Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
6.6.1. Трансплантация почки
Трансплантация почки повышает качество жизни пациентов и имеет преимущества перед диализной
терапией. Большинство пациентов после успешной трансплантации почки чувствуют себя лучше, чем
при лечении диализом; кроме того, отпадает необходимость в проведении гемодиализов, в тщательном
контроле за диетой и ограничении приема жидкости. Благодаря появлению новых классов
иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции выживаемость почечного
трансплантата в течение первого года после пересадки составляет 95%.
Качество жизни и степень реабилитации у пациентов с пересаженной почкой намного выше, чем у
пациентов, находящихся на диализе.
Согласно результатам психологических исследований с учетом критериев оценки качества жизни, 79%
всех реципиентов трансплантата живут практически нормальной жизнью по сравнению с 47 и 59%
пациентов, находящихся на амбулаторном перитонеальном диализе или гемодиализе соответственно.
Пересадка почки эффективна также и с экономической точки зрения.
При выявлении С4 ХБП больного направляют в центр трансплантации для включения в лист ожидания.
Лист ожидания - список пациентов, нуждающихся в пересадке органа. В него вносят пациентов, у
которых нет противопоказаний к трансплантации. Отправной момент для подготовки к трансплантации -
явно выраженное желание пациента пересадить почку. После тщательного и обстоятельного
обследования пациента необходимо решить, насколько трансплантация почки (восстановление функции)
оправдана по сравнению с риском оперативного вмешательства и иммуноподавляющей терапии. При
этом обследуют все важные функции организма. Противопоказаниями к трансплантации почки считают:
► не подвергающиеся лечению злокачественные опухоли;
► острые и хронические инфекционные заболевания с выраженной клинической картиной;
► серьезные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистые,
бронхолегочные, заболевания печени), которые представляют либо жизненный риск при трансплантации,
либо ставят под сомнение долговременный успех трансплантации;
► серьезные нарушения психики;
► наркотическая зависимость;
► ВИЧ.
Донорский орган подбирают по иммунологическим критериям:
► по группе крови по системе AB0;
► по системе HLA (антигены лейкоцитов человека: антигены класса I, антигены класса II);
► по индивидуальной перекрестной пробе (сгoss-match) - окончательной реакции, которую проводят
непосредственно перед трансплантацией почки.
После трансплантации почки назначают иммуносупрессивную терапию, которая сохраняется весь период
функционирования трансплантата.
Иммуносупрессивная терапия включает:
► глюкокортикоиды;
► ингибиторы кальциневрина;
► препараты антител;
► дополнительные компоненты для иммуносупрессии (азатиоприн, микофенолаты, ингибиторы
пролиферативного сигнала).
Возможные осложнения трансплантации почки:
► хирургические;
292
► связанные с иммунологической несовместимостью (острое и хронические отторжение);
► связанные с иммуносупрессивной терапией.
Донорская почка до, во время и после включения в кровоток подвергается целому ряду неблагоприятных
воздействий, что может привести к острому почечному повреждению в раннем послеоперационном
периоде.
Отторжение почечного трансплантата - это комплекс иммунологических и клинических реакций,
возникающих в посттрансплантационном периоде в ответ на взаимодействие организма реципиента и
органа донора, характеризующееся дисфункцией трансплантата и являющееся в клинике ведущим
осложнением. Существует несколько типов отторжения.
► Сверхострое отторжение может произойти за минуты или часы. Чаще всего такое отторжение
проявляется на операционном столе после включения трансплантата в кровоток. Встречается в 3%
случаев.
► Острое отторжение проявляется болью и увеличением почки, уменьшением количества мочи,
повышением температуры тела, отеками на лице, руках и ногах, быстрым увеличением массы тела,
повышением артериального давления, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Острое отторжение
подразделяют на:
• ранние кризы - в первые 20 сут;
• поздние кризы - чаще всего в течение первых 3 мес после пересадки, но возможно и через несколько лет
(по этой причине на протяжении значительного периода времени выполняют ряд анализов для
исследования функций трансплантата).
► Хроническое отторжение - это вялотекущая малозаметная продолжительная реакция, при которой
почка после пересадки может работать несколько лет. Отторжение можно диагностировать с помощью
лабораторных исследований и биопсии почки.
Биопсия почки - наиболее важный и значимый метод исследования в медицине вообще и в нефрологии
в частности. Под местным обезболиванием, под ультразвуковым наведением и контролем с помощью
специального автоматического устройства тончайшей полой одноразовой иглой (диаметр ее менее 2 мм)
берут крошечный столбик почечной ткани. При этом врач, выполняющий биопсию, видит на экране
аппарата не только почку больного, но и все движения иглы. Процедура занимает не более 5 мин и
практически безболезненна. Осложнения в виде развития внутриили околопочечных гематом, то есть
кровоизлияний, крайне редки и не влекут за собой каких-либо серьезных последствий. В настоящее
время биопсию почки выполняют детям, беременным женщинам; ее могут проводить повторно на фоне
лечения, в особенности больным с трансплантированной почкой.
Показания к биопсии почки:
► уточнение диагноза, например при обнаружении белка в моче и необходимости выяснить его причину
(гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия), а также для уточнения других
состояний почек после трансплантации;
► для выбора оптимальной терапии;
► для динамического наблюдения за эффективностью терапии, а также для контроля за состоянием
трансплантата при пересадке почки.
Лечение отторжения начинают обычно с пульс-терапии метил-преднизолоном, который вводят
внутривенно по 500-1000 мг в течение 3 сут. Кроме того, можно увеличить базисную иммуносупрессию.
В 80-90% случаев криз удается купировать.
6.6.2. Диализ
Если трансплантация невозможна, больному предлагают один из видов диализа. В настоящее время
доказано, что в большинстве случаев гемодиализ и перитонеальный диализ обладают примерно
одинаковой эффективностью, поэтому выбор метода заместительной почечной терапии в значительной
293
степени определяется образом жизни пациента. При этом ни гемодиализ, ни перитонеальный диализ не
замещает функции почек на 100%, поэтому на фоне проводимой заместительной почечной терапии
многим больным необходима медикаментозная терапия анемии, артериальной гипертензии, нарушений
фосфорно-каль-циевого обмена и т.д.
Гемодиализ
Для проведения стандартной процедуры гемодиализа используют экстракорпоральный контур,
включающий диализатор, артериальную и венозную магистрали. Диализатор - цилиндр с четырьмя
отверстиями: два из них сообщаются с кровью, а два - с диализирующим раствором. Эти два
пространства разделены полупроницаемой мембраной. Площадь соприкосновения между ними
максимально увеличена за счет использования мембраны в виде тончайших капилляров. Во время
проведения процедуры гемодиализа кровь из артериовенозной фистулы по артериальной магистрали
поступает в камеру на одном конце цилиндрического контейнера и проходит в тысячи капилляров,
собранных в плотный пучок. Пройдя через капилляры, кровь собирается в камеру на другом конце
контейнера и по венозной магистрали возвращается в сосудистое русло пациента. Диализирующий
раствор, пропись которого близка по составу к внеклеточной жидкости, движется в противоположном
направлении с внешней стороны капилляров. Электролиты и другие субстанции диффундируют в
диализирующий раствор из крови. Одновременно некоторые вещества диализирующего раствора путем
диффузии могут переходить в кровь пациента. Удаление избытка жидкости (ультрафильтрация) из
организма пациента во время гемодиализа происходит путем создания управляемого трансмембранного
давления, которое является суммой онкотического и гидростатического давления крови с одной стороны
мембраны и давления диализирующего раствора с другой стороны.
Адекватность и качество гемодиализа в значительной степени зависят от сосудистого
доступа. Идеальный сосудистый доступ должен существовать длительно, обеспечивать адекватный
кровоток для проведения диализа и давать минимум осложнений. Наиболее близка к идеалу нативная,
сформированная из собственных тканей, артерио-венозная фистула. По сравнению с другими вариантами
сосудистого доступа (артериовенозные протезы) она функционирует дольше (выживаемость фистулы
составляет в среднем 4-5 лет), реже требует корригирующих вмешательств по поводу осложнений
(инфицирование, стеноз, тромбоз, аневризмы, ишемия конечности). Нативная артерио-венозная фистула -
желательный доступ для больного, начинающего лечение программным гемодиализом, однако довольно
часто больным выполняют катетеризацию центральных вен (верхняя полая вена или бедренная вена) для
формирования сосудистого доступа для проведения первых сеансов гемодиализа. Это связано с поздним
обращением к нефрологу и специалистам отделения гемодиализа, когда гемодиализ необходимо
начинать экстренно. Если пациенту требуется экстренное начало заместительной почечной терапии,
проводят катетеризацию центральной вены, начинают программный гемодиализ, а затем проводят
формирование артериовенозной фистулы по методу Brescia-Cimino (радиоцефальный анастомоз на
запястье).
Выделяют различные режимы проведения процедуры гемодиализа. Стандарт - не менее трех процедур в
неделю продолжительностью не менее 4 ч. Проводят процедуры ежедневно по 2-3 ч или еженощно по 6-8
ч. При увеличении частоты процедур достигается лучшее выведение из организма токсичных
метаболитов и избытка жидкости, эффективный контроль артериального давления, снижается
потребность в эритропоэтинах, улучшается качество жизни больных.
Критерии достаточности гемодиализа. Критерии достаточности процедуры гемодиализа до сих пор не
разработаны. Согласно рекомендациям Национального почечного фонда США, доля снижения мочевины
(URR, %), доза гемодиализа (Kt/V - отношение клиренса мочевины к объему ее распределения в
организме) не должны быть менее 65% и 1,2 соответственно.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ - это вид диализа, при котором роль капиллярного диализатора играет брюшина
или перитонеальная мембрана. Она гетеропорозная, гетерогенная и полупроницаемая.
Хронический перитонеальный диализ делят на:
► постоянный амбулаторный перитонеальный диализ;
294
► автоматический перитонеальный диализ.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ включает 4 заливки по 2,0-2,5 л диализирующего
раствора, который остается в полости брюшины на 4-8 ч. При автоматическом перитонеальном диализе
обычно при помощи автоматического циклера проводят 3-10 обменов. В течение дня пациент «носит» в
себе раствор, залитый в конце серии циклов и сливаемый перед началом новой серии. Это постоянный
циклический перитонеальный диализ. Возможен вариант, при котором полость брюшины остается сухой
в течение дня. Это ночной интермит-тирующий перитонеальный диализ.
В обеспечении адекватности перитонеального диализа важную роль играет остаточная функция почек,
утрата которой часто служит показанием к смене вида заместительной почечной терапии. Противопо-
казаниями к проведению перитонеального диализа служат спаечный процесс в брюшной полости,
абдоминальные грыжи, большая масса тела (более 90 кг) при отсутствии остаточной функции почек.
Перито-неальный диализ - метод выбора для больных сахарным диабетом, с нестабильной
гемодинамикой, пожилых, при невозможности создать сосудистый доступ для гемодиализа,
проживающих далеко от центра заместительной почечной терапии. Этот диализ больные проводят
самостоятельно в домашних условиях. Плановое обследование и коррекцию назначений проводят 1 раз в
месяц при посещении больным стационара.
Достаточность перитонеального диализа. Адекватность проводимой процедуры оценивают с помощью
теста перитонеального равновесия (PET-теста). Он позволяет оценить объем удаляемой жидкости и
группу транспортеров, к которой относится больной (высокий, средневысо-кий, среднее значение,
средненизкий, низкий).
6.6.3. Исход заболевания и осложнения
При отсутствии заместительной почечной терапии при ХБП С5 летальность больных составляет 100%.
Экспертиза нетрудоспособности
Все больные с терминальной почечной недостаточностью признаются нетрудоспособными с
присвоением I или II группы инвалидности.
Диспансерное наблюдение
Больные с ХБП С5, еще не получающие заместительную почечную терапию, посещают нефролога 1 раз в
месяц. Больные с ХБП С5, получающие заместительную почечную терапию, наблюдаются в отделении
диализа или в центре трансплантации в зависимости от вида этой терапии.
6.7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МЕДИКАМЕНТЫ
При назначении лекарственной терапии на всех стадиях ХБП необходимо помнить о более высокой
чувствительности нефроцитов при хронических заболеваниях почек к различным агентам, в том числе и
лекарствам. Высок риск развития острого почечного повреждения.
Среди лекарств, приводящих к острому почечному повреждению и острому канальцевому некрозу, на
первом месте стоят антибиотики - ампициллин, цефалоспорины, амфотерицин В. Однако чаще других
острый канальцевый некроз вызывают антибиотики группы аминогли-козидов. Поражение почек
развивается почти у 10% больных, получавших лечение аминогликозидами (наиболее токсичные -
гентамицин, канамицин, тобрамицин). Аминогликозиды выделяются почками в неизменном виде, их
нефротоксичность связана с прямым клеточным тубулотоксическим действием. Риск нефротоксичности
повышен у больных с высокой лихорадкой, водно-электролитными нарушениями (гиповолемией,
дефицитом ионов калия), у людей старческого возраста. Нефротоксичность аминогликозидов
усугубляется при их комбинации с петлевыми диуретиками, цефалоспоринами, ванкомицином,
амфотерицином В, рентгеноконтрастными средствами.
При снижении функции почек замедляется скорость выведения лекарств, выводимых почками в
неизмененном виде, уменьшается и скорость выведения активных метаболитов, образующихся при
биотрансформации лекарств в печени. С накоплением активных метаболитов часто связаны побочные
295
негативные эффекты лекарств. Это необходимо учитывать при подборе дозы и кратности введения
медикаментов.
Препараты с печеночным путем выведения не нуждаются в коррекции кратности и разовой дозы
введения: акарбоза, алпразолам, ами-триптилин, аторвастатин, валсартан, варфарин, галоперидол,
гепарин натрия, глибенкламид, диазепам, диклоксациллин, диклофенак, дил-тиазем, дипиридамол,
доксазозин, ибупрофен, изониазид, индапа-мид, индометацин, ирбесартан исрадипин, кетоконазол,
кетопрофен, эноксапарин натрия (Клексан
♠
), клонидин, лидокаин, ловастатин, лоразепам, пропранолол,
метилпреднизолон, метопролол, мизопро-стол, миконазол, напроксен, нитроглицерин, нифедипин,
оксацил-лин, омепразол, правастатин, празозин, преднизолон, рокситромицин, симвастатин, спирамицин,
стрептокиназа (Стрептаза
♠
), оксазепам (Та-зепам
♠
), фелодипин, флувастатин, фозиноприл, надропарин
кальция (Фраксипарин
♠
), фуросемид, хинидин, хлорамфеникол, хлорпромазин, эритромицин, этакриновая
кислота.
Для препаратов с почечным путем выведения подбирают индивидуальную дозу в соответствии с СКФ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И.
Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майоровой. М.: УП ПРИНТ, 2017. 112 с.
Антонова Т.Н., Бикбов Б.Т., Галь И.Г., Томилина Н.А. К вопросу о распространенности хронической
болезни почек среди пожилых лиц в г. Москве и ее связи с сердечно-сосудистой патологией //
Нефрология и диализ. 2011. № 13 (3). С. 353-354.
Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение
активными метаболитами витамина D // Нефрология и диализ. 2004. № 6. С. 116-127.
Гуревич К.Я., Гуревич А.К. Анемия при хронической болезни почек. М.: МДВ, 2010. 88 с.
Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни
почек // Нефрология и диализ. 2017. № 19 (1). С. 22-206.
Клинические практические рекомендации KDIGO по ведению дислипидемии у пациентов с хронической
болезнью почек // Нефрология и диализ. 2015. № 17 (4). С. 371-402.
Клинические практические рекомендации по сосудистому доступу National Kidney Foundation DOQI.
1997.
URL: https://nephro.kz/images/download/klinicheckie_prakticheckie_rekomendascii_po_cocudictomu_doctupu_
NKF-KDO-QI_polnaya_verciya_na_rucckom.pdf.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической болезни почек: основные принципы
скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Рабочая группа членов Правления
Научного общества нефрологов России. Руководитель группы - А.В. Смирнов. СПб.: Санкт-
Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 2012.
Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е.М. Шилова. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007. 688 с. Николаев А.Ю., Ермоленко В.М. Место блокаторов РАС в нефропротективной
стратегии при хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2010. № 12. С. 8-12.
Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонеф-ритов. 2012. 274 с.
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по гипертонии (ESH) и
Европейского общества кардиологов (ESC). 2013. 101 с.
Серов В.А., Шутов А.М., Хитева С.В. и др. Возрастные и гендерные особенности распространенности
хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью // Нефрология и
диализ. 2010. № 4. С. 332.
Сигитова О.Н. Эпидемиология хронического гломерулонефрита у взрослого населения // Вестник
современной клинической медицины. 2012. № 5 (4). С. 19-22.
296
Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь
почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология и
диализ. 2012. № 16 (1). С. 89-11.
Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации. Москва, Казань, Ростов-на-Дону, 2014.
Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: Медицинское
информационное агентство, 2009. 484 с.
Шилов Е.М., Бобкова И.Н. Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. 2014.
Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Бобкова И.Н. и др. Хроническая болезнь почек и программа
народосбережения России // Клиническая нефрология. 2010. № 3 (15). С. 29-38.
Fouque D., Guebre-Egziabher F. Do low-protein diets work in chronic kidney disease patients? // Seminars in
Nephrology. 2009. Vol. 29. N. 1. P. 30-38.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дайте определение понятию «хроническая болезнь почек».
2. Пациентам с какими заболеваниями проводят скрининговое исследование уровня креатинина,
мочевины, альбуминурии?
3. Почему необходимо определять уровень альбуминурии у больных ХБП в обязательном порядке?
4. Перечислите показания для направления к нефрологу.
5. Дайте определение понятию «хроническая почечная недостаточность».
6. Когда развивается хроническая почечная недостаточность?
7. Перечислите основные причины развития и клинические проявления хронической почечной
недостаточности.
8. Каковы принципы лечения хронической почечной недостаточности?
9. Перечислите виды заместительной почечной терапии.
10. Назовите варианты перитонеального диализа и охарактеризуйте их.
297
Глава 7. АМБУЛАТОРНАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ
И.Л. Давыдкин, Т.Ю. Степанова, С.П. Кривова, О.В. Семагина
В амбулаторной практике достаточно часто встречаются больные с жалобами на боли, припухлость,
ограничение подвижности различных суставов. Нередко суставной синдром - дебют и основное
проявление системных заболеваний соединительной ткани и других болезней внутренних органов,
поэтому в таких случаях необходимо выяснять наличие симптомов со стороны других органов и систем.
Причиной патологии суставов могут быть злокачественные новообразования, аутоиммунные процессы,
инфекции, травмы, метаболические и дегенеративные изменения, поэтому для диагностического поиска
при суставном синдроме необходима этапность.
7.1. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНОГО С СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ
Первый этап диагностики проходит обычно в амбулаторных условиях при первой встрече врача
первичного звена с больным. Вначале осматривают руки, голову, шею, туловище, позвоночник и ноги.
Осмотр конечностей начинают с дистальных отделов, переходя к проксимальным, при этом оценивают
симметричные области справа и слева. Необходимо обязательно обращать внимание на наличие
подкожных образований, силу и тонус мышц, внешний вид суставов, их болезненность при движении и
пальпации. В табл. 7.1 указаны особенности суставного синдрома, которые надо оценивать при расспросе
и осмотре пациента.
Таблица 7.1. Особенности симптомов при суставном синдроме
Основные симптомы суставного
синдрома
Оценка симптомов
Артралгии
Оценка боли в суставе:
• локализация;
• время суток;
• связь с нагрузкой;
• иррадиация;
• утренняя скованность
Признаки воспаления
Имеются/отсутствуют
Число вовлеченных в патологический
процесс суставов
• Моноартрит.
• Олигоартрит.
• Полиартрит
Нарушение функции сустава
Нет нарушений / Снижен объем движений
Изменение формы суставов
• Дефигурация.
• Деформация
Симметричность поражения суставов
Имеется/отсутствует
Длительность артралгии
• Впервые возникшая боль.
• В течение какого-либо периода времени
Особенности локализации боли в
начале болезни
• Крупные суставы.
• Мелкие суставы:
• проксимальные;
• дистальные
Характер питания
• Злоупотребление алкоголем.
• Преимущественное употребление мясных продуктов
Предшествующие травмы
• Переломы.
• Растяжения.
298
• Падения и ушибы.
• Другие причины
Другие факторы
• Инсоляция.
• Особенности аллергологического анамнеза.
• Особенности гинекологического анамнеза (нарушение менструального цикла,
преждевременное прерывание беременности, мертворождение).
• Характер трудовой деятельности.
• Наличие психологической травмы
Окончание табл. 7.1
Основные симптомы суставного синдрома
Оценка симптомов
Наличие патологии со стороны других органов и систем
• Миалгии.
•Нейропатии.
• Лихорадка.
• Интоксикация.
• Поражение глаз.
• Поражение мочеполовой системы.
• Поражение кишечника.
• Поражение кожи.
• Поражение сердца.
• Поражение легких
Первый этап завершается постановкой предварительного диагноза.
На втором этапе в амбулаторных условиях проводят стандартные исследования: лабораторную,
рентгенологическую диагностику (стандарты диагностики отдельно указаны в каждом разделе).
На третьем этапе врач, поставив диагноз, определяет необходимость консультации ревматолога.
Показания для консультации ревматолога в дебюте заболевания:
► полиартрит;
► симметричный артрит;
► поражение мелких суставов и суставов верхних конечностей;
► системность (поражение других органов и систем);
► выраженные лабораторные изменения. Заболевания, протекающие с суставным синдромом
► Дисметаболическая паранеопластическая артропатия при злокачественных новообразованиях.
► Ревматоидный артрит.
► Системные заболевания соединительной ткани:
• системная красная волчанка;
• системная склеродермия;
• идиопатические системные миопатии;
• болезнь Шегрена.
► Системные васкулиты.
• Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит).
299
• Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона-Магата-Брауна).
• Нодозный (узелковый) полиартериит.
• АНЦА-ассоциированные системные васкулиты:
- микроскопический полиангиит;
- гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера);
- эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга-Стросс).
• Иммунокомплексные васкулиты:
- IgA-ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна-Геноха);
- криоглобулинемический васкулит;
- гипокомплементемический уртикарный васкулит (анти-С1q-васкулит);
- заболевания, ассоциированные с антителами к базальной мембране клубочков (БМК) - синдром
Гудпасчера.
• Васкулиты, ассоциированные с определенными этиологическими факторами:
- паранеопластический васкулит;
- лекарственные (лекарственный иммунокомплексный васку-лит, лекарственный АНЦА-
ассоциированный системный ва-скулит);
- васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С (криоглобу-линемический);
- васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита В;
- аортит, ассоциированный с сифилисом;
• Вариабельные васкулиты:
- болезнь Бехчета.
► Антифосфолипидный синдром.
► Серонегативные артриты:
- псориатический артрит;
- анкилозирующий спондилит;
- болезнь Рейтера;
- реактивные артриты;
- болезнь Бехчета;
- артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит, болезнь Уиппла);
- SAPHO-синдром;
- острый передний увеит;
- ювенильный хронический артрит.
► Острая ревматическая лихорадка.
► Специфические артриты при туберкулезе, бруцеллезе.
► Микрокристаллические артриты:
- подагра;
300
- пирофосфатная артропатия.
► Артриты, связанные с инфекцией:
- вирусные артриты;
- острый септический артрит;
- болезнь Лайма (лайм-боррелиоз).
► Остеоартроз (остеоартрит).
На четвертом этапе в специализированном ревматологическом отделении после целенаправленного
обследования устанавливают заключительный клинический диагноз и решают вопрос о проведении
базисной терапии.
7.2. ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ СИЛЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И РЕКОМЕНДАЦИЙ В
РЕВМАТОЛОГИИ
В настоящее время врачебная практика в ревматологии основана на клинических рекомендациях,
созданных по принципам доказательной медицины. Используют понятие силы рекомендаций,
основанное на исследованиях с определенным уровнем доказательств (табл. 7.2, 7.3).
Таблица 7.2. Рейтинговая схема для оценки уровня рекомендаций
Сила
рекомендаций
Описание
A
Рекомендации основаны:
по меньшей мере на одном метаанализе, систематическом обзоре или рандомизированных
контролируемых исследованиях, оцененных как 1++, напрямую применимых к целевой популяции и
демонстрирующих устойчивость результатов или
группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых
к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
B
Рекомендации основаны:
на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую
применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 1++ или 1 +
Окончание табл. 7.2
Сила
рекомендаций
Описание
C
Рекомендации основаны:
на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую
применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2++
D
Рекомендации основаны: на доказательствах уровня 3 или 4 или экстраполированных доказательствах из
исследований, оцененных как 2+
Таблица 7.3. Рейтинговая схема для оценки силы доказательств
Уровень
доказательств
Описание
Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых
исследований или рандомизированные контролируемые исследования с очень низким риском
систематических ошибок
1 +
Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры или рандомизированные
контролируемые исследования
1-
Метаанализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования с
высоким риском систематических ошибок
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана