Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
► определить этиологию сердечной недостаточности;
► выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания;
► выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и ее лечением;
► оценить прогноз;
► оценить вероятность возникновения осложнений заболевания;
► провести консультационную работу с пациентом и его родственниками;
► назначить необходимое лечение;
► следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.
Немедикаментозное лечение
При ХСН рекомендовано ограничить прием поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены
симптомы болезни и застойные явления.
Ограничение приема жидкости актуально только при декомпенсированном тяжелом течении ХСН. В
обычных ситуациях рекомендуемый объем жидкости - не более 2 л в сутки.
Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.
Предпочтение среди белковой пищи следует отдавать птице и рыбе. Необходимо контролировать
употребление алкоголя. В некоторых случаях допускается эпизодическое употребление алкоголя в
небольшом количестве (сухое красное вино - 1 бокал, пиво - 1 кружка, водка/коньяк - 1 рюмка).
Режим физической активности, труда и отдыха
Регулярные физические нагрузки при ХСН дают ряд положительных эффектов: приводят к укреплению
сердечной мышцы, улучшают микроциркуляцию крови, уменьшают клинические проявления
заболевания, повышают физическую выносливость, нормализуют сон. Полное отсутствие физической
активности не показано всем больным ХСН вне зависимости от выраженности заболевания (табл. 3.11).
Для пациентов, проходящих менее 150 м (по 6-минутному тесту ходьбы), имеющих кахексию,
общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях пациент выполняет упражнения для
тренировки мышц вдоха и выдоха (раздувания шарика или резиновой игрушки). Если пройденное
расстояние стало более 200 м, то целесообразно рекомендовать ходьбу.
Таблица 3.11. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью
Показатель
Функциональный класс
I-II
III
IV
Дневная полноценная активность, ч
10-12
6-8
1-2
Дневная сниженная активность, ч
3-4
6-8
более 8
Дневной сон, ч
-
1-2
более 2
Ночной сон, ч
7-8
8
более 8
Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки, мин
45
30
10-15
Психологическая и медико-социальная реабилитация
Цель врачей - обучение пациента и его родственников приемам контроля течения ХСН, методам
самопомощи, своевременной коррекции состояния с помощью специалистов с целью недопущения
экстренных декомпенсаций. Обучающие материалы по самоконтролю должны содержать сведения о
диете, контроле массы тела, физической активности, правильном приеме препаратов. Целесообразно
осуществлять регулярные телефонные контакты. Такой принцип диспансерного наблюдения получил
название школы для больных с декомпенсацией.
Для предотвращения декомпенсации у пациентов с сердечной недостаточностью целесообразно
контролировать массу тела, чтобы избежать отеков. Результаты ежедневного взвешивания записывают в
дневник, в который также следует записывать показатели АД, пульс, название принимаемых
лекарственных средств, все возникающие вопросы, какие-либо значимые изменения в самочувствии.
82
Ведение такого дневника поможет сделать более информативным последующий визит пациента к
лечащему врачу.
Медико-социальная работа должна включать мероприятия социально-медицинского, психолого-
педагогического и социально-правового характера. Эти мероприятия выполняет социальный работник.
Специалист должен способствовать формированию здорового образа жизни, обеспечивать выбор режима
физической нагрузки, вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу,
участвовать в медико-социальной экспертизе, проводить социально-правовое консультирование по
вопросам прав пациента на получение медико-социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и
льгот на получение различных видов помощи, организовать социальное обслу-
живание больного на дому, его трудовое обучение, обеспечить трудовую занятость, адекватную
состоянию здоровья больного, вести реадаптацию пациента в семье и обществе.
Медикаментозное лечение
Принципы медикаментозной терапии любого заболевания, и ХСН в частности, на современном этапе
развития здравоохранения строят на основе доказательной медицины. Только препараты, эффективность
и безопасность которых доказаны в длительных рандомизированных двойных слепых плацебо-
контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.
Основные задачи лечения ХСН:
► предотвращение прогрессирования ХСН;
► снижение выраженности клинической симптоматики;
► повышение качества жизни пациентов;
► замедление и обратное развитие процессов ремоделирования органов-мишеней;
► снижение числа госпитализаций и уменьшение смертности.
Все лекарственные средства, применяемые для лечения ХСН и сниженной функции выброса левого
желудочка, в зависимости от степени доказанности делят на две категории (схема 3.3) и назначают по
определенному алгоритму (схема 3.4).
Основные препараты, влияющие на прогноз пациентов с хронической сердечной
недостаточностью иАПФ назначают в максимально переносимой дозе всем пациентам с ХСН I-IV ФК и
с низкой ФВЛЖ (менее 40%) (УДД I, УУР А). Согласно региональным требованиям к оказанию
медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, из иАПФ рекомендовано постоянно
применять в оптимальных дозах:
► периндоприл (по 4 мг 1 раз в сутки);
► фозиноприл (по 10 мг 2 раза в сутки);
► лизиноприл (по 10 мг 1 раз в сутки);
► эналаприл (по 10 мг 2 раза в сутки);
► каптоприл (по 25 мг 3 раза в сутки).
При развитии гипотензии дозу нужно уменьшить. Абсолютными противопоказаниями к применению
иАПФ служат непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий,
беременность. Назначение всех иАПФ начинают с минимальных доз при их постепенном (не чаще
одного раза в 2-3 cyт) титровании до оптимальных доз. иАПФ можно назначать больным с ХСН при
уровне АД выше 85 мм рт.ст. При снижении почечной фильтрации до уровня ниже 60 мл/мин дозы всех
иАПФ необходимо уменьшить вдвое; ниже 30 мл/мин - на 3/4. Это относится и к лечению пожилых
больных с ХСН.
83
Схема 3.3. Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) с фракцией выброса
левого желудочка (ФВЛЖ) <40% (клинические рекомендации Общества специалистов по сердечной
недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского
общества терапевтов, 2018): иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ФК -
функциональный класс; АД - артериальное давление; ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты;
БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов
84
Схема 3.4. Алгоритм лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью с фракцией
выброса левого желудочка <40% (клинические рекомендации Общества специалистов по сердечной
недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского
общества терапевтов, 2017). Сокращения к схеме см. на с. 137
АРА подтипа АТ
1
назначают в максимально переносимой дозе у пациентов с ХСН I-IV ФК и с ФВЛЖ
<40% (УДД IIa, УУР А). Кан-десартан, лозартан, валсартан применяют однократно в сутки в стартовых
дозах 4 и 25 мг. Эти препараты можно назначать дополнительно к иАПФ, хотя предпочтение всегда
необходимо отдавать сочетанию иАПФ и β-адреноблокаторов. При непереносимости последних их
заменяют на АРА.
Антагонисты рецепторов неприлизина рекомендованы пациентам с ХСН II-III ФК и ФВЛЖ <40% (без
признаков сердечной декомпенсации, с систолическим АД >100 мм рт. ст.) (УДД I, УУР В).
85
β-Адреноблокаторы применяют при ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ <40% с целью снижения риска смерти и
уменьшения частоты повторных госпитализаций дополнительно к иАПФ/АРА и антагонистам мине-
ралокортикоидных рецепторов (УДД I, УУР А), при наличии непереносимости β-адреноблокаторов
можно назначить ивабрадин (УДД IIa, УУР С). В амбулаторной практике рекомендованы бисопролол (по
1,25-10 мг/сут), Метопролола сукцината
♠
(метопролола) (по 12,5- 100 мг/сут), карведилол (по 3,125-25 мг
2 раза в сутки), небиволол (по 1,25-10 мг/сут).
Все они достоверно уменьшают риск внезапной смерти и смерти от прогрессирования ХСН. Применение
атенолола и Метапролола тартра-та
♠
(метопролола) для больных с ХСН противопоказано.
ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФВ - фракция выброса; ЛЖ - левый желудочек; иАПФ -
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АБ - адрено-блокаторы; АМКР - антагонисты
минералокортикоидных рецепторов; САД - систолическое артериальное давление; АРНИ -
ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор; ОАК - общий анализ крови; ЧСС - частота
сердечных сокращений; ИБС - ишемическая болезнь сердца; СРТ - сердечная ресинхронизирующая
терапия; ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка
Гиса; ФК - функциональный класс; МПК - механическая поддержка кровообращения; ПНЖК -
полиненасыщенные жирные кислоты
Лечение начинают с минимальной дозы (1/8 от терапевтической). Дозы увеличивают медленно (не чаще
раза в две недели).
Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности: бронхиальная
астма и тяжелая патология брон хов;
► симптомная брадикардия (менее 50 в минуту);
► симптомная гипотензия (ниже 85 мм рт.ст.);
► атриовентрикулярная блокада II и III степени;
► тяжелый облитерирующий эндартериит.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов назначают всем пациентам ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ
<40% вместе с иАПФ/АРА и β-адреноблокаторами (УДД I, УУР А).
Препараты, влияющие на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью,
применяемые в определенных клинических ситуациях
Диуретики назначают пациентам при ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ <40% (с признаками застоя) (УДД IIb,
УУР С). Лечение мочегонными средствами начинают с применения слабейшего из эффективных у
данного больного препаратов. Начинать следует с малых доз гидрохлоротиазида и лишь при
недостаточной эффективности переходить к фуросемиду. Стартовая доза гидрохлоротиазида - 25 мг,
максимальная - 100 мг. Стартовая доза фуросемида - 20-40 мг, максимальная - 500-600 мг; применяют его
как в виде таблеток для длительного лечения, так и в виде внутривенной инъекции. Эти препараты
следует сочетать с иАПФ, АРА и антагонистами альдостерона. В фазе декомпенсации превышение
количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 л в сутки при
снижении массы ежедневно по 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и
масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Частая ошибка в
назначении диуретиков - попытка «ударного» диуреза один раз в несколько дней.
Ивабрадин назначают в случае недостижения ЧСС 70 в минуту дополнительно к базовой терапии, в том
числе к β-адреноблокаторам (УДД IIa, УУР B).
Дигоксин назначают:
► пациентам с ХСН с ФВЛЖ <40% с синусовым ритмом для лечения сердечной декомпенсации (УДД
IIa, УУР B);
► пациентам, ранее не принимавшим дигоксин, при тахисистоличе-ской форме фибрилляции
предсердий (УДД IIa, УУР C);
86
► при синусовом ритме и наличии нескольких эпизодов острой декомпенсации сердечной
недостаточности в течение года, ФВЛЖ ≤25%, дилатации левого желудочка и высокого ФК (III- IV) вне
эпизода острой декомпенсации сердечной недостаточности (УДД IIa, УУР B).
Дигоксин у пациентов с ХСН всегда нужно применять в малых дозах - по 0,25 мг/сут; для пациентов с
массой тела более 85 кг - в дозе 0,375 мг/сут; при массе менее 55 кг - в дозе 0,125 мг/сут. У пожилых
пациентов суточные дозы дигоксина необходимо снижать до 0,0625- 0,125 мг (1/4-1/2 таблетки). У
пациентов с коронарной патологией ди-гоксин следует применять очень осторожно.
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты рекомендованы пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ
<40% (УДД IIa, УУР B). Омакор
♠
(омега-3 триглицериды) в дозе 1-4 г/сут может приводить к снижению
риска желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной смерти.
Оральные антикоагулянты назначают пациентам с ХСН II-IV ФК и фибрилляцией предсердий (УДД I,
УУР A) или при внутрисердеч-ном тромбозе (УДД IIa, УУР A); нельзя применять препараты этого типа у
пациентов с ХСН при синусовом ритме без признаков внутри-сердечного тромбоза (УДД III, УУР B).
Пациентам с ХСН и неклапанной фибрилляцией предсердий предпочтительнее назначать новые
оральные антикоагулянты вместо антагонистов витаминов группы К (УДД IIa, УУР B); назначение этих
антикоагулянтов противопоказано при наличии механических клапанов сердца и митральном стенозе с
наложениями на клапанах (УДД III, УУР B); также новые оральные антикоагулянты противопоказаны
пациентам с фибрилляцией предсердий и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин на 1,73
м
2
(УДД III, УУР A).
Гепарин натрия (Гепарин
♠
) или низкомолекулярные гепарины сроком не менее 7 сут назначают
пациентам с ХСН II-IV ФК с ФВЛЖ <40% при наличии венозного тромбоза, тромбоэмболии легочной
артерии или для декомпенсации состояния, требующего соблюдения постельного режима более 3 дней
(УДД I, УУР C). Продолжительность антикоагулянтной терапии при первом эпизоде венозного тромбоза
или тромбоэмболии легочной артерии должна составлять не менее 3 мес (УДД I, УУР A), а при
повторных эпизодах должна быть более длительной (УДД I, УУР B). В таких случаях следует
рекомендовать новые оральные антикоагулянты (УДД IIa, УУР B), а при невозможности
антикоагулянтной терапии - ацетилсалициловую кислоту (Аспирин
♠
) (УДД IIb, УУР B).
Препараты, не влияющие на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью и
применяемые для уменьшения симптоматики
Антиаритмики (амиодарон, соталол) не влияют на прогноз при ХСН, их можно назначать только для
купирования желудочковых нарушений ритма сердца (УДД IIb, УУР B).
БМКК - амлодипин, фелодипин - назначают для коррекции АД, уровня легочной гипертензии и
клапанной регургитации (УДД IIb, УУР B). Назначение БМКК - верапамила и дилтиазема -
противопоказано пациентам с низкой и промежуточной ФВЛЖ (УДД III, УУР C); эти препараты
рекомендованы только пациентам со сниженной ФВЛЖ в случае непереносимости β-адреноблокаторов и
при отсутствии клинически выраженной ХСН, а также при ФВЛЖ >50% (УДД IIb, УУР C).
Пациентам с ХСН в сочетании с уровнем гемоглобина менее 120 г/л назначают препараты
железа внутривенно (УДД IIa, УУР A).
Пациентам с ХСН ишемической этиологии назначают ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-
редуктазы, или статины (УДД IIb, УУР A).
Ацетилсалициловую кислоту назначают только пациентам с перенесенным не более 8 нед назад ОКС и
проведенным чрескожным внутрисосудистым воздействием (УДД IIb, УУР B).
Для уменьшения выраженности симптоматики и нормализации гемодинамики пациентам с ХСН в
дополнение к основной терапии можно назначить цитопротекторы (например, триметазидин) (УДД IIa,
УУР A).
Для купирования приступов стенокардии при отсутствии эффекта от других методов лечения можно
назначить периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин) (УДД IIb, УУР B).
Применение коэнзима Q10 может сопровождаться приростом ФВЛЖ и снижением клинических
проявлений ХСН (УДД IIb, УУР B).
87
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации пациентов с ХСН:
► гемодинамическая нестабильность;
► выраженная (прогрессирующая) одышка;
► угрожающая жизни аритмия;
► ОКС;
► гипертонический криз;
► острая недостаточность клапанного аппарата сердца;
► тромбоэмболия легочной артерии;
► травмы грудной клетки.
3.4.8. Профилактика
Всем пациентам для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений и достижения целевых
значений холестерина ЛПНП рекомендовано назначать статины.
При наличии артериальной гипертензии предпочтение отдают следующим антигипертензивным
средствам: блокаторы ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы (РААС), диуретики, β-
адреноблокаторы. Менее предпочтительным считают назначение дигидропиридино-вых БМКК.
Больным с ИБС без перенесенного инфаркта миокарда для профилактики ХСН необходимо назначать
иАПФ, в ряде случаев можно назначать АРА.
Применение нитратов, β-адреноблокаторов, ацетилсалициловой кислоты, БМКК не способствует
профилактике развития ХСН, и их назначение может быть обосновано только клиническим течением
ИБС.
При наличии сахарного диабета и инсулинорезистентности необходимо добиться нормализации уровня
гликированного гемоглобина (Hb
A1c
). При наличии сахарного диабета 2-го типа препарат выбора -
метформин. В некоторых случаях необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов
глюкозо-натриевого котранспортера 2-го типа (ингибиторы SGLT-2). Применение препаратов инсулина и
препаратов сульфонилмочевины возможно только при наличии прямых показаний в лечении сахарного
диабета.
При наличии сахарного диабета 2-го типа применение тиазолидин-дионов противопоказано в связи с
задержкой жидкости и ухудшением прогноза.
3.4.9. Реабилитация
Аэробная физическая нагрузка умеренной интенсивности приводит к улучшению качества жизни
пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ, увеличивает их функциональные возможности. При сохраненной
ФВЛЖ регулярные аэробные нагрузки снижают выраженность клинической симптоматики у пациентов
(УДД I, УУР A).
Основной критерий уровня физических нагрузок - определение исходной толерантности с помощью
кардиопульмонального нагрузочного тестирования. Пациентов со значением пикового максимального
потребления кислорода (VO
2
) менее 10 мл/кг в минуту и значением показателя VE/VCO
2
более 40 относят
к группе высокого риска, которая
характеризуется особенно неблагоприятным прогнозом. При отсутствии возможности провести
кардиопульмональное нагрузочное тестирование прибегают к 6-минутному тесту ходьбы. Если пациент
во время этого теста прошел более 200 м, целесообразно рекомендовать ему физические нагрузки в виде
ходьбы.
3.4.10. Диспансерное наблюдение
88
Диспансерное наблюдение пациентов с ХСН могут осуществлять:
► врач-терапевт;
► врачи-специалисты (по профилю заболевания);
► фельдшер фельдшерско-акушерского пункта.
Во время каждого посещения медицинский работник должен:
► оценивать и регистрировать в медицинской документации наличие признаков задержки жидкости;
► определять и регистрировать функциональный статус пациента в соответствии с классификацией
ХСН;
► определять и регистрировать массу тела пациента.
При стабильном течении ХСН I-IIА стадии регулярность профилактических посещений должна
составлять не менее 1 раза в год; при ХСН IIБ-III стадии - не менее 2 раз в год.
Контрольные посещения нужно использовать в том числе и для обучения пациента. На консультацию к
кардиологу пациента нужно направить, если:
► функциональное состояние больного ухудшается, несмотря на адекватную терапию;
► сохраняются признаки задержки жидкости, несмотря на ограничение употребления поваренной соли и
приема жидкости, а также хорошую приверженность пациента предписанной лекарственной терапии.
К улучшению клинических исходов будет приводить регулярное проведение школ по сердечной
недостаточности, особенно на базе стационаров, а также проведение удаленного контроля с помощью
телефонных звонков и структурированных опросников.
Не реже одного раза в год (или чаще, в зависимости от клинических показаний) необходимо проводить
следующие лабораторные исследования:
► содержание электролитов и концентрация дигоксина в сыворотке крови (не реже 1 раза в год, а также
после изменений в терапии);
► состояние функций почек (включая содержание мочевины и кре-атинина).
Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначении препаратов с выраженными
побочными эффектами. Контролируют следующие показатели:
► международное нормализованное отношение при применении непрямых антикоагулянтов (например,
варфарина);
► функции печени при применении статинов.
Необходимо осуществлять контроль применения лекарственных препаратов, которые могут ухудшить
течение ХСН или быть противопоказаны при этом состоянии:
► больным следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и
ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа;
► следует избегать назначения метформина больным со склонностью к быстрому возникновению отеков
или с почечной недостаточностью;
► следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов (за исключением амлодипина).
3.4.11. Прогноз
ХСН имеет неблагоприятное течение и приводит в большинстве случаев к гибели пациентов в течение
нескольких лет. Показатели годичной смертности составляют:
► 10-12% - при I ФК;
► 20-25% - при II ФК;
89
► до 40% - при III ФК;
► до 66% - при IV ФК.
По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя выживаемость мужчин составляет 38%, а
женщин - 58%.
Экспертиза нетрудоспособности
Пациенты с ХСН IIБ и III стадий, как правило, являются инвалидами II группы. Пациентам с ХСН на
стадии IIА противопоказан тяжелый физический труд. Проводя экспертизу временной утраты
трудоспособности, учитывают:
► стадию ХСН;
► заболевание, которое стало причиной сердечной недостаточности (ИБС, артериальная гипертензия,
ревматизм и др.);
► его осложнения (нарушения ритма, сердечную астму, отек легких и др.).
Согласно нормативным документам по клинико-экспертной работе, больничный лист выдают сроком:
► при I стадии ХСН - на 19-21 день:
► при II стадии - на 28-42 дня с последующим направлением на МСЭК в случае прогрессирования
заболевания;
► при III стадии - на 90-120 дней с последующим направлением на МСЭК.
3.5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий - частая (более 350 импульсов в минуту) неритмичная дезорганизованная
электрическая активность предсердий, которая приводит к прекращению их сокращения как единого
целого.
ЭКГ-критерии фибрилляции предсердий:
► отсутствие зубца Р во всех отведениях;
► разный интервал R-R (аритмичность комплексов QRS);
► появление нерегулярных волн f, чаще всего в отведениях II и III, а также в aVF и V
1
-V
2
;
► различная амплитуда комплексов QRS в одном и том же отведении (феномен электрической
альтернации).
Термин «мерцательная аритмия», который ранее применяли в России для обозначения этого вида
нарушения ритма сердца, в настоящее время считают устаревшим.
Код по МКБ-10 - I48. Фибрилляция предсердий.
3.5.1. Эпидемиология
Фибрилляция предсердий - самая распространенная аритмия в клинической практике. На ее долю
приходится более 30% всех госпитализаций, связанных с нарушениями ритма; при этом среди всех
пациентов с фибрилляцией предсердий 10-40% пациентов ежегодно госпитализируют.
Распространенность фибрилляции предсердий значительно увеличивается с возрастом, составляя у
взрослых людей в возрасте 20 лет и старше около 3%.
3.5.2. Этиология
Фибрилляция предсердий чаще встречается у мужчин, а также при артериальной гипертензии, ИБС,
ХСН, клапанных пороках сердца (чаще митральных), ожирении, сахарном диабете, ХБП. Развитию фи-
брилляции предсердий также способствуют кардиомиопатии, тиреотоксикоз, миокардиты, употребление
большого количества алкоголя (синдром «праздничного сердца»).
90
В зависимости от преобладающего этиологического фактора можно выделить следующие типы
фибрилляции предсердий:
► вторичная, на фоне структурной патологии сердца;
► очаговая;
► полигенная;
► послеоперационная;
► у пациентов с митральным стенозом или протезами клапанов;
► у спортсменов;
► моногенная.
3.5.3. Патогенез
Возникновение фибрилляции предсердий связывают с наличием электрической негомогенности
миокарда предсердий. При этом возникают волны возбуждения с круговыми движениями вокруг устья
легочных вен, от которых, в свою очередь, возникают другие волны, вызывающие возбуждение волокон
предсердий по механизму re-entry. Фибрилляция предсердий сопровождается неправильным ритмом
желудочков, что связано с постоянно меняющейся степенью атриовентрикулярной проводимости и
задержкой в атриовентрикулярном узле части импульсов, хаотично возникающих в предсердиях.
В результате исключения систолы предсердий из работы сердца происходит снижение сердечного
выброса на 20% (а при тахисисто-лии желудочков - на 25-30% и более). Особенно опасно отсутствие
координированных систол предсердий для больных с нарушением диастолической функции желудочков,
с ригидными, малоподатливыми стенками последних. У таких больных (при артериальной гипертензии,
гипертрофической кардиомиопатии, аортальном стенозе, инфаркте миокарда) вклад предсердий в
наполнение желудочков (конечно-диа-столический объем) особенно велик. За счет «ранних» и
«сверхранних» («холостых») мало- и неэффективных в гемодинамическом плане сокращений
желудочков снижается их коэффициент полезного действия; уменьшается перфузия внутренних органов,
прежде всего головного мозга. У пациентов с фибрилляцией предсердий значительно (в 5-7 раз)
возрастает риск развития ишемического инсульта, его распространенность составляет около 1,5% в год.
Развитие инсульта при фибрилляции предсердий связано с тромбоэмболией в церебральные артерии,
источником которых в подавляющем большинстве случаев (до 90%) служит тромбоз ушка левого
предсердия. Образование тромбов в этом месте согласуется с теорией Р. Вирхова и является следствием
стаза крови, дисфункции эндотелия и гиперкоагуляции. В ушке правого предсердия тромбы у пациентов
с фибрилляцией предсердий образуются значительно реже.
3.5.4. Классификация
Различают следующие формы фибрилляции предсердий:
► впервые выявленная - фибрилляция, которая ранее не была диагностирована, независимо от тяжести
симптоматики и ее продолжительности;
► пароксизмальная - эпизод фибрилляции предсердий, купирующийся самостоятельно в течение 7 дней
(чаще всего в течение 48 ч) или под влиянием фармакологической или электрической кардио версии;
► персистирующая - фибрилляция длительностью более 7 дней, включая купирование
фармакологической или электрической кардиоверсией спустя 7 дней или более;
► длительно персистирующая - эпизод фибрилляции продолжительностью более 1 года при выборе
стратегии контроля ритма;
► постоянная - фибрилляция, при которой врачом и пациентом принято решение отказаться от любых
способов купирования аритмии - как медикаментозных, так и интервенционных (в случае пересмотра
стратегии в пользу контроля ритма фибрилляцию предсердий классифицируют как длительно персисти-
рующую).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана