Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
► препараты выбирают с учетом локальной эпидемической обстановки и устойчивости
микроорганизмов к антибиотикам;
► длительность антибактериального лечения должна составлять 5-7 сут (УДД В).
Для антибактериальной терапии обострения ХОБЛ применяют:
► защищенные аминопенициллины;
► цефалоспорины III поколения;
► неомакролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин);
► фторхинолоны с расширенной антипневмококковой активностью (моксифлоксацин) и
антисинегнойной активностью (лево-флоксацин).
Препараты выбора - защищенные аминопенициллины. Препараты резерва - респираторные
фторхинолоны (моксифлоксацин, лево-флоксацин).
Применение антибиотиков часто сопровождается увеличением вязкости мокроты, что затрудняет, в свою
очередь, проникновение антибактериальных препаратов к бактериям. Этого можно избежать при приеме
муколитиков как в виде таблетированных форм, так и в виде ингаляций. В общетерапевтической
практике возможно применение лекарственной формы, содержащей ацетилцистеин и антибиотик (ти-
амфеникола глицинат ацетилцистеинат), воздействующей сразу на три патогенетических звена
обострения ХОБЛ: оксидативный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса, микробную
колонизацию дыхательных путей. Тиамфеникол - антибиотик, обладающий высокой активностью в
отношении основных возбудителей в респираторном тракте, в том числе устойчивых к β-лактамным
антибиотикам и макролидам. Рекомендовано ингалировать этот препарат по 500 мг в 2 приема с
помощью небулайзера в течение 5-7 сут.
При проведении бронхолитической терапии следует рекомендовать короткодействующие препараты,
содержащие β
2
-адреномиметик короткого действия. Это особенно важно для тех пациентов, терапию
которых проводили антихолинергическими препаратами (ипратропия бромидом). Применение
ингаляционных форм со спейсером или через небулайзер будет одинаково эффективным (УДД С).
Системные глюкокортикоиды с успехом применяют для лечения обострения ХОБЛ. Они сокращают
время наступления ремиссии, улучшают функцию легких и корректируют гипоксемию. Возможность их
применения в дополнение к бронхолитикам необходимо рассматривать при ОФВ
1
ниже 50% нормальной
величины. Обычно назначают преднизолон в дозе 20-30 мг/сут в течение 5 сут (УДД А). В качестве
альтернативы системным глюкокортикоидам может выступать топический глюкокортикоид будесонид в
ингаляционной форме через небулайзер.
Всем больным, у которых не удается купировать обострение ХОБЛ в течение суток, показано
стационарное лечение. Особенно это касается пациентов с явлениями респираторного ацидоза и при
наличии значимых сопутствующих заболеваний. Показаниями для госпитализации также служат
тяжелые формы Х0БЛ, частые обострения, впервые проявившиеся аритмии, диагностическая
неопределенность, пожилой возраст, недостаточная помощь на дому.
Х0БЛ часто сочетается с заболеваниями, имеющими общий фактор риска - курение, в первую очередь с
ИБС. Препараты выбора для терапии ИБС - β-адреноблокаторы. Применение β-адреноблокаторов у
пациентов с Х0БЛ в сочетании с ХСН существенно снижает риск смерти больного.
Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Больные с Х0БЛ нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий, включающих ЛФК и
санаторно-курортное лечение. Для больных проводят образовательные программы для мотивации отказа
от курения и понимания необходимости постоянной поддерживающей терапии бронхолитиками - это
одна из главных задач врача первичного звена.
Больным Х0БЛ с дыхательной недостаточностью I-II степени необходима работа, не связанная с
вредными условиями труда. Кроме того, больных с дыхательной недостаточностью II-III степени
152
необходимо направить на медико-социальную экспертизу с целью определения стойкой
нетрудоспособности.
Пациентам с Х0БЛ стабильного течения показана вакцинопрофи-лактика для уменьшения частоты
обострения основного заболевания вакцинами от гриппа. Вакцинопрофилактику проводят 1 раз в год, в
основном осенью. Для лиц с частыми обострениями Х0БЛ бактериальной этиологии показана
вакцинация антипневмококковыми вакцинами (УДД А).
Пациенты подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства в зависимости от
степени тяжести заболевания от 1 до 3 раз в год.
При 4-й стадии Х0БЛ показана длительная кислородотерапия на дому (при Sa02 <88% в покое,
гематокрит >55%).
Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Пациенты с дыхательной недостаточностью I-II степени не нуждаются в постороннем уходе. У
пациентов должна быть хорошая физическая активность, увеличение которой следует поощрять (УДД
А).
Пациенты с дыхательной недостаточностью III степени (сатурация кислорода, по данным
пульсоксиметрии, менее 89%) нуждаются в постороннем уходе и поддерживающей малопоточной
кислородотерапии (УДД А).
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
0птимальным способом питания для больных Х0БЛ считают частый прием небольших порций пищи.
Пища должна быть богата белками и витаминами, при развитии сердечной недостаточности - содержать
ограниченное количество соли.
4.4.6. Возможные исходы
Улучшение состояния характеризуется уменьшением одышки и кашля. При этом необходимо
продолжать лечение на амбулаторном этапе или диспансерное наблюдение по месту жительства с
осмотрами по индивидуальной программе в зависимости от стадии Х0БЛ.
Усиление одышки и кашля, появление признаков декомпенсации хронического легочного сердца будет
свидетельствовать о прогрессировании заболевания. В этом случае обязательно необходима
консультация пульмонолога для коррекции лечения и решения вопроса госпитализации в
терапевтическое или пульмонологическое отделение круглосуточного пребывания. Консультация
пульмонолога и определение дальнейшей тактики лечения также необходимы при отсутствии клинико-
функциональных признаков улучшения состояния.
На возможное развитие ятрогенных осложнений будут указывать тахикардия, тремор, нарушение ритма
сердца, аллергические реакции. Для определения дальнейшей тактики лечения необходима консультация
пульмонолога.
4.5. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Пневмония - одна из самых актуальных проблем современной пульмонологии. Это группа острых
инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, различных по этиологии, патогенезу,
морфологической характеристике и характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов
легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во вне-больничных условиях,
сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель,
выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы.
Код по МКБ-10 - J13-J18. Внебольничная пневмония.
153
4.5.1. Эпидемиология
Внебольничную пневмонию относят к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний.
Согласно официальной статистике Минздрава России, во всех возрастных группах показатель
заболеваемости составил 10-12%.
Смертность от внебольничной пневмонии в настоящее время по России составляет 31 случай на 100 тыс.
человек.
4.5.2. Этиология и патогенез
Типичные возбудители внутрибольничной пневмонии - Streptococcus pneumoniae (30-50%).
Существенное значение в этиологии имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю
которых приходится 8-25%: Chla-mydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.
К типичным, но редким (3-5%) относят Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Klebsiellapneumoniae, реже - другие энтеробак-терии. В очень редких случаях внебольничную пневмонию
вызывает Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), а у лиц с выраженным
иммунодефицитом - Pneumocystis carinii (табл. 4.17).
Таблица 4.17. Предполагаемая этиология внебольничной пневмонии в зависимости от контингента
больных
Группы
Характеристика пациентов
Вероятные возбудители
1
Амбулаторные пациенты, внебольничная пневмония нетяжелого
течения у пациентов моложе 60 лет без сопутствующей
патологии
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae
Окончание табл. 4.17
Группы
Характеристика пациентов
Вероятные возбудители
2
Амбулаторные пациенты, внебольничная пневмония
нетяжелого течения у пациентов старше 60 лет и/или с
сопутствующей патологией
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Enterobacteriaceae
3
Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля),
внебольничная пневмония нетяжелого течения
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Enterobacteriaceae
4
Госпитализированные пациенты (отделение реанимации и
интенсивной терапии), внебольничная пневмония тяжелого
течения
Streptococcus pneumoniae, Legionella spp.,
Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Следует помнить, что в настоящее время наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают
пневмококки, чувствительность которых к пенициллину в ряде стран, в том числе и в России,
существенно снижена (в некоторых регионах до 55%).
Можно выделить четыре патогенетических механизма, вызывающих развитие внебольничной
пневмонии:
► аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования);
► вдыхание аэрозоля, содержащего патогены;
► гематогенное распространение патогенных микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
(например, при эндокардите, септическом тромбофлебите);
► непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при
абсцессе печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.
0сновными патогенетическими механизмами считают два первых.
4.5.3. Классификация
В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие рубрики.
► J12. Вирусная пневмония.
154
► J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
► J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae.
► J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
► J16. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других
рубриках.
► J17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках (актиномикоз, сибирская язва,
гонорея, нокардиоз, сальмонеллез, туляремия, брюшной тиф, коклюш).
► J18. Пневмония без уточнения возбудителя.
Из рубрик пневмоний исключены заболевания, вызываемые физическими или химическими факторами, а
также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт-пневмония)
происхождение.
В разделе поликлинической терапии акцент обычно делают на внебольничную пневмонию, входящую в
классификацию, учитывающую место возникновения заболевания:
► внебольнично приобретенная пневмония;
► внутрибольнично приобретенная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония;
► аспирационная пневмония;
► пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием.
В амбулаторной практике врач может столкнуться со всеми вариантами, даже с внутрибольничной
пневмонией, которая могла развиться в последний день госпитализации больного.
В практике врача первичного звена большое значение имеет классификация пневмонии по степени
тяжести, так как фактически только нетяжелая (легкой степени) пневмония лечится на дому, во всех
других случаях показана госпитализация.
► Для пневмонии легкой степени тяжести характерны:
• малопродуктивный кашель или кашель со слизисто-гнойной мокротой на 2-4-е сутки;
• слабо выраженная интоксикация с температурой до 38 °С;
• частота дыхания до 25 в минуту, отсутствие цианоза;
• ЧСС до 90 в минуту, нормальное артериальное давление;
• умеренный лейкоцитоз;
• рентгенологические признаки поражения одного сегмента одной доли.
► Для пневмонии средней степени тяжести характерны:
• кашель со слизисто-гнойной или ржавой мокротой на 2-4-е сутки;
• выраженная интоксикация с температурой 38-39 °С;
• частота дыхания 25-30 в минуту, цианоз губ;
• ЧСС 90-100 в минуту, нормальное артериальное давление или с тенденцией к гипотонии;
• лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом;
• рентгенологические признаки поражения более одного сегмента легких в границах одной доли.
► Для пневмонии тяжелой степени характерны:
• кашель со слизисто-гнойной или ржавой мокротой на 2- 4-е сутки;
155
• выраженная интоксикация (адинамия, отсутствие аппетита, возможны спутанная речь, коматозное
состояние, рвота) с температурой 39 °С и выше, возможна гипотермия (прогностически неблагоприятный
признак);
• частота дыхания более 30 в минуту, дыхание поверхностное, диффузный цианоз;
• ЧСС от 100 в минуту, гипотония (диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.);
• лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево до миелоцитов, токсическая зернистость
нейтрофилов, возможна лейкопения (прогностически неблагоприятный признак);
• рентгенологические признаки инфильтрации более одной доли или двух сегментов легких при
двустороннем поражении.
4.5.4. Критерии постановки диагноза
Установление диагноза пневмонии - непростая задача, поскольку не существует каких-либо
специфических клинических признаков, на которые можно было бы с уверенностью полагаться.
Основными диагностическими критериями считают рентгенологически подтвержденную инфильтрацию
легочной ткани (рис. 4.2) и по крайней мере два признака из следующего списка:
► остролихорадочное начало заболевания (более 38 °С);
► кашель с мокротой;
► выслушивание локальной крепитации, укорочение перкуторного звука;
► лейкоцитоз более 10×10
9
л и/или палочкоядерный сдвиг более 10.
Отсутствие подтверждения рентгенологического синдрома инфильтрата в легких делает диагноз
внебольничной пневмонии неточным или неопределенным (УДД А).
Установление факта внебольничной пневмонии на основе только физикального обследования может
быть приравнено только к синдро-мальному диагнозу. В то же время попытка обнаружить возбудителя
пневмонии только в 6-10% случаев дает положительный результат, поэтому этот вариант нельзя
использовать в общей врачебной практике (УДД В).
Рис. 4.2. Рентгенограмма больного с нижнедолевой левосторонней пневмонией
Иногда о возбудителе можно судить по некоторым анамнестическим и эпидемиологическим данным,
тогда у врача первичного звена появляется шанс более целенаправленной и эффективной терапии. Так, у
лиц, страдающих алкоголизмом, вероятными возбудителями могут быть Streptococcus
156
pneumoniae, анаэробы, аэробные бактерии кишечной группы (Klebsiella pneumoniae). На фоне
табакокурения и хронического бронхита у пациентов возбудителями чаще бывают S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. У пациентов, страдающих сахарным
диабетом, на передний план выходят S. pneumoniae и Staphylococcus aureus. У внутривенных наркоманов
- S. aureus и анаэробы. Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазии, муковисцидоза может быть
вызвано Pseudomonas aeruginosa, S. aureus. Частые контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха,
системами охлаждения воды могут быть причиной легионеллезной пневмонии (возбудитель Legionella
pneumophila). Вспышки заболевания в тесно взаимодействующих коллективах (школьники,
военнослужащие) могут быть вызваны S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Clamidophila pneumoniae.
При лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях микробиологические исследования
рутинно не проводят (УДД С). Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
► Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов.
► Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов.
► Пальпация, перкуссия, аускультация при болезнях легких и бронхов.
► Измерение частоты дыхания.
► Термометрия общая.
► Взятие крови из пальца для исследования уровня лейкоцитов, подсчет лейкоформулы крови, уровня
эритроцитов, уровня общего гемоглобина в крови.
► Рентгенография легких в двух проекциях.
► Микроскопия мазков мокроты с окраской по Граму для эмпирического подбора антибиотиков.
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
► Взятие крови из периферической вены при наличии у больного сопутствующих заболеваний (УДД С).
► Исследование С-реактивного белка (увеличение его содержания выше 50 мг/л повышает вероятность
пневмонии в 5 раз) (УДД С).
► Серологические реакции на различные инфекции, вирусы - по клиническим показаниям (при
подозрении на цитомегаловирус-ную инфекцию) (УДД С).
► Томография легких (при проведении дифференциальной диагностики со специфическими
заболеваниями легких) (УДД С).
Дифференциальная диагностика
Ведущий синдром для дифференциальной диагностики - синдром ограниченного затемнения или
инфильтрата.
Особого внимания заслуживает дифференциальная диагностика с туберкулезом, злокачественным
новообразованием, тромбоэмболией легочной артерии, эозинофильной пневмонией, синдромом
пневмони-та при системных васкулитах.
Реже приходится проводить дифференциальную диагностику с токсическими реакциями на прием
лекарственных препаратов, лучевым и бензиновым пневмонитами, воспалительными процессами в
легких, вызванными облигатными патогенами и вирусами (корь, краснуха, чума, ку-лихорадка и др.).
4.5.5. Показания для госпитализации
Нетяжелые пневмонии можно лечить амбулаторно. Все пациенты с пневмонией средней и тяжелой
степени подлежат госпитализации в стационар. Госпитализация обязательна также в следующих случаях:
► Возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания, предшествующие госпитализации в течение 12
мес.
► Физикальные признаки:
157
• частота дыхания более 30 в минуту;
• диастолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.;
• пульс более 125 в минуту;
• температура тела менее 35 °С или более 40 °С; • нарушения сознания.
► Лабораторные данные:
• количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0×10
9
/л или более 30,0×10
9
/л;
• SaO
2
<92% (по данным пульсоксиметрии);
• PaO
2
<60 мм рт.ст. и/или PaСO
2
>50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
• креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л, гематокрит <30% или
гемоглобин <90 г/л.
► Рентгенологические данные:
• пневмоническая инфильтрация более чем одной доли;
• наличие полостей распада; • плевральный выпот;
• быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров
инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут).
► Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.), сепсис или полиорганная
недостаточность с метаболическим ацидозом (pH <7,35), коагулопатией.
► Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных назначений в домашних условиях;
предпочтение пациента и/или членов его семьи.
Следует обратить особое внимание на последний пункт. Порой, казалось бы, безобидная пневмония,
диагностированная на начальном этапе, может быстро прогрессировать до тяжелой в домашних
условиях, особенно когда пациент настаивал на госпитализации, а ему в этом было отказано. Здесь важно
учитывать роль психосоматического фактора в прогрессировании заболевания.
4.5.6. Лечение
Для выбора адекватной антимикробной химиотерапии необходимо учитывать следующие ключевые
положения.
► Внебольничная пневмония характеризуется значительной распространенностью и высокими
показателями смертности.
► Диагностические этиологические тесты имеют ограниченные возможности.
► Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии носит эмпирический характер.
► Наиболее частые возбудители - S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. pneumonia.
► В развитии внебольничной пневмонии может участвовать смешанная флора (S. pneumoniae и M.
pneumoniae или H. pneumoniae).
► Антибактериальную терапию необходимо назначать сразу после постановки диагноза внебольничной
пневмонии.
В амбулаторных условиях у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний лечение начинают с
амоксициллина (по 500 мг 3 раза в сутки) или защищенных аминопенициллинов (УДД С). В качестве
альтернативной терапии используют макролиды (спирамицин, кларитро-мицин, азитромицин,
джозамицин и др.) (УДД Д); в качестве резервных антибиотиков - пневмотропные фторхинолоны
(левофлоксацин, мок-сифлоксацин) (УДД А).
158
Макролиды (спирамицин, кларитромицин, азитромицин) - препараты выбора при вспышке пневмоний в
организованных коллективах (в студенческой среде, среди военнослужащих). В этом случае следует
предполагать в качестве наиболее вероятных возбудителей M. pneumoniae и C. pneumoniae. Новые
макролиды - джозамицина, ази-троомицина и кларитромицина - способны эффективно удалить этих
возбудителей из организма.
Пневмотропные фторхинолоны назначают после оценки эффективности антибиотиков первого ряда
через 48 ч (в ходе первого посещения пациента на дому). При сохранении лихорадки и плохого
самочувствия больного необходимо отменить прежние антибиотики и выписать фторхинолоны:
левофлоксацин и моксифлоксацин, которые применяют по 1 таблетке в течение 10 сут.
При нетяжелой пневмонии у пациентов старше 60 лет (если пациент настаивает на амбулаторном
лечении) или с сопутствующими заболеваниями начинают лечение с защищенных аминопенициллинов
или цефуроксима. Возможно также применение левофлоксацина. При невозможности приема препаратов
внутрь назначают парентеральное введение цефтриаксона (УДД Д) (табл. 4.18).
Таблица 4.18. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Название препарата
Форма выпуска
Разовая доза,
мг
Кратность приема, раз
в сутки
Длительность
терапии, сут
Амоксицил-лин + клавула-новая
кислота
Таблетки
375 (625)
3
7
Ампициллин + [сульбактам]
Порошок для
инъекций,таблетки
375 (750)
3
7
Азитромицин
Капсулы
500
1
5
Кларитромицин
Таблетки
500
2
7
Джозамицин
Таблетки
500 и 1000
2
7
Моксифлоксацин
Таблетки
400
1
10
Левофлоксацин
Таблетки
500
1
10
Пневмонии у беременных лечат в условиях пульмонологического стационара с применением
антибактериальных препаратов, не влияющих отрицательно на формирование и развитие плода. К таким
антибактериальным препаратам относят пенициллины, цефалоспорины, макролиды, муколитики из
группы амброксола гидрохлорида (УДД Д). Применение аминогликозидов, тетрациклинов,
фторхинолонов во время беременности нежелательно из-за возможного тератогенного, эм-
бриотоксического воздействия на плод (УДД Д).
Наиболее частые ошибки лечения пневмоний связаны с тем, что врачи начинают лечение с назначения
гентамицина, забывая при этом, что препарат не активен в отношении пневмококков и другой причинно
значимой микрофлоры. По этой же причине не следует применять и ко-тримоксазол и утративший свою
активность ципрофлоксацин.
Назначение ампициллина per os - другая распространенная ошибка в терапии пневмоний на
амбулаторном этапе. У ампициллина при таком способе введения очень низкая биодоступность. Ничем
также не обоснована комбинация «антибиотики + нистатин».
Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей
также распространенное заблуж-
дение. Основным критерием отмены антибиотика служит обратное развитие клинических симптомов
нетяжелой внебольничной пневмонии:
► нормализация температуры тела в течение 3-4 дней;
► уменьшение кашля;
► уменьшение объема или улучшение характера мокроты и др.
Сохранение отдельных лабораторных или рентгенологических изменений не является абсолютным
критерием к продолжению антибио-тикотерапии.
Продолжительность лечения:
159
► при нетяжелой пневмонии - 7-10 дней;
► при микоплазменной или хламидийной - 14 дней (УДД С). Внедрение в поликлиническую практику
стационарозамещающих
технологий (дневной стационар, стационар на дому) расширяет возможности терапии внебольничной
пневмонии в амбулаторных условиях. Применение ступенчатой терапии (назначение одного антибиотика
сначала в течение 3 сут в виде парентеральной формы с переходом в последующие дни на
таблетированную форму) повышает эффективность антибактериального лечения и сокращает дни
нетрудоспособности (УДД С). Применение ступенчатой антибиотикотерапии особенно оправданно для
пациентов, отказавшихся от госпитализации в стационар круглосуточного пребывания.
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Диетические назначения и ограничения не предусмотрены, но рекомендовано питание, обогащенное
белками и витаминами (мясные продукты, овощи и фрукты).
Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Пациенты на период болезни временно нетрудоспособны. Пациенты, работающие во вредных условиях
(химическое производство, горячие цеха, пребывание на холоде), нуждаются в трудоустройстве через
клинико-экспертную комиссию на срок от 1 до 3 мес.
Пациенты подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства в течение года.
4.5.7. Возможные исходы
Выздоровление, как наиболее вероятный исход при своевременной диагностике и адекватном лечении
внебольничной пневмонии, достижимо ориентировочно на 16-й день со дня заболевания.
Прогрессирование или отсутствие эффекта следует ожидать на 2-3-й день со дня болезни, что требует
дообследования, смены антибиотика и решения вопроса о госпитализации в терапевтическое или
пульмонологическое отделение круглосуточного пребывания.
4.6. ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит - остро возникшее заболевание, ведущим клиническим признаком которого служит
кашель, продолжающийся не более 3 нед, сопровождающийся симптомами инфекции верхних
дыхательных путей.
Код по МКБ-10 - J20. Острый бронхит.
4.6.1. Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость острым бронхитом среди взрослого населения составляет около 1%, у детей
до 4 лет этот показатель составляет 5,5%, а у пожилых - 4,1%. При этом 90% заболевших обращаются за
медицинской помощью к врачу общей практики, особенно осенью и зимой, в период острых
респираторных инфекций.
4.6.2. Этиология и патогенез
Несмотря на использование различных методов микробиологической диагностики, выявить возбудителя
удается в 16-40% случаев. В ходе ряда исследований было показано, что возбудителями острого бронхита
выступают два типа респираторных вирусов, поражающих преимущественно нижние (вирусы гриппа
АиВ, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус) или верхние дыхательные пути
(аденовирусы, риновирусы, коронавирусы). Бактериальная природа острого бронхита на сегодняшний
день не подтверждена. Ряд исследователей указывают на возможную связь острого бронхита в 10- 20%
случаев с Bordetella pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
Причиной острого бронхита могут быть также неинфекционные агенты (токсические вещества, ожог), но
такое встречается редко.
Острый кашель - главный клинический признак острого бронхита, который в начале болезни чаще сухой,
надсадный, болезненный, а затем становится влажным. Появляется мокрота слизистого, реже слизисто-
160
гнойного характера, кашель становится более мягким. Эти явления обычно проходят через неделю.
Однако в некоторых случаях кашель после перенесенного острого бронхита или трахеита может
оставаться и беспокоить пациента 2-6 нед. Это так называемый постинфекционный кашель. В его основе
лежат обширное нарушение целостности эпителия и распространенное воспаление в верхних и/или
нижних дыхательных путях, иногда сочетающиеся с транзиторной гиперреактивностью дыхательных
путей.
Другой патогенетический механизм - избыточное образование бронхиального секрета (в результате
гиперсекреции, обусловленной воспалением) и нарушение его клиренса. При активном воспалительном
процессе повышается чувствительность рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов, что и
вызывает надсадный, лающий, мучительный кашель. Приступы кашля могут провоцировать любые
раздражающие воздействия: низкая температура, резкие запахи, табачный дым и др. При остром
бронхите возможно развитие бронхообструктив-ного синдрома, проявляющегося одышкой и свистящим
дыханием.
Таким образом, можно выделить два ключевых звена, утяжеляющих кашель при остром бронхите:
нарушение мукоцилиарного клиренса и бронхообструктивный синдром.
4.6.3. Критерии постановки диагноза
Симптомы острого бронхита нередко бывают схожи с клиническими проявлениями других заболеваний,
поэтому диагностику следует начинать с исключения иных состояний (пневмоний, бронхиальной астмы,
обострения хронического бронхита, синусита и т.д.).
Острый кашель, субфебрилитет в течение 2-3 сут, боли в горле, насморк, отсутствие тахикардии,
учащенного дыхания, локальной физической симптоматики указывают чаще на неосложненный острый
бронхит вирусной этиологии. Напротив, фебрильная лихорадка более 3 дней, кашель с гнойной
мокротой, выраженные симптомы интоксикации, затяжной характер заболевания свидетельствуют о
бактериальном генезе заболевания или осложненном остром бронхите.
При инфекциях, обусловленных внутриклеточными патогенами, такими как M. pneumoniae и C.
pneumoniae, пациент с острым бронхитом испытывает общую слабость, выраженную потливость,
длительный субфебрилитет более 3 нед, фарингит. Могут появляться внелегочные симптомы: миалгии,
артралгии, сыпь.
Коклюш, вызываемый B. pertussis и B. parapertussis, чаще развивается с приступообразного кашля,
заканчивающегося иногда тошнотой. У взрослых, вакцинированных в детстве от коклюша, клиническая
картина лишена характерных особенностей.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику у пациента с острым бронхитом проводят с пневмонией, обострением
ХОБЛ, бронхиальной астмой, трахеитом, острым риносинуситом.
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
► Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких.
► Визуальное исследование при болезнях легких.
► Пальпация, перкуссия, аускультация при болезнях легких.
► Исследование уровня лейкоцитов в крови с подсчетом формулы.
► Исследование оседания эритроцитов.
► Термометрия общая.
► Оценка силы кашля по визуально-аналоговой шкале.
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
► Рентгенография легких (назначают для проведения дифференциальной диагностики с другими
поражениями легких, особенно пневмонии, при наличии локальных физикальных симптомов).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана