Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
351
Bohan A., Peter J. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts) // N. Engl. J. Med. 1975. Vol. 292. P.
403-407.
Braun J., Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet. 2007. Vol. 369. P. 1379-1390.
Hazlewood G.S., Barnabe C., Tomilison G. et al. Methotrexate monotherapy and methotrexate combination
therapy with traditional and biologic disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis: abridged
Cochrane systemic review and network meta-analysis // BMJ. 2016. Vol. 353. i1777.
Kuo C.F., Grainge M.J., Zhang W., Doherty M. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk
factors // Nat. Rev. Rheumatol. 2015. Vol. 11. N. 11. P. 649-662.
Mease P.J. Psoriatic arthritis: update on pathophysiology, assessement and management // Annals of Rheumatic
Diseases. 2011. Vol. 70. P. 77-84. Smolen J.S., Aletaha D., McInnes I.B. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2016.
Vol. 388. N. 10055. P. 2023-2038.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дайте определение ревматоидного артрита.
2. Приведите дифференциально-диагностические отличия ревматоидного артрита и псориатического
полиартрита.
3. Назовите особенности поражения суставов при системной красной волчанке.
4. Перечислите основные механизмы действия препаратов современной биологической терапии.
5. Укажите принципы проведения пульс-терапии в ревматологии.
6. Дайте определение подагры и назовите основные принципы ее лечения.
7. Перечислите основные симптомы для диагностики анкилозирую-щего артрита.
8. Назовите основные особенности патогенеза системной склеродермии.
9. Какие осложнения возникают при длительной стероидной терапии?
10. Какие суставы кисти чаще всего поражаются при остеоартрозе?
352
Глава 8. АМБУЛАТОРНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ
И.Л. Давыдкин, Д.А. Кудлай, И.В. Куртов, Р.К. Хайретдинов, Т.А. Гриценко, С.П. Кривова, А.М. Осадчук,
О.Е. Данилова, Т.Ю. Степанова
8.1. ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ СИЛЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И РЕКОМЕНДАЦИЙ В
ГЕМАТОЛОГИИ
В настоящее время врачебная практика в ревматологии основана на клинических рекомендациях,
созданных по принципам доказательной медицины. Используют понятие силы рекомендаций, которое
основано на исследованиях с определенным уровнем доказательств (см. табл. 7.2, 7.3).
8.2. АНЕМИИ
8.3.1. Общие понятия
Анемией называют снижение содержания гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема
крови. Критерии анемии:
► уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин (у беременных - менее 110
г/л);
► количество эритроцитов ниже 4,0×10
12
/л у мужчин и 3,8×10
12
/л у женщин.
Классификация
Общепринятой классификации обширной группы анемических состояний в настоящее время не
существует. Наиболее распространена классификация анемий с учетом патогенеза:
► дефицит железа;
► нарушение синтеза гема (сидероахрестические анемии);
► нарушение синтеза ДНК;
► повышенное кроворазрушение;
► нарушение кроветворения в костном мозге;
► нарушение регуляции эритропоэза.
Морфологическая классификация анемий учитывает следующие параметры эритроцитов.
► По размерам эритроцитов (средний объем эритроцитов, MCV).
• Микроцитарные (менее 77 фл):
- железодефицитная анемия;
- талассемия;
- анемия при хронических заболеваниях;
- анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов;
- анемия при свинцовой интоксикации.
• Нормоцитарные (77-95 фл):
- апластическая анемия;
- анемия при хронических заболеваниях;
- анемия при хронической почечной недостаточности;
- анемия при эндокринных нарушениях;
- аутоиммунная гемолитическая анемия;
353
- анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов;
- анемия, обусловленная инфильтрацией костного мозга (мие-лофтиз).
• Макроцитарные (более 95 фл):
- мегалобластная (витамин-В
12
-дефицитная, фолиеводефицитная);
- аутоиммунная гемолитическая анемия;
- анемия, обусловленная алкоголизмом;
- анемия при миелодиспластическом синдроме; анемия при гипотиреозе.
► По степени насыщения эритроцитов гемоглобином (среднее содержание гемоглобина в эритроците,
MCH).
• Гипохромные (менее 27,0 пг):
- железодефицитная анемия;
- анемия при хронических заболеваниях (на поздних стадиях);
- анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов;
- талассемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ).
• Нормохромные (27,0-32,0 пг):
- анемия при хронических заболеваниях (на ранних стадиях), анемия при хронической почечной
недостаточности, анемия при синдроме Фелти;
- анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов;
- аутоиммунная гемолитическая анемия;
- апластическая анемия.
• Гиперхромные (более 32 пг):
- мегалобластные (витамин-В
12
-дефицитная, фолиеводефицитная);
- анемия при заболеваниях печени.
► В зависимости от регенераторной способности костного мозга выделяют анемии:
• арегенераторные;
• гипорегенераторные;
• регенераторные.
► По степени тяжести:
• умеренной тяжести (уровень гемоглобина - до 90 г/л; эритроцитов - до 3,0× 10
12
/л);
• средней тяжести (уровень гемоглобина - 70-89 г/л; эритроцитов - 2,0-2,9× 10
12
/л);
• тяжелой степени (уровень гемоглобина - 69 г/л и менее; эритроцитов 1,9×10
12
/л и менее).
МКБ-10 предусматривает основные рубрики, касающиеся анемий, с соответствующим кодом отдельных
нозологических форм, которые приведены ниже.
► D50-D53. Анемии, связанные с питанием: • D50. Железодефицитная анемия;
• D51. Витамин-В
12
-дефицитная анемия; • D52. Фолиеводефицитная анемия;
• D53. Другие анемии, связанные с питанием.
► D55-D59 Гемолитические анемии:
354
• D55. Анемия вследствие ферментных нарушений; • D56. Талассемия;
• D57. Серповидноклеточные нарушения;
• D58. Другие наследственные гемолитические анемии;
• D59. Приобретенная гемолитическая анемия.
► D60-D64. Апластические и другие анемии:
• D60. Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритро-бластопения);
• D61. Другие апластические анемии;
• D62. Острая постгеморрагическая анемия;
• D63. Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках;
• D64. Другие анемии.
Алгоритм диагностического поиска у больных с анемическим синдромом на этапе первичной
медико-санитарной помощи
При значениях гемоглобина ниже 110 г/л у женщин и 120 г/л у мужчин оценивают MCV и MCH.
► МСН и MCV снижены. Если при этом уровень сывороточного железа и ферритина также снижен, это
железодефицитная анемия. Проводят обследование для исключения желудочно-кишечного кровотечения
или опухолевого заболевания. Назначают лечение препаратами железа у врача общей практики или
терапевта.
► МСН и MCV в норме. Проверяют уровень сывороточного железа, ферритина, витамина В
12
, фолиевой
кислоты, креатинина.
• При нормальном уровне креатинина необходима консультация гематолога.
• При повышенном уровне креатинина необходима консультация нефролога.
► МСН и MCV повышены. Определяют уровень витамина В
12
и фолиевой кислоты.
• При нормальном или повышенном уровне витамина В
12
и фолиевой кислоты необходима консультация
гематолога.
• При сниженном уровне витамина В
12
и фолиевой кислоты подозревают В
12
-дефицитную анемию или
фолиеводефицитную анемию. Необходимо дополнительное обследование для исключения опухоли ЖКТ,
атрофического гастрита или дифиллоботриоза. При их исключении назначают лечение
цианокобаламином или фолиевой кислотой.
8.2.2. Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия - это заболевание, при котором вследствие дефицита железа происходят
нарушение синтеза гемоглобина с угнетением эритропоэза и трофические изменения в тканях.
Эпидемиология
Железодефицитная анемия занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний.
Данную патологию имеют в России 50-60% женщин (60% беременных, 30% детей до 2 лет), в Японии -
70%, в странах Европы - 7-14%. Латентный дефицит железа в нашей стране выявлен более чем у
половины всех детей в возрасте до 3 лет и примерно у 25% детей более старшего возраста.
Этиология
Основная причина развития железодефицитной анемии - это дисбаланс между потребностями в железе и
его поступлением в организм. Непосредственными и наиболее частыми причинами, приводящими к
развитию железодефицитной анемии, являются:
355
► хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые,
почечные, легочные, ятрогенные);
► нарушение всасывания железа в тонком кишечнике;
► повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост);
► нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного ге-неза, дефицит трансферрина);
► алиментарная недостаточность;
► внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией;
► неполноценная диета, особенно у новорожденных и детей.
Патогенез
Патогенез железодефицитной анемии складывается из двух основных механизмов:
► гипоксические изменения в органах и тканях, возникающие в результате снижения количества
гемоглобина в организме (встречается при всех анемиях);
► снижение активности железосодержащих ферментов, участвующих в окислительно-
восстановительных процессах в тканях.
Последовательность развития железодефицитной анемии в организме можно представить следующим
образом.
► На первом этапе в первую очередь расходуется железо из органов-депо, что проявляется снижением
ферритина.
► Второй этап, определяемый клинически, - латентный дефицит железа. При этом снижается
транспортный и клеточный фонды железа: уменьшается содержание сывороточного железа, но уровень
гемоглобина остается в норме. Истощение запасов железа (снижение сывороточного железа, ферритина и
компенсаторное повышение эритропоэтина) сопровождается активацией факторов иммунной системы
(повышением ИЛ-1β, адгезивной молекулы sICAM-1 и, при легкой и средней степени анемии, лак-
тоферрина).
► На третьем этапе уменьшается гемоглобиновый фонд железа и клинически развивается
железодефицитная анемия.
Клиническая картина
Клиническая картина складывается из неспецифических проявлений общегипоксического синдрома
различной степени: общая слабость, вялость, бледность кожного покрова, повышенная утомляемость,
сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Появляются признаки тканевого дефицита железа
(сидеропенические симптомы), к которым относят:
► изменение ногтей (поперечная исчерченность, ломкость, кой-лонихии);
► извращение вкуса (склонность к острой и соленой пище, потребность есть мел, глину) и обоняния
(нравится запах бензина, ацетона или, наоборот, появляется отвращение к нему);
► мышечную слабость;
► затруднение глотания сухой пищи;
► сглаженность сосочков языка;
► ангулярный стоматит;
► недержание мочи при кашле, смехе.
Диагностика
356
Клинические признаки дефицита железа: трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых
оболочек, явления пикотизма. Гипо-хромия эритроцитов и микроцитоз могут свидетельствовать о такой
анемии только при наличии следующих показателей:
► снижения индексов негемоглобинного железа, ферритина;
► увеличения ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови;
► уменьшения количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге
Изменения лабораторных показателей при железодефицитной анемии представлены в табл. 8.1.
Таблица 8.1. Изменения лабораторных показателей при железодефицитной анемии
Лабораторный показатель
Референсный интервал (может
меняться в зависимости от
лаборатории)
Изменения при железодефицитной анемии
Морфологические
изменения эритроцитов
Нормоциты - 68%; микроциты - 15,2%;
макроциты - 16,8%
Анизоцитоз со склонностью к микроцитозу,
пойкилоци-тоз, в наличии анулоциты, плантоциты
Окончание табл. 8.1
Лабораторный показатель
Референсный интервал (может меняться в
зависимости от лаборатории)
Изменения при железодефицитной
анемии
Содержание гемоглобина
Женщины - не менее 120 г/л; мужчины - не
менее 130 г/л
Уменьшено
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (МСН)
27(26)-31 пг
Менее 26 пг
Средняя концентрация гемоглобина в
эритроцитах (МСНС)
31-37%
Менее 31%
Средний эритроцитарный объем (МСV)
80-100 фл
Менее 80 фл
Количество ретикулоцитов
0,2-1,0%
Не изменено, умеренно увеличено
при кровопотерях
Железо сыворотки
Женщины - 12-25 мкмоль/л; мужчины -13-30
мкмоль/л
Снижено
Общая железосвязывающая способность
сыворотки крови
30-85 мкмоль/л
Повышена
Латентная железосвязывающая
способность сыворотки
Менее 47 мкмоль/л
Выше 47 мкмоль/л
Коэффициент насыщения трансферрина
железом (TSat)
≥16%
Уменьшен
Уровень ферритина*
15-150 мкг/л
Уменьшен
* Показатель информативен только при отсутствии признаков системного воспалительного ответа
(например, при нормальном уровне С-реактивного белка).
Пример общего анализа крови при железодефицитной анемии: гемоглобин - 70 г/л; эритроциты - 3,2×
10
12
/л; показатель гематокрита-26%; MCV - 64 фл, MCH - 18,5 пг; лейкоциты - 7,5×10
9
/л; лейкоцитарная
формула в норме; тромбоциты - 450×10
9
/л, ретикулоциты - 2,6%, СОЭ - 15 мм/ч. Анизоцитоз ++,
микроцитоз ++, гипохромия.
План обследования больных с железодефицитной анемией
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента:
► прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;
► исследование общего анализа крови, включая тромбоциты и рети-кулоциты;
► исследование уровня негемоглобинного железа сыворотки крови;
► эзофагогастродуоденоскопия;
► толстокишечная эндоскопия.
357
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента, используемых при недостаточной
информативности обязательного ассортимента или при недостаточном эффекте от лечения (ряд тестов
проводят в специализированном гематологическом стационаре):
► исследование уровня трансферрина в сыворотке крови;
► исследование уровня ферритина в крови;
► прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный;
► исследование железосвязывающей способности сыворотки крови;
► десфераловый тест;
► исследование продолжительности жизни эритроцитов;
► определение сидеробластов и сидероцитов;
► определение объема кровопотери через ЖКТ с помощью радиоактивного хрома;
► цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет мие-лограммы);
► гистологическое исследование препарата костного мозга.
Дифференциальная диагностика и обоснование дополнительных исследований
Дифференциальная диагностика проводится по синдрому железодефицитной анемии: исключение
следующих заболеваний (по принципу наивысшей опасности):
► опухоли желудка и кишечника;
► кровотечения при язвенно-эрозивных поражениях ЖКТ, при дивертикулах, при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы; гематурия различной этиологии, глистные инвазии (анкилостомидоз);
► кровопотери во время мено- и метроррагий;
► рецидивирующие носовые кровотечения при семейно-наслед-ственных телеангиэктазиях;
► нарушения всасывания железа при энтеритах, алиментарный дефицит железа.
Также при железодефицитной анемии до получения результатов исследования обмена железа на
основании общего анализа крови необходима дифференциальная диагностика с другими гипохромными
анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относят анемии, связанные с
нарушением синтеза порфиринов (анемия
при свинцовом отравлении, врожденных нарушениях синтеза порфи-ринов), а также талассемии.
Гипохромные анемии, в отличие от железодефицитных, протекают с высоким содержанием железа в
крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия); при этих заболеваниях
отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.
Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, служит
гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в
костном мозге с большим количеством сидеробластов.
Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз
и наличие признаков повышенного гемолиза.
В случаях, когда у пациента с анемией и лабораторно подтвержденным дефицитом железа со стороны
системы крови выявляются симптомы или лабораторные изменения, которые не характерны для
железодефицитной анемии, необходимо дополнительное обследование у гематолога.
Лечение
Принципы лечения железодефицитной анемии:
► устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания);
358
► лечебное питание [стол № 20 по Певзнеру (стол III гематологический)];
► лечение железосодержащими препаратами;
► восполнение запасов железа (терапия насыщения);
► противорецидивная терапия.
Лечебное питание
Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших
количествах, чем из растительных продуктов, но одной диетой вылечить железодефицитную анемию
нельзя.
Медикаментозная терапия
Железодефицитную анемию нельзя успешно вылечить, если не устранена ее причина.
Основа патогенетической терапии железодефицитной анемии - препараты железа. Терапию можно
проводить препаратами железа для приема внутрь и для парентерального введения. Конечный результат
терапии вне зависимости от пути введения одинаков - рост уровня гемоглобина. Отличия между
различными препаратами с различными путями введения заключаются в переносимости лечения и
темпах прироста уровня гемоглобина.
Препараты железа для приема внутрь
Основные принципы лечения препаратами железа для приема внутрь:
► назначение препаратов железа с достаточным содержанием элементарного железа (рекомендуемая
суточная доза элементарного железа у большинства взрослых составляет 150-200 мг; применение более
высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается) (табл. 8.2);
► нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В (в том числе В
12
) и фолиевой
кислоты без специальных показаний в связи с отсутствием доказательств преимуществ в эффективности
и безопасности перед монокомпонентными препаратами, невозможностью отследить фармакокинетику
препарата при наличии трех и более компонентов в одной таблетке;
► избегание назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в
кишечнике;
► достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 3 мес, возможно увеличение и
до 5-6 мес);
► необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации
показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.
Таблица 8.2. Лекарственные препараты, применяемые при лечении железодефицитной анемии
(фармакотерапевтическая группа - средства, влияющие на кровь)
Лекарственная группа
(МНН)
Лекарственные средства
Способ применения
Уровень
доказательности
Монокомпонентные препараты железа
Железа глю-конат
Железа глюконат 300 мг
Пероральный прием по 2 таблетки
2-3 раза в сутки
II,I, C
Железа сульфат
Железа сульфат 256,3 мг (80 мг
железа)
Железа сульфат 325 мг [105 мг иона
(II) железа (Fe
2+
)]
Пероральный прием по 1 таблетке
2 раза в сутки
III, C
Железа фу-марат
Железа фумарат 200 табл., 200 мг (65
мг железа)
Пероральный прием по 1 таблетке
3 раза в сутки
III, C
Железа фумарат, капс., 300 мг (100 мг
эл. железа)
Пероральный прием по 1 капсуле 2-
4 раза в сутки
Окончание табл. 8.2
359
Лекарственная
группа (МНН)
Лекарственные средства
Способ применения
Уровень
доказательности
Комбинированные препараты
Железа сульфат +
[Аскорбиновая
кислота]
Железа сульфат, таблетки, 320 мг + аскорбиновая
кислота 60 мг
Пероральный прием по 1
таблетке 1-2 раза в сутки
III, C
Железа фума-рат +
фолиевая кислота
Железа фумарат 163,56 мг (50 мг железа) и
фолиевая кислота 540 мкг
Перорально по 1 капсуле 2
раза в сутки
III, C
Препараты железа трехвалентные (Fe
3+
)
Железа (III) гидроксид
по-лимальтозат
Железа (III) гидроксид полимальтозат 400 мг (100
мг элементарного железа). Таблетки по 375 мг
(100 мг элементарного железа)
Пероральный прием по 1
жевательной таблетке 2-3
раза в сутки
II, B
Причины неэффективности терапии препаратами железа для приема внутрь:
► отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное
назначение препаратов железа);
► недостаточная доза препаратов железа;
► недостаточная длительность лечения препаратами железа;
► нарушение всасывания препаратов железа, назначаемых внутрь больным с соответствующей
патологией;
► одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
► наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ;
► сочетание железодефицитной анемии с другими анемическими синдромами (В
12
-дефицитной,
фолиеводефицитной).
Парентеральные препараты железа
Парентеральные препараты железа предпочтительно назначать в условиях стационара. Показания для
назначения парентеральных препаратов железа:
► нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания,
резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрота II с «выключением»
двенадцатиперстной кишки);
► выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты пероральной терапии, не устранимые другими
способами;
► постоянные потери крови, при которых потребность в железе превышает физиологические
возможности для всасывания железа (например, тяжелое маточное кровотечение, наследственная
геморрагическая телеангиэктазия с поражением слизистых оболочек).
Диспансерное наблюдение
Пациенты с железодефицитной анемией должны находиться на диспансерном наблюдении с контролем
анализа крови 1 раз в 3 мес, при ухудшении состояния - 1-2 раза в месяц, а при стабильном течении - 1
раз в 6 мес. Контроль уровня негемоглобинного железа - 1 раз в 6 мес. Профилактическое назначение
препаратов железа необходимо всем женщинам, у которых много лет менструации продолжаются более 5
дней. Врач-терапевт наблюдает пациентов не реже 1 раза в квартал, при ухудшении - чаще.
Показания к госпитализации
Показанием для госпитализации пациентов с железодефицитной анемией служит средняя и тяжелая
степень заболевания с признаками застойной сердечной недостаточности.
Пациентов со снижением уровня гемоглобина (ниже 70 г/л) при необходимости в экстренной
госпитализации направляют в дежурный терапевтический стационар по месту жительства.
360
Экспертиза нетрудоспособности
Сроки временной нетрудоспособности при железодефицитной анемии умеренной тяжести - 10-14 дней,
при анемии средней и тяжелой степени - соответственно 10-14 и 15-35 дней. Показания к направлению на
МСЭК зависят от основного заболевания, осложнением которого является железодефицитная анемия.
Прогноз
Прогноз при адекватном лечении, в зависимости от этиологии, благоприятный.
8.2.3. Витамин-В
12
-дефицитная анемия
Витамин-В
12
-дефицитная анемия - заболевание из группы мега-лобластных анемий, развивающееся в
результате нарушения синтеза ДНК; в его основе лежит дефицит витамина В
12
.
Эпидемиология
Витамин-В
12
-дефицитная анемия присутствует у 0,1% всего населения, а среди пожилых лиц встречается
с частотой 1%.
Этиология
К основным причинам развития дефицита витамина В
12
относят:
► нарушения питания (строгое вегетарианство, хронический алкоголизм);
► недостаточное всасывание (отсутствие внутреннего фактора, резекция желудка, тонкого кишечника,
конкурентное потребление витамина В
12
широким лентецом);
► неадекватную утилизацию (дефицит ферментов, заболевания печени, злокачественные опухоли);
► повышенную потребность (гипертиреоз, грудной возраст, паразитарная инвазия, α-талассемия);
► повышенную экскрецию (недостаточное связывание с белками сыворотки крови, заболевания печени,
почек).
Патогенез
Кофермент витамина В
12
- метилкобаламин - участвует в синтезе ДНК, катализируя переход фолиевой
кислоты в ее активную форму (5-10-метилентетрагидрохолевую кислоту). В свою очередь,
активированная форма фолиевой кислоты способствует образованию тимидина из уридинмонофосфата,
который участвует в синтезе ДНК. При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный
мозг, в котором активны процессы деления клеток. Из-за отсутствия ДНК клетки утрачивают
способность к делению, дифференцировке и созреванию. В результате эритроциты, а также лейкоциты и
тромбоциты приобретают крупные размеры. В костном мозге обнаруживают характерный для этого
состояния мегалобластный тип кроветворения.
Второй кофермент витамина В
12
- дезоксиаденозилкобаламин - участвует в распаде и синтезе жирных
кислот. Нарушение распада жирных кислот приводит к накоплению токсичных для нервной системы
пропионовой и метилмалоновой кислот, приводящих к поражению задних и боковых столбов спинного
мозга. Нарушение синтеза жирных кислот приводит к нарушению образования миелина и повреждению
аксонов.
Клиническая картина
Пациенты обращаются за медицинской помощью, как правило, уже при значительном снижении уровня
гемоглобина и количества эритроцитов. Клиническая картина определяется симптомами, связанными с
нарушениями работы ЖКТ, кроветворной и нервной системы.
Больные предъявляют жалобы на нарастающую общую слабость, утомляемость, головокружение,
одышку, диспептические явления. У некоторых больных теряются вкусовые ощущения, появляется
отвращение к мясной и другим видам пищи. На различных этапах заболевания могут появляться боли и
жжение в языке, особенно при употреблении кислых продуктов, а при осмотре нередко обнаруживается
«лакированный» малиновый язык.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана