Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
361
Пациенты отмечают нарушение сна, онемение дистальных отделов конечностей, чувство «ватных ног».
Неврологические нарушения при витамин-В
12
-дефицитной анемии известны под названием фунику-
лярного миелоза, наиболее частыми симптомами которого являются парестезии и атактическая походка.
У больного появляются нервно-психические нарушения в виде депрессии, эмоциональной лабильности,
нарушений памяти или даже психоза. Приблизительно у 25% больных с дефицитом кобаламина
встречаются неврологические нарушения при нормальных или почти нормальных гематологических
показателях. Для внешнего вида больных характерны бледность кожи с лимонно-желтым оттенком,
иктеричность склер, лицо часто одутловатое.
Диагностика
Критерии витамин-В
12
-дефицитной анемии:
► снижение уровня витамина В
12
в сыворотке крови;
► анемия гиперхромная, макроцитарная, мегалобластная, гипореге-нераторная;
► наличие эритроцитов с тельцами Жолли, кольцами Кебота, базо-фильными гранулами в цитоплазме;
► увеличение размеров лейкоцитов, тромбоцитов;
► гиперсегментация ядер нейтрофилов;
► лейкоцитопения и тромбоцитопения без септического и геморрагического синдромов;
► быстрый эффект от лечения цианокобаламином (Витамином B
12
♠
);
► ретикулоцитарный криз от начала введения цианокобаламина на 5-7-й день лечения.
План обследования больных с витамин-В
12
-дефицитной анемией
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента:
► прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;
► цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет формулы костного мозга);
► исследование общего анализа крови, включая тромбоциты и рети-кулоциты;
► получение цитологического препарата костного мозга путем пункции.
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента, используемых при недостаточной
информативности обязательного ассортимента или при недостаточном эффекте от лечения:
► определение запасов витамина В
12
с помощью радиоактивного витамина В
12
;
► гистологическое исследование препарата костного мозга (трепа-нобиопсия);
► исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови;
► исследование уровня фолиевой кислоты в эритроцитах.
Ряд тестов из дополнительного ассортимента проводят в специализированном гематологическом
стационаре. Часть тестов дополнительного ассортимента территориальный фонд обязательного
медицинского страхования может не оплачивать.
Пример общего анализа крови при тяжелой витамин-В
12
-дефицитной анемии: гемоглобин - 61 г/л;
эритроциты - 1,4×10
12
/л, показатель гематокрита - 18%, MCV - 129 фл, MCH - 36,4 пг, лейкоциты -
1,9×10
9
/л. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 45%, моноциты - 5%, тромбоциты -
70×10
9
/л, ретикулоциты - 0,2%, СОЭ - 25 мм/ч. Анизоцитоз ++, макроцитоз +++, гиперхромия, отмечают
полисегментацию ядер нейтрофилов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят по синдрому макро-цитарной анемии. Необходимо исключить
следующие заболевания (по принципу наивысшей опасности): острый эритромиелоз, опухоли желудка и
362
толстого кишечника, цирроз печени, некоторые гемолитические анемии, глистные инвазии
(дифиллоботриоз), нарушения всасывания витамина В
12
вследствие атрофии слизистой оболочки желудка
или энтерита, дефицит фолиевой кислоты.
Лечение
Набор блюд и вид обработки пищевых продуктов, объем принимаемой пищи определяют в зависимости
от функционального состояния желудка, кишечника и сердечно-сосудистой системы. Однако в любом
случае суточный рацион должен включать не менее 130-150 г белка (в основном за счет мяса животных,
птиц, рыбы, яичного белка, творога и т.д.). Для ограничения жировой инфильтрации костного мозга,
печени необходимо снизить прием жиров до 70 г/сут. Количество углеводов должно составлять не более
400 г. Витамином В
12
богаты говяжья печень, почки, телятина, сердечная мышца, желток яиц. Меньше
его содержится в молоке, молочных продуктах.
Больных Витамин-В
12
-дефицитной анемией лечат цианокобала-мином (витамином B
12
♠
) в виде
внутримышечных или внутривенных инъекций (табл. 8.3). Обычная начальная суточная доза препарата
при тяжелой анемии - 500-1000 мкг. При повышении уровня гемоглобина дозу можно снизить до 200-400
мкг/сут. Показателем адекватности и эффективности терапии служит ретикулоцитарный криз, под
которым понимают значительное повышение количества ретикулоцитов на 3-5-й день введения
цианокобаламина (Витамина B
12
♠
) с максимальным повышением на 4-10-й день.
Таблица 8.3. Лекарственные препараты, применяемые при лечении витамин-В
12
-дефицитной анемии
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Форма
выпуска
Ориентировочная
дневная доза
Эквивалентная
курсовая доза
Фармакотерапевтическая группа - средства, влияющие на кровь, противоанемические средства
Цианокобаламин
1,0
Ампулы
500 мкг
19 000 мкг
При нормализации показателей периферической крови и насыщении организма витамином
В
12
(восполнение его резервов в печени до нормы 3000-10 000 мкг) переходят на поддерживающую
терапию, интенсивность и длительность которой зависят от этиологии и исходной тяжести анемии.
Лечение цианокобаламином проводят пожизненно, ежемесячно по 500 мкг, если не удается
скорректировать патофизиологические механизмы, приведшие к его дефициту.
Диспансерное наблюдение
Больные витамин-В
12
-дефицитной анемией находятся под диспансерным наблюдением с контролем
общего анализа крови 1 раз в 3 мес, а при стабильном течении - 1 раз в 6 мес. Не реже одного раза в год
пациентам показано проведение фиброгастродуоденоскопии и фибро-колоноскопии в связи с высоким
риском развития злокачественных новообразований при этом виде анемии.
Показания к госпитализации
Госпитализация необходима при витамин-В
12
-дефицитной анемии средней и тяжелой степени с
признаками застойной сердечной недостаточности.
Экспертиза нетрудоспособности
Сроки временной нетрудоспособности при витамин-В
12
-дефицитной анемии сходны с таковыми при
железодефицитной анемии.
Прогноз
Прогноз зависит от основного заболевания; обычно благоприятный.
8.2.4. Наследственная сфероцитарная анемия
Наследственная сфероцитарная анемия - группа патологических заболеваний, характеризующихся
гемолитической анемией, сплено-мегалией и наличием эритроцитов сферической формы в
периферической крови.
Эпидемиология
363
Болезнь широко распространена (1:2500) в различных странах Европы. Значительно реже встречается в
Японии и странах Африки.
Этиология
Заболевание имеет семейный характер, наследуется по доминантному типу, обусловлено мутациями в
генах, кодирующих мембранные белки цитоскелета эритроцитов.
Патогенез
Тип аномалии в цитоскелетных белках эритроцитов может быть различным: чаще встречаются аномалии
спектрина и анкерина, реже - аномалии протеина 4.1. При наследственной сферической анемии почти у
всех больных имеется дефицит спектрина и степень его дефицита прямо коррелирует с тяжестью
гемолиза. В измененных эритроцитах понижено содержание солей калия, аденозинтрифосфата, ряда
ферментов. Эритроциты теряют способность изменять свою форму
и размер при циркуляции в системе мельчайших сосудов. Такие ригидные клетки задерживаются и
разрушаются в селезенке. У пациентов развивается спленомегалия. Длительность жизни эритроцитов
снижается со 120 до 12-14 дней. Это требует компенсаторного усиления работы эритроидного ростка
костного мозга.
Клиническая картина
Ведущие проявления наследственной сфероцитарной анемии - желтуха, спленомегалия и анемия.
Желтушная окраска кожи и склер нередко проявляется под воздействием таких провоцирующих
факторов, как переохлаждение, беременность, повышенная физическая нагрузка, эмоциональный стресс.
Усиление гемолиза обычно происходит на фоне инфекционных заболеваний. У пациентов молодого
возраста может отмечаться умеренное отставание в физическом развитии. По мере снижения
компенсаторных возможностей кроветворения и развития анемии у больных появляются
соответствующие жалобы и проявления анемического синдрома.
Спленомегалия развивается в связи с тем, что повышенный гемолиз эритроцитов в селезенке приводит к
ее гиперплазии. Печень при наследственном сфероцитозе увеличивается в меньшей степени. У
некоторых больных с наследственной сфероцитарной анемией может развиваться апластический криз.
Картина крови при наследственной сфероцитарной анемии характеризуется наличием микросфероцитоза,
ретикулоцитоза и пониженной осмотической стойкостью эритроцитов.
Начало гемолиза, так называемый минимальный гемолиз, происходит при показателях концентрации
натрия хлорида 0,60-0,70 (0,48 в норме), а конец (максимальный гемолиз) - при 0,40 (0,32 в норме). В
периоды гемолитического криза возникает ретикулоцитоз, который иногда превышает 50%, в
периферической крови в большом количестве появляются нормобласты. В этот период возможно
развитие нейтрофильного лейкоцитоза. В случаях апластического криза происходит резкое снижение
уровня гемоглобина и эритроцитов, возникает ретикулоцитопения.
Диагностика
Критерии наследственной сфероцитарной анемии:
► наличие микросфероцитов в периферической крови;
► семейный анамнез заболевания, наличие заболевания у ближайших родственников;
► снижение осмотической резистентности эритроцитов;
► гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом.
План обследования больных с наследственной сфероцитарной анемией Перечень медицинских
услуг обязательного ассортимента:
► прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;
► общий анализ крови, включая исследование тромбоцитов и рети-кулоцитов;
► определение уровня общего билирубина в крови;
364
► определение уровня свободного и связанного билирубина в крови;
► определение СОЭ;
► непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса);
► прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента, используемых при недостаточной
информативности обязательного ассортимента или при недостаточном эффекте от лечения (ряд тестов
проводят в специализированном гематологическом стационаре):
► цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет формулы костного мозга);
► гипоксическая проба на обнаружение серповидноклеточных эритроцитов;
► определение уровня свободного гемоглобина в плазме крови;
► определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в гемолиза-те эритроцитов;
► определение уровня АСТ в крови;
► определение уровня АЛТ в крови;
► определение уровня γ-глутамилтрансферазы в крови;
► определение уровня щелочной фосфатазы в крови;
► исследование осмотической резистентности эритроцитов;
► исследование кислотной резистентности эритроцитов;
► определение основных групп крови (А, В, 0);
► определение резус-принадлежности;
► семейные обследования на наследованный гемоглобин (HbS, HbC и др.);
► агрегат-гемагглютинационная проба;
► определение тепловых гемолизинов в сыворотке;
► определение холодовых антител в крови;
► определение двухфазных гемолизинов в крови.
Пример общего анализа крови при наследственной сфероцитарной анемии: гемоглобин - 81 г/л,
эритроциты - 2,7×10
12
/л, показатель гематокрита - 32%, MCV - 89 фл, MCH - 28,4 пг, лейкоциты -
7,9×10
9
/л. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы - 75%, лимфоциты - 23%, моноциты - 2%, тромбоциты -
170×10
9
/л, ретикулоциты - 32%, СОЭ -25 мм/ч. Анизоцитоз ++. Отмечают микросфероцитоз.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику выполняют по анемическому синдрому и синдрому надпеченочной
желтухи. При развитии надпеченоч-ной желтухи дифференциальная диагностика проводится с другими
гемолитическими анемиями, наследственными и приобретенными, чаще аутоиммунными - как
первичными, так и симптоматическими; с токсическим действием химических веществ (мышьяк,
сульфаниламиды); с ПНГ; с инфекциями (малярия).
Лечение
При клинически компенсированном состоянии больного, отсутствии выраженных признаков гемолиза и
анемии обычно ограничиваются проведением симптоматической терапии. У пациентов с хроническим
гемолизом целесообразно назначение фолиевой кислоты в дозе 3-6 мг/сут (табл. 8.4). При тяжелом
гемолизе с проявлениями анемического синдрома, а также при апластических кризах с низким уровнем
гемоглобина выполняют трансфузии эритроцитар-ной массы.
365
Таблица 8.4. Лекарственные препараты, применяемые при лечении наследственной сфероцитарной
анемии
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Форма
выпуска
Ориентировочная
дневная доза
Эквивалентная
курсовая доза
Фармакотерапевтическая группа - средства, влияющие на кровь, противоанемические средства
Фолиевая кислота
0,8
Таблетки
3 мкг
90 мкг
Один из основных методов лечения больных наследственной сфе-роцитарной анемией - спленэктомия.
Оперативное лечение показано больным с наличием клинических проявлений анемии средней и тяжелой
степени или ее осложнений, в том числе при наличии желчнокаменной болезни, особенно у больных
молодого возраста. Детям младшего возраста спленэктомию проводят редко из-за высокого риска
тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений.
При наследственной сфероцитарной анемии необходимо исключить из рациона жирную пищу, грибы,
бобовые, копчености, продукты, содержащие уксус.
Показания к госпитализации
Госпитализация необходима при наследственной сфероцитарной анемии тяжелой степени с признаками
сердечной недостаточности, при тяжелом гемолитическом кризе, апластическом кризе, необходимости в
спленэктомии.
Диспансерное наблюдение
До момента спленэктомии проводят регулярное диспансерное наблюдение (1 раз в 3 мес, при стабильном
течении болезни - 1 раз в 6 мес). Для больных с наследственной сфероцитарной анемией существует
индивидуальный план прививок, так как неграмотно выполненная прививка может быть причиной
гемолитического криза. При длительной ремиссии, не менее 2 лет, после спленэктомии больных снимают
с учета и наблюдения у гематолога.
Экспертиза нетрудоспособности
При наследственной сфероцитарной анемии сроки временной нетрудоспособности зависят от
выраженности гемолитического криза и необходимости оперативного вмешательства. При
невозможности оперативного вмешательства или отказе больного от спленэктомии его направляют на
МСЭК.
Прогноз
При проведении спленэктомии прогноз благоприятный.
8.2.5. Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия - гетерогенная группа ауто-агрессивных заболеваний и
синдромов, обусловленных разрушением эритроцитов, которое вызвано неконтролируемой продукцией
антител против собственных эритроцитов.
Эпидемиология
Аутоиммунная гемолитическая анемия встречается с частотой от одного случая на 41 тыс. до одного
случая на 80 тыс. населения в любых возрастных группах; соотношение женщин и мужчин составляет
2:1.
Этиология
Основа патологического процесса при аутоиммунной гемолитической анемии - срыв иммунологической
толерантности к собственному антигену. По механизму разрушения эритроцитов выделяют
внутриклеточный, внутрисосудистый и смешанный варианты гемолиза.
Cерологические свойства аутоантител легли в основу деления аутоиммунных гемолитических анемий
на четыре формы:
► с неполными тепловыми агглютининами;
366
► тепловыми гемолизинами;
► полными холодовыми агглютининами;
► холодовыми двухфазными гемолизинами.
Более 80% случаев аутоиммунной гемолитической анемии приходятся на анемию с неполными
тепловыми агглютининами.
Аутоиммунная гемолитическая анемия может протекать как самостоятельное заболевание в виде
идиопатической формы, а может являться синдромом, сопровождающим целый ряд заболеваний.
Последний встречается при системных заболеваниях соединительной ткани, патологии щитовидной
железы и печени, синдроме Фишера-Эванса (нарушение иммунной регуляции с иммунной лейкоцито-
тромбоци-топенией, анемией и другими аномалиями), лимфопролиферативных заболеваниях
(хронический лимфолейкоз, лимфомы) и других неопластических процессах. Известна также ВИЧ-
ассоциированная аутоиммунная гемолитическая анемия.
Патогенез
Причина развития аутоиммунной гемолитической анемии - срыв иммунологической толерантности к
собственным антигенам. Механизм этого процесса до конца не изучен. Несомненную роль играют
генетические дефекты Т-лимфоцитов, подавление их супрессорной функции, что способствует
увеличению популяции В-лимфоцитов, образующих антитела против собственных структур.
Свойства аутоантител определяют особенности различных форм аутоиммунной гемолитической анемии.
Неполные аутоагглютины вызывают агглютинацию эритроцитов только в водно-солевой среде, в то
время как действие полных проявляется в любой среде.
Неполные тепловые антитела фиксированы на эритроцитах и взаимодействуют через Fc-фрагменты
иммуноглобулинов с Fc-рецепторами макрофагов, из-за чего теряется часть мембраны эритроцита,
изменяется ее биофизическое состояние и прежде всего - свойства ионных каналов. Это приводит к
образованию микросфероцитов и резкому ускорению разрушения (секвестрации) эритроцитов в
селезенке, а иногда и в печени.
Холодовые агглютинины вызывают транзиторное склеивание эритроцитов на холоде, что приводит к
фиксации и активации комплемента на их поверхности с последующим повреждением мембраны.
Гемолизины активируют комплемент, повреждающий мембрану внутри сосудистого русла. При этой
форме аутоиммунной гемолитической анемии инфекционный агент может иметь сходство с антигенными
структурами эритроцита или на первом этапе несколько видоизменять их, что в последующем приводит к
аутосенсибилизации.
Наиболее часто в развитии аутоиммунной гемолитической анемии принимают участие два класса
антител: IgG и IgА или IgG и IgM, а также комплемент, что определяет как патофизиологию, так и
лечение этого заболевания. IgM активно фиксируют комплемент; прямая проба Кумбса при этом, как
правило, отрицательная. У данной категории больных спленэктомия не приводит к прекращению
гемолиза, поскольку в разрушении эритроцитов активно участвуют фагоциты печени.
Клиническая картина
Чаще всего аутоиммунная гемолитическая анемия начинается остро. У больных появляются
иктеричность кожи и склер, боли в животе, потемнение мочи, повышается температура тела.
Спленомегалию обнаруживают у 40-80%, а увеличение размеров печени - у 20-50% пациентов.
Клинические проявления разнообразны в зависимости от серологических вариантов болезни.
► Вариант заболевания с тепловыми гемолизинами нередко сопровождается гемоглобинурией и
другими признаками внутрисосудистого гемолиза.
► Патологический процесс с Холодовыми агглютининами проявляется в виде хронической
гемолитической анемии и нередко протекает с внутрисосудистым гемолизом и почечной
367
недостаточностью. При этом наблюдают акроцианоз, боли в конечностях, синдром Рейно и другие
симптомы нарушений периферического кровообращения под воздействием пониженных температур.
► При гемолитической анемии, связанной с тепловыми антителами, разрушение эритроцитов
происходит главным образом в селезенке.
► Гемолиз при гемолитической анемии с холодовыми антителами
происходит преимущественно за счет фагоцитоза мононуклеара-ми печени.
При исследовании крови отмечают нормохромную или макроци-тарную анемию. Уровень гемоглобина
снижается до 30-90 г/л. Обнаруживают анизо- и пойкилоцитоз, сфероцитоз, нередко ядросодержащие
эритроидные клетки, ретикулоцитоз различной степени выраженности. Иногда гемолиз выражен
настолько, что затруднено определение числа эритроцитов в крови, а порой и групповой принадлежности
пациента. Подобный феномен панагглютинации чаще возникает при наличии холодовых антител.
Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. Возможны нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы «влево» и тромбоцитоз. Иногда, напротив, наблюдают
умеренное снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
В костном мозге происходит эритроидная гиперплазия. При симптоматической аутоиммунной
гемолитической анемии в миелограмме могут возникать изменения, характерные для основного
заболевания (хронический лимфолейкоз и др.).
Содержание билирубина на фоне гемолиза повышено преимущественно за счет непрямого. Уровень
сывороточного железа в норме повышен, а гаптоглобина снижен. У больных с синдромом Доната-
Ландштейнера в плазме крови повышено содержание прямого билирубина и свободного гемоглобина.
Уровень гаптоглобина также снижен. Подтверждением диагноза аутоиммунной гемолитической анемии
может служить положительный прямой тест Кумбса.
Диагностика
Критерии гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом:
► повышение неконъюгированного билирубина;
► ретикулоцитоз;
► уробилин в моче;
► повышение содержания железа в сыворотке крови и стеркобилина в кале;
► эритронормобластическая картина костного мозга. Критерии внутрисосудистого гемолиза:
► дериваты гемоглобина в плазме крови и моче;
► гемоглобинемия;
► гемоглобинурия;
► гемосидеринурия.
План обследования больных с аутоиммунной гемолитической анемией Перечень медицинских
услуг обязательного ассортимента:
► прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;
► общий анализ крови, включая определение количества тромбоцитов и ретикулоцитов;
► определение уровня общего билирубина в крови;
► определение уровня свободного и связанного билирубина в крови;
► определение СОЭ;
► непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса);
► прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса);
368
► агрегат-гемагглютинационная проба;
► определение тепловых гемолизинов в сыворотке;
► определение холодовых антител в крови;
► определение двухфазных гемолизинов в крови.
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента, используемых при недостаточной
информативности обязательного ассортимента или при недостаточном эффекте от лечения (ряд тестов
проводят в специализированном гематологическом стационаре):
► цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет формулы костного мозга);
► свободный гемоглобин плазмы и гаптоглобин;
► определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в гемолиза-те эритроцитов;
► определение уровня АСТ в крови;
► определение уровня АЛТ в крови;
► определение γ-глутамилтрансферазы в крови;
► определение уровня щелочной фосфатазы в крови;
► пункция костного мозга (гиперплазия и морфология эритроидно-го ростка, количество и морфология
лимфоцитов, комплексы метастатических клеток);
► трепанобиопсия (при необходимости);
► иммунофенотипирование лимфоцитов (при лимфоцитозе периферической крови и удаленной
селезенке);
► определение витамина В
12
, фолата и гомоцистеина сыворотки крови;
► определение показателей обмена железа (в том числе трансферри-на, ферритина сыворотки и
эритроцитов);
► развернутая коагулограмма + волчаночный антикоагулянт;
► ревматологические пробы (антитела к нативной ДНК, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор,
антитела к кардиолипиновому антигену);
► рентгенография легких (при необходимости КТ);
► эзофагогастродуоденоскопия;
► ирригоскопия/ректороманоскопия/колоноскопия;
► УЗИ органов брюшной полости и внутрибрюшных лимфатических узлов, малого таза, предстательной
железы, щитовидной железы;
► при необходимости определение гормонов щитовидной железы, простатического специфического
антигена, онкомаркеров.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику аутоиммунной гемолитической анемии проводят по синдрому
гемолиза. Исключают лимфопролифера-тивные заболевания (лимфомы, болезнь Вальденстрема,
хронический лимфолейкоз и др.), токсическое действие различных химических веществ, аутоиммунные
заболевания, в том числе системные заболевания соединительной ткани, воздействие плазмодиев
малярии, наследственные гемолитические анемии, ПНГ (табл. 8.5).
Таблица 8.5. Дифференциальная диагностика при аутоиммунной гемолитической анемии
369
Диагноз
Обследования
Критерии
подтверждения диагноза
Аутоиммунная
гемолитическая анемия с
неполными тепловыми
агглютининами
(первичная)
Прямая проба Кумбса, пункция костного мозга (гиперплазия и
морфология эритроидного ростка, количество и морфология
лимфоцитов, комплексы метастатических клеток); иммуно-
фенотипирование лимфоцитов (при лимфоцитозе периферической
крови и удаленной селезенке); ревматологические пробы (антитела к
на-тивной ДНК, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор,
антитела к кардиолипиновому антигену); иммуноглобулины
сыворотки (G, A, M) + крио-глобулины; гормоны щитовидной
железы, простатический специфический антиген, онкомаркеры; УЗИ
органов брюшной полости и внутрибрюшных лимфатических узлов,
малого таза, предстательной железы, щитовидной железы;
рентгенография легких (при необходимости КТ); колоноскопия
Положительная прямая
проба Кумбса, отсутствие
данных о вторичном
характере анемии
Окончание табл. 8.5
Диагноз
Обследования
Критерии подтверждения диагноза
Аутоиммунная
гемолитическая анемия
с полными холодовыми
агглютининами
Титр холодовых агглютининов; общий
анализ мочи (обязательна визуальная оценка
цвета мочи); определение ге-мосидерина,
иммуноглобулины сыворотки (G, A, M) +
криоглобулины
В клинической картине непереносимость холода
(посинение, а затем побеление пальцев рук, ног, ушей,
кончика носа, резкая боль в конечностях), сезонность
заболевания. При обследовании невозможность
определения группы крови и подсчета эритроцитов,
появление М-градиента, высокий титр холодовых
антител при +4 °С
Наследственные
гемолитические анемии
Прямая проба Кумбса, УЗИ желчного
пузыря, селезенки, морфология
эритроцитов, при необходимости
определение активности ферментов
эритроцитов, электрофорез гемоглобина
Анамнез с детства, отягощенная наследственность, при
осмотре - стигмы эмбриогенеза, отрицательная прямая
проба Кумбса
В
12
-дефицитная анемия
Определение Витамина В
12
♠
Фуникулярный миелоз, снижение витамина В
12
.
Отрицательная прямая проба Кумбса
Болезнь Вильсона
Прямая проба Кумбса, исследование меди в
моче, церулоплазмина в крови,
консультация невропатолога, окулиста
Признаки поражения нервной системы, печени,
наличие колец Кайзера-Фляйшера, снижение уровня
церулоплазмина в плазме крови, снижение содержания
меди в плазме крови, повышение экскреции меди с
мочой
ПНГ
Иммунофенотипирование периферической
крови для выявления процента ПНГ-клона
эритроцитов методом проточной
цитофлуориметрии
Пробы сахарозная и Хэма положительные; иммунофе-
нотипирование - экспрессия GPI-связанных протеинов
Пример общего анализа крови при гемолитической анемии: гемоглобин - 51 г/л, эритроциты -
1,7×10
12
/л, показатель гематокрита - 28%, MCV - 89 фл, MCH - 28,4 пг, лейкоциты - 8,9×10
9
/л.
Лейкоцитарная формула: нейтрофилы - 80%, лимфоциты - 15%, моноциты - 5%, тромбоциты - 170×10
9
/л,
ретикулоциты - 40%, СОЭ - 35 мм/ч.
Лечение
На амбулаторном этапе в основном только продолжают лечение, начатое в стационаре, выполняют
мониторинг клинико-лабораторных показателей с дальнейшей коррекцией терапии.
Первая линия терапии
Первая линия терапии - кортикостероидные гормональные препараты. Преднизолон назначают в дозе
1,5-2 мг/кг массы тела в сутки. При нормализации уровня гемоглобина его дозу постепенно следует
снижать. У больных с IgG-обусловленной гемолитической анемией эффективность высоких доз
кортикостероидных гормонов достигает 90%. Однако примерно у половины из них возникают рецидивы.
Такая тактика предполагает прием преднизолона в течение 3-4 мес. В процессе проводят мониторинг
уровня гемоглобина и ретикулоци-тов. Если в течение 3-4 мес при приеме преднизолона в дозе 5 мг/сут
сохраняется ремиссия, нужно предпринять попытку полной отмены препарата. Стремление к быстрому
370
уменьшению дозы с момента нормализации гемоглобина из-за побочного эффекта всегда приводит к
рецидиву гемолиза.
Сопроводительная терапия при лечении стероидами может включать бифосфонаты, витамин D, кальций,
поддерживающую терапию фолиевой кислотой. Необходимо проводить мониторинг уровня глюкозы
крови и активное лечение диабета; оценивать риск тромбоэмболии легочной артерии, особенно у
пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией и волчаночным антикоагулянтом или рецидивом
аутоиммунной гемолитической анемии после спленэктомии.
Вторая линия терапии. Спленэктомия
После проведения спленэктомии повышается риск тяжелых инфекций, связанных с Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenza, поэтому за 2-4 нед до спленэктомии пациентам
назначают вакцины - поливалентные пневмококковые, менингококковые, капсулярный
полисахарид Haemophilus influenzaе типа b (PRP) конъюгированный со столбнячным анатоксином (TT).
При резистентности к терапии преднизолоном в последние годы рекомендуют применять ритуксимаб.
Показания для назначения ритуксимаба:
► резистентные формы аутоиммунной гемолитической анемии с нарастающим количеством различных
осложнений;
► отказ от спленэктомии;
► пожилой возраст с высокой степенью риска осложнений первой и второй линий терапии;
► противопоказания к спленэктомии, высокий риск венозных тромбоэмболий.
Противопоказания к назначению ритуксимаба:
► непереносимость препарата;
► активный гепатит В и С;
► острая вирусная или бактериальная инфекция.
Стандартный режим - 375 мг/м
2
в 1-й, 8-й, 15-й и 22-й дни. Пациенты, находящиеся на терапии
глюкокортикоидами до начала терапии ритуксимабом, должны продолжать прием глюкокортикоидов до
первых признаков ответа на ритуксимаб.
Иммуносупрессивные препараты
Основным фактором выбора иммуносупрессивного препарата (ци-клофосфан, азатиоприн, циклоспорин
А) должна быть безопасность пациента, потому что ожидаемая эффективность всех препаратов низкая и
лечение может быть более опасным для пациента, чем лечение заболевания. При длительном лечении
поддерживающую терапию можно проводить на амбулаторном этапе под контролем специалиста (табл.
8.6).
Таблица 8.6. Лекарственные препараты, применяемые при лечении аутоиммунной гемолитической
анемии
Международное
Частота
Форма
Ориентировочная
Эквивалентная
непатентованное
назначения
выпуска
дневная доза, мг
курсовая доза,
наименование
мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Преднизолон
1,0
Таблетки
80
2400
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства
Цитостатические средства
Циклофосфамид
0,01
Таблетки
100
1500
Азатиоприн
0,025
Таблетки
150
1200
Моноклональные антитела
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана