Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
391
► постепенная смена зрелых клеток субстрата опухоли при хронических лейкозах незрелыми
(бластными);
► постепенная потеря ферментной специфичности опухолевой клетки;
► постепенная потеря морфологической специфичности - изменение ядра и цитоплазмы (вместо
крупных появляются клетки неправильной формы с увеличением площади ядра и цитоплазмы);
► метаплазия в другие органы и системы организма (печень, селезенка, лимфатические узлы, кожа,
нервная ткань, легкие, яички).
Важнейший фактор патогенеза лейкозов - нарушение процессов апоптоза. Роль апоптоза сводится к
гибели клеток крови, отличающейся от некроза. Клетки сморщиваются, хроматин конденсируется и
фрагментируется, образуются апоптические тельца, и остатки клетки фагоцитируются макрофагами.
Существует генный аппарат, ведущий клетку к апоптозу (ген р53), и ген, препятствующий апоптозу
(ген bcl-2). Появление опухолевых клеток, мутантных по гену р53, ведет к нечувствительности опухоли к
цитостатической терапии. Что касается хромосомных аспектов патогенеза лейкозов, то решающую роль в
нем играют изменения генов, продукты которых осуществляют регулирование пролиферации и
дифференцировки клеток. Выделяют две группы генов - протоонкогены и антионкогены. При опухолевой
прогрессии активируются протоонкогены с их превращением в онкогены. По функциональной
активности их можно разделить на четыре группы:
► онкогены, продуктами которых являются ростовые факторы;
► онкогены, отвечающие за экспрессию рецепторов к ростовым факторам;
► онкогены, вырабатывающие медиаторы проведения пролиферативного сигнала с поверхности клетки
через цитоплазму к ядру;
► онкогены, образующие ДНК-сцепленные белки, регулирующие репликацию ДНК и усиливающие
экспрессию других онкогенов.
Активация онкогенов любого из перечисленных видов, связанная с повышением продукции онкобелков,
может привести к усилению пролиферации, разобщению сцепленных в норме процессов пролиферации и
дифференцировки.
Механизмы активации онкогенов разнообразны и мало изучены. Возможные ее механизмы -
транслокация и делеция хромосом, точечные мутации. Не случайно онкогены часто располагаются в
местах повышенной ломкости хромосом. К основным хромосомным мутациям относят:
► транслокацию (обмен участками между негомологичными хромосомами);
► делецию (утрату участка хромосомы);
► дупликацию (удвоение участка);
► инверсию (поворот участка на 180°);
► инсерцию (вставку участка хромосомы в новое место);
► амплификацию (умножение отдельных участков).
В опухолевых клетках часто выявляют широкий спектр изменений хромосом, но некоторые перестройки
закономерно сопровождают определенные нозологические формы опухолевых заболеваний, в том числе
и лейкозов, и являются специфичными для этих форм.
Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематически как цепь событий, начинающихся с
предшествующего лейкозу этапа повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток,
латентного периода, в течение которого в одной из таких нормальных клеток появляется специфическая
мутация и активируется определенный ген (или гены), ведущий к возникновению опухолевой клетки, к
ее моно-клональной пролиферации, означающей развитие доброкачественной стадии лейкоза в каком-то
из кроветворных ростков. Затем уже в опухолевой клетке возникают повторные мутации, происходит
отбор специфически мутировавших автономных субклонов, ведущий к прогрессии и становлению
злокачественной опухоли.
392
8.4.3. Острые лейкозы
Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так
называемые бластные, или недиффе-ренцируемые, клетки. Названия форм острых лейкозов происходят
от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миело-бласты, эритробласты,
лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил
название недифференцированного.
Начало острого лейкоза может протекать по-разному. Можно выделить четыре варианта этого периода.
► Острое начало заболевания (приблизительно у 50% больных). Характеризуется высокой лихорадкой,
значительными проявлениями интоксикации, болями в суставах, животе, горле. Это состояние обычно
трактуют как грипп, ангину, острую ревматическую лихорадку, аппендицит. В таких случаях правильный
диагноз устанавливают лишь спустя 2-3 нед от появления первых симптомов.
► Начало заболевания с выраженным геморрагическим синдромом (приблизительно у 10%
больных). Проявляется кровотечениями различной локализации: носовыми, желудочно-кишечными,
церебральными, кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, склеры.
► Постепенное начало (приблизительно у 35-37% больных). Характеризуется неспецифическим
симптомокомплексом: прогрессирующая слабость, снижение работоспособности, боли в костях, мышцах,
суставах, увеличение лимфатических узлов, появление небольших кровоизлияний на коже. В таких
случаях правильный диагноз устанавливают обычно лишь через 4-6 нед; ведущая роль принадлежит
исследованию периферической крови.
► Бессимптомное (скрытое) начало встречается редко. В этом случае общее состояние не нарушено,
самочувствие может быть удовлетворительным. При объективном исследовании можно выявить
незначительное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Заболевание выявляют при
случайном клиническом анализе крови.
В начальном периоде острого лейкоза больной обычно не попадает в специализированное отделение.
Трудности ранней диагностики острого лейкоза обусловлены отсутствием симптомов, патогномоничных
для данного заболевания, а также должной онкологической настороженности практических врачей.
Интенсивная пролиферация и накопление бластных клеток с распространением опухолевой массы за
пределы костного мозга приводят к быстрому прогрессированию заболевания, начинается манифестация
болезни. Клиническую симптоматику этого периода можно разделить на пять основных синдромов:
гиперпластический с язвенно-некротическими проявлениями, геморрагический, анемический,
интоксикационный, иммунодефицитный.
► Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Увеличиваются
периферические лимфатические узлы, печень, селезенка, нёбные миндалины. Возможно значительное
увеличение лимфатических узлов средостения вплоть до сдавления верхней полой вены с развитием
характерной симптоматики (одышки, цианоза, отека шеи, выбухания шейных вен). Одно из проявлений
этого синдрома - гиперплазия десен с развитием тяжелого язвенно-некротического стоматита. Возможны
лейкемическая инфильтрация субпериостальной зоны, кожи (лейкемиды в виде бляшек), яичек со
значительным болевым синдромом, поражение нервной системы (нейролейкоз), бластная инфильтрация
других внутренних органов (почек, легких, сердца).
► Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и
снижением резистентности сосудистой стенки, дефицитом факторов свертывания, повышением
фибринолитической активности. Проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми,
желудочно-кишечными, почечными, легочными, маточными, церебральными кровотечениями, которые
могут быть профузными и угрожать жизни пациента.
► Анемический синдром возникает у всех больных лейкозом, обусловлен резким угнетением красного
ростка кроветворения, интоксикацией, кровотечениями. Степень анемии четко коррелирует с
интенсивностью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге и выступает своеобразным
барометром активности опухолевого процесса.
393
► Интоксикационный синдром закономерно сопровождает период манифестации и характеризуется
общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью), головными болями,
отсутствием аппетита, исхуданием, атрофией мышц, оссалгиями, тошнотой, рвотой.
► Иммунодефицитный синдром связан с нейтропенией, резкими нарушениями клеточного и
гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, снижением активности комплемента. Складываются
благоприятные условия для развития инфекционно-воспалитель-ных поражений с тяжелым течением
вплоть до септического состояния, что может привести к гибели больного. Лихорадка вследствие самого
лейкоза (неопластическая) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующими
особенностями: температура тела ежедневно выше 38,7 °С, продолжительность лихорадки более 2 нед,
отсутствуют проявления инфекции и положительная реакция на эмпирическую антибактериальную
терапию.
В дебюте заболевания в клиническом анализе крови могут быть неспецифические изменения: двухили
трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), реже - только анемия, лейкопения или
лейкоцитоз. Бластные клетки могут не определяться или, наоборот, составлять значительную часть
лейкоцитов (до 90-95%). Уменьшается количество зрелых нейтрофилов, исчезают эозинофилы и
базофилы, повышается СОЭ. Диагноз очевиден, когда в периферической крови выявляют бластные
клетки, однако следует учитывать, что «прорыв» бластов из костного мозга в кровяное русло происходит
при накоплении в нем более 1 кг опухолевой массы. Поздняя госпитализация в специализированное
отделение на этом этапе приводит к неконтролируемому катастрофическому росту опухоли и
значительно ухудшает прогноз.
Полиморфизм клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов препятствуют
постановке диагноза на ранних стадиях, а полисистемность поражения маскирует острый лейкоз под
разнообразные заболевания.
Опыт показывает, что пациент может впервые попасть к терапевту или врачу общей практики и к
любому узкому специалисту. Тщательный опрос, внимательный осмотр и клинический анализ крови
помогут заподозрить этот недуг и своевременно направить больного в специализированное отделение.
Это представляется возможным при наличии определенной онкологической настороженности
практических врачей. Большая, если не ведущая, роль в постановке диагноза принадлежит работникам
клинических лабораторий, именно от их квалификации и опыта чаще всего зависит судьба пациента, ведь
лейкоз - это один из диагнозов, который ставится «под микроскопом».
Таким образом, при подозрении на острый лейкоз больных необходимо направлять в
специализированное гематологическое отделение, где верифицируют диагноз, уточняют вариант острого
лейкоза и проводят программную цитостатическую терапию.
Классификация
Классификация острого лейкоза основана на морфологических данных бластных клеток - особенностях
цитохимических (табл. 8.15, 8.16), цито- и молекулярно-генетических исследований, данных иммунофе-
нотипирования (табл. 8.17, 8.18).
Таблица 8.15. Цитохимическая характеристика лимфобластов
Исследование
Результат/реакция
Миелопероксидаза
Отрицательная
Судан черный (липиды)
Отрицательная
PAS-реакция (реакция на гликозаминоглика-ны с реактивом Шиффа)
Положительная, крупногранулярная
α-Нафтилэстераза
Отрицательная
Хлорацетатэстераза
Отрицательная
Таблица 8.16. Цитохимическая характеристика подтипов острого миелобластного лейкоза по франко-
американо-британской классификации (англ. FaB)
Вариант острого миелобластного лейкоза
Миелопероксидаза
Судан черный
Неспецифическая эстераза
М0
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
М1
Положительная в ≥3% случаев
Положительная
Отрицательная
Окончание табл. 8.16
394
Вариант острого миелобластного лейкоза
Миелопероксидаза
Судан черный
Неспецифическая эстераза
М2
Положительная
Положительная
Отрицательная
М3
Положительная
Положительная
Отрицательная
М4
Положительная
Положительная
Положительная
М5
Отрицательная
Отрицательная
Положительная
М6
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
М7
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
Таблица 8.17. Иммунофенотипическая классификация Европейской группы по иммунологической
характеристике лейкозов (EGIL)
Иммунологическая подгруппа
Иммунофенотипические особенности
Острые лимфобластные лейкозы из предшественников
B-клеток
CD19
+
, и/или СD79α
+
, и/или CD22
+
В-I (pro-В)
Нет В-клеточных дифференцировочных антигенов (только HLA-DR,
TdT, CD34)
B-II (common B)
CD10
+
B-III (pre-B)
cyIgμ
+
B-IV (mature B)
cyIg, или sIgκ
+
, или λ
+
, или sIgM
+
Острые лимфобластные лейкозы из предшественников
Т-клеток
Цитоплазматический или поверхностный CD3
+
T-I (pro-T)
CD7
+
T-II (pre-T)
CD2
+
, и/или СD5
+
, и/или СD8
+
T-III (cortical T)
CD1a
+
T-IV (mature T)
TCR α/β
+
, TCR γ/δ
+
Таблица 8.18. Фенотипическая характеристика подтипов острого миелобластного лейкоза по франко-
американо-британской классификации (англ. FaB)
Подтип острого
миелобластного лейкоза
Наиболее распространенный
фенотип
Особенности
М0
MPO
+
, HLA-DR
+
, CD13
+
, CD33
+
,
CD34
+
, CD117
+
,CD7
-/+
TdT
-/+
Бласты - 90%, бластная популяция с низким значением;
SS и FS, возможна экспрессия лимфоидных маркеров
CD2,
CD4, CD7, CD10
Окончание табл. 8.18
Подтип острого
миелобластного лейкоза
Наиболее распространенный фенотип
Особенности
М1
MPO
+
, HLA-DR
+
, CD13
+
, CD33
+
, CD34
+
(слабее,
чем при М0), CD117
+
, CD7
-/+
, TdT
-/+
, CD15
-/+
Бласты - 90%
М2
MPO
+
, HLA-DR
+
, CD13
+
, CD33
+
, CD117
+
, CD34
+
,
TdT
-/+
, CD15
+
, CD65
+/-
, CD11b
+/-
Бласты - 90%, возможна слабая экспрессия
CD19
М3
MPO
+
, HLA-DR
-
, CD13
+
, CD33
+
, CD34
-/+
, CD117
-/+
,
CD15
+
, CD2
-/+
Для бластов характерны высокие значения
бокового светорассеяния (кроме формы
CD2
+
HLA-DR
-
)
М4
MPO
+
, HLA-DR
+
, CD13
+
, CD33
+
, CD117
-/+
, CD15
+
,
CD14
-/+
, СD34
-/+
, CD38
+
, CD4
-/+
, CD11b
+/-
,CD64
+
Экспрессия CD2 коррелирует с вариантом
M4E0
М5
MPO
+
, HLA-DR
+
, CD13
+
, CD33
+
, CD117
-/+
, CD15
+
,
CD14
-/+
, CD36
+
, CD11b
+/-
, CD11c, CD4
-/+
Крупные бласты, возможна экспрессия CD56
М6
MPO
+
, HLA-DR
+
, CD13
+
, CD33
+
, CD117
-/+
, СD34
-/+
,
CD38
+
, CD71
+
, CD235
+
(гликофорин А)
Нередко встречается экспрессия CD7
М7
MPO
+
, HLA-DR
+
, CD13
+
, CD33
+
, CD117
-/+
, СD34
-/+
,
CD38
+
, CD61
+
, HLA-DR
+/-
, CD41
+
, CD42b
+
Прилипание тромбоцитов к бластам может
исказить результаты исследования
Классификация ВОЗ острых лимфобластных лейкозов.
► Острые лимфобластные лейкозы из предшественников В-клеток (цитогенетические подгруппы):
• t(9;22)(q34;q11); BCR/ABL;
395
• t(v; 11q23); реаранжировка MLL;
• t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
• t(12;21)(q23;p13); ETV/CBF-α.
► Острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток.
► Острый лейкоз/лимфома Беркитта (обычно соответствует варианту M3 по франко-американо-
британской классификации).
Для определения тактики лечения используют критерии риска острого лимфобластного лейкоза. К
критериям высокого риска относят:
► лейкоцитоз более 30×10
9
/л для острого лимфобластного лейкоза В-типа и 100×10
9
/л для Т-типа;
► наличие t(4;11)/MLL;
► ≥3 хромосомных аберраций;
► гиподиплоидию (менее 46 хромосом);
► иммунофенотипические варианты B-I, T-I, T-IV;
► отсутствие ремиссии после завершения I фазы индукции (при отсутствии перерывов в терапии на 21-й
день курса);
► нейролейкоз в дебюте.
При наличии хотя бы одного признака пациента относят к группе высокого риска, в противном случае - к
группе стандартного риска. Если после завершения первой фазы индукции у пациента отсутствует
ремиссия, то вне зависимости от остальных признаков пациента относят к группе высокого риска.
Морфологическое распределение острых миелобластных лейкозов:
► М0. Острая недифференцированная миелоидная лейкемия.
► М1. Острая миелоидная лейкемия без созревания.
► М2. Острая миелоидная лейкемия с созреванием.
► М3. Острая промиелоцитарная лейкемия.
► М3 (подвариант). Острая промиелоцитарная лейкемия с грануло-цитарным поражением.
► М4. Острая миеломоноцитарная лейкемия.
► М4. Острая миеломоноцитарная лейкемия с эозинофилией.
► М5. Острая моноцитарная лейкемия.
► М5а. Острая монобластная лейкемия.
► М5b. Острая промоноцитарно-моноцитарная лейкемия.
► М6. Острая эритробластная лейкемия.
► М7. Острая мегакариобластная лейкемия.
Классификация ВОЗ подразделяет все острые миелобластные лейкозы, основываясь на их
цитогенетических и молекулярно-генетических особенностях, и именно эти особенности формируют
клинико-патоло-гические группы.
► Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) со стабильно выявляемыми транслокациями.
• ОМЛ с транслокацией t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1.
• ОМЛ с транслокацией inv(16)(p13.1q22) ort(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11.
396
• ОМЛ с транслокацией t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL.
• ОМЛ с транслокацией t(6;11)(q27;q23); MLLT4-MLL.
• ОМЛ с транслокацией t(11;19)(q23;p13.3); MLL-MLLT1.
• ОМЛ с транслокацией t(11;19)(q23;p13.1); MLL-ELL.
• ОМЛ с транслокацией t(10;11)(p12;q23); MLLT10-MLL.
• ОМЛ с транслокацией t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214.
• ОМЛ с транслокацией inv(3)(q21q26.2) ort(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1.
• ОМЛ (мегакариобластный) с транслокацией t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1.
• Временно включены: ОМЛ с мутацией NPM1; ОМЛ с мутацией CEBPA (алкилирующие препараты,
ингибиторы топоизомера-зы II, ионизирующая радиация).
► ОМЛ, не соответствующие вышеперечисленным критериям.
• ОМЛ с минимальной дифференцировкой.
• ОМЛ с признаками дифференцировки.
• Острый миеломоноцитарный лейкоз.
• Острый монобластный или моноцитарный лейкоз.
• Острый эритроидный лейкоз.
• Острый мегакариобластный лейкоз.
• Острый базофильный лейкоз.
• Острый панмиелоз с миелофиброзом.
• Миелоидная саркома.
• Миелоидные опухоли, ассоциированные с синдромом Дауна.
• Острый лейкоз с неопределенной линейностью.
• Острый недифференцированный лейкоз.
• Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1.
• Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(v;11q23); MLL перестройкой.
• Острый лейкоз со смешанным фенотипом, B/myeloid.
• Острый лейкоз со смешанным фенотипом, T/myeloid.
Диагностика
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
► общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
► стернальная пункция с подсчетом миелограммы. Дополнительные диагностические
обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
► цитохимическое исследование бластных клеток;
► иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
► стандартное цитогенетическое исследование;
► исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
397
► общий анализ мочи;
► коагулограмма;
► определение группы крови и резус-фактора;
► биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин,
креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза);
► ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
► ИФА на маркеры ВИЧ;
► ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
► ЭКГ;
► УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь,
лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
► рентгенография органов грудной клетки.
Пример общего анализа крови при остром лейкозе: гемоглобин - 72 г/л; эритроциты - 1,7×10
12
/л,
показатель гематокрита - 22%, MCV - 100 фл, MCH - 31 пг, лейкоциты - 17,0×10
9
/л. Лейкоцитарная
формула: бласты - 75%, сегментоядерные - 8%, лимфоциты - 15%, моноциты - 2%, тромбоциты -
5,0×10
9
/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 65 мм/ч.
Показания для госпитализации
Показание для экстренной госпитализации - впервые выявленный острый лейкоз.
Показание для плановой госпитализации - проведение курсов химиотерапии.
Лечение
В настоящее время для лечения острых лейкозов применяют современные, постоянно совершенствуемые
программы-протоколы полихимиотерапии, соответствующие международным стандартам, которые
предусматривают дифференцированный подход в зависимости от его цитохимического и
иммунологического варианта. Они включают следующие этапы.
► Индукция (достижение) ремиссии. На этом этапе происходит выраженное уменьшение лейкозных
клеток.
► Консолидация ремиссии - закрепление противоопухолевого эффекта. Задача этого периода -
уничтожение лейкозных клеток, остающихся после индукции ремиссии.
► Профилактика нейролейкемии. Включает все периоды лечения: люмбальную пункцию с введением
цитостатических препаратов.
► Терапия для поддержки ремиссии. Продолжение цитостатического воздействия цитостатиками на
сохранившийся опухолевый клон.
Полихимиотерапию применяют согласно схемам, включающим ряд цитостатических препаратов с
учетом их избирательного действия на различные по гистогенезу бластные клетки и фазы клеточного
цикла, а также цикличности их применения с промежутками между курсами.
Противоопухолевые химиотерапевтические средства по механизму действия делят на следующие
группы:
► антиметаболиты [меркаптопурин, тиогуанин, метотрексат, цита-рабин (Цитозар
♠
)];
► алкилирующие соединения (циклофосфамид, даунорубицин, аспарагиназа, этопозид, кармустин);
► гормоны (глюкокортикоиды).
С помощью полихимиотерапии добиваются полной клинико-гема-тологической ремиссии. Ее критерии:
398
► нормальные размеры лимфатических узлов, печени, селезенки;
► отсутствие признаков нейролейкемии;
► в крови содержание гемоглобина - не менее 100 г/л, количество гранулоцитов - не менее 1,0×10
9
/л,
тромбоцитов - не менее 100×10
9
/л, бластные клетки должны отсутствовать;
► в костном мозге при этом содержание бластных клеток должно быть не выше 5%, лимфоцитов - не
более 30%.
Курсы полихимиотерапии проводят только в условиях стационара.
Прогноз
Благодаря современным подходам к диагностике и лечению, а также вниманию государства к данной
проблеме удалось достичь существенных успехов. За последние годы смертность от острого лейкоза
снизилась, стойкой ремиссии удается достичь у 60-80% больных.
Неблагоприятные исходы заболевания чаще всего обусловлены поздней диагностикой, отсутствием
полноценного ответа на полихимиотерапию, наличием совокупности признаков, определяющих группу
высокого риска. Среди наиболее частых причин смерти - миелосу-прессия и полиорганная
недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическими осложнениями, а в случаях поздней
диагностики или раннего рецидива - бластное замещение органов кроветворения и внутренних органов
(метаплазия).
Диспансерное наблюдение
Клинический осмотр гематолога и врача общей практики в 1- 2-й годы ремиссии - 1 раз в месяц; в 3-5
годы - 1 раз в 3 мес.
Контроль лабораторных показателей: анализ крови с определением количества тромбоцитов - 1 раз в
неделю во время поддерживающей терапии; после окончания терапии - 1 раз в месяц; на 3-4-м году
ремиссии - 1 раз в 2-3 мес.
Контроль биохимических показателей (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, С-
реактивный белок, глюкоза, креа-тинин, мочевина) - 1 раз в месяц во время поддерживающей терапии,
после ее окончания - 2 раза в год.
Обследование на вирус гепатита B, вирус гепатита С, цитомегалови-рус, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ - 2
раза в год в 1-3-й годы, далее - по показаниям.
Коагулограмма, иммунограмма - по показаниям.
Трепанобиопсия, миелограмма, люмбальная пункция - по показаниям согласно протоколу.
Функциональные методы (ЭКГ, УЗИ) - 1 раз в 6 мес на 1-2-й годы, а в дальнейшем - 1 раз в год.
Инструментальные методы (фиброгастродуоденоскопия, исследование глазного дна) - по показаниям.
УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в 6 мес на 1-3-м году, а в дальнейшем - 1 раз в год.
Рентгенография органов грудной клетки, КТ - по показаниям.
Осмотр специалистами: гематологом - 1 раз в 3 мес; неврологом - 1 раз в 6 мес, кардиологом,
гинекологом, урологом, эндокринологом - по показаниям.
Экспертиза нетрудоспособности
Больных с острым лейкозом направляют на МСЭК для установления группы инвалидности.
8.4.4. Хронические лейкозы
Хронические лейкозы - опухолевые заболевания системы кроветворения, возникшие из мутировавшей
клетки-предшественницы миело-или лимфопоэза, субстратом которых служат зрелые или созревающие
клетки, что отличает их от острых лейкозов.
Классификация
399
Хронические гемобластозы подразделяют на две подгруппы - мие-лопролиферативные и
лимфопролиферативные.
► Миелопролиферативные заболевания:
• хронический миелолейкоз;
• идиопатический миелофиброз;
• эритремия (истинная полицитемия);
• хронический миеломоноцитарный лейкоз;
• хронический моноцитарный лейкоз;
• эссенциальная тромбоцитемия (хронический мегакариоцитарный лейкоз).
► Лимфопролиферативные заболевания:
• хронический лимфолейкоз;
• парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема,
болезнь тяжелых цепей, плазмоцитома);
• лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина);
• неходжкинские лимфомы:
• индолентные В-клеточные лимфомы;
• агрессивные В-клеточные лимфомы;
• высокоагрессивные В-клеточные лимфомы;
• Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз - клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате
злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических предшественниках. Цитогенетическим
маркером хронического миелолейкоза служит приобретенная хромосомная транслокация t(9;22), которая
получила название филадельфийской хромосомы (Ph'-хромосома, Ph+). Возникновение филадельфийской
хромосомы происходит в результате обмена генетическим материалом между хромосомами 9 и 22 -
t(9;22). В результате переноса генетического материала с 9-й на 22-ю хромосому на ней образуется
слитный ген BCR-ABL. При хроническом миелолейкозе происходит чрезмерное неконтролируемое
нарастание количества миелоидных клеток-предшественников.
Эпидемиология
В структуре заболеваемости гемобластозами хронический миело-лейкоз занимает 5-е место (8,9%
случаев). Нестандартизованный среднегодовой показатель заболеваемости на 100 тыс. населения
составляет один случай. Одинаково часто встречается среди мужчин и женщин, болеют обычно люди в
возрасте 30-70 лет, в детском и юношеском возрасте заболевание встречается редко. Этиология не
установлена.
Клиническая картина
Клиническая картина при хроническом миелолейкозе характеризуется многообразностью проявлений,
связанной с неоднородностью симптомов и различной агрессивностью течения. Начальный период
болезни у большинства больных может протекать на протяжении ряда лет. Нередко признаки
заболевания обнаруживаются при выполнении клинического анализа крови на профилактическом
осмотре или по поводу сопутствующей патологии. Клинические проявления не имеют патогномоничных
симптомов и складываются из нескольких синдромов.
400
► Синдром опухолевой интоксикации - прогрессирующая слабость, не соответствующая степени
анемии, снижение аппетита, потеря веса, потливость, субфебрильная температура, боли в костях,
суставах, зуд кожи, ухудшение течения сопутствующих заболеваний.
► Синдром опухолевой пролиферации - боли и чувство тяжести в левом боку, связанное с увеличением
селезенки, нередко увеличивается печень.
► Анемический синдром - общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке,
бледность кожи и слизистых оболочек, выраженная тахикардия, гипотония, ухудшение течения
сердечно-сосудистых заболеваний.
► Тромботические осложнения - тромбозы и тромбоэмболии сосудов различных органов и тканей могут
возникать при тромбоцитозе и служить поводом к обследованию и установлению диагноза после
тромбофлебитов периферических сосудов, инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения.
► Геморрагический синдром - кровоточивость при минимальных травмах или спонтанные петехиально-
пятнистые высыпания. Этот синдром чаще проявляется в фазе акселерации и бластного криза,
обусловлен тромбоцитопенией.
В 86-88% случаев хронического миелолейкоза в гранулоцитах, моноцитах, эритро- и мегакариоцитах
костного мозга выявляется Ph'-хромосома. Характерным является отсутствие ее в лимфоцитах.
Количество клеток с Ph'-хромосомой в костном мозге составляет около
98-100%. Вариант хронического миелолейкоза с отсутствием филадельфийской хромосомы встречается
редко, отличается более неблагоприятным течением и меньшей средней продолжительностью жизни
больных. Диагноз считают доказанным при обнаружении филадельфийской хромосомы (22q
-
),
возникающей в результате сбалансированной транслокации t(9;22) (q34;q11), и/или при выявлении
химерного онкогена BCR-ABL в клетках периферической крови или костного мозга.
Классификация
Выделяют три стадии хронического миелолейкоза, характеризующиеся комплексом определенных
признаков (табл. 8.19):
► хроническую;
► прогрессирующую (стадия акселерации);
► острую (бластный криз).
Таблица 8.19. Фазы хронического миелолейкоза по классификациям Европейской сети по изучению
лейкозов (англ. European Leukemia Net, ELN) и Всемирной организации здравоохранения
Фазы
хронического
миелолейкоза
Классификация ELN
Классификация ВОЗ
Хроническая
Отсутствие признаков фазы акселерации и бластного криза
Акселерации
15-29% бластных клеток в периферической
крови и/или костном мозге; сумма бла-стов и
промиелоцитов ≥30% (при этом бластов
<30%); количество базофилов в крови ≥20%;
тромбоцитопения <100×10
9
/л, не связана с
терапией
15-29% бластных клеток в периферической крови и/или
костном мозге; количество базофилов в крови ≥20%;
персистирующая тромбоцитопения <100≥10
9
/л или
тромбоцитоз >1000≥10
9
/л, не связанные с терапией;
увеличение размеров селезенки и лейкоцитов, не связанное
с терапией; цитогенетиче-ские признаки клональной
эволюции
Властный криз
Наличие в периферической крови или в
костном мозге ≥30% бластных клеток,
появление экстрамедуллярных инфильтратов
бластных клеток
Наличие в периферической крови или в костном мозге
≥20% бластных клеток, появление экстрамедуллярной
бластной пролиферации, большие очаги или скопления
бластов в трепанобиоп-тате костного мозга
Хроническая фаза - начальная стадия хронического миелолейко-за; ее диагностируют у большинства
(более 80%) впервые выявленных больных.
Фазу акселерации определяют у 8-10% первичных больных хроническим миелолейкозом.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана