Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
• I13.0. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с
(застойной) сердечной недостаточностью.
• I13.1. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с
почечной недостаточностью.
• I13.2. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с
(застойной) сердечной и почечной недостаточностями.
• I13.9. Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
неуточненная.
► I15. Вторичная гипертензия.
3.6.1. Эпидемиология
Артериальная гипертензия встречается у 30-45% взрослого населения (по данным зарубежных авторов);
по данным исследований в России - примерно у 40% населения. При этом у мужчин артериальная
гипертензия встречается чаще, чем у женщин (47 против 40%). По современным данным, довольно
большое количество пациентов с артериальной гипертензией не знают о своем заболевании, а те, кто
знает, часто не получают адекватного лечения. При этом у тех пациентов, которые получают
антигипертензивную терапию, АД часто не достигает целевого уровня.
В настоящее время приверженность к назначаемой терапии у больных с артериальной гипертензией
остается довольно низкой: через год почти половина пациентов прекращают принимать назначенные
препараты; кроме того, каждый день примерно 10% больных забывают их принять.
По смертности от осложнений гипертонической болезни Россия занимает одно из лидирующих мест в
мире. Доля больных гипертонической болезнью среди всех пациентов с артериальной гипертензией
составляет более 90%.
3.6.2. Этиология
Гипертоническую болезнь на сегодняшний день считают полиэтиологическим заболеванием.
Рассматривают роль различных возможных причин (факторы риска) гипертонической болезни и ее
осложнений - как немодифицируемых, так и модифицируемых.
► К немодифицируемым относят:
• возраст;
• пол;
• генетическую предрасположенность (полигенное наследование);
• преждевременную менопаузу у женщин. ► Модифицируемые в той или иной степени:
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
• ожирение;
• дислипидемия;
• курение;
• сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе;
• особенности питания (избыток поваренной соли). Абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия,
дислипидемия (в первую очередь, гипертриглицеридемия) и инсулиноре-зистентность составляют
метаболический синдром, многократно увеличивающий риск развития сердечно-сосудистых осложнений
и смерти больных. Устранение модифицируемых факторов риска - одна из важных задач врача общей
практики, терапевта, кардиолога поликлиники в борьбе с этим грозным заболеванием.
3.6.3. Патогенез
102
Основными факторами, влияющими на уровень АД, считают сердечный выброс и общее периферическое
сопротивление сосудов, преимущественно резистивного типа (артериол и прекапилляров), которое
зависит от их диаметра и вязкости крови. Один из определяющих диаметр сосудов и, следовательно,
общее периферическое сопротивление факторов - эластичность стенок сосудов. В регуляции этих
величин принимают участие многочисленные нейрогуморальные системы, обеспечивающие как быструю
коррекцию АД, так и долговременное поддержание его величины: барорецепторы дуги аорты и ее ветвей,
симпатоадреналовая система, парасимпатическая нервная система, РААС, калликреин-кининовая
система, вазопрессин, оксид азота, про-стагландины, натрийуретические пептиды, эндотелин. В
патогенезе гипертонической болезни важную роль играют нарушения функции этих систем, а также
патология мембран клеток (мембранопатия), вязкость и объем циркулирующей крови.
Длительно текущая гипертоническая болезнь приводит к изменениям со стороны органов-мишеней:
головного мозга (а также сетчатки глаз), сердца, почек и артерий. Развивается ремоделирование органов
сердечно-сосудистой системы, представляющее на определенном этапе значительный риск для больных.
3.6.4. Клиническая картина
Основное клиническое проявление гипертонической болезни - повышение АД . Для диагностики
заболевания необходима регистрация врачом АД 140 и 90 мм рт.ст. и более (офисное АД). Для
подтверждения диагноза «гипертоническая болезнь» при незначительном повышении АД и отсутствии
поражения органов-мишеней необходима неоднократная регистрация его повышения в течение
следующих 2 мес. При систолическом АД 160-180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД 100-110 мм рт.ст.
и наличии поражения органов-мишеней решение об установлении диагноза и начале обследования и
лечения принимают в течение 1 мес динамического наблюдения за пациентом. Если АД превышает 180
и/или 110 мм рт.ст., артериальную гипертензию констатируют в день выявления такого АД и решают
вопрос об обследовании и лечении.
При обследовании больного врачу необходимо строго следовать правилам по измерению АД. Оно
должно быть измерено с точностью 2 мм рт.ст., так как от этого зависит правильность определения
степени артериальной гипертензии, а следовательно, и оценка сердечно-сосудистого риска, и выбор
тактики лечения пациента.
► Нельзя измерять АД сразу после приема пациентом крепкого чая или кофе, тяжелой физической
нагрузки или курения.
► Перед измерением пациент должен находиться в покое как минимум 5 мин, иначе возможна
гипердиагностика артериальной гипертензии, неверная оценка ее степени.
► АД измеряют на той руке, на которой оно выше, двукратно с интервалом в 1 мин.
► Если различия систолического или диастолического АД при этом превышают 5 мм рт.ст., давление
измеряют третий раз и в качестве конечного результата учитывают среднее из двух последних
измерений.
Большое значение в настоящее время имеет самостоятельное измерение АД самим пациентом. Оно
помогает установить факт «гипер-тензии белого халата» и «изолированной амбулаторной гипертензии»,
определиться со временем приема антигипертензивных препаратов. При этом нужно критически
оценивать результаты, полученные с помощью электронных приборов, особенно для измерения АД на
запястье, вследствие их неточности. Следует использовать приборы, сертифицированные на основании
стандартных международных протоколов, сами приборы при этом должны быть исправны и как
минимум раз в год подвергаться проверке и, при необходимости, настройке. Необходимо обучить
больного тщательно соблюдать правила и условия измерения АД и фиксировать полученные результаты
в специальном дневнике. Минимальная частота измерений при подборе антигипертензивной терапии - 4
раза в день (2 раза утром и 2 раза вечером). Кроме того, пациенту необходимо контролировать АД на
уровне действия препаратов.
Самостоятельные измерения АД больными на дому не заменяют его повторные измерения в лечебном
учреждении. Самоконтроль АД не рекомендован, если получаемые результаты вызывают выраженные
негативные эмоции у пациента, а также если больной при самоконтроле АД меняет назначенное лечение
103
без консультации с врачом. О наличии артериальной гипертензии при самостоятельном измерении
пациентом в домашних условиях свидетельствует АД 135 и 85 мм рт.ст. и выше.
К проявлениям синдрома артериальной гипертензии могут относиться жалобы на периодические
головные боли различного характера. В одних случаях головная боль появляется рано утром, в других -
днем или вечером. Головная боль может быть связана с нервно-психическими или физическими
нагрузками. Наиболее частая локализация болей - затылочная область, но также боль может возникать в
височной, лобной, теменной областях. Иногда боль имеет разлитой характер. Многие пациенты отмечают
связь появления или усиления болей с АД, однако это бывает далеко не всегда.
Обычно больных беспокоят «пошатывание» при ходьбе, головокружение, мелькание «мушек» перед
глазами и нарушение зрения, чувство заложенности или «шум» в ушах. Примерно у половины пациентов
имеются невротические нарушения: эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость,
раздражительность, депрессия. У части лиц бывают боли в области сердца. Чаще всего это длительные
кардиалгии небольшой интенсивности с локализацией слева от грудины. Однако не следует забывать, что
боли в области сердца могут быть связаны со многими причинами, в том числе с поражением аорты
(аорталгия). В ряде случаев у больных ИБС повышение артериального давления может провоцировать
типичный приступ стенокардии. Некоторые пациенты жалуются на эпизодическое ощущение
сердцебиения и перебои в работе сердца, носовые кровотечения, подчас весьма обильные.
У многих больных гипертоническая болезнь протекает латентно, такие больные могут не отмечать
значительного ухудшения самочувствия вплоть до возникновения тяжелых осложнений. В связи с этим
становится понятной роль врачей первичного звена - как терапевтов и кардиологов, так и других
специалистов по выявлению артериальной гипертензии. Очевидно, что врач любой специальности на
каждом приеме в поликлинике обязан измерять АД у пациента. Только при этом условии может быть
обеспечена ранняя диагностика гипертонической болезни.
При сборе анамнеза следует:
► установить наличие факторов риска гипертонической болезни и ее осложнений, поражение органов-
мишеней, а также ассоциированных клинических состояний;
► обратить внимание на длительность, течение и уровень артериальной гипертензии и ее субъективных
проявлений;
► установить наличие гипертонических кризов, острого нарушения мозгового кровообращения,
различных форм ИБС, дислипиде-мии, сахарного диабета, аневризмы аорты, сердечной и почечной
недостаточностей, атеросклероза брахиоцефальных и церебральных артерий и артерий нижних
конечностей;
► узнать о наличии этих заболеваний у ближайших родственников пациента;
► выяснить, курит ли больной и курил ли в прошлом, употребляет ли он алкоголь;
► узнать об особенностях питания и физической активности, личностных особенностях пациента;
► узнать о принимаемых регулярно антигипертензивных препаратах (их дозы и эффект);
► уточнить симптомы, свидетельствующие о вторичном характере артериальной гипертензии.
Выявленные при сборе анамнеза факторы риска необходимо обязательно отразить в амбулаторной карте.
Их устранение позволит обеспечить лучший эффект лечения, надолго сохранить трудоспособность и
социальную активность больного, избежать ранней инвалидизации в связи с инсультом или инфарктом
миокарда.
При объективном исследовании обращают внимание на выраженность подкожного жирового слоя.
Обязательно измеряют массу тела, рост и окружность талии пациента. В случае перенесенного инсульта
возможны нарушения в чувствительной и двигательной сферах. У больных при наличии сердечной
недостаточности возможны акроцианоз, отеки в области голеней и стоп, одышка и влажные хрипы в
легких, а у некоторых - проявления гепатомегалии, асцита и гидроторакса.
104
Чрезвычайно важно при физикальном обследовании больного с артериальной гипертензией выявить или
хотя бы предположить нали-
чие атеросклеротического процесса. Об этом могут свидетельствовать появление ксантом и ксантеллазм,
снижение (а иногда асимметрия) пульсации и появление шумов на сонных артериях и артериях нижних
конечностей, снижение АД на артериях нижних конечностей, симптомы ишемии кожи.
При исследовании сердца можно выявить приподнимающий верхушечный толчок, а в случае дилатации
левого желудочка - разлитой характер этого толчка, смещение его влево (и вниз) и расширение левой
границы сердца. При аускультации часто определяют тихий I тон, акцент II тона в зоне аорты, при резко
выраженной гипертрофии левого желудочка выслушивается IV тон. При выраженной сердечной
недостаточности и дилатации левого желудочка можно зарегистрировать III тон и систолический шум
относительной недостаточности митрального клапана. У некоторых больных могут быть нарушения
ритма сердца.
Объективное исследование, как и сбор анамнеза, играет важную роль при дифференциальной
диагностике гипертонической болезни и вторичной артериальной гипертензии.
3.6.5. Диагностика
Перечень обязательных лабораторных и инструментальных исследований (проводят всем пациентам с
гипертонической болезнью как минимум 1 раз в год):
► общий (клинический) анализ крови;
► общий анализ мочи;
► ЭКГ;
► определение содержания глюкозы в крови натощак;
► биохимический анализ крови (определение содержания общего холестерина, холестерина ЛПВП,
триглицеридов и креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокроф-та-
Голта).
Дополнительные исследования:
► определение содержания мочевой кислоты и калия в крови;
► ЭхоКГ;
► определение микроальбуминурии;
► офтальмоскопия;
► УЗИ почек и надпочечников;
► ультразвуковая допплерография почечных и брахиоцефальных ар терий;
► рентгенография органов грудной клетки;
► суточное мониторирование АД;
► определение лодыжечно-плечевого индекса;
► определение скорости пульсовой волны;
► пероральный тест толерантности к глюкозе (при уровне глюкозы в плазме натощак 5,6-6,9 ммоль/л).
Общий анализ крови - скрининговый метод; при неосложненной гипертонической болезни его
результаты, как правило, в пределах нормы. Он предназначен для выявления признаков заболеваний,
которые могут привести к вторичной (симптоматической) артериальной гипер-тензии. При острых
осложнениях гипертонической болезни (инфаркт миокарда, инсульт, расслоение аорты) возможны
лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), при ХБП - анемия.
105
При исследовании мочи возможно выявление протеинурии, эритро-цитурии (микрогематурии),
цилиндрурии, снижение относительной плотности мочи. Повторные анализы проводят у пациентов, не
достигших на фоне лечения целевых уровней АД, с подозрением на присоединившийся воспалительный
процесс в почках.
На электрокардиограмме для больных гипертонической болезнью наиболее характерны признаки
гипертрофии левого желудочка (рис. 3.4), основные из которых:
► критерий Соколова-Лайона (SV1+RV5) >35 мм;
► корнельский показатель (RаVL+SV3) ≥20 мм для женщин, (RаVL+SV3) ≥28 мм для мужчин;
► корнельское произведение (RаVL+SV5) мм × QRS мс >2440 мм × мс;
► RaVL >11 мм.
Следует отметить, что чувствительность ЭКГ в диагностике гипертрофии левого желудочка невелика.
Иногда продолжительность QRS немного возрастает, но она менее 0,12 с, возможно развитие неполной
блокады левой ножки пучка Гиса. У ряда больных также могут возникать различные нарушения ритма и
проводимости (в этом случае необходима повторная ЭКГ), признаки гипертрофии левого предсердия,
признаки ишемии миокарда левого желудочка, его рубцовые изменения.
Определение уровня гликемии важно при диагностике сахарного диабета, который во многом
определяет сердечно-сосудистый риск у пациентов с гипертонической болезнью; кроме того, это
исследование помогает в дифференциальной диагностике гипертонической болезни и вторичных
артериальных гипертензий. Повторные исследования проводят при нарушении толерантности к глюкозе
на фоне приема мочегонных препаратов, а также при установленном сахарном диабете.
106
Рис. 3.4. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона - 63,5)
Исследование липидного спектра крови позволяет выявить один из важнейших модифицируемых
факторов риска - дислипидемию, а также запланировать мероприятия по его устранению. Повторные
исследования проводят в случае выявления дислипидемии для контроля проводимой диетотерапии и
медикаментозной терапии (статины).
У больных гипертонической болезнью возможна гиперкреатинине-мия как важный симптом поражения
одного из органов-мишеней - почек. Она также возникает при первичном поражении почек и вторичной
(нефрогенной) артериальной гипертензии. Повторные исследования проводят при подозрении на
нарушение функции почек и при доказанной хронической почечной недостаточности.
Уровень мочевой кислоты определяют у пациентов с метаболическим синдромом, так как он часто
сопровождается гиперурикемией. Кроме того, данный анализ необходимо выполнять при подозрении на
подагру. Следует учитывать, что уровень мочевой кислоты существенно влияет на выбор
антигипертензивной терапии.
107
При установленной гиперурикемии и подагре, а также пациентам, постоянно принимающим мочегонные
препараты, необходимы повторные исследования. Уровень калия в крови определяют у больных с
подтвержденным диагнозом первичного (синдром Конна) и вторичного гиперальдостеронизма или при
подозрении на это заболевание, а также у больных, постоянно принимающих мочегонные и иАПФ. В
некоторых случаях необходимо многократное определение уровня данного электролита.
ЭхоКГ позволяет выявить утолщение стенок левого желудочка, увеличение полостей сердца, установить
систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка, а также определить причину
изменения аускультативной картины (появление шумов). Гипертрофию левого желудочка по данным
ЭхоКГ считают подтвержденной при увеличении индекса массы миокарда левого желудочка до уровня
более 95 г/м
2
у женщин и более 115 г/м
2
у мужчин.
Микроальбуминурия - важный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, влияющих на выбор
лечения и прогноз больных. Выделение альбумина с мочой служит маркером начальных проявлений
поражения одного из органов-мишеней - почек. Определение наличия/ отсутствия микроальбуминурии
крайне желательно у всех пациентов с гипертонической болезнью и обязательно при наличии сахарного
диабета.
При офтальмоскопии выявляют сужение артерий и артериол, извитость и расширение вен, сдавление их
уплотненными артериями (симптом артериовенозного перекреста Салюса-Гунна), кровоизлияния в
сетчатку, очаги экссудации, отек соска зрительного нерва, иногда отслойка сетчатки.
УЗИ почек проводят при подозрении на заболевание почек на основании анамнеза, осмотра и
лабораторных анализов, ультразвуковую допплерографию артерий - при подозрении на стеноз
почечных и сонных артерий на основании аускультации и УЗИ почек (шум над сонными артериями, над
брюшным отделом аорты, асимметричные размеры и форма почек по УЗИ). Кроме того, при
ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий определяют ремоделирование сосудов при
толщине комплекса интима-медиа более 0,9 мм.
Рентгенографию органов грудной клетки назначают при подозрении на застойные явления в легких
при аускультации, в том числе при подозрении на наличие гидроторакса. В последнем случае для
уточнения количества жидкости в плевральных полостях также проводят УЗИ.
Суточное мониторирование АД выполняют:
► при значительной изменчивости АД на приемах у врача или в домашних условиях;
► при больших отличиях АД в домашних условиях и на приеме;
► в случае высокого АД на приеме у врача при отсутствии факторов риска и поражения органов-
мишеней;
► при множественных факторах риска и/или поражениях органов-мишеней, характерных для
гипертонической болезни, и нормальном АД на приемах у врача;
► для подбора и контроля лечения при его недостаточной эффективности;
► при периодическом снижении АД на фоне проводимой терапии. При суточном мониторировании об
артериальной гипертензии свидетельствует среднесуточное АД 130 и 80 мм рт.ст. и выше.
Увеличение скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артерией более 10 м/с (по
данным ультразвуковой доппле-рометрии) и уровень лодыжечно-плечевого индекса (соотношения АД на
артериях лодыжки и плеча) менее 0,9 служат критериями атероскле-ротического поражения артерий как
одного из органов-мишеней при II стадии гипертонической болезни. Изменения этих показателей
ассоциируются с высоким риском развития осложнений заболевания.
Прием (осмотр, консультация) невролога проводят для исключения симптоматической артериальной
гипертензии при отягощенном неврологическом анамнезе, а также при перенесенных инсультах и
транзиторных ишемических мозговых атаках. Кардиолог осматривает больных при стабилизации и
прогрессировании артериальной гипертензии, больных с выраженной сердечной недостаточностью,
нарушениями ритма и проводимости сердца, перенесших инфаркт миокарда и реваскуляризацию
миокарда.
108
В случае необходимости больным назначают углубленное обследование при подозрении на вторичную
(симптоматическую) артериальную
гипертензию: КТ, МРТ, радионуклидные исследования, определение содержания гормонов и их
метаболитов в крови и моче, рентгенокон-трастные исследования, консультации эндокринолога,
нейрохирурга, ангиохирурга, кардиохирурга и др.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику синдрома артериальной гипертензии проводят с вторичными
(симптоматическими) артериальными ги-пертензиями.
Классификация вторичных артериальных гипертензий и их причин
► Ренальные.
• Ренопаренхиматозные (при хронических заболеваниях почек):
- опухоли почек;
- поражение почек при системных коллагенозах и васкулитах;
- хронический гломерулонефрит;
- пиелонефрит;
- поликистоз почек;
- диабетическая нефропатия (синдром Киммелстила-Уилсона некоторые авторы относят ко второй
группе);
- туберкулез почек;
- врожденные аномалии почек;
- нефропатия беременных.
• Реноваскулярные (вазоренальные):
- атеросклероз почечных артерий;
- фибромускулярная гиперплазия;
- неспецифический аортоартериит;
- тромбоз;
- нефроптоз;
- сдавление извне опухолями.
► Эндокринные:
• синдром и болезнь Иценко-Кушинга;
• гиперальдостеронизм (первичный и вторичный);
• феохромоцитома;
• гипер- и гипотиреоз;
• акромегалия.
► Гемодинамические (при поражении крупных артерий):
• коарктация аорты;
• атеросклероз аорты и ее ветвей;
109
• стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите.
► Церебральные (центрогенные):
• опухоли головного мозга;
• гипоталамический (диэнцефальный) синдром;
• последствия черепно-мозговых травм;
• менингоэнцефалиты;
• полиомиелит;
• очаговые ишемические поражения;
• синдром ночного апноэ, интоксикация свинцом, острая порфирия.
► Экзогенные - при употреблении лекарственных препаратов и экзогенных веществ:
• оральных контрацептивов;
• глюкокортикоидов;
• минералокортикоидов;
• симпатомиметиков;
• кофеина;
• циклоспорина А;
• эритропоэтинов;
• ингибиторов моноаминоксидазы в сочетании с продуктами, богатыми тирамином (сыр);
• лакрицы;
• трициклических антидепрессантов;
• наркотических средств (например, кокаина);
• алкоголя (синдром абстиненции, алкогольный делирий).
Ренальные вторичные артериальные гипертензии
Почки - важнейшие органы, обеспечивающие функционирование прессорных и депрессорных
механизмов, которые отвечают за поддержание постоянства АД и его изменение при воздействии
различных эндо- и экзогенных факторов. Именно поэтому, а также вследствие высокой
распространенности хроническая патология почек - наиболее частая причина вторичной артериальной
гипертензии (2-3% всех артериальных гипертензий). Заподозрить заболевание этих органов можно при
наличии боли в поясничной области, лихорадки, отека (пастозности) лица, изменения диуреза, цвета и
прозрачности мочи. Кроме того, важнейшую роль в диагностике заболеваний почек играет лабораторное
исследование мочи (общий анализ мочи). Изменения осадка мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия,
цилиндрурия), выявленные при проведении общего анализа мочи, могут быть количественно оценены с
помощью пробы по Нечипоренко, а протеинурию количественно оценивают при исследовании мочи за
сутки. Низкая относительная плотность мочи в общем анализе мочи служит показанием к проведению
анализа мочи по Зимницкому. Оценка относительной плотности позволяет выявить снижение
концентрационной функции почек.
Большое значение в диагностике нефрологических и урологических заболеваний имеют общий и
биохимический анализ крови. Часто при почечной патологии обнаруживают стойкое или транзиторное
повышение содержания креатинина крови - маркер почечной недостаточности. Выявление клинической и
лабораторной симптоматики со стороны мочевыделительной системы служит показанием к направлению
больного на УЗИ. УЗИ почек - наиболее доступный метод, практически не имеющий противопоказаний и
110
осложнений, в отличие от внутривенной урографии. Метод позволяет выявить аномалии строения и
расположения почек, наличие опухолей, кист, конкрементов и другой патологии. Он помогает оценить и
размер почек, имеющий определенное дифференциально-диагностическое значение. Роль же этого
метода в диагностике пиелонефрита чаще всего переоценивается. Если диагноз после проведения всех
перечисленных исследований остается неопределенным, проводится сцинтиграфия почек (позволяет
оценить функцию каждой почки отдельно), КТ, МРТ, биопсия почек.
Вазоренальная артериальная гипертензия
Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия - вторая по частоте среди вторичных
артериальных гипертензий. Она встречается в 1-2% случаев всех артериальных гипертензий и бывает
вызвана одноили двусторонним гемодинамически значимым стенозом почечных артерий. Основной
механизм развития артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии связан с гиперпродукцией
ренина юк-стагломерулярным аппаратом почки в связи с ее гипоксией (ишемией) с последующей
активацией РААС. У пожилых при наличии признаков стеноза почечной артерии наиболее вероятен его
атеросклеротический генез. Фибромускулярная гиперплазия почечной артерии чаще возникает у людей
молодого возраста. Вместе с тем причиной реноваскулярной артериальной гипертензии могут быть
неспецифический аортоартериит, врожденный стеноз артерии, выраженный нефроптоз, а также
сдавление артерии извне (опухолью, кистой). Значимым считается стеноз артерии на 50-75% и более.
Реноваскулярная гипертензия характеризуется упорством течения и рефрактерностью к медикаментозной
терапии. При стенозе почечных артерий у части больных (не более 30%) возможен систолический шум в
околопупочной области, проводящийся в боковой отдел и кзади к реберно-позвоночному углу. При
двустороннем стенозе может развиться прогрессирующая хроническая почечная недостаточность,
особенно при приеме иАПФ или АРА. Следует учитывать, что различия продольного или поперечного
размера правой и левой почек свыше 1,5 см (по УЗИ) служат основанием для подозрения на
односторонний стеноз почечной артерии. Ультразвуковая допплерография почечных артерий помогает
диагностировать их стенозы, однако выполнение этого исследования не всегда доступно. Кроме того,
выполнение ультразвуковой допплерографии почечных артерий затруднено при выраженном подкожном
жировом слое у пациента. Большое значение также имеет и опыт исследователя.
Сцинтиграфию почек также используют для диагностики стеноза почечной артерии. Применяют также и
сцинтиграфическую пробу с каптоприлом, позволяющую доказать патогенетическую значимость стеноза
в происхождении артериальной гипертензии. Кроме того, при неясном диагнозе пациента направляют на
МРТ-ангиографию и спиральную КТ. Их информативность сопоставима с «золотым стандартом»
диагностики стеноза почечных артерий - рентгеноконтрастной ангиографией, однако они менее опасны и
практически не имеют противопоказаний. После консультации специалиста больных необходимо
госпитализировать в ангиохирургическое отделение.
Рентгеноконтрастное исследование артерий почек проводят только в условиях стационара тем больным,
которым планируется вмешательство на этих артериях. Таким больным показана и селективная
катетеризация почечных вен для определения активности ренина в оттекающей от почек крови. Различия
более чем в 1,5 раза указывают на односторонний стеноз.
Первичный гиперальдостеронизм
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна, альдостеро-ма) - причина 1-11% вторичных
артериальных гипертензий и около 0,3% всех артериальных гипертензий. В отличие от вторичного гипер-
альдостеронизма, этот синдром не связан со стимуляцией выработки минералокортикоидов (главным
образом альдостерона) РААС. Альдостерон вырабатывается в клетках клубочковой зоны коры
надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм развивается вследствие аденомы этой локализации
либо гиперплазии коры надпочечника. Наряду с артериальной гипертензией заболевание проявляется
парестезиями, мышечной слабостью, судорогами, а также почечными симптомами:
полиурией, никтурией, гипостенурией. Ухудшение провоцирует прием некалийсберегающих диуретиков
(например, гидрохлоротиазида). Поскольку альдостерон способствует повышению секреции ионов калия
в мочу, синдром Конна может сопровождаться гипокалиемией. Для диагностики этого заболевания
эксперты рекомендуют определение содержания калия в плазме крови и ЭКГ (горизонтальная депрессия
сегмента ST, инверсия, уменьшение амплитуды или формирование двухфазного зубца Т, увеличение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана