Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
широкой пропаганде рандомизированных испытаний авторы публикаций в зарубежной и отечественной
литературе стали использовать термин «рандомизация» без достаточных оснований, в качестве
«магического заклинания» для придания исследованию научного веса и во избежание последующей
критики. В результате появились малонадежные исследования, компрометирующие идею рандомизации.
Для повышения эффективности рандомизации применяют предварительную стратификацию. Смысл
стратификационной рандомизации
заключается в том, что варианты лечения распределяют в однородных группах больных,
сформированных по ведущим прогностическим признакам. Чем меньше будут отличаться между собой
больные в пределах такой группы и чем больше различия между группами при правильном выборе
признака стратификации, тем надежнее результаты исследования. Вывод о существенности различий в
эффекте лечения или профилактики можно делать лишь при однородности сопоставляемых групп по
важнейшим прогностическим факторам.
К сожалению, во многих исследованиях под «существенностью» или «несущественностью» различий в
распределении таких факторов понимают лишь наличие или отсутствие статистически достоверных
различий. Между тем очевидно, что влияние прогностического фактора на результат сопоставления
определяется не столько частотой его встречаемости в отдельных лечебных группах, сколько его
«прогностической силой».
«Сильный» в прогностическом отношении фактор может оказать большее влияние на результат
сопоставления эффективности двух методов лечения (даже при статистически недостоверном различии
его частоты в сравниваемых группах), чем значительно различающийся по частоте, но «слабый» в
прогностическом отношении фактор.
Неправильный подход к оценке статистической достоверности информации часто приводит к
игнорированию клинически важных сведений и принятию во внимание клинически бесполезных данных.
Значительно увеличив число наблюдений, исследователи могут доказать наличие даже столь небольших
различий, которые не имеют клинического значения. Именно поэтому важно понимать,
что статистическая достоверность - это не синоним клинической значимости результатов
исследования. При окончательном принятии решения о возможности использования рекомендуемого
метода лечения врач должен быть уверенным, что назначает своим больным новое лечение не потому,
что, по мнению исследователя, оно должно быть эффективным, а потому, что оно в действительности
имеет преимущество перед традиционными методами.
При оценке результатов, полученных от применения нового метода лечения, анализу должны быть
подвергнуты все виды и степень выраженности эффектов, случаи безуспешного лечения, а также
разнообразные побочные явления.
Основными критериями оценки эффективности должны быть клинически важные результаты или исходы
лечения, например выздоровление, продолжительность и качество жизни, частота возникновения
отдаленных осложнений, степень трудовой, медицинской и социальной реабилитации,
продолжительность жизни без рецидивов.
Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют косвенные
(«суррогатные») исходы. Например, при исследовании эффективности профилактики остеопороза
«суррогатным» исходом будет изменение плотности костей, клинически значимым - снижение частоты
переломов; при изучении эффекта воздействия гипохолестеринемических препаратов «суррогатный»
исход будет заключаться в снижении уровня холестерина крови, а клинически значимый - в снижении
смертности и заболеваемости инфарктом миокарда.
«Суррогатные» исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми, и об этом надо помнить
при оценке результатов исследований. Многие авторы аргументированно показывают возможность
допущения ошибок при использовании косвенных критериев оценки в клинических испытаниях. Среди
различных объяснений данного явления упоминают возможность того, что патологический процесс
может влиять на клинический исход, развиваясь несколькими патогенетическими путями, часть из
которых не связана с косвенным критерием; воздействие вмешательства на эти пути отличается от его
влияния на косвенный критерий. Еще более вероятно то, что вмешательство может влиять на
клинический исход с помощью неизвестных и непредсказуемых механизмов.
12
Информация о косвенных критериях оценки в окончательных испытаниях важна для понимания
механизмов действия вмешательства, однако главной целью исследований должно быть получение
прямых доказательств безопасности вмешательства и его влияния на истинные клинические исходы.
1.2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПУБЛИКАЦИЯМ
Озабоченность мировой научной общественности качеством представления данных рандомизированных
контролируемых исследований выразилась в принятии рядом ведущих медицинских журналов единых
методических требований для авторов публикаций. С января 1997 г. журналы JAMA, Lancet и BMJ
обязали авторов следовать этим рекомендациям. Ожидается, что все крупные журналы в скором времени
присоединятся к ним.
Авторы должны представлять основные результаты исследования таким образом, чтобы была
возможность оценить эффективность вмешательства не только качественно, но и количественно. Это
позволит читателям определить, достаточна ли клиническая значимость эффекта, как соотносится
полезный эффект с возможным риском и побочными действиями вмешательства, целесообразно ли новое
вмешательство с экономической точки зрения. Эти соображения и должны в итоге быть основой для
принятия решений о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения.
1.3. ПАРАМЕТРЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ЭФФЕКТА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Выделяют три основных параметра для представления эффекта вмешательства:
► СОР - относительное снижение частоты неблагоприятных исходов;
► САР - абсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов;
► ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить в течение определенного времени, чтобы
предотвратить один неблагоприятный исход.
Для сравнения результатов лечения рассчитывают так называемое отношение шансов - отношение
вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет (для исследуемой и
контрольной групп). Отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного
исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной.
► Значение отношения шансов от 0 до 1 соответствует снижению риска (оцениваемое лекарственное
средство эффективнее общепринятого стандарта или плацебо).
► Отношение шансов более 1 свидетельствует об увеличении риска (оцениваемое лекарственное
средство менее эффективно, чем общепринятый стандарт или плацебо).
► Отношение шансов, равное 1, означает отсутствие эффекта.
При любом способе представления данных недостаточно указать на наличие статистически достоверного
различия по критерию p; необходимо рассчитать 95% доверительный интервал, в пределах которого
может колебаться величина эффекта. Доверительный интервал - диапазон колебаний истинных значений
в популяции. Величины, полученные в исследованиях на выборке больных, отличаются от истинных
величин в популяции вследствие влияния случайности. Так, 95% доверительный интервал означает, что
истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала.
Доверительные интервалы помогают понять, соответствует ли данный диапазон значений
представлениям читателя о клинической значимости эффекта и каких результатов можно ожидать,
применив описанную методику на сходной группе больных.
С точки зрения клинико-экономического анализа значение доказательств эффективности и безопасности
лекарственного средства последовательно снижается в ряду:
► доказательств, полученных в систематическом обзоре, проведенном на основе нескольких
рандомизированных контролируемых исследований с использованием метаанализа;
► доказательств, полученных в проспективных рандомизированных исследованиях;
► доказательств, полученных в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях;
13
► доказательств, полученных в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой
группе;
► доказательств, полученных в исследованиях на ограниченном числе больных;
► доказательств, полученных на отдельных больных.
Следует понимать, что научно-доказательная медицина - это новый подход, направление в технологии
сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Это интегрирование наилучших
научных данных с клиническим опытом врача и ценностями пациента, добросовестное, точное и
осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения
конкретного больного.
В научно обоснованной медицине принятие решения опирается только на самые современные и
достоверные с научной точки зрения факты. Что такое достоверный факт? Достоверный факт - это
надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры, полученное научными методами. При
рассмотрении результатов исследования как достоверного факта важно особое внимание обращать на
качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования.
Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на
беспристрастную, объективную оценку научного факта.
В связи с этим огромное значение приобретают стандарты качества информации и критическая оценка
информации, так как результаты клинического исследования необходимо оценить по непредубежденным,
воспроизводимым, систематизированным критериям. Развитие информационных электронных средств,
бесспорно, облегчило доступ к растущему количеству информации; эти средства служат весьма
значимым инструментом для эффективного отбора достоверных клинических фактов. Однако, не зная
принципов отбора и не имея некоторых основных навыков, качественную информацию отобрать трудно.
Данное обстоятельство нашло свое отражение в главном электронном источнике информации по
биомедицинской литературе - базе данных Medline, организованной Национальной медицинской
библиотекой США. В настоящее время в эту базу внесены изменения, чтобы улучшить ее эффективность
именно с точки зрения поиска достоверных фактов. Интернет-служба Национальной медицинской
библиотеки США (PubMed), предоставляющая свободный доступ к базе данных Medline, добавила свои
поисковые средства, чтобы помочь отобрать данные именно с учетом принципов доказательной
медицины.
Доказательную медицину в ее современном виде следует рассматривать не только в контексте
медицинской практики, но и как методологическую основу формирования мировоззрения современного
врача, нацеленного на использование всего мирового опыта для решения стоящих перед ним
медицинских проблем. При таком ее понимании существенно возрастает роль медицинского
университета в определении стратегии подготовки специалистов, понимающих и применяющих в своей
деятельности доказательные подходы. Именно с обучения студентов и повышения квалификации врачей
надо начинать внедрение принципов доказательности в систему здравоохранения, научную и
клиническую деятельность.
Знания в доказательной медицине - это скорее навыки принятия обоснованных решений в конкретных
ситуациях, чем совокупность сведений о предположительной этиологии и патогенезе заболеваний.
Доказательную медицину рассматривают не как самостоятельную дисциплину учебного плана, а как
комплекс мероприятий, поэтапно готовящих врача к самостоятельному принятию решений,
ориентирующих его на постоянный поиск новой информации по решению медицинских проблем.
Соответствующие знания и навыки должны накапливаться в процессе изучения общеобразовательных
предметов, специальных дисциплин, а также при последипломной подготовке и переподготовке
медицинских специалистов. В перспективе клинические научные исследования и медицинское
образование в аспекте доказательности принимаемых решений будут интегрироваться в единую систему.
Необходимо критически анализировать и оценивать найденную информацию и соотносить результаты
сторонних исследований с конкретной проблемой или клинической ситуацией. Использование
полученной информации без корректной оценки ее валидности (надежности) и релевантности
(соответствия ситуации) может приводить к плохо предсказуемым последствиям для пациента.
14
Необходимо сформировать умение решать конкретные проблемы пациента с использованием основных
инструментов доказательной
медицины: клинических рекомендаций, протоколов, формуляров, основанных на лучших научно
обоснованных данных.
Освоение доказательной медицины основано на пятиэтапной модели.
1. Формулирование неопределенности в виде конкретного вопроса.
2. Систематический поиск наиболее значимых доказательных данных.
3. Оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости.
4. Применение результатов на практике.
5. Оценка проделанной работы.
Минимальные требования - понимание медицинскими работниками принципов доказательной медицины
и применение их в своей профессиональной деятельности, критическое отношение к своей деятельности
и научной информации.
Формирование новой концепции клинического мышления на основе строгой и четко разработанной
технологии сбора, анализа, синтеза научной медицинской информации и ее применения позволит
принимать оптимальные клинические и управленческие решения как в интересах больного, так и в
интересах экономической эффективности.
Главнейший принцип доказательной медицины - каждое клиническое и управленческое решение должно
быть основано на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название evidence-based
medicine, в буквальном переводе - медицина, основанная на фактах, либо, что более точно отражает
значение термина, научно обоснованная медицинская практика, или научно-доказательная медицина.
Широкое внедрение научно обоснованной медицинской практики во многом обусловлено
экономическим аспектом. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и
стоимостной эффективности, зависит правильность расходования финансовых средств. Естественно, что
наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и
лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям
научно обоснованной медицинской практики.
Научно обоснованная медицинская практика - это попытка изменить сложившуюся в течение веков
систему авторитарных отношений в медицине и не ставить в основу принятия решений укоренившуюся
традицию или мнение авторитета.
Не отрицая полностью огромной важности личного опыта и значительного вклада исследователей в
решение той или иной проблемы,
научно обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения:
► в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного
неопределенны и поэтому должны быть выражены через вероятности;
► в клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки;
► любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности;
► клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных принципах,
включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности.
Систематическое отклонение полученных показателей от истинных значений может возникать на любой
стадии исследования вследствие дефектов его планирования, организации и проведения. Такой процесс
называют «смещением» или «систематической ошибкой». Смещение и случайность не исключают друг
друга.
1.1. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ЕЕ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
15
Следующий основной принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим
анализом информации. Значимость каждого факта тем больше, чем строже научная методика
исследования, в ходе которого факт получен.
Особое внимание следует обращать не только на бесполезность, но и на отсутствие научно обоснованных
доказательств пользы применения различных методов лечения и профилактики. В настоящее время это
положение приобретает особую актуальность, так как появилась отчетливая тенденция к преобладанию
клинических исследований, финансируемых фармацевтическими фирмами. В последние годы благодаря
широкой пропаганде рандомизированных испытаний авторы публикаций в зарубежной и отечественной
литературе стали использовать термин «рандомизация» без достаточных оснований, в качестве
«магического заклинания» для придания исследованию научного веса и во избежание последующей
критики. В результате появились малонадежные исследования, компрометирующие идею рандомизации.
Для повышения эффективности рандомизации применяют предварительную стратификацию. Смысл
стратификационной рандомизации заключается в том, что варианты лечения распределяют в однородных
группах больных, сформированных по ведущим прогностическим признакам. Чем меньше будут
отличаться между собой больные в пределах такой группы и чем больше различия между группами при
правильном выборе признака стратификации, тем надежнее результаты исследования. Вывод о
существенности различий в эффекте лечения или профилактики можно делать лишь при однородности
сопоставляемых групп по важнейшим прогностическим факторам.
К сожалению, во многих исследованиях под «существенностью» или «несущественностью» различий в
распределении таких факторов понимают лишь наличие или отсутствие статистически достоверных
различий. Между тем очевидно, что влияние прогностического фактора на результат сопоставления
определяется не столько частотой его встречаемости в отдельных лечебных группах, сколько его
«прогностической силой».
«Сильный» в прогностическом отношении фактор может оказать большее влияние на результат
сопоставления эффективности двух методов лечения (даже при статистически недостоверном различии
его частоты в сравниваемых группах), чем значительно различающийся по частоте, но «слабый» в
прогностическом отношении фактор.
Неправильный подход к оценке статистической достоверности информации часто приводит к
игнорированию клинически важных сведений и принятию во внимание клинически бесполезных данных.
Значительно увеличив число наблюдений, исследователи могут доказать наличие даже столь небольших
различий, которые не имеют клинического значения. Именно поэтому важно понимать,
что статистическая достоверность - это не синоним клинической значимости результатов
исследования. При окончательном принятии решения о возможности использования рекомендуемого
метода лечения врач должен быть уверенным, что назначает своим больным новое лечение не потому,
что, по мнению исследователя, оно должно быть эффективным, а потому, что оно в действительности
имеет преимущество перед традиционными методами.
При оценке результатов, полученных от применения нового метода лечения, анализу должны быть
подвергнуты все виды и степень выраженности эффектов, случаи безуспешного лечения, а также
разнообразные побочные явления.
Основными критериями оценки эффективности должны быть клинически важные результаты или исходы
лечения, например выздоров-
ление, продолжительность и качество жизни, частота возникновения отдаленных осложнений, степень
трудовой, медицинской и социальной реабилитации, продолжительность жизни без рецидивов.
Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют косвенные
(«суррогатные») исходы. Например, при исследовании эффективности профилактики остеопороза
«суррогатным» исходом будет изменение плотности костей, клинически значимым - снижение частоты
переломов; при изучении эффекта воздействия гипохолестеринемических препаратов «суррогатный»
исход будет заключаться в снижении уровня холестерина крови, а клинически значимый - в снижении
смертности и заболеваемости инфарктом миокарда.
16
«Суррогатные» исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми, и об этом надо помнить
при оценке результатов исследований. Многие авторы аргументированно показывают возможность
допущения ошибок при использовании косвенных критериев оценки в клинических испытаниях. Среди
различных объяснений данного явления упоминают возможность того, что патологический процесс
может влиять на клинический исход, развиваясь несколькими патогенетическими путями, часть из
которых не связана с косвенным критерием; воздействие вмешательства на эти пути отличается от его
влияния на косвенный критерий. Еще более вероятно то, что вмешательство может влиять на
клинический исход с помощью неизвестных и непредсказуемых механизмов.
Информация о косвенных критериях оценки в окончательных испытаниях важна для понимания
механизмов действия вмешательства, однако главной целью исследований должно быть получение
прямых доказательств безопасности вмешательства и его влияния на истинные клинические исходы.
1.2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПУБЛИКАЦИЯМ
Озабоченность мировой научной общественности качеством представления данных рандомизированных
контролируемых исследований выразилась в принятии рядом ведущих медицинских журналов единых
методических требований для авторов публикаций. С января 1997 г. журналы JAMA, Lancet и BMJ
обязали авторов следовать этим рекомендациям. Ожидается, что все крупные журналы в скором времени
присоединятся к ним.
Авторы должны представлять основные результаты исследования таким образом, чтобы была
возможность оценить эффективность вмешательства не только качественно, но и количественно. Это
позволит читателям определить, достаточна ли клиническая значимость эффекта, как соотносится
полезный эффект с возможным риском и побочными действиями вмешательства, целесообразно ли новое
вмешательство с экономической точки зрения. Эти соображения и должны в итоге быть основой для
принятия решений о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения.
1.3. ПАРАМЕТРЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ЭФФЕКТА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Выделяют три основных параметра для представления эффекта вмешательства:
► СОР - относительное снижение частоты неблагоприятных исходов;
► САР - абсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов;
► ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить в течение определенного времени, чтобы
предотвратить один неблагоприятный исход.
Для сравнения результатов лечения рассчитывают так называемое отношение шансов - отношение
вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет (для исследуемой и
контрольной групп). Отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного
исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной.
► Значение отношения шансов от 0 до 1 соответствует снижению риска (оцениваемое лекарственное
средство эффективнее общепринятого стандарта или плацебо).
► Отношение шансов более 1 свидетельствует об увеличении риска (оцениваемое лекарственное
средство менее эффективно, чем общепринятый стандарт или плацебо).
► Отношение шансов, равное 1, означает отсутствие эффекта.
При любом способе представления данных недостаточно указать на наличие статистически достоверного
различия по критерию p; необходимо рассчитать 95% доверительный интервал, в пределах которого
может колебаться величина эффекта. Доверительный интервал - диапазон колебаний истинных значений
в популяции. Величины, полученные в исследованиях на выборке больных, отличаются от истинных
величин
в популяции вследствие влияния случайности. Так, 95% доверительный интервал означает, что истинное
значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. Доверительные
интервалы помогают понять, соответствует ли данный диапазон значений представлениям читателя о
17
клинической значимости эффекта и каких результатов можно ожидать, применив описанную методику на
сходной группе больных.
С точки зрения клинико-экономического анализа значение доказательств эффективности и безопасности
лекарственного средства последовательно снижается в ряду:
► доказательств, полученных в систематическом обзоре, проведенном на основе нескольких
рандомизированных контролируемых исследований с использованием метаанализа;
► доказательств, полученных в проспективных рандомизированных исследованиях;
► доказательств, полученных в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях;
► доказательств, полученных в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой
группе;
► доказательств, полученных в исследованиях на ограниченном числе больных;
► доказательств, полученных на отдельных больных.
Следует понимать, что научно-доказательная медицина - это новый подход, направление в технологии
сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Это интегрирование наилучших
научных данных с клиническим опытом врача и ценностями пациента, добросовестное, точное и
осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения
конкретного больного.
В научно обоснованной медицине принятие решения опирается только на самые современные и
достоверные с научной точки зрения факты. Что такое достоверный факт? Достоверный факт - это
надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры, полученное научными методами. При
рассмотрении результатов исследования как достоверного факта важно особое внимание обращать на
качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования.
Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на
беспристрастную, объективную оценку научного факта.
В связи с этим огромное значение приобретают стандарты качества информации и критическая оценка
информации, так как результаты клинического исследования необходимо оценить по непредубежденным,
воспроизводимым, систематизированным критериям. Развитие информационных электронных средств,
бесспорно, облегчило доступ к растущему количеству информации; эти средства служат весьма
значимым инструментом для эффективного отбора достоверных клинических фактов. Однако, не зная
принципов отбора и не имея некоторых основных навыков, качественную информацию отобрать трудно.
Данное обстоятельство нашло свое отражение в главном электронном источнике информации по
биомедицинской литературе - базе данных Medline, организованной Национальной медицинской
библиотекой США. В настоящее время в эту базу внесены изменения, чтобы улучшить ее эффективность
именно с точки зрения поиска достоверных фактов. Интернет-служба Национальной медицинской
библиотеки США (PubMed), предоставляющая свободный доступ к базе данных Medline, добавила свои
поисковые средства, чтобы помочь отобрать данные именно с учетом принципов доказательной
медицины.
Широкое внедрение научно обоснованной медицинской практики во многом обусловлено именно
экономическим аспектом. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и
стоимостной эффективности, зависит правильность размещения финансовых средств.
Естественно, что наиболее эффективно направлять финансовые ресурсы на развитие методов
профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями,
удовлетворяющими критериям научно обоснованной медицинской практики. В настоящее время
необходимость подтверждения эффективности и безопасности лекарственных препаратов не вызывает
сомнения. Вопрос заключается в том, что может служить доказательством эффективности и безопасности
лечения. По-видимому, каждый врач вполне обоснованно полагает, что он в своей практике
ориентируется на реальные научные факты. Однако так ли это на самом деле? В действительности при
принятии решений большинство клиницистов полагается на интуицию или общепринятую практику.
18
Вместе с тем в практической деятельности желательно использовать только полезные вмешательства, а
из полезных - те, которые дают наибольшую пользу, причем наибольшую пользу на единицу затрат.
Естественно, что для этого необходимы надежные методы оценки, срав-
нения и обобщения. Доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в
оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих
решений. Огромное значение этот вопрос приобретает в России, особенно тогда, когда финансирование
поступает из государственных средств.
Выгоды от реализации принципов доказательной медицины чаще всего сводятся к следующему:
► необходимые ресурсы не тратятся бессмысленно на лечение, которое не дает эффекта;
► скорее внедряются в практику новые успешные методы лечения;
► лечение, которое приносит больше вреда, чем пользы, становится достоянием гласности и
прекращается.
Пациенты, которым известны четкий прогноз и эффективность метода лечения, чувствуют себя
спокойнее и увереннее.
Второе название доказательной медицины - клиническая эпидемиология - во многом связано с именем
выдающегося английского эпидемиолога Арчибальда Кокрана, впервые призвавшего оценивать
эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов
всех клинических испытаний. Именно кокрановский подход составил исходные положения того, что
сегодня называют доказательной медициной.
Определение А. Кокрана - «медицина, основанная на доказательных данных» - объединило всех тех, кто
принял новую концепцию клинического мышления на основе строгой и четко разработанной технологии
сбора, анализа, синтеза научной медицинской информации и ее применения, позволяющего принимать
оптимальные клинические решения как в интересах больного, так и в интересах экономической
эффективности.
Систематический обзор - это особый, самостоятельный вид научного исследования с заранее
спланированными методами, в котором объектом изучения служат результаты ряда оригинальных
исследований. В систематическом обзоре синтезируют результаты исследований, используя принципы,
уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок.
Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, то обзор
называют качественным систематическим. В количественном систематическом обзоре, иначе
называемом метаанализом, для объединения результатов двух или более исследований используют
статистические методы.
Кокрановский систематический обзор:
► отвечает на четко сформулированный вопрос, имеющий клинический смысл;
► основывается на результатах поиска всех источников информации на разных языках;
► анализирует методологию получения результатов исследований путем оценки надежности методов
сбора и обработки клинической информации;
► обобщает только доброкачественные данные;
► регулярно обновляется.
На основе такого обзора делают следующие выводы:
► вмешательство, несомненно, эффективно, и его необходимо применять;
► вмешательство не эффективно, и его не следует применять;
► вмешательство наносит вред, и его следует запретить;
► польза или вред не доказаны, необходимы дальнейшие исследования.
19
Цель систематического обзора - способствовать принятию медицинских решений на основе достоверных
фактов. В связи с этим ко-крановский систематический обзор представляет интерес не только для
профессионалов (практикующих врачей, исследователей, планирующих проведение клинических
испытаний, организаторов здравоохранения), но и для самих пациентов, заинтересованных в
объективных результатах новейших исследований. Такие обзоры облегчают принятие решений в
различных областях медицины и оказывают значительное влияние на политику в области
здравоохранения.
Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие,
клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены четыре параметра:
► определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные);
► изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма);
► используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);
► определенный клинический исход, один или более (например, частота приступов, качество жизни).
Формулировка вопроса определяет, какие исследования будут включены в обзор, каковы будут методы
поиска оригинальных исследований и какие данные необходимо отобрать из этих исследований. При
плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко
сформулированный вопрос позволяет
читателю быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике.
Оценка отобранных для обзора исследований преследует три цели:
► сделать вывод о достоверности исследований;
► выявить причины различий в результатах исследований;
► обеспечить достаточной информацией для принятия решения о том, применимы ли результаты
систематического обзора в обычной клинической практике.
Метаанализ определяют как «количественный систематический обзор литературы». Это методика
«объединения результатов различных исследований, складывающаяся из качественного компонента
(например, использование таких заранее определенных критериев включения в анализ, как полнота
данных, отсутствие явных недостатков в организации исследования) и количественного компонента
(статистическая обработка имеющихся данных)». Однако результаты любого ме-таанализа прежде всего
следует рассматривать с точки зрения здравого смысла, клинического опыта и биологических
закономерностей и лишь только потом оценивать их статистическую значимость.
Если методологическое качество объединяемых исследований низкое и в них содержится много
систематических ошибок и статистически незначимых результатов, выводы метаанализа могут оказаться
недостоверными.
Поскольку процесс подготовки обзора сам по себе (как и любое другое научное исследование) подвержен
систематическим ошибкам, обзор ценен только тогда, когда в нем детально изложены методы его
подготовки. Общепризнаны следующие основные характеристики, используемые при отборе
клинических исследований для включения в метаанализ:
► четкие критерии включения и исключения больных;
► место проведения исследования (университетская клиника, стационар общего типа, поликлиника,
общая популяция);
► продолжительность;
► основные характеристики больных, включенных в исследование, дополнительное лечение и наличие
сопутствующих заболеваний;
► диагностические критерии заболевания, служащие предметом исследования в метаанализе;
20
► доза, частота применения, путь введения, время начала использования лекарственного препарата (или
метода лечения), а также лечения;
► клинические исходы и критерии их оценки;
► наличие в материалах исследования абсолютных величин, характеризующих число включенных в него
больных и клинические исходы;
► отклонения от протокола исследования (если они имелись).
Исследования, включенные в метаанализ, должны быть максимально однородными. Вид вмешательства
(лечение), популяция (включенные больные) и изучаемые исходы во всех этих исследованиях должны
быть сходными. Нельзя объединять исследования, если в них применяли различное лечение или
оценивали несопоставимые клинические исходы, а также если существенно различалась структура их
проведения (например, данные популяционных исследований нельзя объединять с данными,
полученными в условиях стационара). Во всех оригинальных исследованиях должны быть приведены
сведения о факторах, имеющих существенное значение для изучаемого исхода (так
называемые прогностические факторы). Авторы метаанализа должны иметь возможность учитывать их
при статистической обработке данных. Такая информация также должна быть доступна и читателям
метаанализа, чтобы они могли судить о достоверности и применимости его результатов.
Как и все прочие научные исследования, систематические обзоры различаются по методологическому
качеству. Обзоры, содержащие систематические ошибки, могут привести к потенциально опасным
результатам. Безусловно, обобщение данных может повышать их статистическую мощность и точность
оценки лечебного эффекта. Однако следует всегда помнить, что количественное обобщение данных,
полученных в ходе различных исследований, не может заменить клинических рассуждений.
Результаты метаанализа могут быть и недостоверными при обобщении данных низкого
методологического качества, с большим количеством систематических ошибок или противоречащих
здравому смыслу. Именно поэтому для анализа и интерпретации данных необходимо знать основные
принципы сложных статистических методов, которые часто применяют в систематических обзорах. Даже
в исследованиях, посвященных одной и той же проблеме, характеристики больных, клиническая база и
реакция на лечение могут быть разными.
Систематические обзоры и метаанализ в перспективе могут быть очень ценным инструментом для
принятия решений, поскольку они объективно обобщают большие объемы информации и выявляют
пробелы в научных исследованиях, определяя пользу или вред медицинских вмешательств.
Использование систематических обзоров как источника информации полезно для принятия клинических
решений в повседневной практической работе, планирования будущих исследований и выработки
политики здравоохранения.
Научно обоснованная медицинская практика - это стремление изменить сложившуюся в течение веков
систему авторитарных отношений в медицине и не ставить в основу принятия решений укоренившуюся
традицию или мнение авторитета.
Не отрицая полностью огромной важности личного опыта и значительного вклада исследователей в
решение той или иной проблемы, научно обоснованная медицинская практика ориентирована на
следующие положения:
► в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного
однозначно неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности;
► в клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки, поскольку сделаны они
врачами, обладающими разными уровнями квалификации, на объекте наблюдения, свободном в своем
поведении, - человеке;
► любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности;
► клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных принципах,
включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана