Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
4 - несравнительные исследования, описание клинического случая или случаев
С
5 - наименее достоверные доказательства, имеется лишь обоснование механизма действия (доклинические
исследования) или мнение экспертов
С
* Если оценивают одно контролируемое исследование, то данное условие не учитывают.
4.3. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, обычно сопровождающееся хроническим воспалением
дыхательных путей, которое характеризуется повторными эпизодами свистящего дыхания, одышки,
стеснения в груди и кашлем, вариабельными по продолжительности и интенсивности, совместно с
ограничением скорости воздушного потока.
Код по МКБ-10 - J45. Бронхиальная астма.
4.3.1. Эпидемиология
Бронхиальная астма - одно из наиболее распространенных заболеваний. В мире и России бронхиальной
астмой страдают более 5% населения. Однако по данным официальной статистики, этот показатель в
несколько раз меньше и колеблется в зависимости от района. Так, например, в Самаре он составляет 0,69-
2,79%. Это свидетельствует о том, что примерно половина больных бронхиальной астмой не
наблюдаются у терапевта или врача общей практики и не получают соответственно адекватное лечение.
4.3.2. Этиология и патогенез
Возникновение бронхиальной астмы обусловлено взаимодействием внутренних и внешних факторов. К
внутренним факторам относят генетическую предрасположенность к атопии и бронхиальной
гиперреактивности, а также ожирение. К внешним факторам - различные аллергены, профессиональную
сенсибилизацию, респираторную инфекцию, а также загрязнение окружающего воздуха и курение.
Бронхиальная астма у детей и взрослых, как правило, обнаруживает связь с атопией, которая
определяется как выработка чрезмерного количества иммуноглобулина Е (IgE), предназначенного для
связывания аллергенов из окружающей среды. Возникновение аллергической сенсибилизации и
возможность перехода ее в воспаление с появлением обструкции происходит под действием многих
факторов в ранний период жизни, включая вдыхание табачного дыма, вирусные респираторные
инфекции, частый и неконтролируемый прием антибиотиков, контакт с домашней пылью, аллергенами
насекомых, животных, пыльцы растений, плесени. К распространенным астматическим триггерам
относят также определенные продукты питания, химические раздражители, физическую нагрузку,
сильные эмоциональные потрясения. Все эти триггеры относят к модифицируемым независимым
факторам риска обострения бронхиальной астмы.
Современная трактовка бронхиальной астмы предполагает перси-стирующий характер воспаления вне
зависимости от степени тяжести заболевания. В воспалительном процессе участвуют эозинофилы,
тучные клетки, лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки.
Основными клетками управления воспалительной реакцией путем высвобождения цитокинов считают Т-
лимфоциты. Th2-лимфоциты (Т-хелперы) высвобождают специфические цитокины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9,
ИЛ-13, которые стимулируют выработку IgE В-лимфоцитами и увеличивают число эозинофилов в
дыхательных путях. В усилении воспаления при бронхиальной астме также участвуют фактор некроза
опухоли альфа (ФНОα), ИЛ-1β и гранулоцитар-но-макрофагальный колониестимулирующий фактор
(GM-CSP). При поздней бронхиальной астме возрастает роль иммунного ответа, регулируемого Th17-
лимфоцитами.
В воспалении принимает участие более ста различных медиаторов: хемокины, привлекающие клетки
воспаления в дыхательные пути, гистамин, цистеиновые лейкотриены, простагландин D2.
Результатом воспаления становится структурное изменение дыхательных путей, называемое
ремоделированием. Чем тяжелее бронхиальная астма протекает у больного, тем выраженнее у него будут
эти структурные изменения, тем хуже будет обратимость бронхиальной обструкции.
4.3.3. Классификация
Бронхиальную астму классифицируют на основе:
132
► этиологии;
► тяжести течения;
► уровня достижения контроля над ее симптомами.
По этиологии бронхиальная астма чаще бывает аллергической (ато-пической) и значительно реже -
неаллергической природы. Этиологическая классификация не может быть полной из-за наличия
пациентов, у которых не выявлены причинные факторы окружающей среды, но это обязательно должно
быть частью начальной оценки заболевания,
так как предоставляет возможность проведения элиминационных мероприятий при лечении больных.
В последние годы обращают большое внимание на выделение различных фенотипов бронхиальной
астмы как способности организма гетерогенно отвечать на воздействие внешних и внутренних факторов.
Выделяют следующие фенотипы бронхиальной астмы:
► аллергическая;
► неаллергическая;
► у больных с ожирением;
► с поздним началом;
► с фиксированной обструкцией дыхательных путей.
Среди больных бронхиальной астмой преобладают пациенты с аллергическим фенотипом заболевания.
Главная отличительная особенность этих пациентов - начало заболевания еще в детском возрасте на фоне
эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Неаллергическая бронхиальная астма имеет фенотип с поздним началом, на фоне ожирения, чаще
возникает у взрослых после 40 лет. Здесь определяющим становится нейтрофильное воспаление.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести не потеряла своего значения, так как
определяет тактику ведения больного, особенно при первом визите к врачу. При последующих визитах
оценивают объем проводимой терапии, необходимой для достижения контроля над течением
заболевания.
По тяжести состояния пациента перед началом лечения выделяют четыре ступени бронхиальной
астмы:
► интермиттирующую;
► легкую персистирующую;
► персистирующую средней степени тяжести;
► тяжелую персистирующую.
Такой тип классификации бронхиальной астмы позволяет следовать в лечении принципам «ступенчатого
подхода», при котором уровень терапии повышают в зависимости от степени тяжести (табл. 4.3).
Для правильного выбора характера и объема терапии следует периодически оценивать уровень контроля
над заболеванием. Критерии уровня контроля бронхиальной астмы представлены в табл. 4.4. Оценку
состояния уровня контроля бронхиальной астмы целесообразно давать в ходе наблюдения за больным,
чтобы показать степень адекватности проводимой базисной терапии. Данная формулировка может быть
отражена и в диагнозе.
Таблица 4.3. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
Ступень
бронхиальной астмы
1 - интер-
миттирующая
2 - легкая
персистирующая
3 -
персистирующая средней
степени тяжести
4
133
Симптомы
Реже одного раза
в неделю
Чаще одного раза в
неделю, но реже одного
раза в сутки
Ежедневные; ежедневный прием
ингаляционных β
2
-адреномиме-
тиков короткого действия
Ежедневные,
ограничение
физической
активности
Обострения
Короткие
Могут влиять на
физическую активность и
сон
Могут влиять на физическую
активность и сон
Частые
Ночные симптомы
Не чаще 2 раз/мес
Чаще 2 раз/мес
Чаще одного раза в неделю
Частые
ОФВ
1
или ПСВ
≥80%
нормальных
значений
≥80% нормальных
значений
60-80% нормальных значений
≤60% нормальных
значений
Вариабельность
показателей
ОФВ
1
или ПСВ
<20%
20-30%
>30%
>30%
ПСВ - пиковая скорость выдоха;
ОФВ
1
- объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.
Таблица 4.4. Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля (Global initiative on asthma, GINA,
2014)
Показатели пациента за последние четыре
недели
Уровень контроля
Хорошо
контролируемая
Частично
контролируемая
Неконтролируемая
Дневные симптомы чаще двух раз в неделю
Ничего из
перечисленного
1-2 показателя из
перечисленных
3-4 показателя из
перечисленных
Ночные пробуждения из-за бронхиальной
астмы
Потребность в препарате для купирования
симптомов чаще двух раз в неделю
Любое ограничение активности из-за
бронхиальной астмы
В настоящее время многие врачи для оценки уровня контроля используют специальный тест - так
называемый АСТ-тест
®
(astma control test), состоящий из пяти вопросов, в которых пациенту предлагают
выбрать пять вариантов ответов (табл. 4.5). Максимальное число баллов - 25, что означает полный
контроль над астмой; 20-24 балла - частичный контроль; менее 20 баллов - отсутствие контроля над
бронхиальной астмой.
Таблица 4.5. Тест контроля* над бронхиальной астмой (заполняется пациентом)
Вопрос
Варианты ответов
Баллы
Как часто за последние четыре недели бронхиальная астма мешала вам выполнять
обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
Все время
1
Очень часто
2
Иногда
3
Редко
4
Никогда
5
Как часто за последние четыре недели вы отмечали у себя затруднение дыхания?
Чаще 1 раза в день
1
1 раз в день
2
3-6 раз в неделю
3
1 или 2 раза в неделю
4
Ни разу
5
Как часто за последние четыре недели вы просыпались ночью из-за симптомов
бронхиальной астмы?
4 ночи (или чаще) в неделю
1
2-3 ночи в неделю
2
1 раз в неделю
3
1 или 2 раза
4
Ни разу
5
Как часто за последние четыре недели вы использовали быстродействующий ингалятор?
3 раза в день и чаще
1
1 или 2 раза в день
2
134
2 или 3 раза в неделю
3
1 раз в неделю и реже
4
Ни разу
5
Как вы оцениваете, насколько вам удалось контролировать бронхиальную астму за
последние четыре недели?
Не удалось
1
Плохо удавалось
2
В некоторой степени
3
Хорошо удавалось
4
Полностью удавалось
контролировать
5
* Согласно определению, неконтролируемое течение бронхиальной астмы на протяжении недели
рассматривают как обострение бронхиальной астмы.
Примеры формулировок диагноза
► Бронхиальная астма, аллергическая, легкое персистирующее течение, контролируемая.
► Бронхиальная астма, смешанная: аллергическая, аспириновая; средней степени тяжести,
неконтролируемая, обострение.
4.3.4. Критерии диагностики бронхиальной астмы
Диагноз бронхиальной астмы ставят на основании анализа клинических симптомов, анамнестических
данных, лабораторных и инструментальных исследований.
Клинические критерии бронхиальной астмы:
► удушье;
► эпизодическая одышка;
► свистящее дыхание;
► чувство стеснения в груди;
► затруднение выдоха.
В анамнезе - указание на аллергические проявления в семейном и личном анамнезе, сезонность
клинических проявлений или четкая связь их появления при контакте с триггером.
В результатах лабораторных исследований (кровь, мокрота) обращают внимание на наличие
эозинофилии (постоянной или преходящей), повышение титра общего или аллергенспецифического IgE.
Наиболее информативно при постановке диагноза бронхиальной астмы определение объема
форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВj), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и
пиковой скорости выдоха (ПСВ). Эти показатели зависят от природы бронхиальной обструкции,
напрямую связанной с величиной просвета дыхательных путей и эластическими свойствами альвеол. Для
выявления обратимой обструкции проводят пробу с бронхолитиками и мони-торирование показателей
ПСВ и ОФВ
1
.
Обратимость обструкции подтверждают при получении следующих результатов.
► ПСВ повышается более чем на 15%, а ОФВ
1
возрастает более чем на 12% через 10-20 мин и/или на 200
мл после приема ингаляционных β
2
-адреномиметиков короткого действия.
► Суточный разброс показателей ПСВ и/или ОФВ
1
составляет более 20% (разница между утренним
значением до приема бронходила-татора и значением после последнего приема бронхолитика накануне
вечером). Для больных, не принимавших бронходилататоры, суточный разброс составляет более 10%.
► ПСВ и/или ОФВ
1
снижается более чем на 15% через 6 мин после бега или физической нагрузки.
Наряду с оценкой симптомов физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для
постановки диагноза имеет большое значение оценка аллергологического статуса. В диагностических
целях можно применять кожные тесты.
135
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с синдромом бронхиальной обструкции. Выделяют несколько
групп заболеваний.
► Болезни бронхов и легких:
• ХОБЛ;
• трахеобронхиальная дискинезия;
• острая респираторная вирусная инфекция;
• туберкулез бронха;
• рак бронха;
• синдром ночного апноэ;
• инородное тело бронха.
► Заболевания сердечно-сосудистой системы:
• сердечная астма;
• тромбоэмболия легочной артерии.
► Патология нервной системы:
• истерия;
• синдром Акосты.
► Болезни системы пищеварения:
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• глистные инвазии.
► Системные заболевания соединительной ткани:
• узелковый периартериит;
• гранулематозный ангиит (синдром Черга-Стросс).
► Гормонально активные опухоли:
• карциноид.
Для дифференциальной диагностики необходимы клинический анализ крови, бактериоскопия мокроты,
спирометрия, ЭКГ, рентгенография легких, томография органов грудной клетки, бронхоскопия.
Возраст пациента старше 30 лет, длительный контакт с вредными токсичными газами (табачный дым),
стойкое снижение ОФВ
1
по сравнению с нормой и значение отношения ОФВ
1
/ФЖЕЛ ниже 70%
указывают на ХОБЛ.
Обнаружение в мокроте и лаважной жидкости микобактерий туберкулеза, а при бронхоскопии -
эпителиоидно-клеточных гранулем с казеозным некрозом свидетельствует о туберкулезе. Бронхоскопия -
о бязательный метод исследования для исключения трахеобронхиальной дискинезии, центрального рака,
инородного тела бронха.
ГЭРБ может быть единственной причиной развития синдрома бронхиальной обструкции у больного. Ее
лечение способно полностью снять астматические состояния, особенно возникающие после плотного
позднего ужина. С другой стороны, сам гастроэзофагеальный рефлюкс возникает у 30-70% больных с
астмой, являясь фактором отягощения бронхиальной астмы. В связи с этим врач первичного звена
должен обязательно оценить у всех больных с бронхиальной астмой симптомы изжоги, отрыжки, болей
за грудиной, особенно после приема пищи. При их наличии и связи с синдромом бронхиальной
136
обструкции больному необходимо провести омепразоловый тест, направить его на
фиброгастродуоденоскопию и внутрипищеводную рН-метрию.
4.3.5. Лечение
Цель лечения - максимально быстро (от нескольких дней до недели) купировать обострение
бронхиальной астмы с последующим достижением и поддержанием эффективного контроля заболевания.
В лечении больных бронхиальной астмой врач должен руководствоваться следующими принципами:
► терапию необходимо вести в строгом соответствии с уровнем ответа на лечение и степенью тяжести
заболевания (УДД А);
► необходимо принимать во внимание доступность препаратов и условия жизни больного.
Чрезвычайно важно длительное сотрудничество больного и врача (УДД В). Обязательное условие
успешного лечения - обучение больных бронхиальной астмой правильному использованию средств
доставки препаратов. Технику использования ингаляторов следует проверять при каждом визите
пациента. В ходе наблюдения должны быть выявлены, а в последующем минимизированы факторы
риска. Это существенно уменьшает объем медикаментозной терапии брон-хиаль ной астмы.
При лечении астмы сегодня применяют «ступенчатый подход», цель которого - достижение контроля над
астмой с применением минимального количества препаратов, а интенсивность терапии увеличивается по
мере возрастания степени тяжести заболевания.
Симптоматическую терапию бронхиальной астмы проводят β
2
-адреномиметиками короткого действия в
режиме «по требованию» (УДД А). Вместо них можно применять низкие дозы ингаляционных
глюкокортикоидов (иГКС)/формотерола. При этом последнюю комбинацию препаратов применяют как
для непосредственного купирования симптомов бронхиальной астмы, так и для контроля/облегчения
симптомов заболевания (УДД В) у пациентов с риском обострения (табл. 4.6).
Таблица 4.6. Ступени увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение
заболевания (Global initiative on asthma, GINA, 2014)
Фармакотерапия
Ступени терапии
1
2
3
4
5
Симптоматическая
терапия
β
2
-Aдреномиметики короткого
действия по требованию
β
2
-Aдреномиметики короткого действия по требованию или низкие
дозы иГКС/фор-мотерол
Препараты
контролирующей
терапии
Рассмотреть
низкие дозы
иГКС
Выбрать один
из препаратов
Выбрать один из
препаратов
Добавить один
препарат или более
Добавить один или
оба препарата
Низкие дозы
иГКС
Низкие дозы иГКС +
длительно действующие
β
2
-адреномиметики
Средние-высокие дозы
иГКС + длительно-
действую щие
β
2
-адреномиметики
Высокие дозы
иГКС +дли-
тельнодей-
ствующие
β
2
-адрено-
миметики
Aнтилейко-
триеновые
препараты
Средние-высокие дозы
иГКС
Aнтилейко-триеновые
препараты
Перораль-ные
глюко-кортикоиды
внутрь
Низкие дозы
тео-филлина
Низкие дозы иГКС + тео-
филлин (или антилейко-
триеновые препараты)
Теофиллин
Анти-IgE
(омализумаб) или
анти-ИЛ-5
(меполизумаб)
Тиотропия бромид
На второй ступени лечения бронхиальной астмы у больных, ранее не получавших глюкокортикоиды,
начинать терапию следует с низких доз иГКС; при неудовлетворительном контроле астмы, ежедневных
137
приступах заболевания (3-я ступень) - с комбинации низких доз иГКС и длительнодействующих β
2
-
адреномиметиков.
Таким образом, применяемые для лечения бронхиальной астмы лекарственные средства можно разделить
на две группы:
► профилактические (контролирующие) препараты длительного назначения;
► препараты для экстренной помощи.
Препараты длительного назначения
Препараты этой группы - профилактические (контролирующие) препараты длительного назначения,
позволяющие снимать симптомы бронхиальной астмы и предупреждать развитие приступов за счет
уменьшения воспаления в дыхательных путях. К ним относят:
► иГКС;
► ингаляционные β
2
-адреномиметики длительного действия;
► тиотропия бромид;
► антилейкотриеновые препараты;
► препараты моноклональных антител к IgE и к ИЛ-5;
► системные глюкокортикоиды;
► метилксантины.
Самыми эффективными препаратами из этой группы считают иГКС (УДД А). Грамотное назначение
адекватных доз этих препаратов - основной способ, с помощью которого удается контролировать
клинические симптомы астмы, уменьшить признаки воспаления, степень гиперреактивности и
предупредить ремоделирование дыхательных путей. Предупреждение ремоделирования - одна из
главных отличительных особенностей препаратов этой группы. Ингаляционные глюкокортико-иды,
наиболее часто назначаемые в России, представлены в табл. 4.7, где указаны эквипотентные дозы в
зависимости от биодоступности препарата, способа его доставки и степени тяжести заболевания. При
подборе препарата базисной терапии необходимо использовать принцип от недорогого иГКС к более
дорогому, учитывая как биодоступность препарата, средство его доставки, так и экономическую
целесообразность.
Эффективно понизить дозу иГКС можно при одновременном их применении с β
2
-адреномиметиками
длительного действия (табл. 4.8) или переходе на аналогичный комбинированный препарат, сочетающий
иГКС и β
2
-адреномиметики длительного действия (УДД А).
Таблица 4.7. Ингаляционные глюкокортикоиды
Препарат
Форма выпуска
Среднесуточные дозы и кратность применения
Легкая
персистирую-щая
бронхиальная астма
Персистирующая средней
степени тяжести
бронхиальная астма
Персистирующая
тяжелая бронхиальная
астма
Беклометазон
(Беклометазона
дипропионат
♠
)
Аэрозоль, 100 мкг на
дозу (200 доз)
200-500 мкг/сут, 2-5
доз в сутки
500-1000 мкг/сут, 5-10 доз в
сутки
Более 1000 мкг/сут, 10-20
доз в сутки
Аэрозоль, 250 мкг на
дозу (200 доз)
200-500 мкг/сут, 1-2
дозы в сутки
500-1000 мкг/сут, 2-4 дозы в
сутки
Более 1000 мкг/сут, 4-8 доз
в сутки
Будесонид
Порошок для
ингаляций, 100 мкг
на дозу и 200 мкг на
дозу
(200 доз)
200-400 мкг/сут, 1-2
дозы в сутки
400-800 мкг/сут, 2-4 дозы в
сутки
Более 800 мкг/сут, 4-8 доз
в сутки
Флутиказон
(Флутиказона
пропио-нат
♠
)
Аэрозоль, 50 мкг (60
доз)
100-250 мкг/сут, 2-5
доз в сутки
250-500 мкг/сут,
5-10 доз в сутки
Применение при данной
степени тяжести
нерационально
138
Аэрозоль, 125 мкг (60
доз)
100-250 мкг/сут, 1-2
дозы в сутки
250-500 мкг/сут, 2-4 дозы в
сутки
500-1000 мкг/сут, 4-8 доз в
сутки
Аэрозоль, 250 мкг (60
доз)
100-250 мкг/сут, 1
вдох в сутки
250-500 мкг/сут, 1-2 дозы в
сутки
500-1000 мкг/сут, 2-4 дозы
в сутки
Таблица 4.8. Комбинированные противовоспалительные препараты
Комбинация
препаратов
Форма выпуска
Среднесуточные дозы и кратность применения
Легкая
персистирующая
бронхиальная астма
Персистирующая
средней степени тяжести
бронхиальная астма
Персистирующая тяжелая
бронхиальная астма
Флутика-зон +
салме-терол
Аэрозоль для
ингаляций, 250 + 25 мкг
на дозу (120 доз)
Применение не
показано
250-500 мкг/сут, 2-4 дозы
в сутки
500 мкг/сут, 4-8 доз в сутки,
2-4 флакона на 1 мес
Порошок для
ингаляций, 500 + 50 мкг
на дозу (мультидиск)
Применение
нерационально
250-500 мкг/сут, 1-2 вдоха
в сутки, 1-2 флакона на 1
мес
500 мкг/сут, 2-4 дозы в сутки,
2-4 флакона на 1 мес
Будесонид +
формотерол
Порошок для
ингаляций, 200 + 12 мкг
на дозу, 60 доз
(аэролайзер)
Применение
нерационально
400-800 мкг/сут, 2-4 дозы
в сутки, 1-2 упаковки на 1
мес
800 мкг и более в сутки, 4-8
вдохов в сутки, не менее 2
упаковок на 1 мес
Порошок для
ингаляций, 80 + 4,5 мкг
(60 доз)
80-160 мкг/сут, 1-2 дозы
в сутки
320-640 мкг/сут, 4-8 доз в
сутки, 1-2 флакона на 1
мес
Применение нерационально
Порошок для
ингаляций, 160 + 4,5
мкг на дозу (60 или 120
доз)
Применение
нерационально
2-4 дозы в сутки, на 1 мес
4 дозы в сутки и по
требованию при приступе
Бекломета-зон +
сальбу-тамол
Аэрозоль для
ингаляций, 250 + 100
мкг на дозу (200 доз)
1-2 дозы в сутки и по
требованию при
приступе
2-4 дозы в сутки и по
требованию при приступе
Применение нерационально
Аэрозоль для ингаляций
100 + 6 мкг на дозу (200
доз)
1 доза в сутки и по
требованию при
приступе
2-4 дозы в сутки и по
требованию при приступе
4 дозы в сутки и по
требованию при приступе
Вилантерол +
флутиказона
фуроат
Порошок для
ингаляций, 92 + 22 мкг
на дозу (30 доз)
Применение
нерационально
92 мкг/сут, 1 доза в сутки
Применение нерационально
Порошок для
ингаляций, 184 + 22 мкг
на дозу (30 доз)
Применение
нерационально
184 мкг/сут, 1 доза в сутки
184 мкг/сут, 1 доза в сутки
Ингаляционные ß
2
-aдpeнoмимeтики длительного действия (табл. 4.9) не устраняют воспаление в
дыхательных путях, но препятствуют его нарастанию, а также обеспечивают длительную защиту от
факторов, приводящих к бронхоконстрикции, уменьшают потребность в применении иГКС и
бронхолитиков короткого действия. Назначать их следует до повышения доз иГКС в тех случаях, когда
стандартные дозы не позволяют достичь контроля бронхиальной астмы (УДД А). Чаще всего
комбинированную терапию проводят при бронхиальной астме средней степени тяжести.
Таблица 4.9. Бронхолитики длительного действия
Группа препаратов
Препарат
Доза
Максимальная суточная доза, мкг
Персистирующая средней степени
тяжести бронхиальная астма
Персистирующая тяжелая
бронхиальная астма
β
2
-Адреномиме-тики
длительного действия (12
ч)
Салметерол
25 мкг
100
100
Формотерол
12 мкг
24
24
9 мкг, 18
мкг
18
36
12 мкг
24
24
Холинолитик
Тиотропия
бромид
2,5 мкг
-
5
139
Теофиллины
Теофиллин
100 мг, 200
мг, 300 мг
600
600
Пока в клинической практике терапии бронхиальной астмы широко применяют только три β
2
-
адреномиметика длительного действия - салметерол, формотерол и вилантерол. Эти бронхолитики
проявляют свойства β
2
-адреномиметиков длительного действия только в виде ингаляционных
препаратов, чем объясняется небольшое количество побочных эффектов, так как проглоченная фракция,
не обладая пролонгированным действием, быстро инактивируется. Формотерол - β
2
-адреномиметик
длительного и быстрого действия. Для этого препарата характерно следующее сочетание
фармакологических свойств: быстрое начало действия (в течение 1-3 мин), продолжительность эффекта
(в течение 12 ч), высокий профиль безопасности. Формотерол не противодействует β
2
-адреномиметикам
короткого действия и не оказывает существенного влияния на их эффекты, что имеет огромное
клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительно и
короткодействующих адреномиметиков.
Формотерол действует так же быстро на β
2
-адренорецепторы бронхов, как и сальбутамол, поэтому
комбинированные препараты, содержащие в своем составе формотерол, можно использовать для
купирования приступов астмы. Эта идея была включена в последние редакции всех клинических
рекомендаций в виде концепции SMART или терапии астмы одним ингалятором. Согласно этой
концепции больной, получающий фиксированную комбинацию будесонида и формотерола или
бекломета-зона и формотерола в базисной терапии по одной ингаляции утром и вечером, купирует
очередной приступ астмы ингаляцией этого препарата. Общее число ингаляций не должно превышать
двенадцати в сутки.
Тиотропия бромид применяют для достижения контроля бронхиальной астмы на 4-й и 5-й ступенях
терапии, когда очень высокие дозы иГКС в комбинированных препаратах не дают желаемого результата
по уменьшению симптомов астмы.
Омализумаб - препарат в виде моноклональных антител для базисного лечения на 5-й ступени тяжелой
аллергической бронхиальной астмы. В настоящее время имеются убедительные сведения, что этот
препарат обладает высокой противовоспалительной активностью, которая способствует успешному
контролю симптомов бронхиальной астмы, а также снижению доз (и даже отмене) как системных, так и
иГКС. Многочисленные клинические исследования показали, что прямое вмешательство в IgE-
зависимые реакции приводит к уменьшению или исчезновению аллергических симптомов. Действие
омализумаба направлено на снижение уровня IgE и достижение контроля бронхиальной астмы. Препарат
связывает циркулирующие IgE в том же месте, что и высокоаффинный рецептор, блокируя связывание
IgE с тучными клетками и базофилами (УДД В).
В настоящее время пациенты с тяжелой бронхиальной астмой имеют возможность получать лечение
другими препаратами моноклональных антител против ИЛ-5, ИЛ-4 и ИЛ-13, участвующих в
аллергическом ответе.
Препараты для экстренной помощи
Ко второй группе антиастматических препаратов относят препараты для экстренной помощи:
► β
2
-адреномиметики короткого действия;
► системные глюкокортикоиды;
► ингаляционные антихолинергические препараты;
► теофиллин короткого действия.
Длительность действия этих препаратов составляет около 4 ч (табл. 4.10). Следует помнить, что
передозировка β
2
-адреномиметиков может привести к развитию сердечно-сосудистых осложнений (УДД
А).
140
Таблица 4.10. Ингаляционные симптоматические препараты
Группа препаратов
Препарат
Доза,
мкг
Показания
Противопоказания
β
2
-Адреномиме-тики
Сальбутамол
Фенотерол
100
Ситуационное купирование
бронхоспазма (1-2 ингаляции)
Сердечная недостаточность, аритмии,
артериальная гипертензия,
гипертиреоидизм, удлинение
интервала QT
Холинолитик
Ипратропия
бромид
20
Обратимая бронхиальная
обструкция, частично при сочетании
с хроническим бронхитом (1-4
ингаляции за прием)
Глаукома, гипертрофия предстательной
железы
Комбинированные
бронхо-дилататоры
Фенотерол +
ипратропия
бромид
50 +
20
Обратимая бронхиальная
обструкция, частично при сочетании
с хроническим бронхитом (1-2
ингаляции за прием)
Общие для п.п. 1
и 2
Для достижения максимального эффекта от назначаемого препарата необходимо тщательно подобрать
способ его доставки, учитывая функциональное состояние легких и индивидуальные особенности
пациента.
Введение лекарственного препарата через ингаляционное устройство обеспечивает его попадание
непосредственно в бронхиальное дерево, благодаря чему клинический эффект наступает быстрее и с
применением минимальных доз.
Выделяют 5 ступеней в изменении объема базисной терапии: от применения только β
2
-адреномиметиков
короткого действия (ступень 1) до использования высоких доз иГКС в сочетании с β
2
-адреномиметиками
длительного действия, глюкокортикоидами для приема внутрь и блокаторами IgE (ступень 5) (см. табл.
4.6).
При снижении объема терапии выбирают следующую схему.
► У больных, получающих только иГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать в 2
раза каждые 3-6 мес (УДД А).
► Если у больных, получающих низкие дозы иГКС, было достигнуто контролируемое течение
заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки.
► У больных, получающих иГКС и β
2
-адреномиметики длительного действия, дозу иГКС снижают на
50%, а дозу β
2
-адреномиметиков длительного действия оставляют прежней. В дальнейшем при
сохранении контроля переходят на низкую дозу иГКС и отменяют бронхолитик длительного действия.
► Базисную терапию можно отменить полностью, если больной получает минимальную дозу препарата
при удовлетворительном контроле на протяжении года.
Особенности ведения бронхиальной астмы при беременности
Бронхиальная астма не служит противопоказанием для беременности. На фоне беременности
бронхиальная астма может протекать как с улучшением, так и с ухудшением, которое в основном связано
с прерыванием лечения заболевания с момента наступления гестации у женщины. Врач первичного звена
должен знать, что лечение женщины, страдающей астмой, при наступлении беременности не должно
ничем отличаться от терапии заболевания вне гестационного периода (УДД В).
Терапию проводят ингаляционными антиастматическими препаратами в соответствии со степенью
тяжести и уровнем контроля заболевания независимо от сроков гестации. Поскольку бронхиальная астма
у большинства молодых беременных женщин характеризуется легким течением, то суточная доза иГКС
обычно не превышает 400-500 мкг.
Консультацию пульмонолога проводят при наступлении беременности в ходе постановки на учет в
женской консультации, в 20 и 32 недели.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана