Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
ферментными препаратами (УДД 3, УУР С). У таких пациентов необходимо контролировать содержание
витаминов группы В в сыворотке крови и при выявлении витаминного дефицита проводить коррекцию.
В качестве немедикаментозных мероприятий пациентам с хроническим панкреатитом настоятельно
рекомендовано воздерживаться от приема алкоголя и курения (УДД 2, УУР В).
Медикаментозное лечение
Задачи медикаментозного лечения хронического панкреатита направлены на купирование
панкреатической боли и лечение экзокрин-ной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
Купирование боли в животе
Выявление стеноза холедоха или двенадцатиперстной кишки, крупных псевдокист, конкрементов,
стриктур, вызывающих протоковую обструкцию, и подтверждение их связи с упорной, не купирующейся
медикаментозными средствами болью служит показанием для хирургического или эндоскопического
лечения. При отсутствии осложнений хронического панкреатита, вызывающих боль, назначают
полноценную диету с ограничением экстрактивных и раздражающих компонентов при исключении
алкоголя и курения.
При сохранении интенсивной боли, не купирующейся диетическими предписаниями, назначают курс
ненаркотических анальгетиков, например парацетамола (по 1000 мг 3 раза в сутки) или НПВП (УДД 4,
УУР С). Постоянная терапия парацетамолом не должна превышать 3 мес. При этом необходим контроль
биохимических показателей крови (УДД 4, УУР С). Препаратом второй линии в купировании боли
выступает трамадол в суточной дозе 800 мг. После прекращения болевого синдрома анальгетики
принимают в режиме «по требованию». При усилении боли после приема пищи анальгетики принимают
за 30 мин до приема пищи. Если боль не зависит от приема пищи, анальгетиче-ские препараты
рекомендовано применять после приема пищи (УДД 4, УУР С). Для усиления анальгетического эффекта
пациентам, страдающим хроническим панкреатитом, назначают антидепрессанты. Доказано, что
антидепрессанты способны усиливать эффект анальгетических препаратов (УДД 3, УУР В). Следует
отметить, что ингибиторы обратного захвата серотонина обладают меньшим спектром побочных
эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами и их можно назначать пациентам с
хроническим панкреатитом, несмотря на то что их эффективность в лечении боли у таких пациентов не
подтверждена качественными исследованиями. Трициклические антидепрессанты показали свою
эффективность в купировании боли при хроническом панкреатите, однако обладают высоким
потенциалом кардиотоксично-сти и холинолитическим эффектом.
В качестве препарата, купирующего болевой синдром, хорошо зарекомендовал себя прегабалин (УДД 2,
УРР А). Это противосудорожный препарат, обладающий анксиолитическим эффектом и купирующий
нейропатическую боль.
Для купирования боли назначают ферментные препараты в больших дозах. Минимикросферы
панкреатина рекомендуют назначать в суточной дозе более 240 000 единиц липазы в течение 1-50 нед
(УДД 2, УУР А). При использовании ферментных препаратов без защитной оболочки обязательно надо
назначать ИПП или блокаторы Н
2
-рецепторов (УДД 4, УУР С). Тем не менее существуют исследования,
свидетельствующие о большей эффективности ферментных препаратов в виде микросфер или
микротаблеток. Ферментная терапия боли при хроническом панкреатите наиболее эффективна при
минимальных изменениях паренхимы поджелудочной железы и отсутствии дилатации протоков (УДД 3,
УУР С).
Для профилактики приступов боли пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуют назначать
антиоксидантную терапию (УДД 2, УУР А). С этой целью применяют препараты аскорбиновой кислоты,
селена, бета-каротина, метионина, токоферола. Доказано, что добавление антиоксидантов к комплексной
терапии боли сокращает количество дней, когда пациент с хроническим панкреатитом испытывает боль и
уменьшает потребность в анальгетиках (УДД 2, УУР А).
Для консервативного лечения боли можно назначать наркотические анальгетики на срок не более 2 нед.
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии боли в течение 3 мес или
положительном эффекте от лечения наркотическими анальгетиками требуется консультация хирурга
222
и/или эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с помощью эндоскопического или
хирургического вмешательства и определения тактики лечения.
Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы строго показана
заместительная ферментная терапия (УДД 1, УУР А). Показаниями для назначения ферментной
заместительной терапии служат:
► перенесенный панкреонекроз, тяжелый хронический панкреатит (расширение главного
панкреатического протока с наличием вну-трипротоковых кальцинатов или кальцификация паренхимы
поджелудочной железы);
► нутритивная недостаточность;
► хроническая диарея, полифекалия;
► верифицированная стеаторея;
► состояние после любых хирургических вмешательств на поджелудочной железе с клиническими
признаками внешнесекреторной недостаточности;
► перенесенные операции на поджелудочной железе с нарушением нормального пассажа химуса
(латеральная панкреатоеюностомия с петлей, выключенной по Ру, классическая панкреатодуоденаль-ная
резекция).
Доказано, что назначение ферментов улучшает переваривание и всасывание жиров (УДД 2, УУР А),
улучшает нутритивный статус (УДД 2, УУР В) и качество жизни больного с хроническим панкреатитом
(УДД 3, УУР С). Ферментные препараты в виде минимикросфер диаметром 1,0-1,2 мм на 25%
эффективнее по сравнению с микросферны-ми ферментными препаратами и микротаблетками диаметром
1,8-2 мм (УДД 1, УУР А). Для коррекции внешнесекреторной недостаточности ферментные препараты
необходимо назначать в дозе 25-40 тысяч единиц липазы на основной прием пищи и 10-25 тысяч единиц
липазы на промежуточной прием пищи (УДД 2, УУР В). Заместительная терапия наиболее эффективна
при назначении ферментов во время или сразу после еды (УДД 2, УУР В). Дозы ферментных препаратов,
необходимые для купирования диареи, ниже, чем для нормализации показателей трофологического
статуса. При недостаточной эффективности указанных доз препаратов необходимо удвоить дозу
ферментных препаратов или добавить антисекреторные препараты (например, ИПП) (УДД 4, УУР С).
При персистирующей стеаторее, несмотря на прием ферментативных препаратов, необходимо исключать
синдром избыточного бактериального роста, инвазию простейших, целиакию (УДД 3, УУР С). При
констатации тяжелой внешнесекреторной недостаточности необходима пожизненная заместительная
терапия микротаблетками или микросферами панкреатина в подобранной дозе (УДД 1, УУР А).
При выявлении сахарного диабета на фоне хронического панкреатита необходимо контролировать
уровень глюкозы для предотвращения осложнений, а также избегать развития гипогликемии. Развитие
гипогликемии можно предупредить дробным питанием. Большинству пациентов, у которых
диетическими методами не удается оптимизировать уровень глюкозы в крови, необходима
инсулинотерапия.
Список основных препаратов, применяемых при хроническом панкреатите, и режим их дозирования
представлены в приложении 1.
Показания к госпитализации
Пациенты с подозрением на острый панкреатит или осложнения хронического панкреатита нуждаются в
госпитализации в хирургический стационар. Пациентов с обострением хронического панкреатита
необходимо госпитализировать в гастроэнтерологический стационар.
Динамическое наблюдение
Все пациенты, перенесшие острый панкреатит или страдающие рецидивирующей формой хронического
панкреатита, подлежат диспансерному наблюдению с кратностью обследования не реже 3 раз в год.
223
При тяжелом течении хронического панкреатита диспансерное наблюдение обязательно проводят
совместно с гастроэнтерологом. При осложненном течении обязательны консультации хирурга и/или
эндокринолога.
Требования к режиму труда
Пациентам с хроническим панкреатитом не рекомендуется работать на производствах, связанных с
физическими перегрузками, вибрацией, антибиотиками и биологическими факторами, пестицидами,
удобрениями, галогенами, ацетоном, неорганическими соединениями азота, альдегидами, органическими
кислотами, марганцем, бороводородами, галогенами, органическими соединениями кремния, марганца,
мышьяком, цианидами, сложными эфирами и многоатомными спиртами, сероводородом, сурьмой,
ароматическими и гетероциклическими углеводородами, эфирами.
5.7.8. Прогноз
Установлено, что прогноз хронического панкреатита определяется стадией заболевания.
► I стадия - доклиническая. Выявляют методом УЗИ. Прогноз хронического панкреатита I стадии
неизвестен.
► II стадия - начальные проявления; соответствует типу А. Характеризуется рецидивами острого
панкреатита. Происходит снижение качества жизни. Длительность II стадии - 4-7 лет. Характеризуется
увеличением риска панкреонекроза и других осложнений при возникновении острого панкреатита.
► III стадия - персистирующая. Характеризуется постоянной клинической симптоматикой. Боль типа В.
Возникает экзо- и/или эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Характеризуется
возникновением трофологической недостаточности и/или панкреатогенного сахарного диабета.
► IV стадия - атрофия поджелудочной железы. Стадия характеризуется выраженной недостаточностью
функции поджелудочной железы. При этом интенсивность боли снижается. Отсутствуют эпизоды
острого панкреатита. Стадия характеризуется трофологи-
ческой недостаточностью, наличием панкреатогенного сахарного диабета, повышением риска рака
поджелудочной железы. Необходимо отметить, что стадийность и прогноз больше соответствует
хроническому панкреатиту токсической природы.
Экспертиза временной нетрудоспособности
При обострении хронического панкреатита больные нетрудоспособны. Сроки нетрудоспособности при
обострении хронического панкреатита:
► с легким течением - 10-14 (в среднем 12) дней;
► средней тяжести - 18-30 (в среднем 25) дней;
► при тяжелом течении заболевания - до 8 нед.
Критериями восстановления трудоспособности служат купирование клинических синдромов и
компенсация экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.
5.8. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Клинические проявления данного заболевания впервые описал R. Powell в 1818 г., а в 1946 г. R. Dolhart
впервые ввел термин «синдром раздраженного кишечника». В 1962 г. N. Chaudhary и S. Truelove отнесли
данное заболевание к функциональным, выделив единые патогенетические механизмы в определенном
симптомокомплексе кишечных проявлений. В 1978 г. A. Manning определил достоверные клинические
симптомы для постановки диагноза СРК. На протяжении многих десятилетий название данного
заболевания звучало как «спастическая дискинезия толстой кишки», «кишечная колика»,
«колононевроз», «несчастливая кишка», «функциональная колопатия с кишечным синдромом»,
«слизистая колика».
Согласно Римским критериям-IV, принятым в 2016 г., СРК, или синдром раздраженной толстой кишки,
определяют как функциональное расстройство кишечника, при котором рецидивирующая абдоминальная
боль возникает по меньшей мере один раз в неделю и связана с дефекацией или нарушением стула (то
224
есть запор, диарея или сочетание диареи и запора). Данные симптомы должны регистрироваться в
течение последних 3 мес при общей продолжительности заболевания не менее 6 мес.
Код по МКБ-10
► К58. СРК.
► К58.0. СРК с диареей.
► К58.9. СРК без диареи.
► К59.0. СРК с запорами.
5.8.1. Эпидемиология
Заболевание широко распространено в промышленно развитых странах, где его частота составляет 15-
23%. При этом известно, что 2/3 людей, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются. Пик
заболеваемости приходится на наиболее активный возраст - 30- 50 лет. Соотношение женщин и мужчин
среди больных СРК составляет 2:1, причем в возрасте старше 50 лет СРК распространен среди мужчин с
такой же частотой, что и среди женщин. В структуре гастроэнтерологической патологии на СРК
приходится 28-70% всех обращений за медицинской помощью.
5.8.2. Этиология
Основное значение в возникновении СРК придают сочетанию наследственной предрасположенности,
висцеральной гиперчувствительности и триггерного фактора (стресс, острые кишечные инфекции).
5.8.3. Патогенез
Выделяют несколько патогенетических факторов развития СРК:
► нарушение способности преодолевать стресс;
► дисгормональные нарушения;
► гиподинамия;
► особенности режима питания (поздний завтрак или недостаточный его объем, рафинированные
продукты или, напротив, продукты с большим содержанием трудно перевариваемой растительной
клетчатки);
► постинфекционный период;
► аномальная моторика;
► изменение чувствительности рецепторов слизистой оболочки кишечника.
5.8.4. Классификация
СРК классифицируют на типы с учетом Бристольской шкалы формы кала (1997) (табл. 5.11).
► При СРК с запором (СРКз) более 25% (1/4) актов дефекации будут со стулом 1-2-го типа и менее 25%
- со стулом 6-7-го типа.
► При СРК с диареей (СРКд) более 25% (1/4) актов дефекации со стулом 6-7-го типа, менее 25% - со
стулом 1-2-го типа.
► При смешанном типе СРК (СРКс) более 25% актов дефекации со стулом 1-2-го типа и более 25% - со
стулом 6-7-го типа.
► Неклассифицируемый тип СРК характеризуется соответствием критериям СРК, но патологическая
консистенция стула не соответствует критериям СРКз, СРКд, СРКс.
При делении СРК на типы рекомендуют учитывать форму стула по Бристольской шкале только в дни,
имеющие по крайней мере одну патологическую дефекацию.
225
Таблица 5.11. Бристольская шкала формы кала
По степени тяжести выделяют СРК с легким, среднетяжелым и тяжелым течением (табл. 5.12).
Таблица 5.12. Классификация синдрома раздраженного кишечника по тяжести течения (Drossman D.,
1999)
Течение
Легкое
Умеренно тяжелое
Тяжелое
Обращение
Участковый терапевт
Врач-гастроэнтеролог поликлиники
Врач-гастроэнтеролог стационара
Постоянство симптомов
0
+
+++
Нарушение функции кишечника
+++
++
+
Психосоциальные расстройства
0
+
+++
Связь со стрессом
+++
+
+
Частота обращений к врачу
+
++
+++
5.8.5. Клиническая картина
Клиническая картина СРК складывается из нарушений стула, функциональных расстройств психики
(тревога, депрессия), симптомов со-матоформной вегетативной дисфункции. По мере утяжеления
тяжести заболевания симптомы психических расстройств начинают доминировать над кишечными
расстройствами (см. табл. 5.12).
5.8.6. Диагностика
Римские критерии IV (2016) дают возможность поставить диагноз СРК при наличии рецидивирующей
боли, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и связанной с двумя или более признаками:
► начало боли связано с дефекацией;
► сочетается с изменением частоты дефекаций;
226
► сочетается с изменением консистенции кала.
Данные симптомы должны присутствовать в течение последних 3 мес при общей продолжительности
заболевания не менее 6 мес.
Боли при СРК, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения
кишечника, отхождения газов, приема спазмолитической терапии. Появление болей нередко
провоцируется приемом пищи. При СРК абдоминальная боль не возникает ночью, локализуется
преимущественно в подвздошных областях, чаще слева, имеет висцеральный характер. Ее необходимо
отличать от соматогенной боли (табл. 5.13).
Таблица 5.13. Клинические признаки висцеральной и соматической боли
Признаки
Тип боли
Висцеральная
Соматическая
Характер
Давящая, спастическая, тупая
Острая интенсивная
Локализация
Разлитая, неопределенная, по
срединной линии
Точечная, в месте раздражения
Длительность
От минуты до месяцев
Постоянная
Ритмичность (связь с приемом
пищи, временем суток, актом
дефекации и др.)
Характерна (ритм может быть
правильным и неправильным)
Отсутствует
Иррадиация
Возникает при интенсивном
характере и соответствует
пораженному органу
Присутствует в большинстве случаев
Болезненность при пальпации
В месте локализации боли
В месте локализации больного органа
Лекарственная терапия
Эффективны препараты,
нормализующие моторную функцию
пораженного органа
Не эффективна и противопоказана
Клинические примеры
Неосложненная язвенная болезнь,
желчная колика, дисфункция
сфинктера Одди, СРК
Перфоративные и пене-трирующие язвы желудка
или кишечника, перитонит, опухоли с
раздражением париетальной брюшины
Клинический вариант СРКз может иметь различные проявления. Можно выделить
следующие клинические особенности запора при СРК.
► Снижение частоты дефекаций (2 или менее в неделю).
► Избыточное напряжение во время акта дефекации.
► Непродуктивные позывы на дефекацию.
► Ощущение неполного опорожнения кишечника.
► Уменьшение массы фекалий (менее 35 г/сут), твердый или «овечий» кал.
► Отсутствие крови в кале.
► Частота ситуационно обусловленного появления и/или усиления запоров. Ситуации отказа: тяжелое
разочарование, чувство отверженности, потеря близких людей, безработица, обстоятельства,
принуждающие к контактам с людьми, в том числе пользование общим туалетом.
► Сочетание со снижением либидо.
► В структуре личности «анальная фиксация» характера: упрямство, любовь к порядку, бережливость.
Нередко задержка стула у больных с СРКз сменяется запорными поносами с последующей повторной
задержкой стула. Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника
после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной
дефекации. Необходимо отметить, что при СРКз урежение стула может не происходить, так как
констатация клинического типа заболевания происходит по определению формы стула.
У больных с СРКд часто позывы на дефекацию имеют императивный характер («синдром утренней
бури»). При этом при первом опорожнении кишечника объем каловых масс больше, а консистенция их
227
плотнее, чем при последующих актах дефекации. Диарейный синдром при СРК характеризуется жидким
и учащенным стулом, суммарный объем которого, однако, не превышает таковой в норме. Выделяют
следующие клинические особенности диареи при синдроме раздраженной кишки.
► Частота стула 2-4 раза с нормальным общим объемом суточных испражнений (не более 200 г/сут).
► Испражнения скудные по объему, жидкой или мягкой консистенции (могут быть гетерогенными,
когда оформленная первая порция сменяется жидкой) с примесью слизи.
► Дефекации с небольшими интервалами в течение короткого периода в первой половине дня.
► Отсутствует в ночное время.
► Позывы императивного характера.
► Ощущение неполного опорожнения кишечника.
► Рецидивирующая диарея не приводит к синдрому мальабсорбции.
► Часто ситуационно обусловленное появление и/или усиление поносов (ситуации страха и
повышенных требований со стороны окружающих).
► В структуре личности - доминирующее желание признания собственной значимости и возможностей в
сочетании с латентным осознанием чрезмерных требований к своей слабости.
При наличии внекишечных симптомов функциональных расстройств и клинических проявлений
других функциональных расстройств ЖКТ диагноз СРК становится более вероятным.
► При СРК может появляться социально-психологическая дезадаптация, включающая наличие личных
расстройств в виде тревожно-депрессивного синдрома, фобического синдрома, со-матоформного
расстройства в виде ипохондрической фиксации, диссомнические расстройства.
► Другая группа внекишечных синдромов связана с наличием у 50% больных вегетативных расстройств
(мигрень, различные виды дизурии, импотенция, дисменорея, диспареуния).
► Третья группа ассоциирована с симптомами функциональной дисфункции других отделов ЖКТ
(функциональная диспепсия, функциональная тошнота, функциональная изжога).
При диагностике СРК необходима консультация невропатолога, психоневролога, психолога, поскольку
практически всегда присутствуют признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС),
особенности поведения, психоэмоциональной сферы. Вторичный СРК может быть связан с
эндокринными расстройствами, что может потребовать консультации эндокринолога. Пациенту с СРК
может также потребоваться консультация гинеколога, нефролога, уролога.
СРК - диагноз исключения. Указанные симптомы не являются строго специфическими и могут служить
проявлениями органической патологии. К «симптомам тревоги», позволяющим заподозрить
органический характер заболевания, относятся:
► прогрессирующий характер заболевания;
► постоянная боль в животе как единственный симптом поражения ЖКТ;
► целиакия, рак толстой кишки, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
► наличие ночной симптоматики;
► начало заболевания после 50 лет;
► необъяснимое снижение массы тела более чем на 10% за 3 мес;
► кровь в кале при отсутствии подтвержденной анальной трещины или геморроя;
► лихорадка;
► выявленная при объективном обследовании патология внутренних органов (например,
гепатоспленомегалия, асцит или объемное образование);
228
► признаки анемии;
► лейкоцитоз;
► повышение СОЭ;
► выявление скрытой крови в кале.
Диагностика СРК складывается из обязательных и дополнительных методов исследования. В
практической деятельности при отсутствии «симптомов тревоги» исключение всей возможной
органической патологии у больных с симптомами СРК не обосновано (УДД 5, УУР С).
Обязательные методы исследования у пациентов с СРК:
► Физикальные исследования:
• опрос - анамнестически указание на перенесенную психологическую травму, нервное перенапряжение,
обилие жалоб, не соответствующих тяжести состояния пациента;
• осмотр - эмоциональная лабильность; осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой
кишки (УДД 5, УУР С).
► Лабораторные исследования:
• общий анализ крови и мочи - без отклонений от нормы;
• сахар крови - в пределах нормы;
• СОЭ и С-реактивный белок;
• анализ кала и тест на скрытую кровь, определение антител к IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе,
общий анализ мочи (УДД 5, УУР С).
Проведение инструментальных методов исследования (например, УЗИ органов брюшной полости,
колоноскопия), исследование функции щитовидной железы, печени, анализ кала на дисбактериоз, яйца
паразитов и глистов, дыхательный водородный тест и других исследований считают излишним в связи с
низкой «предтестовой вероятностью» органического поражения ЖКТ у пациентов с симптомами СРК
(табл. 5.14).
Таблица 5.14. Вероятность наличия органической патологии у пациентов с симптомами синдрома
раздраженного кишечника при отсутствии «симптомов тревоги»
Органическое поражение ЖКТ
Пациенты с СРК, %
Общая популяция, %
Непереносимость лактозы
22,0-26,0
25,0
Нарушение функции щитовидной железы
6,0
5,0-9,0
Инфекционное поражение ЖКТ
0-1,7
Нет данных
Целиакия
4,67
0,25-0,5
Колоректальный рак
0-0,51
4-6
Колит / воспалительные заболевания кишечника
0,51-0,98
0,3-1,2
Дифференциальная диагностика
Для постановки диагноза СРК необходимо исключить органическую патологию, способную
индуцировать синдромосходные жалобы. При постановке диагноза СРК следует использовать алгоритм
постановки диагноза (схема 5.4).
229
Схема 5.4. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника
При дифференциальной диагностике следует исключить простейшие причины раздражения кишечника,
которые включают хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К
распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе,
газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в
командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные,
антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, мизопростол и др.
Физиологические состояния женщин - предменструальный период, беременность, климакс - могут
протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение,
испуг, волнение также могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после
отдыха и разрешения стрессовой ситуации.
Самая распространенная патология, сопровождающаяся проявлениями СРК, - врожденная
ферментопатия - лактазная и дисаха-ридазная недостаточность. Простейший способ диагностики этой
патологии - диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка),
усвоение которых требует лакта-зы или дисахаридазы.
Органические заболевания кишечника - колоректальный рак, по-липоз, дивертикулез, болезнь Крона и
неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, синдром
мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосиг-ма, целиакия, туберкулез - обязательно
входят в круг дифференциально диагностического поиска. Анамнестические данные, отличающие
органические заболевания ЖКТ от СРК, приведены в табл. 5.15. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в
первую очередь гастриномы, карци-ноидный синдром и ВИПомы, на первых стадиях могут протекать
под маской СРКд. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит)
могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще
тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу СРКд.
При появлении симптомов СРК в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с
внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, анацидным состоянием желудка и
связанным с ним гнилостной диспепсией, лекарственными колитами, антибиотикоассоциированной
230
диареей, псевдомембранозным колитом и другими инфекционными поражениями кишечника
(вирусными, грибковыми, лямблиозом, амебиазом), патологией прямой кишки, ди-вертикулезом,
психическими заболеваниями, редкой патологией кишечника (синдром Швахмана, амилоидоз
кишечника, муковисцидоз, коллагенозный и лимфоцитарный колит, аномалии развития кишки) (табл.
5.16).
Таблица 5.15. Характерные диагностические признаки синдрома раздраженного кишечника в сравнении
с таковыми у пациентов, страдающих органическими заболеваниями органов брюшной полости
(Буторова Л.И., 2003 г. с дополнениями)
Анамнестические
данные
Органические заболевания
Синдром раздраженного кишечника
Длительность
анамнеза
Короткий анамнез, прогредиент-ное течение при
злокачественных новообразованиях или не менее 24 мес при
других заболеваниях органической природы,
сопровождающихся диареей
Длительное благоприятное течение
болезни без про-грессирования,
повторяющиеся эпизоды обострений
стереотипны
Постоянство жалоб
Монотонные (постоянные) или нарастающие, часто возникают
ночью, будят больного
Многообразны и изменчивы, беспокоят
только в период бодрствования
Локализация боли
Локализованные
Изменчивые
Снижение массы
тела
Более 5 кг. Обычно связана с анорексией
Масса тела стабильная или снижается
из-за отказа от приема пищи
Зависимость от
стресса
Не зависит
Самочувствие ухудшается при
стрессовых ситуациях, улучшается на
отдыхе
Вегетативные
нарушения
Обычно нет
Выражены признаки симпа-тико- или
ваготонии
Изменения крови
Повышение СОЭ, снижение гемоглобина и альбумина
Нет
Дополнительные
Патология в дуоденальном био-птате, средняя масса кала
более 225 г при 4-дневном сборе, положительный тест мочи на
наличие слабительных средств, патологические изменения при
ректосигмоскопии
Данные признаки отсутствуют
Таблица 5.16. Дифференциальная диагностика заболеваний и патологических состояний организма,
протекающих с симптомами синдрома раздраженного кишечника
Заболевания и
состояния
Основные диагностические признаки заболеваний
Анацидное
состояние желудка
Вздутие живота, проявляющееся отхождением небольшого количества зловонного газа, понос. Кал
темного цвета, иногда признаки общей интоксикации. Кал резко щелочной реакции, определяется
креаторея, индикан
Продолжение табл. 5.16
Заболевания и состояния
Основные диагностические признаки заболеваний
Лактазная/дисахаридазная
недостаточность
При диете исключения, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная
резинка), происходит восстановление функции кишечника. рН кала <5,2; нагрузка
лактозой (сахарозой) не повышает уровня глюкозы в крови. Выраженный метеоризм,
отхождение большого количества газа без запаха. Кишечная колика, проходящая после
отхождения газа. Стул 1-4 раза в сутки, жидкий, пенистый, с кислым запахом. Цвет кала
светло-желтый, реакция резко кислая, макроскопически определяются неперевариваемые
остатки пищи. В копрограмме амилорея, кристаллы органических кислот, представители
йодофиль-ной флоры
Хронический панкреатит с
синдромом внешнесекретор-ной
недостаточности
Обильные поносы, полифекалия. Кал «жирный», светлый, нейтральной или щелочной
реакции. В копрограмме стеаторея, кристаллы жирных кислот и их нерастворимых солей
Эндокринные болезни
Признаки, характерные для сахарного диабета, тиреотоксикоза, гипотиреоза, дисфункции
паращитовидных желез, недостаточности функции коры надпочечников
Психические заболевания
Симптомы неврозов, психопатии, психозов
Гинекологические заболевания
Признаки, характерные для эндометриоза и пластического рубцового перитонита
Проктоанальная патология
Признаки геморроя, трещины заднего прохода, парапрок-тита, опущения промежности,
операции на прямой кишке, предстательной железе, родовые травмы, одиночная
ректальная язва
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана