Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
Клиническая ситуация
Препараты
Поражения органов мишеней
Гипертрофия левого желудочка
иАПФ, БМКК, АРА
Бессимптомный атеросклероз
иАПФ, БМКК
Микроальбуминурия
иАПФ, АРА
Поражение почек
иАПФ, АРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий инсульт
Любые рациональные комбинации
Предшествующий инфаркт миокарда
β-Адреноблокаторы, иАПФ, АРА
ИБС
β-Адреноблокаторы, БМКК, иАПФ, АРА
ХСН
Диуретик, β-адреноблокаторы, иАПФ, АРА, антагонисты
минералкортикоидных рецепторов
Фибрилляция предсердий пароксизмальная
иАПФ, АРА
Фибрилляция предсердий постоянная
β-Адреноблокаторы,недигидропиридино-вые БМКК
ХБП/протеинурия
иАПФ, АРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий
БМКК
Особые клинические ситуации
Пожилой возраст
АРА, тиазидный диуретик, БМКК
Изолированная систолическая артериальная
гипертензия
БМКК, тиазидный диуретик
Метаболический синдром
АРА, иАПФ, БМКК
Сахарный диабет
АРА, иАПФ
Беременность
БМКК, метилдопа, β-адреноблокаторы
Таблица 3.20. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп
антигипертензивных препаратов (клинические рекомендации Российского медицинского общества по
артериальной гипертонии, 2019)
Класс препаратов
Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания
Тиазиды /
тиазидоподобные
диуретики
Подагра
Метаболический синдром, нарушение
толерантности к глюкозе, беременность,
гиперкальциемия, гипока-лиемия
β-Адреноблокаторы
Бронхиальная астма, любая значимая синоатриальная
или атриовентрикулярная блокада, брадикардия (ЧСС
<60 в минуту)
Метаболический синдром, нарушение
толерантности к глюкозе, спортсмены и
физически активные пациенты
БМКК
дигидропиридиновые
-
Тахиаритмии, ХСН, острые отеки нижних
конечностей в анамнезе
БМКК недигидропириди-
новые
Любая значимая синоатри-альная или атриовентрику-
лярная блокада, тяжелое нарушение функции левого
желудочка (ФВЛЖ <40%), брадикардия (ЧСС <60 в
минуту)
Запор
иАПФ
Беременность, гиперкалие-мия (калий >5,5 ммоль/л),
двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевроти-
ческий отек в анамнезе
Женщины детородного возраста без
надлежащей контрацепции
АРА
Беременность, гипер-калиемия (содержание калия >5,5
ммоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий
Женщины детородного возраста без
надлежащей контрацепции
Следует отметить, что такие препараты, как селективные агонисты имидазолиновых рецепторов
(моксонидин, рилменидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен) и α-адреноблокаторы (празозин, док-
сазозин, теразозин) в настоящее время относят к дополнительным классам антигипертензивных
препаратов, назначаемых по показаниям и в составе комбинированной терапии. Агонисты
имидазолиновых рецепторов назначают пациентам с метаболическим синдромом или с сахарным
диабетом 2-го типа в сочетании с иАПФ (АРА), БМКК. Прямые ингибиторы ренина назначают в
сочетании с диуретиками, БМКК, β-адреноблокаторами.
Количество назначаемых препаратов зависит главным образом от степени дополнительного сердечно-
сосудистого риска и эффективности предшествующего лечения гипертонической болезни.
122
В настоящее время более 3/4 больных гипертонической болезнью получают комбинированную терапию.
Она позволяет воздействовать на различные патогенетические механизмы развития артериальной
гипертензии. При таком подходе целевое артериальное давление достигается в установленные сроки в
гораздо большем проценте случаев, чем при монотерапии. Комбинация различных препаратов позволяет
подавить контррегуляторные механизмы, активирующиеся при назначении каждого из лекарств,
минимизировать их дозы и таким образом добиться предотвращения их побочных эффектов. Тактика
моно- и комбинированной терапии представлена в табл. 3.21.
Таблица 3.21. Тактика моно- и комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией
(клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2019)
Этапы
Комбинация
Комментарий
1
Двойная комбинация: иАПФ или АРА + БМКК или диуретик
Монотерапия возможна у пациентов низкого
риска, старше 80 лет или ослабленных пациентов
2
Тройная комбинация: иАПФ или АРА + БМКК + диуретик
-
3
Резистентная артериальная гипертензия: добавить к лечению
спиронолактон или другой диуретик, α-адреноблокатор или β-
адреноблокатор
Рекомендовано направление в
специализированный центр для дообследования
Различают рациональные, допустимые (возможные) и нерациональные комбинации антигипертензивных
средств. При рациональной комбинации совместное назначение препаратов приводит к потенцированию
гипотензивного эффекта, уменьшению числа побочных реакций за счет снижения дозы препаратов и
улучшению переносимости терапии, а также к предотвращению повреждений органов-мишеней и
снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Предпочтительные комбинации антигипертензивных
препаратов должны включать блокатор РААС (иАПФ или АРА) с БМКК или диуретиком (см. табл. 3.21).
При выборе комбинации β-адреноблокатор + диуретик наиболее целесообразно сочетание карведилола
или бисопролола с малыми дозами гидрохлоротиазида (по 6,25 мг в сутки), не обладающими
неблагоприятными метаболическими эффектами, или индапамидом.
β-Адреноблокаторы можно назначить на любом из указанных выше этапов лечения по особым
показаниям, такие как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда,
фибрилляция предсердий, беременность (или планирование беременности).
Возможные комбинации назначают, если для каждого из входящих в состав препарата имеются
отдельные, самостоятельные показания, а использование рациональных комбинаций по тем или иным
причинам невозможно. Например, при наличии у пациента с гипертонической болезнью стенокардии и
ХСН одновременно применяют иАПФ/АРА и β-адреноблокаторы.
При назначении нерациональных комбинаций не происходит потенцирования гипотензивного эффекта, а
число побочных реакций и их выраженность могут возрастать. Не рекомендовано сочетать препараты из
одной и той же фармакологической группы с похожим механизмом действия.
Комбинации трех и более препаратов применяют достаточно часто, особенно у больных с
рефрактерными артериальными гипертензиями, однако рекомендации по их использованию имеют
эмпирический характер. Масштабных исследований, посвященных тройным комбинациям
антигипертензивных препаратов, практически не проводили. К рекомендуемым комбинациям трех
препаратов относят:
► иАПФ + дигидропиридиновый БМКК + β-адреноблокатор;
► АРА + дигидропиридиновый БМКК + β-адреноблокатор;
► иАПФ + БМКК + диуретик;
► АРА + БМКК + диуретик;
► иАПФ + диуретик + β-адреноблокатор;
► АРА + диуретик + β-адреноблокатор;
► дигидропиридиновый БМКК + диуретик + β-адреноблокатор.
123
В то же время важно избегать полипрагмазии. Необходимо назначать лишь те препараты, которые
действительно абсолютно показаны больному, эффективность которых доказана и которые не только
снижают артериальное давление, но и корригируют другие имеющиеся у пациента нарушения.
Таким образом, тактика назначения антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной
гипертензией должна быть следующей.
► Стартовая терапия у большинства пациентов с артериальной гипертензией должна быть
комбинированной и включать два препарата, желательно в одной таблетке.
► Предпочтительная двухкомпонентная стартовая терапия должна включать иАПФ или АРА в
сочетании с БМКК или диуретиком. Возможные схемы: иАПФ + БМКК, иАПФ + диуретик, АРА +
БМКК, АРА + диуретик.
► β-Адреноблокаторы в комбинации с диуретиком или с другими основными классами
антигипертензивных препаратов необходимо назначать по показаниям, например, при стенокардии,
перенесенном инфаркте миокарда, ХСН, необходимости контроля ЧСС (например, у пациентов с
фибрилляцией предсердий).
► Монотерапию проводят только у пациентов низкого риска с I степенью артериальной гипертензии и с
уровнем систолического артериального давления менее 150 мм рт.ст., у пациентов очень высокого риска
с высоким нормальным артериальным давлением, а также у «хрупких» пациентов 80 лет и старше.
► Назначение трех антигипертензивных препаратов, таких как иАПФ/АРА, БМКК и диуретика,
возможно при отсутствии контроля уровня артериального давления при двухкомпонентной схеме
лечения.
► При отсутствии эффекта от проводимой терапии к лечению можно добавить спиронолактон, α-
адреноблокатор, β-адрено-блокатор, если нет противопоказаний к назначению данных препаратов. Такие
комбинации назначают небольшому количеству пациентов.
Достигнуть целевого уровня артериального давления у больных с сахарным диабетом, повреждениями
органов-мишеней, ассоциированными клиническими расстройствами и у пожилых бывает трудно.
Добиться стабильного артериального давления 130 и 80 мм рт.ст. и менее можно только при хорошей
переносимости такого артериального давления. Это может потребовать более продолжительного
времени, чем снижение артериального давления до 140 и 90 мм рт.ст. При плохой переносимости
снижения артериального давления эксперты рекомендуют поэтапные мероприятия, направленные на
постепенное достижение его целевого уровня. На каждом этапе продолжительностью 2-4 нед добиваются
снижения давления на 10-15% от предшествующей величины путем наращивания количества
принимаемых препаратов и/или их доз. По окончании этапа делают перерыв на такой же срок, в течение
которого лечение не меняют. За это время происходит адаптация больного к достигнутому
артериальному давлению. Последующее титрование доз или добавление новых препаратов проводят
только при удовлетворительной переносимости лечения. Если усиление терапии и снижение
артериального давления на очередном этапе приводит к ухудшению, надо вернуться на предыдущий
этап. Такой подход позволяет минимизировать риск гипотонии, которая может привести к инфаркту
миокарда или ишемическому инсульту. Не следует снижать артериальное давление менее 110 и 70 мм
рт.ст. и допускать увеличения пульсового артериального давления (разницы между систолическим и
диастолическим артериальным давлением), особенно у пожилых.
Лечение гипертонической болезни пожизненное. При стабильном поддержании артериального давления
на целевом уровне в течение года и более у больных гипертонической болезнью в группах низкого и
среднего риска можно постепенно снижать количество или дозу антигипер-тензивных препаратов. При
этом следует увеличить частоту посещений врача и измерений артериального давления на дому.
Очевидна важность медикаментозной коррекции всех состояний, определяющих сердечно-сосудистый
риск у больных гипертонической болезнью. Назначение гиполипидемических препаратов (статины,
эзетимиб, фибраты, Омакор
♠
) целесообразно для больных гипертонической болезнью при имеющейся
дислипидемии, других сердечно-сосудистых заболеваниях, метаболическом синдроме, сахарном диабете,
а также при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске. Применение ацетилсалициловой
кислоты и других дезагрегантов возможно при наличии перенесенного инфаркта миокарда или острого
124
нарушения мозгового кровообращения, если достигнут полный контроль артериального давления на
целевом уровне. При сахарном диабете содержание глюкозы в плазме крови должно поддерживаться на
уровне менее 6 ммоль/л, а гликированного гемоглобина - менее 6,5%. Лечение сахарного диабета
осуществляют в соответствии со стандартами для этого заболевания, принятыми в эндокринологии.
Санаторно-курортное лечение больных гипертонической болезнью I-II стадии проводят как на
бальнеологических (Сочи-Мацеста, Кисловодск), так и на климатических (Крым, Кавказ в нежаркое
время года,
Подмосковье, Прибалтика, Ленинградская и Калининградская области в любое время года) курортах.
Следует шире использовать возможности санаториев местной зоны, что исключает необходимость
адаптации к непривычным климатическим условиям. Плановая госпитализация показана:
► в случае неопределенности диагноза и проведения дифференциальной диагностики со вторичными
артериальными гипертензиями с использованием специализированных инвазивных исследований;
► при невозможности подбора медикаментозной терапии и достижения целевого артериального
давления в амбулаторных условиях.
3.6.7. Исходы заболевания и осложнения
Одно из осложнений гипертонической болезни - гипертонический криз. Гипертонический криз - острое
и внезапное выраженное повышение систолического и/или диастолического артериального давления
(>180 или >120 мм рт.ст. соответственно) относительно «обычного» для больного уровня со
значительной скоростью, с обязательным появлением или усугублением клинической симптоматики со
стороны органов-мишеней артериальной гипертензии. Гипертонические кризы при гипертонической
болезни могут быть неосложненными, а также сопровождаться осложнениями со стороны органов-
мишеней: инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, острой сердечной недостаточностью
(отеком легких), расслоением аорты, острой гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией,
геморрагическим или ишемическим инсультом, отслойкой сетчатки, острой почечной недостаточностью.
При кризе также возможно возникновение носового кровотечения.
Больные с осложненными кризами подлежат экстренной госпитализации. Артериальное давление должно
снижаться достаточно быстро, но во избежание снижения кровотока в органах-мишенях не более чем на
25% за первые 1-2 часа. Быстрее всего следует снижать артериальное давление у больных с
расслаивающей аневризмой аорты (на 25% за первые 5-10 мин, до 100-110 мм рт.ст. за 20 мин) и с отеком
легких. При остром нарушении мозгового кровообращения скорость и величину снижения артериального
давления определяют индивидуально совместно с неврологом у каждого больного. Применяют в
основном быстродействующие антигипертензивные средства для внутривенного введения. На
догоспитальном этапе необходимо принять экстренные меры для купирования возникших осложнений.
При неосложненном кризе лечение можно проводить амбулаторно. Используют различные пути
введения препаратов: парентеральный, пероральный, сублингвальный. Возможна комбинация двух-трех
препаратов. Артериальное давление следует снижать не более чем на 25% за 2 ч, а затем до целевого
уровня за 1-2 сут. Рекомендуют следующие лекарственные средства.
► Препараты, вводимые парентерально.
• Вазодилататоры:
- нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);
- нитропруссида натрия дигидратат (препарат выбора при острой гипертонической энцефалопатии).
• иАПФ:
- эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности).
• β-адреноблокаторы (предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты или ОКС):
- метопролол;
- эсмолол.
125
• α-Адреноблокаторы:
- фентоламин (при подозрении на феохромоцитому). • Диуретики:
- фуросемид (при острой левожелудочковой недостаточности).
• Нейролептики:
- дроперидол.
• Ганглиоблокаторы:
- азаметония бромид.
► Препараты, назначаемые per os:
• каптоприл по 12,5-25 мг под язык;
• клонидин по 0,075-0,15 мг внутрь или под язык;
• фуросемид по 40-80 мг внутрь;
• нифедипин по 10-20 мг внутрь;
• метопролол по 25-100 мг внутрь;
• моксонидин по 0,4 мг внутрь. Если криз не удалось купировать за два-три дня или если кризы
повторяются с нарастающей частотой, больного необходимо госпитализировать в дежурный
терапевтический стационар.
Среди хронических осложнений гипертонической болезни выделяют ХСН и ХБП, хроническую
дисциркуляторную энцефалопатию, гипертоническую ретинопатию. В большинстве случаев их относят к
ассоциированным клиническим состояниям (см. рабочую классификацию гипертонической болезни).
Таким больным (наряду с пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, инсульт, расслоение аорты или
рева-скуляризацию миокарда) устанавливают III стадию гипертонической болезни.
3.6.8. Экспертиза нетрудоспособности
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных гипертонической болезнью с кризом
составляют: при неосложненном кризе до 9-12 дней, при осложненном - до 18-21 дня и более в
зависимости от степени тяжести поражения органов-мишеней.
3.6.9. Диспансеризация
Все больные гипертонической болезнью после установления диагноза должны быть сразу взяты под
диспансерное наблюдение врачом общей практики по месту жительства. При назначении и коррекции ан-
тигипертензивной терапии необходимо запланировать повторный визит больного к врачу (в среднем
через 4 нед) для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля
выполнения полученных рекомендаций. При достижении целевого артериального давления
последующие визиты необходимо планировать с интервалом 3 мес для больных с высоким и очень
высоким риском и 6 мес - для остальных пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2010. 331 с.
Аритмология: от фундаментальных исследований к стандартам лечения / Под общ. ред. проф. Д.С.
Лебедева. СПб.: Типография Фурсова, 2017. 593 с.
Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. Истинная распространенность ХСН в Европейской части
Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) // Сердечная недостаточность. 2011.
№ 12 (2). С. 63-68.
Давыдкин И.Л., Пожиленко Н.С., Селезнев А.В. Амбулаторная кардиология. Самара: Офорт, 2008. 100 с.
126
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.
Российские рекомендации. VI пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2017. № 3. С. 5-22.
Диагностика и лечение больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
электрокардиограммы. Общество специалистов по неотложной кардиологии. М., 2015. 103 с.
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации Российского кардиологического
общества, Всероссийского научного общества аритмо-логов и Ассоциации сердечно-сосудистых
хирургов России. М., 2012. 100 с.
Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации Общества
специалистов по неотложной кардиологии. М., 2013.
Золотовская И.А., Давыдкин И.Л. Жесткость артерий в аспекте развития тромбоэмболических
осложнений у лиц пожилого возраста с фибрилляцией предсердий // Успехи геронтологии. 2016. Т. 29. №
4. С. 602-608.
Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В. Впервые диагностированная инсульт-ассоциированная
фибрилляция предсердий: риски развития неблагоприятных клинических исходов (результаты
субанализа когортного исследования АПОЛЛОН) // Архивъ внутренней медицины. 2017. Т. 7. № 5 (37).
С. 364-370.
Поликлиническая терапия // Под общ. ред. И.Л. Давыдкина, Ю.В. Щукина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
685 с.
Поляков Д.С., Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН:
декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике // Сердечная
недостаточность. 2016. № 17 (6). С. 299-305.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема
сегмента ST 2015 // Российский кардиологический журнал. 2016. № 3 (131). С. 9-63.
Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно c
EACTS // Российский кардиологический журнал. 2017. № 7 (147). С. 7-86.
Рекомендации по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017
Европейского общества кардиологов // Российский кардиологический журнал. 2018. № 23 (5). C. 103-158.
Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Под
ред. Е.И. Чазова. М., 2014. 28 с.
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013 // Российский
кардиологический журнал. 2014. № 7 (111). С. 7-79.
Фибрилляция предсердий. Клинические рекомендации. М.: ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ,
2017. 65 с.
Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и
что должны делать // Российский кардиологический журнал. 2016. № 8. С. 7-13.
Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации Общества специалистов по
сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного
медицинского общества терапевтов. М., 2018. 164 с.
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Клинические
рекомендации РМОАГ // Системные гипертензии. 2019. Vol. 16 (1). C. 6-31.
Щукин Ю.В., Дьячков В.А., Суркова Е.А. и др. Функциональная диагностика в кардиологии: учебное
пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 336 с.
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // European heart journal. 2018. Vol. 39.
P. 3021-3104.
127
Diamond G.A. A clinically relevant classification of chest discomfort // J. Am. Coll. Cardiol. 1983. Vol. 1. N. 2.
P. 574-575.
Fox K.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J. et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six
months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study
(GRACE) // BMJ. 2006. Vol. 333. P. 1091.
Mandelzweig L., Battler A., Boyko V. et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes:
characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004 //
Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 2285-2293.
Savonitto S., Ardissino D., Granger C.B. et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute
coronary syndromes // JAMA. 1999. Vol. 281. P. 707-713.
Terkelsen C.J., Lassen J.F., Norgaard B.L. et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-
elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort // Eur. Heart. J. 2005. Vol. 26. P.
18-26.
Yeh R.W., Sidney S., Chandra M. et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial
infarction // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. P. 2155-2165.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите группы антиангинальных средств, применяемых для лечения стабильной стенокардии
напряжения.
2. Почему при стабильной стенокардии напряжения IV ФК приступ может возникнуть при переходе в
горизонтальное положение?
3. Могут ли служить обоснованием стенокардии напряжения расширение границ сердца, глухость
сердечных тонов?
4. Перечислите заболевания, которые используют для дифференциальной диагностики у пациентов с
подозрением на стабильную стенокардию.
5. Перечислите основные методы диагностики острого коронарного синдрома.
6. Назовите принципы инвазивной стратегии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема
сегмента ST.
7. Дайте определение хронической сердечной недостаточности.
8. Перечислите основные симптомы хронической сердечной недостаточности III стадии.
9. Назовите электрокардиографические критерии фибрилляции предсердий.
10. Перечислите противопоказания к проведению кардиоверсии при постоянной форме фибрилляции
предсердий.
11. Назовите принципы назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
12. Какой метод инструментальной диагностики для выявления гипертрофии левого желудочка наиболее
информативен?
13. Перечислите пять основных групп гипотензивных препаратов.
14. Назовите стратегию моно- и комбинированной фармакотерапии пациентов с артериальной
гипертензией.
128
Глава 4. Амбулаторная пульмонология
В.И. Купаев, Ю.В. Богданова
4.1. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Голосовое дрожание - пальпируемая вибрация грудной клетки, обусловленная проведением голоса. При
этом пациент громко произносит слова, которые содержат букву «Р». Голосовое дрожание сравнивают в
симметричных участках по передней, боковым и задней поверхностям грудной клетки.
► Спереди начинают на симметричных участках справа налево в надключичных ямках, затем в
подключичных областях, по срединно-ключичным линиям во втором межреберье и в ямке Моренгейма.
► По боковым поверхностям голосовое дрожание исследуют сначала в подмышечных впадинах, затем
ниже границы подмышечной впадины по межреберьям, по средним подмышечным линиям (2-3 позиции).
► Сзади голосовое дрожание определяют в надлопаточных ямках, затем в «тревожной зоне» (посередине
линии, расположенной между внутренним углом лопатки и остистым отростком VII шейного позвонка,
перпендикулярно ей), затем в верхнем, среднем и нижнем межлопаточных пространствах и завершают в
подлопаточных областях по ходу межреберий (две позиции).
Голосовое дрожание у детей и женщин слабее, чем у мужчин. Кроме того, в правой верхней части
грудной клетки голосовое дрожание выражено сильнее из-за широкого и короткого главного бронха, а в
нижних отделах слева - слабее.
Сравнительная перкуссия легких. Цель сравнительной перкуссии - выявление патологического очага в
легких или плевральной полости
путем сравнения перкуторного звука в симметричных участках грудной клетки.
► Перкуссия по передней поверхности грудной клетки. При проведении перкуссии исследователь
располагается справа от пациента, руки которого опущены вниз; перкуссию проводят справа налево. • 1-е
положение - надключичные ямки. Удар наносят по концевой фаланге плессиметра, располагающегося по
срединно-клю-чичной линии, параллельно ключице.
• 2-е положение. Удар наносят непосредственно по ключице.
• 3-е положение - подключичные ямки. Удар наносят по концевой фаланге плессиметра,
располагающегося параллельно ключице по срединно-ключичным линиям.
• 4-е положение. Удар наносят по средней фаланге плессиметра, располагающегося во втором
межреберье по срединно-ключич-ным линиям.
• 5-е положение. Удар наносят по концевой фаланге плессиметра, располагающегося в ямке Моренгейма
и составляющего тупой угол с ключицей.
► Перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки. Исследователь располагается спереди от
пациента, руки пациента подняты за голову. Перкуссию проводят в четырех положениях справа налево.
• 1-е положение. Удар наносят с обеих сторон по плотно прижатой концевой фаланге плессиметра,
располагающегося вертикально глубоко в подмышечной ямке.
• 2-е положение. Удар наносят по средней фаланге плессиметра, расположенного в нижней части ямки по
средней подмышечной линии по ходу межреберий.
• 3-е и 4-е положения расположены на одно межреберье ниже предыдущего. Удар наносят по средней
фаланге плессиметра.
► Перкуссия по задней поверхности грудной клетки. Исследователь располагается сзади и слева от
пациента. Положение пациента: скрещенные на груди руки и небольшой наклон головы кпереди.
Перкуссию проводят слева направо.
• 1-е положение. Удар наносят по ногтевой или средней фаланге плессиметра, расположенного в
надлопаточной ямке, параллельно гребню лопатки.
129
• 2-е положение. Удар наносят по средней фаланге плессиметра, расположенного в «тревожной зоне»
(такое название связано с частой локализацией туберкулезного процесса) посередине
и перпендикулярно линии, соединяющей внутренний верхний угол лопатки и остистый отросток VII
шейного позвонка.
• 3, 4 и 5-е положения находятся на уровне верхних, средних и нижних частей межлопаточного
пространства. Удар наносят по средней фаланге плессиметра, располагающегося вертикально.
• 6-е и 7-е положения. Удар наносят по средней фаланге плессиметра, который располагается в двух
межреберьях ниже углов лопаток.
В норме над легкими при сравнительной перкуссии определяется ясный легочный тон. Однако в
некоторых случаях возможны физиологические изменения перкуторного звука.
Аускультация легких. Начинают сравнительную аускультацию справа налево с верхушек легких,
выслушивая последовательно переднюю, боковые и заднюю поверхности грудной клетки.
Аускультацию спереди проводят в надключичных ямках, затем на уровне первого и второго межреберий
по срединно-ключичной линии. При аускультации в боковых отделах фонендоскоп размещают в глубине
подмышечных ямок; затем фонендоскоп последовательно помещают на симметричные участки боковой
поверхности грудной клетки в точках сравнительной перкуссии, опускаясь постепенно до нижней
границы легких.
При проведении аускультации сзади фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на
уровне надлопаточных ямок, далее - в «тревожной зоне», затем - в верхнее, среднее и нижнее
межлопаточные пространства и подлопаточные области на уровне седьмого, восьмого и десятого
межреберий.
По завершении аускультации оценивают результаты исследования:
► какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации;
► одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках;
► выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) с определением его (их)
локализации.
4.2. ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И УБЕДИТЕЛЬНОСТИ
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
В современной пульмонологии используют шкалы определения уровня убедительности рекомендаций
(УУР) и уровня достоверности доказательств (УДД) (табл. 4.1, 4.2).
Таблица 4.1. Шкала определения уровня убедительности рекомендаций для лечебных,
профилактических и реабилитационных вмешательств
Уровень
Расшифровка
А
Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное качество, их
выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В
Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное
методологическое качество, и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С
Низкая (слабая) рекомендация - отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое
методологическое качество, и их выводы по интересующим вопросам не являются согласованными
Таблица 4.2. Комбинация уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности
рекомендаций (УУР) для лечебных, профилактических и реабилитационных вмешательств
УДД
Критерии определения УУР
Итоговый
УУР
Одновременное выполнение двух условий:
А
130
1 - наиболее достоверные доказательства, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с
применением метаана-лиза
• все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое
качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам являются согласованными*
Выполнение хотя бы одного из условий:
• не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое
качество;
• выводы исследований по интересующим
вопросам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
• все исследования имеют низкое
методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим
вопросам не являются согласованными*
С
Окончание табл. 4.2
УДД
Критерии определения УУР
Итоговый
УУР
2 - отдельные РКИ и систематические обзоры исследований
любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
Одновременное выполнение двух условий:
• все исследования имеют высокое или
удовлетворительное качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам являются согласованными*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
• не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
• все исследования имеют низкое
методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам не являются согласованными*
С
3 - нерандомизированные сравнительные исследования, в том
числе когортные исследования
Одновременное выполнение двух условий:
• все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам являются согласованными*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
• не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим
вопросам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
• все исследования имеют низкое
методологическое качество;
• выводы исследований по интересующим
исходам не являются согласованными
*
С
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана