Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
коронарографии (Рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с
острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST, 2015).
Таким образом, можно смоделировать следующие клинические ситуации у пациентов с ОКС.
► Пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST и симптомами ишемии в течение 12 ч или менее показано
проведение неотложной коро-нарографии в течение 2 ч.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST очень высокого риска показано выполнение неотложной
коронарографии в течение 2 ч.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска показано проведение неотложной
коронарографии в течение 24 ч.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST промежуточного риска коронарографию можно отложить
и выполнить в течение 72 ч после поступления в стационар.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST низкого риска следует провести неинвазивное
тестирование (предпочтительно стресс-ЭхоКГ). Если при проведении стресс-ЭхоКГ обнаруживают
обратимую ишемию миокарда, пациенту проводят коронарографию; если ишемии нет, пациента
выписывают из стационара.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при ОКС проводят с тромбоэмболией легочной артерии, острым
расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной
невралгией, заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезнью),
других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при
желчнокаменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).
При тромбоэмболии легочной артерии у пациентов внезапно возникает выраженная одышка, которая,
как правило, не усиливается в горизонтальном положении. Боль в грудной клетке в этом случае обычно
локализуется в боковых отделах грудной клетки, имеет связь с дыханием и может сопровождаться
кровохарканьем. У многих пациентов в анамнезе при этом можно увидеть факторы риска тромбоэмболии
легочной артерии, такие как варикозная болезнь или посттромбофлебитическая болезнь вен нижних
конечностей. Для исключения тромбоза вен нижних конечностей пациентам проводят дуплексное
сканирование вен нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии может сопровождаться
характерной картиной на электрокардиограмме (синдром SI-QIII-TIII, острая перегрузка правых камер
сердца, развитие супра-вентрикулярных тахиаритмий). Характерный признак тромбоэмболии легочной
артерии - повышение уровня D-димера в крови. В неясных случаях показана вентиляционно-
перфузионная сцинтиграфия легких; наиболее информативны мультиспиральная компьютерная
томография и легочная ангиография.
Острое расслоение аорты отличается от ОКС особенностями болевого синдрома у пациентов: упорный
болевой синдром продолжается несколько часов и не купируется нитратами и анальгетиками. Боль
локализуется по центру грудной клетки, в спине; может быть иррадиация боли вниз по позвоночнику. У
некоторых пациентов можно обнаружить асимметрию пульса на крупных артериях, а также повышение
АД. При аускультации сердца у пациентов с острым расслоением аорты выслушивается диастолический
шум аортальной недостаточности. По лабораторным данным нередко можно выявить признаки
внутреннего кровотечения (включая снижение уровней гемоглобина и гематокрита). У многих пациентов
в анамнезе имеется тяжелая и неконтролируемая артериальная гипертензия. Диагноз расслоения аорты
подтверждают по данным рентгенографии грудной клетки, трансторакальной и чрес-пищеводной ЭхоКГ,
компьютерной томографии, МРТ и коронарной ангиографии. Следует помнить, что при вовлечении в
процесс расслоения аорты устьев коронарных артерий возможно появление типичной картины ОКС.
При остром перикардите диагноз основывают на:
► особенностях болевого синдрома (связь боли с дыханием, кашлем, положением тела);
► изменениях на электрокардиограмме (при перикардите типичны конкордантные подъемы
сегмента ST и смещения сегмента PQ в противоположную сторону от направления зубцов Р);
72
► данных ЭхоКГ;
► исследовании динамики маркеров некроза миокарда в крови. При этом нужно помнить, что
многочасовой болевой синдром с
подъемом сегмента ST на электрокардиограмме при отсутствии значимых признаков повреждения
миокарда свидетельствует против ОКС.
При плеврите боль в груди чаще всего острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании; при
сухом плеврите может выслушиваться шум трения плевры. Боль не сопровождается изменениями на
электрокардиограмме и увеличением уровня маркеров некроза миокарда.
При пневмотораксе, как правило, возникает острая боль в боковых отделах грудной клетки; эта боль
имеет свои характерные физикаль-ные признаки и диагностируется при рентгенографии грудной клетки.
Ишемические изменения на электрокардиограмме отсутствуют, уровень маркеров некроза миокарда в
крови также не увеличивается.
При межреберной невралгии боль в грудной клетке чаще всего резкая, локализуется по ходу
межреберных промежутков, зависит от дыхания, положения тела; характерна боль при пальпации, иногда
сопровождающаяся локальной припухлостью или покраснением. Ишемические изменения на
электрокардиограмме не характерны, уровень маркеров некроза миокарда не увеличивается.
При спазме пищевода боль в грудной клетке (одинофагия) может походить на ишемическую, однако она
часто возникает после глотка холодной воды и не сопровождается изменениями на электрокардиограмме,
а также увеличением уровня маркеров некроза миокарда.
Заболевания органов верхнего отдела брюшной полости, как правило, сопровождаются тошнотой,
рвотой, диареей и болезненностью живота при пальпации. Особое внимание при пальпации живота
следует уделять симптомам раздражения брюшины. Пациентам с острой болью в животе обязательно
необходима ЭКГ, в некоторых случаях имеет смысл исследовать уровни маркеров некроза миокарда для
исключения ОКС.
Следует учитывать, что 1-14% случаев инфаркта миокарда не связано со значимым поражением
коронарных артерий (по данным Европейского кардиологического общества, 2017). Следовательно, у
этой категории пациентов необходимо проводить диагностику заболеваний, вызывающих развитие
инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий (схема 3.2).
Примеры формулировки диагноза
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST от 05.11.2018. Killip II. ХСН I стадии, II ФК.
3.3.7. Лечение
Немедикаментозное лечение
Коррекция факторов риска
В первую очередь пациентам с ОКС необходимо снизить риск развития заболевания:
► отказаться от курения;
► соблюдать диету;
► ограничить употребление алкоголя;
► отказаться от сахаросодержащих напитков;
► контролировать вес.
Отказ от курения следует начинать в стационаре, где курение запрещено. В дальнейшем изменение
привычки пациента возможно сочетать с фармакологическими препаратами, такими как варениклин.
Диета пациентов должна быть похожа на средиземноморскую с употреблением насыщенных жиров
максимум 10% общего количества жиров; насыщенные жиры нужно заменять полиненасыщенными
жирными кислотами. При этом следует употреблять как можно меньше
73
Схема 3.2. Обследование пациента с подозрением на инфаркт миокарда без обструкции коронарных
артерий (Рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2017). ЭхоКГ - эхокардиография; МРТ - магнитно-
резонансная томография; УЗИ - ультразвуковое исследование; КТ - компьютерная томография; ЧПЭхоКГ
- чреспищеводная ЭхоКГ; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ИМ - инфаркт миокарда; ДМПП -
дефект межпредсердной перегородки
жирных кислот. Употребление соли должно быть снижено до менее 5 г в сутки. Необходимо употреблять
в пищу клетчатку, фрукты и овощи, рыбу и несоленые орехи.
Количество алкоголя должно составлять максимум 20 г алкоголя (в пересчете на чистый этанол)
ежедневно для мужчин и 10 г для женщин.
Всем пациентам с ОКС рекомендовано поддерживать ИМТ на уровне 20-25 кг/м
2
, при этом необходимо
помнить, что абдоминальный жир особенно вреден.
Кардиореабилитация
Все пациенты с острым инфарктом миокарда должны пройти кар-диореабилитацию с учетом их возраста,
исходного уровня активности и физических ограничений. Кардиологическая реабилитация прежде всего
должна включать тренировки, управление факторами риска, обучение, борьбу со стрессом и
психологическую поддержку.
Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе
Подозрение на развитие ОКС на догоспитальном этапе должно служить основанием для немедленной
госпитализации пациента в стационар, обладающий современными возможностями обследования и
лечения подобных больных (предпочтительно в центр, имеющий возможности чрескожного коронарного
вмешательства).
Догоспитальные мероприятия при оказании помощи пациентам с ОКС должны обязательно
включать антиишемическую и антитромбо-тическую терапию.
► Нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг; при необходимости повторно до трех доз с интервалом в 5 мин,
если нет артериальной гипотонии или других противопоказаний. При отсутствии эффекта следует начать
внутривенное введение.
► Кислородотерапия по показаниям.
74
► Ацетилсалициловая кислота в нагрузочной дозе 150-300 мг, затем 75-100 мг.
► Нефракционированный гепарин внутривенно в дозе 60-70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000 МЕ),
а затем инфузия по 12-15 МЕ/кг в час (максимум 1000 МЕ/ч) с контролем активированного частичного
тромбопластинового времени (в 1,5-2,5 раза выше контроля). В качестве альтернативы: эноксапарин
натрия по 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно; фондапаринукс натрия по 2,5 мг/сут подкожно. Перед
проведением чрескожного коронарного вмешательства предпочтителен нефракционированный гепарин,
при проведении тромболизи-са - эноксапарин натрия. Фондапаринукс натрия не рекомендован при
первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Перед проведением чрескожного коронарного
вмешательства пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST дополнительно назначают
прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг, или тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, или клопидогрел в
нагрузочной дозе 600 мг. В течение 12 мес после вмешательства назначают поддерживающие дозы этих
препаратов: 10 мг/сут - для прасугрела, 90 мг 2 раза в сутки - для тикагрелора, 75 мг/сут - для
клопидогрела (при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения). У пациентов с
высоким риском геморрагических осложнений ингибиторы P2Y12 отменяют через 6 мес.
Кроме вышеуказанных антиишемических и антитромботических препаратов на догоспитальном этапе
назначают:
► β-адреноблокаторы: бисопролол по 5-10 мг/сут, метопролол по 50 мг 2 раза в сутки;
► статины в высокой дозе: аторвастатин по 40-80 мг/сут, розуваста-тин по 20-40 мг/сут;
► иАПФ: эналаприл по 5-10 мг 2 раза в сутки, периндоприл по 5-10 мг/сут, фозиноприл по 5-10 мг 2 раза
в сутки;
► антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) в качестве альтернативы иАПФ: кандесартан по 4-8
мг/сут, лозартан по 25-50 мг/сут, телмисартан по 80 мг/сут;
► антагонисты минералокортикоидных рецепторов: спиронолактон по 50-100 мг/сут, эплеренон по 25-50
мг/сут (рекомендованы пациентам с ФВЛЖ ≤40%, ХСН или диабетом, которые уже получают иАПФ и β-
адреноблокаторы при условии, что нет почечной недостаточности или гиперкалиемии).
Тромболитическую терапию при ОКС с подъемом сегмента ST также можно проводить на
догоспитальном этапе. При этом фибринолитики вводят болюсно в зависимости от массы тела в дозах:
тенектеплаза - максимально до 10 тыс ЕД (50 мг), алтеплаза - максимально до 100 мг (УДД I, УУР B).
После успешного тромболизиса при ОКС с подъемом сегмента ST нагрузочная доза клопидогрела 300 мг,
поддерживающая доза 75 мг/сут. Через 48 ч после тромболизиса у пациентов, получивших чрескожное
коронарное вмешательство, можно заменить клопидогрел на прасугрел или тикагрелор.
3.3.8. Исходы заболевания
Ранняя выписка на амбулаторный этап становится возможной благодаря частому использованию
радиального доступа при чрескожном коронарном вмешательстве. Пациентам с обширным
повреждением миокарда, ХСН, гипотонией, нарушениями ритма сердца показан постельный режим до
клинической стабилизации состояния и функциональной оценки миокарда. Продолжительность
постельного режима и ограничение физической активности устанавливают индивидуально в зависимости
от объема пораженного миокарда, наличия осложнений и/или симптомов. Пациентам с успешно
проведенной реперфузией и неосложненным течением инфаркта миокарда показано нахождение в палате
интенсивной терапии в течение минимум 24 ч, если это возможно, с последующей транспортировкой в
палату, оснащенную системой мониторинга, на последующие 24-48 ч. Ранняя выписка (в течение 48-72 ч)
целесообразна у некоторых пациентов с низким риском, если организованы ранняя реабилитация и
адекватное наблюдение.
Смертность пациентов с ОКС зависит от многих факторов, таких как преклонный возраст, класс острой
сердечной недостаточности по T. Killip, тактика лечения, время «дверь-баллон», ХБП, количество
пораженных коронарных артерий по данным коронарной ангиографии, наличие в анамнезе сахарного
диабета, перенесенного инфаркта миокарда, а также ФВЛЖ.
Осложнения ОКС включают дисфункцию миокарда, острую (сердечная астма, отек легких,
кардиогенный шок) и хроническую сердечную недостаточность, развитие суправентрикулярных и
75
желудочковых нарушений ритма, нарушения проводимости (блокада ножек пучка Гиса,
атриовентрикулярная блокада), разрывы миокарда, развитие перикардита.
Экспертиза нетрудоспособности. Временная нетрудоспособность пациента с острым инфарктом
миокарда составляет 60-130 сут с зависимости от наличия осложнений, а также ФК ХСН для
нетрансмураль-ного инфаркта миокарда. Временная нетрудоспособность пациентов с повторным
инфарктом миокарда составляет 90-120 сут.
Диспансеризация. После выписки из стационара больные, перенесшие ОКС, должны посещать врача-
кардиолога:
► при осложненном инфаркте миокарда - 4 раза в месяц до стабилизации состояния;
► при неосложненном инфаркте миокарда - 2 раза в месяц до стабилизации состояния;
► при нестабильной стенокардии - 2 раза в месяц до стабилизации состояния.
Через год после стабилизации состояния пациентов можно передать под наблюдение врача общей
практики. Пациенты после проведения чрескожного коронарного вмешательства по поводу стабильной
стенокардии напряжения, без осложнений на госпитальном этапе, должны посещать врача-кардиолога 3
раза в год в течение года. Через год таких пациентов можно передать под наблюдение врача общей
практики с частотой наблюдения раз в год. Периодичность визитов после выписки из стационара в
течение первого года: через 1, 6, 12 мес.
3.4. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ХСН - синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической
активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при
нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Основная причина - ухудшение способности сердца
к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также развитием дисбаланса
вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем (клинические рекомендации Общества специалистов
по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного
медицинского общества терапевтов, 2018).
Код по МКБ-10
► I50. Сердечная недостаточность.
► I50.0. Застойная сердечная недостаточность.
► I50.1. Левожелудочковая недостаточность.
► I50.9. Сердечная недостаточность неуточненная.
3.4.1. Эпидемиология
Распространенность ХСН в РФ колеблется в пределах 7-10%. В настоящее время отмечают рост
пациентов с ХСН с 4,9 (1998) до 10,2% (2014). По данным исследования ЭПОХА-ХСН,
распространенность среди населения РФ составляет:
► ХСН I ФК - 23%;
► II ФК - 47%;
► III ФК - 25%;
► IV ФК - 5%.
Соотношение числа женщин, имеющих проявления ХСН, к числу мужчин примерно 3:1.
У подавляющего большинства пациентов с ХСН в России это заболевание ассоциировано с артериальной
гипертензией и ИБС. Прогноз пациентов с ХСН остается одним из самых неблагоприятных. Однолетняя
смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%, то есть за
один год в России умирают 880-986 тысяч больных ХСН.
76
Продолжительность жизни пациентов зависит от своевременной диагностики сердечной недостаточности
и качества ее лечения непосредственно в первичном звене здравоохранения, куда больные впервые
обращаются за помощью.
3.4.2. Этиология
Сердечная недостаточность может развиваться в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой
системы - поражений миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии
клапанов, заболеваний перикарда и т.д.
Наиболее распространенные причины ХСН в РФ: артериальная гипертензия (95,5%), ИБС (69,7%),
перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%), сахарный диабет (15,39%). Среди других причин
следует отметить клапанные пороки сердца с преобладанием дегенеративного порока аортального
клапана, перенесенные миокардиты, кар-диомиопатии, токсические поражения миокарда различной
этиологии, анемии. К частым причинам, приводящим к развитию ХСН, следует отнести ХОБЛ (13%),
постоянную и пароксизмальную формы фибрилляции предсердий (12,8%), перенесенное острое
нарушение мозгового кровообращения (10,3%). Важную роль в России с ее холодным климатом играют
респираторные инфекции и другой традиционный «фактор» - злоупотребление алкоголем.
3.4.3. Патогенез
ХСН - это патофизиологический синдром, при котором в результате различных заболеваний сердечно-
сосудистой системы или под воздействием других этиологических факторов происходит нарушение
сократительной способности миокарда, что сопровождается нейро-гуморальными нарушениями с
развитием периферической вазокон-стрикции артериол и венул и задержкой жидкости. Эти нарушения
в дальнейшем приводят к ремоделированию миокарда и поражению других органов-мишеней, а также к
несоответствию между метаболической потребностью органов тканей в кислороде и его доставке.
3.4.4. Классификация
Формирование ХСН связывают со снижением сократительной способности миокарда (систолическая
сердечная недостаточность), которую оценивают по величине фракции выброса левого желудочка. В
зависимости от величины ФВЛЖ выделяют:
► ХСН с низкой ФВЛЖ (менее 40%) (СНнФВ);
► ХСН с промежуточной ФВЛЖ (40-49%) (СНпФВ);
► ХСН с сохраненной ФВЛЖ (50% и более) (СНсФВ).
Несмотря на то что нарушению функции сердца отводят центральное место в развитии сердечной
недостаточности, большое значение в патофизиологии ХСН имеют часто встречаемые нарушения
периферической гемодинамики, прежде всего в почках и скелетной мускулатуре. При сердечной
недостаточности происходит активация ряда нейроэндокринных систем. Важное звено между
нарушением вазомоторики и нейроэндокринной дисфункцией - механизм баро-рецепторной регуляции. В
формировании дисфункции миокарда и клинического синдрома сердечной недостаточности
определенное значение отводят активации цитокинов, особенно на выраженных стадиях заболевания.
Классификация ХСН, предложенная Обществом специалистов по сердечной недостаточности и
утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г., предусматривает объединение существующей
по настоящее время классификации стадий ХСН (по Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х.) и ФК Нью-
Йоркской кардиологической ассоциации. Определение стадии ХСН и фукционального класса позволяет
разделить тяжесть болезни и субъективное самочувствие пациента. Стадии болезни и ФК, как правило,
не параллельны. Классификация ХСН представлена в табл. 3.8.
Примеры формулировки диагноза
► ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Перенесенный инфаркт миокарда (дата). ХСН со
сниженной ФВЛЖ (30%),
стадия IIБ, ФК IV.
77
► Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень III, риск 4. ХСН с сохраненной ФВЛЖ (56%), стадия I, ФК
II.
Таблица 3.8. Классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН)
Стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко
(могут ухудшаться, несмотря на лечение)
Функциональные классы ХСН, разработанные Нью-
Йоркской кардиологической ассоциацией (могут изменяться
на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)
I
Начальная стадия заболевания (поражения) сердца.
Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная
недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого
желудочка
I
Ограничения физической активности отсутствуют: привычная
физическая активность не сопровождается быстрой
утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.
Повышенную нагрузку больной переносит, но она
сопровождается одышкой и/или замедленным
восстановлением сил
IIА
Клинически выраженная стадия заболевания
(поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в
одном из кругов кровообращения, выраженные
умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и
сосудов
II
Незначительное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, привычная физическая активность
сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
IIБ
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца.
Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах
кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование
сердца и сосудов
III
Заметное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей
интенсивности по сравнению с привычными нагрузками
сопровождается появлением симптомов
III
Конечная стадия поражения сердца. Выраженные
изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые)
структурные изменения органов-мишеней (сердца,
легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная
стадия ремоделирования органов
IV
Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку
без появления дискомфорта; симптомы сердечной
недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при
минимальной физической активности
3.4.5. Клиническая картина
Опорными точками в постановке диагноза ХСН служат характерные симптомы или жалобы пациента
(одышка, слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, ночной кашель, отеки, ортопноэ). К
специфичным признакам ХСН относят набухание шейных вен, гепа-тоюгулярный рефлюкс,
периферические отеки, тахикардию, ритм галопа, аритмичный пульс, одышку, гепатомегалию, асцит,
кахексию, наличие плеврального выпота (притупление в нижних отделах легких), застойные хрипы в
легких.
3.4.6. Диагностика
Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациентов с ХСН должен включать
определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, концентрации
электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, общий анализ мочи (УДД I, УУР С).
Все это, кроме глюкозы и печеночных ферментов, входит в перечень медицинских услуг обязательного
ассортимента. Анемия может усугубить течение ХСН. Повышение кре-атинина у больных ХСН может
быть:
► связано с первичной патологией почек;
► следствием сердечной недостаточности (застойная почка);
► связано с избыточным приемом диуретиков и/или иАПФ.
При застое крови в печени возможно повышение активности печеночных ферментов. Анализ мочи может
выявить протеинурию или глюкозурию, что свидетельствует о наличии почечной патологии или
сахарном диабете - состояниях, провоцирующих или усугубляющих сердечную недостаточность.
Для исключения альтернативной причины появления одышки и определения прогноза проводят
исследование содержания в крови уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-концевого
фрагмента его предшественника (NТ-pгoBMP). Диагностически значимым считают уровень BNP более
35 пг/мл и уровень NТ-pгoBNP более 125 пг/мл (УДД IIa, УУР С).
Инструментальная диагностика
78
Инструментальная диагностика ХСН включает ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки, МРТ,
коронарную ангиографию, холте-ровское мониторирование ЭКГ, стресс-тест, кардиопульмональное
нагрузочное тестирование, 6-минутный тест ходьбы.
ЭКГ в 12 отведениях применяют для определения ритма сердца, ЧСС, анализа комплекса QRS, а также
выявления других патологий. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической
сердечной недостаточности (УДД I, УУР С).
Транторакальную ЭхоКГ проводят для оценки систолической и диастолической функции миокарда,
выявления патологии клапанного аппарата, оценки прогноза (УДД I, УУР С). Новые технологии, включая
тканевую допплерографию и показатели деформации миокарда, можно применять при обследовании
пациентов с риском развития сердеч-
ной недостаточности на доклинической стадии течения заболевания (УДД IIа, УУР С).
Рентгенография грудной клетки дает возможность выявить кардиоме-галию (кардиоторакальный
индекс более 50%), наличие венозного застоя или отек легких (УДД IIа, УУР С).
МРТ сердца проводят для изучения структурно-функционального состояния миокарда (включая правые
отделы) с плохим акустическим окном, также при наличии сочетанной врожденной патологии сердца,
подозрении на такие заболевания, как амилоидоз, болезнь Шагаса, болезнь Фабри, некомпактный
миокард, гемохроматоз (УДД I, УУР С).
Коронарную ангиографию выполняют для оценки показаний к выполнению реваскуляризации
миокарда у пациентов со стенокардией напряжения (УДД I, УУР С). Катетеризация сердца
рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства вспомогательного
кровообращения для оценки функции отделов сердца и легочного сосудистого сопротивления (УДД I,
УУР С).
У пациентов, имеющих ИБС в сочетании с ХСН, для выявления показаний к проведению
реваскуляризации миокарда можно проводить стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической
нагрузкой, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позитрон-но-эмиссионную
томографию, позволяющие провести оценку жизнеспособности миокарда (УДД IIb, УУР В).
Холтеровское мониторирование ЭКГ, входящее в перечень дополнительных исследований, имеет
значение в случае наличия симптоматики, связанной с аритмией. Холтеровское мониторирование
позволяет судить о характере, частоте и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий,
которые могут вызывать появление симптомов ХСН (УДД IIb, УУР С).
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют объективно оценить толерантность к
физической нагрузке, выявить ишемию миокарда (УДД IIb, УУР С).
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование дает возможность дифференцировать причину
появления одышки (сердечная или легочная патология), назначить необходимый уровень физических
тренировок пациента (УДД IIa, УУР С), а также оценить показания к трансплантации сердца или
установке искусственного левого желудочка (УДД I, УУР С).
Шестиминутный тест ходьбы (табл. 3.9) позволяет определить ФК ХСН и уровень физических
тренировок пациента (УДД IIa, УУР С)
(клинические рекомендации Общества специалистов по сердечной недостаточности и Российского
кардиологического общества, 2016).
Таблица 3.9. Шестиминутный тест ходьбы
Функциональный класс
Расстояние, пройденное в течение 6 мин, м
I
426-550
II
301-425
III
151-300
IV
менее 150
79
Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни при сборе анамнеза и обследовании
пациента предложена Российская система шкалы оценки клинического состояния при ХСН (УДД I,
УУР В) (табл. 3.10).
Таблица 3.10. Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности
(модификация Мареева В.Ю., 2000)
Симптом/признак
Выраженность
Количество баллов
Одышка
0 - нет;
1 - при нагрузке;
2 - в покое
Изменился ли за последнюю неделю вес
0 - нет;
1 - увеличился
Жалобы на перебои в работе сердца
0 - нет;
1 - есть
В каком положении находится в постели
0 - горизонтально;
1 - с приподнятым головным концом (2 или больше подушек);
2 - плюс просыпается от удушья;
3 - сидя
Набухшие шейные вены
0 - нет;
1 - лежа;
2 - стоя
Хрипы в легких
0 - нет;
1 - нижние отделы (до 1/3);
2 - до лопаток (до 2/3);
3 - над всей поверхностью легких
Окончание табл. 3.10
Симптом/признак
Выраженность
Количество баллов
Наличие ритма галопа
0 - нет;
1 - есть
Печень
0 - не увеличена;
1 - до 5 см;
2 - более 5 см
Отеки
0 - нет;
1 - пастозность;
2 - отеки;
3 - анасарка
Уровень систолического АД
0 - выше 120 мм рт.ст.;
1 - 100-120 мм рт.ст.;
2 - ниже 100 мм рт.ст.
ИТОГО
Примечание. Если при опросе и осмотре набрано: 0 баллов - полное отсутствие клинических признаков
сердечной недостаточности; 20 баллов - терминальная стадия ХСН.
По этой шкале баллы соответствуют: I ФК - 3 балла и менее; II классу - 4-6 баллов; III классу - 7-9
баллов; IV классу - более 9 баллов.
80
Дифференциальная диагностика
Если причиной ХСН служит ИБС, анамнез указывает на стенокардию, инфаркт миокарда, нарушения
ритма. ЭКГ выявляет рубцовые изменения, нарушения ритма. ЭхоКГ выявляет гипоили акинезию стенок
миокарда.
Пороки сердца с наступлением сердечной недостаточности часто утрачивают свою характерную
мелодию. Важно выяснить ревматический анамнез. При митральном стенозе часто возникает
фибрилляция предсердий. Сердечная астма и отек легких как проявление острой левожелудочковой
недостаточности обычно осложняют течение заболевания у больных митральным стенозом и
аортальными пороками. При митральных пороках ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия;
наибольшую информацию при патологии клапанов даст ЭхоКГ.
Недостаточность кровообращения при миокардитах и экссудативном перикардите, в отличие от
ревматизма, развивается сравнительно быстро (недели). В обоих случаях обнаруживают большие
размеры сердца, ослабленные тоны сердца. Широкий сосудистый
пучок, неопределяемый верхушечный толчок, симптомы сдавления верхней полой вены, конкордантно
смещаемый сегмент ST (или отрицательный зубец Т) в стандартных отведениях I и III - признаки
экссудативного перикардита. ЭхоКГ дает наиболее полную информацию.
Для дилаmационной кардиомиопатии характерно нарастание степени сердечной недостаточности в
относительно молодом возрасте (35- 45 лет) без типичных симптомов ИБС и ревматического поражения
клапанов. ЭхоКГ выявляет дилатацию полостей сердца.
Артериальная гипертензия (нередко преимущественно диастолическая, так как систолическое АД
снижается от слабости миокарда) и гипертрофия левого желудочка свидетельствуют в пользу
гипертонического сердца.
Зоб, гипертиреоз, фибрилляция предсердий могут возникать при mиреоmоксическом сердце.
При алкогольной кардиомиопатии обращают на себя внимание «стигмы» алкоголизма и тотальная
сердечная недостаточность. При ИБС левожелудочковая недостаточность всегда предшествует
правожелудочковой. При отказе от алкоголя отмечается выраженная положительная динамика.
3.4.7. Лечение
Цели лечения ХСН:
► предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);
► устранение симптомов ХСН (для стадий IIA-III);
► замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки,
сосуды) (для стадий
I-III);
► улучшение качества жизни (для стадий IIA-III);
► уменьшение количества госпитализаций (и расходов) (для стадий
I-III);
► улучшение прогноза (для стадий I-III).
Мероприятия по ведению больного сердечной недостаточностью:
► установить наличие у пациента сердечной недостаточности (в соответствии с определением, данным
выше);
► выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке,
быструю утомляемость, периферические отеки;
► оценить тяжесть симптомов;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана