве. Рекомендациям уровня 1B-2В следуют большинство врачей, обладающих
информацией о вмешательстве, в случае отсутствия или невозможности выполнения вмешательств более
высокого уровня. При выполнении рекомендаций уровня 2С-5С врачам следует тщательно взвесить и
учесть жизненные ценности и предпочтения пациентов при выполнении вмешательств.
Рекомендации уровня 1А для лечебных мероприятий выполняют практически все специалисты,
обладающие полной информацией о вмешательстве. Перед реализацией рекомендаций уровня 2С-5С
врачам следует тщательно рассмотреть жизненные приоритеты пациента. Рекомендаций остальных
уровней придерживаются большинство врачей при наличии противопоказаний или отсутствии
возможности выполнения вмешательств более высокого уровня.
5.3. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Впервые описал клинические проявления ГЭРБ H. Quinke в 1879 г. В 1934 г. H. Hamperl сформулировал
понятие пептического эзофагита, а A. Winkelstein ввел его в научную литературу. В 1997 г. на
гастроэнтерологическом форуме в Генвале ГЭРБ получила официальное признание в качестве
самостоятельной нозологической единицы.
ГЭРБ - комплекс симптомов, ухудшающих качество жизни больного и/или воспалительных изменений
слизистой оболочки пищевода и осложнений, возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного
содержимого.
Коды по МКБ-10
► К21. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
► К21.0. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
► К 21.9. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
5.3.1. Эпидемиология
ГЭРБ - одна из наиболее распространенных нозологий. Среди населения экономически развитых стран и
России наблюдается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ. Приблизительно 40%
человеческой популяции с различной частотой испытывают изжогу, являющуюся основным симптомом
ГЭРБ. Эзофагит присутствует у 5% населения. В последние десятилетия неуклонно растет число
пациентов с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита, составляющего 10-35% всех случаев эзофагита. При
этом у 7-23% из них развиваются стриктуры пищевода. Средняя распространенность пищевода Барретта
у больных с эзофагитом составляет 8%.
5.3.2. Этиология
170
ГЭРБ - полиэтиологическое заболевание. К его возникновению приводит сочетание нескольких
факторов, а постоянное их воздействие определяет прогноз течения заболевания. Рефлюкс-эзофагит
можно считать не только «болезнью цивилизации», но и «патологией образа жизни». Выделены две
основные группы этиологических факторов.
► Экзогенные причины:
• привычки неправильного образа жизни (принятие горизонтального положения в первые 2,5-3 ч после
приема пищи);
• курение;
• нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов;
• работа, связанная с постоянными наклонами;
• злоупотребление алкоголем;
• чрезмерное употребление в пищу жирных продуктов, шоколада, кофе, мяты, специй, острых, горячих,
холодных блюд, газированных напитков;
• прием лекарств, угнетающих моторику и вызывающих атонию нижнего пищеводного сфинктера (β-
адреноблокаторов, нитратов, миотропных спазмолитиков, антидепрессантов,
теофиллинов, прогестерона), а также нарушающих функциональные процессы в слизистой оболочке и ее
цитоархитектонику (ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, антихолинергиче-ских препаратов,
тетрациклинов, хинидина, БМКК I и II поколений, бифосфонаты, препараты калия).
► Эндогенные причины:
• неоптимальная масса тела (как избыточная, так и дефицит массы тела);
• системные заболевания;
• беременность;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
5.3.3. Патогенез
В возникновении ГЭРБ выделяют два патогенетических звена.
► Нарушение функции антирефлюксного барьера, состоящего из двух компонентов:
• внутреннего (нижний пищеводный сфинктер);
• наружного (ножки диафрагмы).
► Снижение клиренса пищевода. Это происходит в результате участия факторов:
• химических (снижение защитных свойств слизи, повреждающие свойства рефлюктанта);
• объемных (снижение тонуса стенки, угнетение вторичной перистальтики, повышение внутрибрюшного
давления и нарушение опорожнения желудка);
• цитогенетических (особенности строения слизистой пищевода).
5.3.4. Классификация
На современном этапе гастроэнтерологии широко применяют клинико-эндоскопическую классификацию
ГЭРБ, принятую на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме (2001). В рамках этой
классификации выделяют:
► неэрозивную форму ГЭРБ, к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный рефлюкс-
эзофагит (60% случаев);
► эрозивно-язвенную форму (34-37% случаев);
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана