Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
401
Бластный криз - наиболее агрессивная стадия. Дебют болезни с бластного криза - неблагоприятный
прогностический признак, присутствует у 1-2% больных хроническим миелолейкозом.
Фазу хронического миелолейкоза оценивают в дебюте заболевания, а также при прогрессировании.
Диагностика
В большинстве случаев диагноз основывают на характерных изменениях в числе лейкоцитов в
периферической крови и лейкоцитарной формуле («левый» сдвиг в гранулоцитарном ростке с
определением клеток на всех уровнях созревания, тромбоцитоз, базофилия и эозино-филия).
Спленомегалия, тромбоцитоз и базофилия также типичны для хронического миелолейкоза в первой
хронической фазе.
План обследования больных хроническим миелолейкозом включает следующие медицинские услуги:
► прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;
► прием врача-гематолога;
► общий анализ крови, включая определение количества тромбоцитов и ретикулоцитов;
► определение уровня щелочной фосфатазы в крови;
► определение уровня общего белка в крови;
► определение уровня АЛТ и АСТ в крови;
► определение уровня натрия, калия, кальция в сыворотке крови;
► определение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови;
► определение уровня негемоглобинного железа в сыворотке крови;
► определение уровня ЛДГ в крови;
► серологическая реакция на различные инфекции, вирусы;
► идентификация генов опухолевых клеток;
► получение цитологического препарата костного мозга;
► подсчет формулы костного мозга;
► ультразвуковое исследование печени, селезенки;
► цитохимическое исследование препаратов костного мозга;
► цитогенетическое исследование костного мозга: подтверждение наличия транслокации
t(9;22)(q34;q11) (Ph-хромосомы);
► молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии химерного
транскрипта BCR-ABL р210 методом качественной и количественной ПЦР.
Пример общего анализа крови при хроническом миелолейкозе: гемоглобин - 75 г/л; эритроциты -
2,0×10
12
/л, показатель гемато-крита - 22%, MCV - 100 фл, MCH - 31 пг, лейкоциты - 78×10
9
/л.
Лейкоцитарная формула: эозинофилы - 7%, базофилы - 5%, бласты - 2%, промиелоциты - 9%, миелоциты
- 25%, метамиелоциты - 19%, нейтрофилы палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 3%, лимфоциты -
2%, моноциты - 1%. Тромбоциты - 45×10
9
/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 65 мм/ч.
Дифференциальная диагностика. Диагноз хронического миелолейкоза в классических случаях не
представляет затруднений. У некоторых пациентов дифференциальную диагностику начинают по
ведущему синдрому спленомегалии.
Трудности обычно возникают в начальном периоде заболевания, когда еще нет четких лейкемических
изменений со стороны крови и выраженных признаков системной метаплазии в органах. Основной
402
патогномоничный признак заболевания - наличие филадельфийской хромосомы [t(9;22)] и химерного
гена BCR/ABL (обнаруживают при цитогенетическом исследовании).
Дифференциальную диагностику проводят с лейкемоидной реакцией миелоидного типа, возникающей
при различных инфекциях (сепсис, туберкулез) и некоторых опухолях (лимфома Ходжкина, солидные
опухоли), а также другими хроническими миелопролиферативными заболеваниями. Опорными
диагностическими критериями для хронического миелолейкоза служат:
► наличие анемии, не свойственной лейкемоидной реакции;
► увеличение количества базофилов и эозинофилов в лейкограмме;
► иногда гипертромбоцитоз;
► данные миелограммы (при миелолейкозе характерно увеличение количества миелокариоцитов и
резкий сдвиг влево; при лейкемо-идной реакции миелограмма мало изменена);
► динамика картины крови (лейкемоидная реакция обычно исчезает с устранением вызвавшей ее
причины, в то время как изменения в крови при миелолейкозе неуклонно прогрессируют).
В фазе бластного криза необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом.
Для дифференциальной диагностики с хроническими миелопро-лиферативными заболеваниями
(идиопатический миелофиброз, истинная полицитемия) решающую роль играет цитогенетическое и
молекулярно-генетическое исследование.
Лечение
Препарат первой линии лечения хронической фазы хронического миелолейкоза в настоящее время -
селективный ингибитор тирозин-киназы BCR-ABL иматиниб в дозе 400 мг/сут.
Альтернативные подходы следующие:
► аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
► ИФНα в сочетании с гидроксимочевиной;
► препараты второй линии - дазатиниб или нилотиниб (табл. 8.20). Принятие решений во всех случаях
должно быть тщательно взвешенным, коллегиальным.
Таблица 8.20. Лекарственные препараты, применяемые при лечении хронического миелолейкоза
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Форма
выпуска
Ориентировочная
дневная доза
Эквивалентная
курсовая доза
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства
Ингибиторы тирозинкиназ
Иматиниб
0,8
Таблетки
400 мг
219 000 мг
Дазатиниб
0,1
Таблетки
100 мг
3000 мг
Нилотиниб
0,1
Капсулы
600 мг
18 000 мг
Цитостатические средства
Гидроксикарба-мид
0,1
Капсулы
1500 мг
90 000 мг
Цитарабин
0,05
Ампулы
40 мг
2400 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций
Противовирусные средства
Интерферон альфа
0,5
Ампулы
5 млн МЕ
1825 млн МЕ
Диспансерное наблюдение
Во время лечения иматинибом пациент должен посещать врача еженедельно в течение первого периода
лечения (с контролем общего анализа крови), далее - 1 раз в 1-2 мес.
Цитогенетическое исследование костного мозга необходимо проводить каждые 3 мес до достижения
полного цитогенетического ответа, далее - 1 раз в год. Пациентам с полным цитогенетическим ответом
403
необходимо проводить исследование клеток периферической крови с помощью количественной ПЦР на
транскрипт BCR-ABL 1 раз в 3 мес.
Целью лечения должно быть достижение полного молекулярного ответа, соответствующее определению
относительного уровня BCR-ABL менее 0,1% по международной шкале. Пациенты, достигшие полного
молекулярного ответа, рецидивируют редко.
Мутационный анализ BCR-ABL необходимо выполнять в случае развития резистентности,
субоптимального ответа или возрастания уровня транскрипта.
Больным также могут быть назначены гидроксимочевина в сочетании с интерферонами. Дозу, кратность
приема и введения определяет гематолог.
Показания к госпитализации
При появлении признаков прогрессирования или стадии бластного криза больных необходимо
направлять на внеочередную консультацию к гематологу с последующей госпитализацией.
Прогноз
Результаты применения иматиниба через 5 лет наблюдения подтвердили высокие уровни достигнутой
гематологической ремиссии (98%), большого цитогенетического ответа (92%), полного
цитогенетического ответа (87%) и выживаемости без прогрессии (84%).
Экспертиза нетрудоспособности
Больных направляют на МСЭК для установления группы инвалидности.
Идиопатический миелофиброз
В основе патогенеза идиопатического, или первичного, миелофи-броза лежит фиброзирование костного
мозга (миелофиброз), которое происходит вслед за патологической пролиферацией миелоидной ткани и,
как правило, затрагивает все три ростка миелопоэза: гранулоци-то-, эритроцито-, тромбоцитопоэз.
Избыточная пролиферация миелоидной ткани приводит к выделению большого количества гуморальных
факторов, стимулирующих выработку коллагена клетками стромы костного мозга (фибробластами).
Действие этих факторов на фибробласты костного мозга приводит к отложению в костномозговых
лакунах коллагена I, III, V, VI типов, фибронектина и витронектина. Таким образом, расширение
плацдарма гемопоэза в пролиферативную фазу идиопатического миелофиброза закономерно сменяется
его сужением.
Клиническая картина
Все клинические проявления идиопатического миелофиброза неспецифичны. На ранних стадиях
заболевание, как правило, протекает бессимптомно, и только случайно обнаруженная спленомегалия
заставляет продолжить обследование. В мазке крови заметны характерные признаки экстрамедуллярного
кроветворения: грушевидные эритроциты, ядросодержащие эритроциты, миелоциты и промиелоциты.
Начальным симптомом заболевания может быть эритроцитоз, который затем переходит в анемию.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным. Попытки
получить пунктат костного мозга при миелофиброзе любой этиологии, как правило, безуспешны.
Нередко повышена активность ЛДГ и щелочной фосфатазы сыворотки крови. Активность щелочной
фосфатазы лейкоцитов нормальная, пониженная или повышенная. При физикальном исследовании
наряду с выраженной спленомегалией можно обнаружить гепатомегалию. Характерен остеосклероз,
заметный при рентгенологическом исследовании.
Стадии идиопатического миелофиброза
В клиническом течении идиопатического миелофиброза выделяют две фазы, отражающие степень
прогрессирования заболевания:
► хроническую фазу;
► терминальную фазу бластной трансформации, или бластную фазу. Хроническая фаза - начальная
стадия идиопатического миелофиброза;
404
ее диагностируют у большинства (более 90%) впервые выявленных больных. Наиболее характерные
признаки этой фазы - изменения клинического анализа крови (постепенный сдвиг в нейтрофильном и
эритроидном рядах до молодых форм с наличием промежуточных форм созревания), увеличение
размеров печени и селезенки, наличие симптомов опухолевой интоксикации (лихорадка, потеря веса,
профузные ночные поты).
Властная фаза - терминальная стадия развития патологического процесса при идиопатическом
миелофиброзе; она характеризуется наличием в периферической крови или в костном мозге ≥20%
бластных клеток.
Морфологически выделяют стадии:
► префиброзную/раннюю;
► фиброзную.
Дифференциальную диагностику между ними проводят на основании гистологического исследования
трепанобиоптата костного мозга.
Трансформацию префиброзной/ранней стадии в фиброзную наблюдали в 65% случаев в течение 4,2 года;
трансформацию в острый лейкоз - в 5-30% случаев. Вместе с тем префиброзная/ранняя стадия
идиопатического миелофиброза может сохраняться без прогрессии в фиброзную стадию в течение десяти
и более лет.
Согласно классификации ВОЗ, диагноз идиопатического миелофи-броза должен быть основан на
сочетании клинических, морфологических, молекулярных, цитогенетических характеристик (табл. 8.21).
Таблица 8.21. Критерии идиопатического миелофиброза
Большие критерии*
Малые критерии
1. Пролиферация и атипия** мегакариоцитов, сочетающаяся с ретикулиновым и/или
коллагеновым фиброзом костного мозга. При отсутствии выраженного ретикулинового
фиброза - повышенная клеточность костного мозга с пролиферацией клеток
гранулоцитарного ряда и угнетением эритропоэза (пре-фиброзная клеточная фаза
первичного миелофиброза)
1. Повышение активности ЛДГ
2. Отсутствие критериев других миелопролиферативных заболеваний (истинная
полицитемия, BCR-ABL1 + хронический миелолейкоз, миелодиспластический синдром)
2. Пальпируемая селезенка
3. Обнаружение клональных маркеров (MPLW515K/L, JAK2V617F) или отсутствие
признаков реактивного миелофи-броза (инфекции, аутоиммунные заболевания,
хроническое воспаление, волосатоклеточный лейкоз, другие лимфопро-лиферативные
заболевания, метастазы солидных опухолей, токсические миелопатии)
3. Лейкоэритробластоз
4. Анемия
5. Конституциональные симптомы
(проливной ночной пот, потеря веса
>10% в течение
6 мес, необъяснимая лихорадка
>37,5 °С или диффузная боль в
костях***)
* Для постановки диагноза идиопатического, или первичного, миелофиброза необходимо наличие всех
трех больших и двух малых критериев.
** От малых до крупных мегакариоцитов с незрелой морфологией - нарушенным ядерноцитоплазматиче-
ским соотношением, атипичными гиперхромными гиполобулярными/уродливыми ядрами, с
формированием рыхлых и плотных кластеров.
*** Согласно классификации ВОЗ к малым критериям относят только критерии 1-4.
Продолжительность жизни больных идиопатическим миелофибро-зом на 31% меньше, чем в популяции
у людей того же пола и возраста. Средняя продолжительность жизни составляет 5 лет, хотя более
молодые пациенты могут жить дольше.
Диагностика
405
План обследования больных с идиопатическим миелофиброзом включает следующие медицинские
услуги:
► прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;
► общий анализ крови, включая тромбоциты и ретикулоциты;
► определение уровня щелочной фосфатазы в крови;
► определение уровня общего белка в крови;
► определение уровня АЛТ и АСТ в крови;
► определение уровня натрия, калия, кальция в сыворотке крови;
► определение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты в сыворотке крови;
► определение уровня ЛДГ в крови;
► серологическую реакцию на различные инфекции, вирусы;
► молекулярно-генетическое исследование периферической крови (качественная ПЦР на наличие
мутации V617F гена JAK2, а при ее отсутствии - определение мутации генов CALR, MPL);
► определение концентрации сывороточного железа, ферритина, трансферрина, фолиевой кислоты,
витамина В
12
, эритропоэтина;
► ПЦР-исследование (качественное) на ген BCR-ABL (транскрипты р210, р190);
► получение и подсчет цитологического препарата костного мозга;
► исследование хромосомного аппарата (кариотип);
► получение и исследование гистологического препарата костного мозга;
► УЗИ печени и селезенки;
► цитохимическое исследование препаратов костного мозга;
► иммунофенотипирование клеток костного мозга.
Пример общего анализа крови при идиопатическом миелофиброзе: гемоглобин - 162 г/л; эритроциты -
5,0×10
12
/л, гематокрит - 47%, MCV - 100 фл, MCH - 31 пг, лейкоциты 28×10
9
/л. Лейкоцитарная формула:
эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, миелоциты - 5%, мета-миелоциты - 14%, палочкоядерные - 10%,
сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 15%, моноциты - 5%. Тромбоциты - 645×10
9
/л, ретикулоциты -
0,1%, СОЭ - 25 мм/ч.
Дифференциальную диагностику проводят с другими миелопролифе-ративными заболеваниями
(хронический миелолейкоз, истинная полицитемия) (табл. 8.22).
Таблица 8.22. Дифференциально-диагностические критерии миелопролиферативных заболеваний
Диагноз
Хронический миелолейкоз
Идиопатический миелофиброз
Истинная
полицитемия
Селезенка
Увеличена
Значительно увеличена
Немного или умеренно
увеличена
Число лейкоцитов
50×10
9
/л и выше
20-30× 10
9
/л
10-20× 10
9
/л
Число тромбоцитов
Нормальное, повышенное
Нормальное, повышенное или
пониженное
Нормальное,
повышенное, редко -
пониженное
Ph-хромосома
Присутствует
Нет
Нет
Мутация гена
JAK2V617F
Нет
Обнаруживают в 4050% случаев
Обнаруживают в 90-
95% случаев
Содержание щелочной
фосфатазы в лейкоцитах
Низкое, в отдельных случаях нормальное
или повышенное
Повышенное, в редких случаях
нормальное или пониженное
Повышенное
406
Содержание витамина
В
12
в сыворотке крови
Высокое
Нормальное или несколько
сниженное
Нормальное или
повышенное
Миелограмма
Костный мозг богат клеточными
элементами, преобладают незрелые
формы гранулопоэза, сужение красного
ростка
Ведность клеточными
элементами, преобладание
зрелых форм гранулопоэза
Расширение всех трех
ростков гемо-поэза
Трепанобиопсия
Миелоидная гиперплазия с
преобладанием незрелых грануло-цитов
• Полиморфный состав костного
мозга, мегакариоцитоз.
• Очаговый фиброз, клеточный
костный мозг, мегакариоцитоз.
• Диффузный миело-фиброз,
вытеснение деятельного
костного мозга.
• Сочетание миелофиб роза с
остеосклерозом
Расширение всех трех
ростков гемо-поэза
Лечение
Несмотря на многообразие применяющихся в настоящее время для лечения идиопатического
миелофиброза методов, все их можно разделить на несколько групп:
► аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток;
► медикаментозную терапию;
► хирургическое лечение (спленэктомия, коррекция портальной гипертензии);
► лучевую терапию;
► гемокомпонентную терапию;
► симптоматическую терапию (дезагреганты и антикоагулянты). Лекарственные препараты - основное
средство лечения идиопати-
ческого миелофиброза в настоящее время. Данная терапия, хотя и не приводит к излечению, но при
правильном подходе позволяет сдерживать прогрессирование заболевания, поддерживать качество жизни
больных, а в случае применения руксолитиниба появляется возможность увеличения продолжительности
жизни. Традиционные препараты для лечения первичного миелофиброза - цитостатики. Цель применения
цитостатиков - сдерживание пролиферации опухолевого клона и контроль показателей крови с целью
профилактики осложнений. Предпочтительно назначать дозы, подобранные с учетом индивидуальной
переносимости, позволяющие контролировать показатели крови. В качестве монохимиотерапии
применяют, как правило, следующие препараты в низких дозах:
► гидроксикарбамид - по 10-30 мг/кг в сутки;
► меркаптопурин - по 2 мг/кг в сутки;
► цитарабин - по 10-20 мг/м
2
в сутки курсом в течение 10-14 сут каждый месяц;
► бусульфан - 0,5-4 мг/сут до суммарной дозы 200 мг.
У больных моложе 60 лет с ранней стадией идиопатического миелофиброза при отсутствии массивной
спленомегалии в качестве первой линии терапии можно рекомендовать интерферон альфа. Дозу и режим
введения также выбирают индивидуально с учетом переносимости: 1,5-3 млн МЕ подкожно через день,
длительно. Сочетанная терапия цитостатиками с интерфероном альфа может повысить эффективность
лечения и позволить снизить дозы каждого препарата с улучшением переносимости.
Применение эритропоэзстимулирующих препаратов возможно с целью стимуляции эритропоэза для
купирования анемии и уменьшения потребности в гемотрансфузиях.
Из ингибиторов JAK2 официальное разрешение к применению на данный момент получил только
руксолитиниб. Препарат также можно рассматривать как средство выбора для больных, которые
407
нуждаются в быстром сокращении размера селезенки и/или купировании симптомов опухолевой
интоксикации перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (табл. 8.23).
Диспансерное наблюдение. Пациенты должны ежемесячно посещать врача общей практики или
участкового терапевта (с контролем общего
Таблица 8.23. Лекарственные препараты, применяемые при лечении идиопатического миелофиброза
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Ориентировочная дневная
доза
Эквивалентная курсовая
доза
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Гепарин натрия
0,5
24 000 ЕД
240 000 ЕД
Клопидогрел
0,03
75 мг
525 мг
Пентоксифиллин
0,05
1500 мг
10 500 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и
подагры
Ацетилсалициловая кислота
1
100 мг
500 мг
Аллопуринол
0,8
300 мг
3000 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Преднизолон
0,3
30 мг
900 мг
Средства для лечения и профилактики инфекций
Противовирусные средства
Интерферон альфа-2b
0,5
5 млн МЕ
1825 млн МЕ
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства
Цитостатические средства
Гидроксикарбамид
1
15 000 мг
9000 мг
Меркаптопурин
0,2
1 мг
60 мг
Бусульфан
0,2
2 мг
200 мг
Руксолитиниб
0,1
20 мг
1200 мг
анализа крови). Один раз в 2-3 мес их должен осматривать гематолог с контролем общего анализа крови
и биохимических показателей.
Показания для госпитализации. Показания для экстренной госпитализации:
► впервые выявленный идиопатический миелофиброз;
► фебрильная нейтропения;
► геморрагический синдром.
Показание для плановой госпитализации - необходимость продолжения программной химиотерапии.
Истинная полицитемия
Истинная полицитемия - хронический миелопролиферативный лейкоз, при котором субстратом опухоли
служат зрелые эритроциты. При этом имеется пролиферация гранулоцитарного и мегакариоцитарного
ростков костного мозга.
Эпидемиология
Частота истинной полицитемии составляет 0,5-1,7 на 1 млн населения и в последние годы имеет
тенденцию к увеличению. Преимущественно болеют люди старшего возраста. Молодые люди
заболевают реже, но болезнь у них протекает тяжелее. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у
женщин; соотношение приблизительно 1,5:1. Установлена семейная предрасположенность к этому заболе
ванию.
Клиническая картина
408
Основные симптомы истинной полицитемии обусловлены высоким эритроцитозом, увеличенным
объемом циркулирующей крови, повышением ее вязкости.
Болезнь развивается постепенно. Многие больные еще до установления диагноза жалуются на тяжесть в
голове, головную боль, бессонницу, кожный зуд, особенно после ванны, онемение и приступообразную
боль в кончиках пальцев. При оценке общего состояния больных обращает на себя внимание вишнево-
красная окраска кожи кистей рук и лица, ушей, губ, видимых слизистых оболочек, особенно мягкого нёба
при сохранении обычной окраски твердого нёба (симптом Купермана). АД повышено.
Бывают конъюнктивиты, отек зрительного нерва, в редких случаях - симптомы эмболии центральной
артерии сетчатки. У 20% больных поражается пищеварительный тракт, появляются язвы
двенадцатиперстной кишки, реже - язвы желудка. Возможно возникновение тромбозов крупных артерий,
тромботических инсультов, инфарктов миокарда (часто атипичных, безболезненных форм),
тромбофлебитов в связи с замедлением кровотока, увеличением вязкости крови.
Среди сосудистых осложнений наиболее опасны микрососудистые, тромбофилические с клиническими
проявлениями в виде эритромелал-гии, стенокардии, преходящих нарушений зрения и другие тромбозы
артериальных и венозных сосудов, локальные и множественные геморрагии и кровотечения, спонтанные
и спровоцированные любыми, даже малыми, оперативными вмешательствами; синдром диссемини-
рованного внутрисосудистого свертывания - синдром с клиническими проявлениями в виде локальных и
множественных тромбозов и кровотечений (тромбогеморрагический синдром).
Как видно из представленных данных, одновременная склонность больных к тромбозам и кровотечениям
- уникальная особенность истинной полицитемии. Довольно частые симптомы эритремии - увеличение
размеров печени (у 40-62% больных) и селезенки (у 78-90%), связанные с повышенным
кровенаполнением, миелоидной метаплазией, разрастанием соединительной ткани в этих органах.
Обнаружение спленомегалии имеет большое диагностическое значение, поскольку для всех вторичных
эритроцитозов этот признак не характерен.
Картина крови при истинной полицитемии следующая.
► Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов: у мужчин количество эритроцитов более 5,7×10
12
/л,
уровень гемоглобина выше 165 г/л; у женщин соответственно более 5,2×10
12
/л и 160 г/л.
► Изменение гематокрита: у мужчин показатель гематокрита более 49%, у женщин - 48%.
► Низкая СОЭ (1-2 мл/ч).
► Гипертромбоцитоз: количество тромбоцитов превышает 400× 10
9
/л, у 10% больных может достичь
1000× 10
9
/л и выше.
► Лейкоцитоз: умеренно выраженный, с увеличением числа палоч-коядерных нейтрофильных и
базофильных гранулоцитов, единичными метамиелоцитами и миелоцитами, в нейтрофильных
гранулоцитах повышена активность щелочной фосфатазы.
В костном мозге определяется гиперплазия всех трех ростков кроветворения с преобладанием
эритроидного и мегакариоцитарного, уменьшение жировой ткани. В терминальной стадии заболевания
возможно развитие постэритремического миелофиброза, проявляющегося разрастанием коллагеновых
волокон. Диагноз истинной полицитемии подтверждают по стандартизированным критериям ВОЗ (табл.
8.24).
Таблица 8.24. Стандартизированные критерии ВОЗ для истинной полицитемии
2008 г.
2016 г.
Большие критерии
• Уровень гемоглобина более 185 г/л для мужчин и 165 г/л для
женщин или другие признаки повышения объема
циркулирующих эритроцитов.
• Мутация JAK2V617F или JAK2 exon 12
Большие критерии
• Уровень гемоглобина 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин
или гематокрит 49% у мужчин и 48% у женщин.
• При биопсии костного мозга - трехрост-ковая гиперплазия
(панмиелоз): увеличение пролиферации элементов эритро-
409
идного, гранулоцитарного, мегакарио-цитарного ростков
миелопоэза.
• Мутация гена JAK2 V617F или JAK2 exon 12
Малые критерии
• При биопсии костного мозга - трехрост-ковая гиперплазия
(панмиелоз): увеличение пролиферации элементов
эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного
ростков миелопоэза.
• Уровень эритропоэтина сыворотки ниже референсных
значений.
• Образование эритроидных колоний в культуре
костномозговых клеток больного без добавления
эритропоэтина
Малый критерий
• Уровень эритропоэтина сыворотки ниже референсных
значений
Диагноз истинной полицитемии подтверждается при наличии
двух больших и одного малого критерия или при наличии
первого большого и двух малых критериев
Для постановки диагноза истинной полици-темии
необходимо наличие всех трех больших критериев или
первого и второго больших и малого критериев
В течении истинной полицитемии выделяют четыре стадии: I, II А и Б, III (табл. 8.25).
Таблица 8.25. Стадии истинной полицитемии
Стадия
Клинико-гематологическая характеристика
I - начальная, малосимптомная;
продолжительность - до 5 лет и более
Субъективное благополучие; умеренная плетора; селезенка не увеличена;
сосудистые осложнения отсутствуют; умеренная гиперемия кожи; умеренный
эритроцитоз; в общем анализе крови нормальное количество тромбоцитов и
лейкоцитов
IIА - эритремическая, развернутая без ми-
елоидной метаплазии селезенки;
продолжительность - 5-10 лет и более
Значительное ухудшение общего состояния; выраженная плетора;
спленогепатомега-лия; гиперемия кожи и инъецированность склер; в общем
анализе крови эритроцитоз, тромбоцитоз, нейтроцитоз; в костном мозге
тотальная трехростковая гиперплазия, очаговый миелофиброз
Окончание табл. 8.25
Стадия
Клинико-гематологическая характеристика
IIБ - эритремическая, развернутая с миело-идной
метаплазией
Выраженная спленогепатомегалия; в общем анализе крови
лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов; в костном мозге панмиелоз,
очаговый миелофиброз
III - терминальная (анемическая), с развитием
миелофиброза, возможностью исхода в острый лейкоз,
хронический мие-лолейкоз
Анемия, тромбоцитопения, выраженная спленогепатомегалия
Диагностика
План обследования больных с истинной полицитемией:
► первичный прием терапевта;
► консультация врача-гематолога;
► общий анализ крови, включая подсчет тромбоцитов, ретику-лоцитов;
► определение уровня общего белка в крови;
► определение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты в крови;
► определение уровня общего, свободного и связанного билирубина, фибриногена в крови;
► определение антител класса M, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита C;
► определение антигена HBsAg вируса гепатита В;
► определение антител класса М, G (IgM, IgG) к ВИЧ;
► пункция костного мозга, получение и анализ цитологического препарата;
410
► получение и исследование гистологического препарата костного мозга;
► молекулярно-генетическое исследование периферической крови (качественная ПЦР на наличие
мутации V617F гена JAK2, а при ее отсутствии - определение мутации генов CALR, MPL);
► определение концентрации сывороточного железа, ферритина, трансферрина, фолиевой кислоты,
витамина В
12
, эритропоэтина;
► качественная ПЦР на ген BCR-ABL (транскрипты р210, р190);
► УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, забрюшинного пространства;
► регистрация, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
► рентгенография грудной клетки.
Пример общего анализа крови при истинной полицитемии: гемоглобин - 202 г/л; эритроциты -
7,2×10
12
/л, показатель гематокрита - 61%, MCV - 85 фл, MCH - 28 пг, лейкоциты - 10×10
9
/л.
Лейкоцитарная формула: эозинофилы - 2%, базофилы - 3%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные -
71%, лимфоциты - 15%, моноциты - 4%. Тромбоциты - 545×10
9
/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 0,5 мм/ч.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят со вторичными
эритроцитозами, наблюдаемыми при врожденных пороках сердца, легочной, почечной, эндокринной
патологии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желез внутренней
секреции.
Все эти заболевания имеют свою симптоматику, гематологические изменения проявляются в основном
увеличением показателей красной крови. Гипертромбоцитоз не характерен, возможен только при
раковом процессе, в миелограмме отсутствует клеточная гиперплазия (табл. 8.26). Спленомегалии нет.
Таблица 8.26. Типичные признаки истинной полицитемии и вторичной полицитемии при гипоксии и
относительной полицитемии
Признаки
Истинная
полицитемия
Вторичная полицитемия при
гипоксии
Относительная
полицитемия
Гранулоцитоз
Есть
Отсутствует
Отсутствует
Тромбоцитемия
Есть
Отсутствует
Отсутствует
Спленомегалия
Есть
Отсутствует
Отсутствует
Активность щелочной фосфатазы в
лимфоцитах
Увеличенная
Нормальна
Нормальная
Масса эритроцитов
Увеличенная
Увеличена
Нормальная
Объем плазмы
Нормальный или
снижен
Нормальный или снижен
Снижен
Насыщение артериальной крови
кислородом
Нормальное
Сниженное или нормальное
Нормальное
Уровень эритропо-этина
Нормальный или
сниженный
Повышенный
Нормальный
Лечение
Цели терапии истинной полицитемии:
► предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений;
► контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение массы тела, потливость, лихорадка, зуд);
► сведение к минимуму риска развития острого лейкоза и миелофи-броза после истинной полицитемии;
► предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций.
Для всех больных истинной полицитемией лечение включает:
► кровопускания/эритроцитаферез для поддержания гематокрита в пределах 40-45%;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана