Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
В зависимости от частоты желудочковых сокращений выделяют фибрилляцию предсердий с
брадисистолией, нормосистолией и та-хисистолией желудочков. При брадисистолии ЧСС составляет
менее 60 в минуту, при нормосистолии - 60-90, а при тахисистолии - более 90 в минуту. Частота
сокращений желудочков у больного с фибрилляцией предсердий может быстро меняться и зависит от
физической или эмоциональной нагрузки, принимаемых препаратов.
3.5.5. Клиническая картина
Пациенты с фибрилляцией предсердий могут предъявлять жалобы на «перебои» в работе сердца,
учащенное сердцебиение, одышку при
физической нагрузке (иногда и в покое), головокружение, общую слабость, кардиалгии. Возможно
развитие синкопального состояния.
Степень тяжести симптомов у пациентов с фибрилляцией предсердий можно оценивать с помощью
модифицированной шкалы Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA):
► класс 1 - фибрилляция предсердий, не сопровождающаяся клинической симптоматикой;
► класс 2а - присутствуют симптомы, связанные с фибрилляцией предсердий, нормальная повседневная
активность не нарушена;
► класс 2b - присутствуют симптомы, связанные с фибрилляцией предсердий, нормальная повседневная
активность не нарушена, однако пациент ощущает проявления аритмии;
► класс 3 - имеются симптомы, связанные с фибрилляцией предсердий, нарушающие нормальную
повседневную активность;
► класс 4 - нормальная повседневная активность невозможна. При объективном исследовании
выявляется нерегулярный пульс
различного наполнения и напряжения (после короткой диастолы наполнение пульсовой волны меньше,
после длинной - больше). У многих пациентов возникает дефицит пульса (pulsus deficiens), особенно при
тахисистолии желудочков, когда частота сокращений сердца больше частоты пульса, определяемой на
лучевой артерии. При аускультации сердца определяется неправильный ритм (delirium cordis); тоны
сердца при этом различной громкости. Это обусловлено различной длительностью диастол, в результате
чего изменяется наполнение желудочков кровью (после короткой диастолы тон I громче).
Фибрилляция предсердий может усугубить течение ИБС и сердечной недостаточности, способствуя
развитию ОКС, инфаркта миокарда, отека легких.
3.5.6. Диагностика
В перечень лабораторных и инструментальных исследований обязательного ассортимента при
фибрилляции предсердий входят:
► общий анализ крови и общий анализ мочи;
► ЭКГ (рис. 3.2 и 3.3);
► ЭхоКГ;
► исследование уровня электролитов в крови;
► исследование уровня креатинина в крови, расчет СКФ;
► УЗИ щитовидной железы.
Эти исследования проводят всем больным как минимум один раз в год.
Перечень дополнительных исследований в амбулаторных условиях:
► холтеровское мониторирование ЭКГ;
► рентгенография органов грудной клетки;
92
► исследование биохимического состава крови (С-реактивный белок, общий белок и его фракции,
билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, фибриноген, протромбиновое время, международное нормализованное
отношение, липидный спектр);
► исследование уровня свободного тироксина (Т
4
) и тиреотропного гормона;
► электрофизиологическое исследование сердца (чреспищеводная электрокардиостимуляция).
Рис. 3.2. Фибрилляция предсердий с брадисистолией желудочков (частота волн f более 350 в минуту)
93
Рис. 3.3. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков (частота волн f более 350 в минуту)
При проведении ЭхоКГ выявляют клапанные пороки сердца, которые могут быть причиной
фибрилляции предсердий, оценивают размеры полостей сердца (в частности, левого предсердия,
увеличение которого повышает риск фибрилляции предсердий), толщину стенок левого желудочка. Этот
метод помогает выявить зоны гипо- и акинезии миокарда, определить его глобальную систолическую и
диастолическую функцию. При ЭхоКГ возможна визуализация тромбов в полостях сердца, однако для
достоверной диагностики тромбов в ушках предсердий желательно проведение чреспищеводной ЭхоКГ.
Чреспищеводную ЭхоКГ проводят только в условиях стационара.
Важно выполнить УЗИ щитовидной железы, поскольку ее патология часто служит причиной
фибрилляции предсердий.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводят для исключения синдрома слабости синусного узла
(синдрома тахикардии-брадикардии), повторные исследования необходимы для контроля сердечного
ритма и ЧСС на фоне лечения в зависимости от выбранной стратегии. Кроме того, холтеровское
мониторирование ЭКГ в некоторых случаях позволяет уточнить форму фибрилляции предсердий.
Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения заболеваний легких и выявления
признаков застоя крови в малом и большом (гидроторакс) кругах кровообращения, а также для
выявления признаков пороков сердца, определения размеров сердца (кардиотора-кальный индекс).
С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и его фракции определяют, если имеются подозрения
на воспалительное заболевание сердца. При выявлении исходного повышения уровня в крови С-
реактивного белка и фибриногена необходимо исследовать их в динамике.
94
Липидный спектр крови исследуют, если есть наследственная отягощенность по дислипидемии, при
избыточной массе тела, а также при внешних признаках дислипидемии (ксантомы, ксантеллазмы) и
клинической картине ИБС.
Уровни билирубина, АЛТ и АСТ в крови определяют при подозрении на нарушение функции печени
(алкогольная интоксикация как причина фибрилляции предсердий), а также при лечении оральными
непрямыми антикоагулянтами и антиаритмическими препаратами (в этом случае возможны повторные
анализы). Повторные исследования международного нормализованного отношения проводят для
контроля при применении непрямых антикоагулянтов. Уровень гормонов щитовидной
железы (свободного Т
4
и тиреотропного гормона) определяют для исключения нарушений ее функции
при наличии клинических признаков гипоили гипертиреоза, а также при структурных изменениях в
железе, выявленных при ультразвуковом сканировании. Уровень глюкозы в крови определяют при
подозрении на сахарный диабет или нарушенную толерантность к глюкозе, при исходной гипергликемии
необходимы повторные исследования.
Чреспищеводную электростимуляцию проводят для диагностики синдрома слабости синусового узла,
выявления дополнительных (аномальных) путей проведения (пучки Кента, Джеймса, Махейма) для
исключения синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW) и других, а также для уточнения генеза
фибрилляции предсердий при пароксиз-мальной ее форме.
При необходимости больных направляют на консультацию кардиолога, кардиохирурга или при
патологии щитовидной железы - эндокринолога.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими нарушениями ритма, прежде всего с:
► неправильной формой трепетания предсердий (по данным ЭКГ);
► частой суправентрикулярной экстрасистолией;
► пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (при высокой ЧСС);
► выраженной синусовой аритмией;
► ритмом из атриовентрикулярного соединения.
При трепетании предсердий, в отличие от волн f при фибрилляции предсердий, волны трепетания имеют
правильную пилообразную форму и следуют с частотой 250-350 в минуту.
При частой суправентрикулярной экстрасистолии наряду с эктопическими комплексами на
электрокардиограмме имеются нормальные, при которых зубцам QRS предшествует зубец Р, в то время
как при фибрилляции предсердий зубец Р отсутствует во всех отведениях.
При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии зубец Р, как и при фибрилляции предсердий,
может отсутствовать, однако ритм желудочков остается правильным, с частотой 140 и более в минуту.
При синусовой аритмии, в отличие от фибрилляции предсердий, перед комплексом QRS на
электрокардиограмме имеются зубцы Р.
При ритме из атриовентрикулярного соединения зубец Р, как и при фибрилляции предсердий, может
отсутствовать, однако ритм желудочков сохраняется правильным, с частотой, как правило, 40-60 в
минуту.
Пример формулировки диагноза
1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Перенесенный инфаркт миокарда (дата).
Фибрилляция предсердий, персистиру-ющая форма, с тахисистолией желудочков, рецидив от (дата).
ХСН с промежуточной ФВЛЖ (43%), стадия IIА, ФК II.
3.5.7. Лечение
Экстренная госпитализация показана в случае:
► впервые возникшего пароксизма фибрилляции предсердий;
95
► при значительном ухудшении состояния больного в связи с пароксизмом фибрилляции предсердий
(нестабильная гемодинамика, артериальная гипотензия, резко выраженная тахисистолия, ОКС,
нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тромбоэмболические
осложнения);
► при невозможности или неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии.
В то же время следует помнить, что у 50% больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий
происходит спонтанное восстановление синусового ритма (чаще всего в течение 48 ч).
При выборе тактики ведения пациента следует учитывать пять ключевых принципов:
► выявление нестабильной гемодинамики или выраженных клинических симптомов;
► наличие предрасполагающих факторов (сепсис, тиреотоксикоз) и потенциальных субстратов
фибрилляции предсердий (сердечнососудистой патологии);
► определение степени риска развития инсульта и необходимость назначения антикоагулянтной
терапии;
► оценку ЧСС, принятие решения о необходимости урежения ЧСС;
► оценку симптомов и принятие решения о возможности восстановления синусового ритма.
Исходя из вышеуказанных ключевых принципов, у пациентов с фибрилляцией предсердий
выделяют пять основных целей лечения:
► профилактику тромбоэмболий;
► облегчение симптомов;
► лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
► контроль ЧСС;
► контроль ритма сердца.
Профилактика тромбоэмболий
Для профилактики тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий используют оральные
антикоагулянты:
► варфарин в стартовой дозе 5 мг/сут с дальнейшей титрацией дозы до достижения международного
нормализованного отношения 2,0-3,0;
► дабигатрана этексилат в дозе 150 мг или 110 мг 2 раза в сутки;
► ривароксабан в дозе 20 или 15 мг (при клиренсе креатинина 30- 49 мл/мин) 1 раз в сутки;
► апиксабан в дозе 5 или 2,5 мг [если свободный креати-нин ≥133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) + возраст ≥80 лет
или вес ≤60 кг] 2 раза в сутки.
Уровень международного нормализованного отношения при терапии варфарином необходимо
контролировать на этапе подбора дозы не реже 1 раза в неделю, в дальнейшем - не реже 1 раза в месяц.
Максимальная суточная доза варфарина - 12,5 мг. Терапия оральными антикоагулянтами рекомендована
всем пациентам с фибрилляцией предсердий, имеющим сумму баллов по шкале CHA
2
DS
2
-VASc (табл.
3.12): мужчинам - 2 и более; женщинам - 3 и более. У мужчин с фибрилляцией предсердий с суммой
баллов, равной 1, а также у женщин с суммой баллов, равной 2, следует рассмотреть вопрос о назначении
оральных антикоагулянтов. Пациентам с фибрилляцией предсердий и механическими протезами
клапанов или митральным стенозом средней или тяжелой степени рекомендовано назначение
антагонистов витаминов группы К (международное нормализованное отношение - 2,0-3,0) (схема 3.5).
Оральные антикоагулянты у больных с фибрилляцией предсердий не рекомендовано сочетать с
антитромбоцитарными препаратами при отсутствии других показаний для их назначения. При
назначении ан-тикоагулянтной терапии необходимо оценивать риск кровотечения (например, по шкале
96
HAS-BLED), а также по возможности проводить модификацию имеющихся у пациента факторов риска
развития этих осложнений.
Таблица 3.12. Шкала CHA2DS2VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с
фибрилляцией предсердий (клинические рекомендации Европейского кардиологического общества и
Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии, 2016)
Фактор риска
Баллы
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе
2
Возраст ≥75 лет
2
Артериальная гипертензия
1
Сахарный диабет
1
Застойная сердечная недостаточность / дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ ≤40%)
1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки
в аорте)
1
Возраст 65-74 года
1
Женский пол
1
Схема 3.5. Алгоритм назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий
(адаптировано из клинических рекомендаций Европейского кардиологического общества и Европейской
ассоциации кардиоторакальной хирургии, 2016): УЛП - ушко левого предсердия; ФР - факторы риска
развития
Контроль частоты сердечных сокращений
В качестве препаратов для контроля частоты сокращений желудочков при постоянной фибрилляции
предсердий применяют ряд лекарственных средств с обязательным титрованием дозы в процессе
лечения.
► β-Адреноблокаторы:
• бисопролол по 1,25-20 мг 1 раз в сутки (возможно разделение дозы);
• метопролол по 50-100 мг 2 раза в сутки;
• карведилол по 3,125-50 мг 2 раза в сутки;
• небиволол по 2,5-10 мг 1 раз в сутки.
► БМКК:
97
• верапамил по 40-120 мг 3 раза в сутки (или 120-480 мг пролонгированной формы однократно);
• дилтиазем по 60 мг 3 раза в сутки (или 120-360 мг пролонгированной формы однократно).
► Сердечные гликозиды:
• дигоксин в суточной дозе 0,0625-0,25 мг.
► Амиодарон в дозе 200 мг/сут в качестве дополнительной терапии при неэффективности
комбинированной терапии.
Для всех вышеуказанных препаратов используют титрацию дозы до максимально переносимой. Иногда
используют комбинацию дигокси-на и β-адреноблокаторов.
Контроль ритма сердца
Для купирования пароксизма фибрилляции предсердий у пациентов с нестабильной гемодинамикой
желательно использовать электрическую кардиоверсию, при стабильной гемодинамике чаще используют
медикаментозную кардиоверсию. Из препаратов для кардио-версии используют амиодарон (III класс
антиаритмических препаратов, табл. 3.13) в дозе 5-7 мг/кг внутривенно в течение 1-2 ч, далее используют
поддерживающую дозу per os - 50 мг/ч вплоть до максимальной дозы 1,2 г в течение 24 ч. При
отсутствии ИБС и «органических» заболеваний сердца возможно применение антиаритмического
препарата класса Iс пропафенона внутривенно в дозе 1,5-2 мг/кг в течение 10 мин либо per os в дозе 450-
600 мг. Доказана эффективность ибутилида (III класс антиаритмических средств) для фармакологической
кардио-версии при фибрилляции предсердий. В качестве альтернативы можно использовать
прокаинамид, который вводят внутривенно медленно, со скоростью 20-30 мг/мин (продолжительность
инфузии - не менее 20-30 мин); доза, как правило, составляет 1,0-1,2 г.
Таблица 3.13. Классификация антиаритмических средств по E. Vaughan-Williams (1984)
Классы антиаритмических
препаратов
Названия антиаритмических препаратов
I (мембраностабилизирующие)
Ia
Прокаинамид, хинидин, дизопирамид
Ib
Лидокаин, мексилетин, дифенин
Ic
Пропафенон, Этацизин
♠
(диэтиламинопро-
пионилэтоксикарбониламинофенотиазин)
II (β-адреноблокаторы)
Метопролол, бисопролол, бетаксолол, не-биволол
III (блокаторы калиевых каналов)
Амиодарон, соталол, бретилия тозилат, ибутилид
IV (недигидропиридиновые БМКК)
Верапамил, дилтиазем
При невысокой ЧСС и отсутствии выраженных нарушений гемодинамики можно назначить
пропафенон per os в дозе 450-600 мг, в том числе для проведения кардиоверсии по принципу «таблетка в
кармане». При длительности пароксизма фибрилляции предсердий более 48 ч пациенту назначают
оральные антикоагулянты или гепарин натрия не менее чем на 3 нед перед кардиоверсией и в течение 4
нед после кардио-версии (антикоагулянты, в том числе гепарин натрия, лучше назначать как можно
раньше перед каждой кардиоверсией). В дальнейшем проводят кардиоверсию (медикаментозную или
электрическую, с начальной энергией разряда в 100-200 Дж) в условиях стационара с обязательным
контролем с помощью ЭхоКГ. При наличии показаний к выполнению кардиоверсии в ранние сроки у
пациентов необходимо провести чрес-пищеводную ЭхоКГ, позволяющую при отсутствии тромбов в
предсердиях и их ушках проводить неотложное восстановление синусового ритма. У пациентов с риском
инсульта по шкале CHA
2
DS
2
VASc оральные антикоагулянты назначают долгосрочно. При точной
длительности фибрилляции предсердий менее 48 ч кардиоверсию можно выполнять без чреспищеводной
ЭхоКГ.
После купирования пароксизма фибрилляции предсердий необходимо сделать ЭКГ.
При частых (чаще одного раза в месяц) или плохо переносимых рецидивах фибрилляции предсердий с
нестабильной гемодинамикой показана противорецидивная антиаритмическая терапия. В настоящее
время для этой цели наиболее эффективными считают препараты III класса:
98
► амиодарон, назначаемый в дозе 600 мг дробно на 4 нед, далее по 400 мг на 4 нед, далее по 200 мг/сут
однократно;
► пропафенон в дозе 150-300 мг 3 раза в сутки;
► соталол в дозе 80-160 мг 2 раза в сутки.
При безуспешности кардиоверсии или частых рецидивах фибрилляции предсердий, несмотря на
медикаментозную противорецидивную терапию (или при противопоказаниях к ней), большинство
авторов рекомендуют при условии хорошей переносимости фибрилляции предсердий отказаться от
попыток восстановления синусового ритма и перевести фибрилляцию предсердий в постоянную с
поддержанием нормосистолии. Если у этих больных фибрилляция предсердий сопровождается
артериальной гипотензией, ОКС, прогрессированием стенокардии или сердечной недостаточностью,
больных необходимо направить к кардиохирургу.
Тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий представлена на схеме 3.6.
Схема 3.6. Стратегия контроля ритма у пациентов с недавним пароксизмом фибрилляции предсердий
(адаптировано из клинических рекомендаций Европейского кардиологического общества и Европейской
ассоциации кардиоторакальной хирургии, 2016): ФП - фибрилляция предсердий; СН - сердечная
недостаточность; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
Персистирующая фибрилляция предсердий должна быть по возможности переведена в синусовый ритм.
Для этой цели используют фармакологическую и плановую электрическую кардиоверсию в условиях
стационара. Однако это допустимо далеко не всегда. Противопоказания к кардиоверсии:
► брадисистолическая форма фибрилляции предсердий без применения медикаментозных препаратов;
► синдром слабости синусового узла (показана имплантация электрокардиостимулятора);
► синдром Фредерика (показана имплантация электрокардиостимулятора);
► наличие тромба в предсердиях по данным ЭхоКГ (в том числе чрес пищеводной);
► тромбоэмболии в анамнезе;
► ХСН IIБ-III стадии или III-IV ФК;
► выраженная кардиомегалия, атриомегалия (диаметр левого предсердия более 45 мм);
99
► порок сердца, подлежащий хирургическому лечению;
► гликозидная интоксикация;
► миокардит;
► тиреотоксикоз;
► нарушения электролитного баланса (гипокалиемия);
► частые рецидивы фибрилляции предсердий при неэффективности или невозможности их
медикаментозной профилактики;
► длительность фибрилляции предсердий более 1 года (постоянная форма);
► относительное противопоказание - возраст старше 75 лет.
При наличии противопоказаний к кардиоверсии или ее неэффективности лечение больного с
фибрилляцией предсердий состоит в поддержании нормосистолии желудочков (стратегия контроля ЧСС,
схема 3.7) и профилактике тромбоэмболических осложнений.
В ряде случаев при неэффективности кардиоверсии или частых рецидивах фибрилляции предсердий,
несмотря на профилактический прием лекарственных препаратов (или при противопоказаниях к их
применению), и плохой переносимости фибрилляции предсердий, а также при невозможности
медикаментозного поддержания нормо-систолии при сохранении фибрилляции предсердий
кардиохирурги проводят катетерную радиочастотную абляцию, установку электрокардиостимулятора.
Схема 3.7. Алгоритм контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий
(адаптировано из клинических рекомендаций Европейского кардиологического общества и Европейской
ассоциации кардиоторакальной хирургии, 2016). ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
3.5.8. Исходы заболевания и осложнения
К осложнениям фибрилляции предсердий относят тромбоэмболии, в основном артерий большого круга
кровообращения (чаще всего церебральных, иногда брыжеечных, почечных, артерий конечностей), в том
числе «нормализационные», когда при восстановлении сокращений левого предсердия части
образовавшегося в нем тромба попадают в левый желудочек, а оттуда в аорту и ее ветви.
Фибрилляция предсердий может привести к развитию острой сердечной недостаточности, а также к
прогрессированию ХСН. Длительная тахисистолия приводит к усугублению ремоделирования сердца,
дилатации его камер и развитию «тахизависимой кардиомиопатии».
У больных ИБС фибрилляция предсердий может вызвать увеличение ишемии миокарда, развитие ОКС.
100
3.5.9. Скрининг и профилактика
Скрининг фибрилляции предсердий с помощью пальпации пульса и ЭКГ рекомендован пациентам
старше 65 лет. У пациентов старше 75 лет, а также у пациентов с высоким риском инсульта можно
рассмотреть проведение систематического ЭКГ-скрининга. Отдельным категориям пациентов, например
пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, рекомендован
непрерывный мониторинг ЭКГ не менее чем на 72 ч.
Профилактика развития фибрилляции предсердий должна включать отказ от курения, нормализацию
уровня физической активности, коррекцию артериальной гипертензии, ожирения, лечение сахарного
диабета.
3.5.10. Экспертиза нетрудоспособности
Пациент нетрудоспособен при пароксизмальной и персистирующей формах фибрилляции предсердий до
купирования аритмии; при постоянной форме фибрилляции предсердий - при тахисистолии.
Нетрудоспособность пациентов при пароксизме фибрилляции предсердий составляет, как правило, 7-14
дней.
3.5.11. Диспансеризация
Наблюдение пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих терапию для контроля ритма или ЧСС
с хорошим эффектом, осуществляет врач общей практики 2 раза в год. При наличии у пациента вы-
сокого риска сердечно-сосудистых осложнений или частых рецидивах фибрилляции предсердий
пациенты должны посещать кардиолога 4-6 раз в год. При ухудшении состояния, необходимости
проведения коррекции антиаритмической терапии осуществляют внеплановые визиты. При отсутствии
достижения адекватного контроля ЧСС и высоком риске сердечно-сосудистых осложнений пациентов
направляют в специализированные отделения по ведению больных с нарушением ритма и проводимости
сердца.
3.6. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная артериальная гипертензия) - хроническое
полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит повышение АД, не связанное с выявлением
причин, которые приводят к развитию вторичной артериальной гипертензии (симптоматическая или
вторичная артериальная гипертензия).
Артериальная гипертензия - синдром повышения систолического (≥140 мм рт.ст.) и/или
диастолического (≥90 мм рт.ст.) АД, наблюдающийся при различных заболеваниях.
Код по МКБ-10
► I10. Эссенциальная [первичная] артериальная гипертензия.
► I11. Гипертензивная болезнь сердца [гипертензивная болезнь с преимущественным поражением
сердца].
• I11.0. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с
(застойной) сердечной недостаточностью.
• 11.9. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без
(застойной) сердечной недостаточности.
► I12. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек.
• I12.0. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной
недостаточностью.
• I12.9. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной
недостаточности.
► I13. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана