Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
341
Тактика врача первичного звена:
► при подозрении на подагру - консультация ревматолога и оказание амбулаторной специализированной
помощи или помощи в условиях дневного стационара;
► при остром приступе подагры - специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях
или в условиях дневного стационара;
► при затянувшемся приступе подагры больному с тофусной формой - оказание специализированной
помощи в стационарных условиях.
Показания для госпитализации:
► затянувшийся приступ артрита;
► неэффективность НПВП;
► подбор антигиперурикемической терапии.
Острый артрит лечат с помощью НПВП (нимесулид) и колхицина (Колхикум-дисперт
♠
внутрь); можно
применять глюкокортикоиды местно, внутрисуставно или системно в течение 3-5 сут (УУР А). Местное
применение локальных форм НПВП малоэффективно.
При наличии противопоказаний к НПВП или к колхицину при остром приступе подагрического артрита в
специализированном отделении можно использовать моноклональное антитело к ИЛ-1α - кана-кинумаб
(УУР А).
Базисную гипоурикемическую терапию (рекомендации Европейской антиревматической лиги, 2016)
проводят при:
► стойкой гиперyрикемии более 0,480 ммоль/л и/или сопyтствyю-щей патологии (ИБС, ХСН,
артериальная гипертензия, почечная недостаточность);
► повторяющихся пристyпах артрита более двyх раз в год;
► тофyсной форме хронической подагры;
► возрасте менее 40 лет при коморбидной патологии. Целевой yровень мочевой кислоты - 0,360 ммоль/л.
Препарат первой линии - аллопyринол (при нормальной фyнк-ции почек), начиная с дозы 50-100 мг с
последyющим yвеличением на 100 мг каждые 2-4 нед (УУР А) (табл. 7.11).
Таблица 7.11. Требования к фармакотерапии при лечении подагры
Название препарата
Лекарственная
форма
Доза
Кратность приема
Курс лечения,
сут
Противовоспалительная терапия
Нимесулид
Таблетки
100 мг
2 раза в сутки
10
Диклофенак
Раствор для
инъекций
75 мг
2 раза в сутки в мышцу
6
Таблетки
50 мг
4 раза в сутки
6
Гель, наружно
-
3 раза в сутки
Кетопрофен
Таблетки «Ретард»
100 мг
2 раза в сутки
8
Раствор для
инъекций
100 мг
2 раза в сутки
8
Гель, наружно
-
3 раза в сутки
-
Колхицин (при
остром приступе)
Таблетки
1 мг
1- й день - 1 мг каждые 2 ч;
2- й и 3-й дни - уменьшить дозу на 1-1,5 мг; 4-
й и 5-й дни - уменьшить дозу на 2-2,5 мг
До исчезновения
боли
Преднизолон
Таблетки
5 мг (0,5 мг на 1
кг веса)
2-3 раза в сутки
До 20
Бетаметазон
Суспензия для
инъекций
1 мл внутрису-
ставно
1 раз
-
342
Окончание табл. 7.11
Название препарата
Лекарственная форма
Доза
Кратность приема
Курс лечения, сут
Антигиперурикемическая терапия
Аллопуринол
Таблетки
100 мг (2,5-5 мг на 1 кг веса)
4 раза в сутки
90
Фебуксостат (Аденурик
♠
)
Таблетки
80 мг
80-120 мг 1 раз в сутки
30-60
Абсолютные показания к назначению аллопуринола:
► частые атаки артрита (четыре и более в год);
► признаки хронического подагрического артрита;
► образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;
► сочетание подагры с хронической почечной недостаточностью;
► увеличение уровня мочевой кислоты выше 0,78 ммоль у мужчин и более 0,60 ммоль/л у женщин;
► проведение цитостатической и рентгенотерапии при лимфопро-лиферативных заболеваниях.
При снижении функции почек (УУР А) и при неэффективности ал-лопуринола назначают фебуксостат -
непуриновый ингибитор ксан-тиноксидазы.
Урикозурические препараты назначают при нормальной функции почек. Необходимо помнить, что
урикозурические препараты опасны камнеобразованием в мочевыводящих путях.
На фоне антигиперурикемической терапии в поликлинике необходим контроль уровня мочевой кислоты:
в начале лечения - каждые 2-4 нед, а далее - каждые 6 мес. Биохимические исследования надо проводить
в начале лечения каждые 3 нед, далее - каждые 6 нед.
Физиопроцедуры - тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязелечение) - назначают в период
ремиссии для лечения вторичного артроза при тупых, ноющих болях.
Требования к режиму труда, лечения и реабилитации
Необходимо обучить пациента устранять факторы риска, информировать об особенностях лекарственной
терапии, побочных действиях препаратов, осложнениях, преимуществах диеты. Больным с подагрой
рекомендована диета с ограничением продуктов животного происхождения (УУР В), диета со
снижением содержания жиров и увеличением молочных продуктов (УУР С). Важный момент в лечении
больного - обучение ЛФК.
Требования к диетическим рекомендациям
Диета малокалорийная с включением полиненасыщенных жирных кислот. Необходимо выпивать 2-3 л
жидкости в день, исключить про-дyкты, богатые пyринами (сyбпродyкты, молодые сорта мяса), алкоголь
(пиво и красное вино), ограничить насыщенные бyльоны, yпотребле-ние в пищy бобовых, грибов,
цветной капyсты, шпината, ракообразных. В диете должны преобладать зерновые, молочные продyкты,
фрyкты, соки, зеленый чай, овощи, специи.
7.11.8. Исходы заболевания
Возможные исходы заболевания:
► мочекаменная болезнь;
► острое почечное повреждение;
► подагрическая нефропатия с развитием ХБП;
► интерстициальный нефрит;
► гломерyлосклероз;
► артериальная гипертензия.
Экспертиза трудоспособности
343
Больничный лист выдают при:
► остром пристyпе подагры, затрyдняющем самообслyживание, выполнение профессиональных
обязанностей;
► при частых подагрических пристyпах с вовлечением новых сyставов;
► обследовании с отрывом от производства;
► ограничении фyнкций сyставов с невозможностью осyществлять производственнyю деятельность.
Направление на МСЭК выдают при:
► расстройствах фyнкций организма, приводящих к ограничению способности к трyдовой деятельности;
► нарyшениях способности к самообслyживанию, передвижению, ориентации.
7.12. ОСТЕОАРТРИТ
Остеоартрит - это заболевание сyставов, характеризyющееся клеточным «стрессом» и деградацией
экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, с последyющими
анатомическими и физиологическими нарyшениями (деградация хряща, ремоделирование кости,
образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной фyнкции сyстава), приводящими к развитию
заболевания. Код по МКБ-10 - М15-М19. Артрозы.
► Первичный генерализованный остеоартрит.
► Узлы Гебердена (с артропатией).
► Узлы Бyшара (с артропатией).
► Коксартроз (артроз тазобедренного сyстава).
► Гонартроз (артроз коленного сyстава).
► Артроз первого запястно-пястного сyстава.
► Дрyгие артрозы.
7.12.1. Эпидемиология
Распространенность остеоартрита - 10% населения земного шара. Остеоартрит коленных сyставов
преобладает y женщин, тазобедренных сyставов - y мyжчин (в последние годы различия по полy
стираются). В возрасте старше 75 лет рентгенологические проявления остеоартрита присyтствyют в 100%
слyчаев.
Факторы риска:
► механические - тяжелые физические нагрyзки (спортивная, профессиональная деятельность),
избыточная масса тела;
► нарyшение нормальной конгрyэнтности сyставных поверхностей - дефекты развития (аномалии
скелета, плоскостопие, кифоз, сколиоз);
► изменение физико-химических свойств хряща - травмы, эндокринные нарyшения, гиподинамия,
наследственная предрасположенность, кyрение;
► женский пол;
► пожилой возраст.
7.12.2. Патогенез
В последние годы остеоартрит больше не рассматривают только как процесс старения и дегенерации
хряща.
344
В сyставном хряще развиваются дегенеративные процессы, происходит разволокнение, образyются
трещины вплоть до полного исчезновения хряща. Поражаются сyбхондральная кость, связки, капсyла,
синовиальная оболочка и околосyставные мышцы.
В основе патогенеза остеоартрита лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими
из-за нарyшения фyнкции хон-дроцитов. Под воздействием вышеперечисленных факторов риска
хондроциты начинают продyцировать провоспалительные цитокины, которые и повышают их
катаболическую активность. Деградацию коллагена и протеогликана хряща вызывают протеолитические
ферменты, синтезирующиеся под действием ИЛ-1 (металлопротеиназы, оксид азота и др.). В месте
разволокнения хряща кость уплотняется, развивается субхондральный остеосклероз. Вследствие
нарушенного кровообращения костная ткань постепенно разрежается, по периферии компенсаторно
разрастается хрящ (так называемая хрящевая губа), в которой постепенно откладываются соли кальция и
появляются остеофиты.
Фрагменты разрушающегося хряща раздражают синовиальную оболочку, возникает реактивный синовит.
Синовиальная оболочка со временем гиперплазируется, разрастается соединительная ткань, капсула
утолщается и фиброзируется. Этим и обусловлена деформация хряща.
7.12.3. Классификация
Первичный (идиопатический) остеоартрит развивается чаще в коленных, тазобедренных и
межфаланговых суставах кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), в I плюснефаланговом
суставе стопы, межпозвонковых дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного
отделов.
Локализованный остеоартрит характеризуется поражением одного или двух суставов (остеоартрит
суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, остеоартрит позвоночника).
Генерализованный остеоартрит - характеризуется поражением трех и более суставов или группы
суставов.
Вторичный остеоартрит развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно-
двигательного аппарата, метаболических нарушений (сахарный диабет, охроноз, гемохроматоз, подагра,
акромегалия, гипер-паратиреоз, гипотиреоз), болезнях накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона,
болезнь Гоше), при ревматоидном артрите, инфекционных артритах, асептических некрозах костей,
нейропатиях.
По наличию коморбидных состояний выделяют следующие типы остеоартрита.
► Остеоартрит без коморбидности.
► Остеоартрит с коморбидностью:
• умеренный коморбидный риск (пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная
гипертензия и другие ССЗ, эрозии и язвы ЖКТ в анамнезе);
• высокий коморбидный риск (перенесенный инфаркт миокарда и/или мозга, ХБП, кровотечения из
острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ).
По рентгенологическим изменениям выделяют четыре стадии остеоартрита (табл. 7.12).
Таблица 7.12. Рентгенологическая классификация остеоартрита (Kellgren J., Lawrence J., 1957)
Стадия
остеоартрита
Выраженность
рентгенологических
признаков
Характеристика
0
Рентгенологических
изменений нет
-
1
Сомнительные изменения
Сужение суставной щели отсутствует или не выражено. Формирование
остеофитов в виде заострений на краях суставных поверхностей
2
Минимальные изменения
Небольшое сужение суставной щели. Маленькие остеофиты на краях
суставных поверхностей
345
3
Умеренные отчетливые
изменения
Умеренное сужение суставной щели. Множественные умеренно выраженные
остеофиты. Незначительный субхондральный остеосклероз. Небольшие
деформации краев суставов и суставных поверхностей
4
Выраженные изменения
Резко выраженное сужение суставной щели. Множественные крупные
остеофиты на краях суставных поверхностей. Выраженный субхондраль-ный
остеосклероз. В разной степени выраженности деформации эпифизов костей,
образующих сустав
7.12.4. Клиническая картина
Для остеоартрита характерно постепенное развитие заболевания, постепенное усиление боли в
положении стоя или при нагрузке, к вечеру; появляется «стартовая» боль, возникающая после состояния
покоя, утром исчезающая или уменьшающаяся. Для остеоартрита типичен симптом «заклинивания»
сустава - появление боли, когда хрящевые фрагменты попадают между суставными поверхностями. При
этом пациенты в анамнезе могут указывать на механические перегрузки суставов.
При осмотре определяют преимущественные поражения суставов нижних конечностей и дистальных
межфаланговых суставов; характерны утренняя скованность менее 30 мин, крепитация при активных
движениях, умеренное ограничение функций, атрофия окружающих мышц, стойкая деформация
коленных суставов, а также появление других деформаций - «квадратная» кисть, узелки Гебердена в
дистальных и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставах кистей.
Присутствуют характерные рентгенологические признаки; лабораторные показатели в норме.
Факторы риска неблагоприятного течения остеоартрита:
► интенсивные физические, в том числе спортивные нагрузки;
► интенсивный болевой синдром в суставах;
► наличие синовита;
► наличие полиартрита;
► высокий ИМТ.
Для остеоартрита характерны коморбидные состояния, способствующие прогрессированию
заболевания: ожирение, артериальная гипертензия, атеросклероз и ассоциированные с ним состояния
(ИБС, периферический атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия), сахарный диабет, патология
щитовидной железы, ХОБЛ, токсические висцеропатии, патология ЖКТ.
7.12.5. Диагностика
При первичном осмотре пациента с остеоартритом необходимо оценить и отразить в клинической
документации следующие факты:
► указать болезненные суставы;
► определить интенсивность боли, продолжительность, наличие стартовой боли (утром, после периода
покоя);
► получить сведения о купировании предыдущих рецидивов боли;
► осмотреть и пальпировать сустав для оценки наличия деформации сустава, выпота в полость сустава,
костных разрастаний, включая узелки Гебердена и/или Бушара, болезненности при пальпации, атрофии
околосуставных мышц;
► изучить движения в суставе (ограничение подвижности, наличие крепитации при движении) и оценить
влияние поражения сустава(ов) на выполнение бытовых функций;
► оценить походку;
► выявить нарушения сна и депрессию, вызванные болью.
Показания к консультации ревматолога на первичном этапе:
346
► длительный синовит - более месяца;
► наличие критериев воспаления сустава (длительная припухлость сустава);
► увеличение СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка.
С целью персонификации фармакотерапии следует уточнить комор-бидный статус пациента:
биохимические показатели липидного и углеводного обмена, аминотрансферазы.
Особенности отдельных форм остеоартрита
Остеоартрит тазобедренного сустава - наиболее тяжелая форма, составляющая около 43%. Вызывает
инвалидизацию у 50-70%, а при двустороннем поражении - у 100% больных. У женщин протекает
тяжелее. Особенности локализации боли: в паховой области, коленном суставе, что вызывает трудности в
дифференциальной диагностике. Постепенно нарушается осанка, походка становится «утиной».
Остеоартрит коленного сустава. Распространенность этой формы заболевания составляет 33,3%. Чаще
возникает у женщин. Особенности боли: усиливается при спуске и подъеме по лестнице, длительном
стоянии на ногах. Обычно сначала ограничивается сгибательная, а затем разгибательная функция
сустава.
Остеоартрит дистальных межфаланговых суставов кистей. Третья по частоте локализация процесса,
распространена в 20% случаев. Встречается чаще у женщин и начинается в климактерическом периоде.
На тыльно-боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов появляются узелки (узелки
Гебердена) - это краевые остеофиты; в области их расположения часты реактивные синовиты.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики проводят следующие исследования:
► общий анализ крови (СОЭ, анемия при системных аутоиммунных заболеваниях, лейкоцитоз при
реактивном артрите);
► оценку уровня мочевой кислоты, креатинина, С-реактивно-го белка;
► оценку наличия АЦЦП, антител к двуспиральной ДНК, ревматоидного фактора;
► общий анализ мочи.
Дифференцировать остеоартриты необходимо с ревматоидным артритом, особенно при поражении
мелких суставов, с анкилозирующим спондилитом (при болевом синдроме в области тазобедренного
сустава или в поясничной области), с подагрой.
Примеры формулировки диагноза
Остеоартрит коленных суставов, рентгенологическая стадия II. ФК II.
Остеоартрит правого коленного сустава, рентгенологическая стадия II. ФК II. Реактивный синовит.
7.12.6. Лечение
Цель лечения остеоартрита - повышение качества жизни больных: купирование боли, замедление
прогрессирования заболевания, улучшение функционального состояния суставов и предотвращение
деформации суставов и инвалидизации больного.
Важный аспект лечения - обучение больных в школах для больных остеоартритом, которое должно
включать с учетом индивидуальных особенностей рекомендации по изменению образа жизни, снижению
веса и необходимости выполнения физических упражнений (УУР А/В). Больным остеоартритом с
избыточным весом (ИМТ >25 кг/м
2
) рекомендовано уменьшение веса (УУР В/С) не менее чем на 5% за 6
мес или 10% за год.
Медикаментозное лечение
Симптоматические лекарственные средства быстрого действия при лечении больных остеоартритом -
парацетамол и НПВП.
347
Парацетамол показан при слабых или умеренных болях в суставах в минимальной эффективной дозе
(максимальная доза - 3 г/сут). Препарат не следует назначать больным с поражением печени и
хроническим алкоголизмом.
При неэффективности парацетамола назначают его в сочетании с НПВП или лидокаином (для местного
применения).
НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления
(УУР А) (табл. 7.13).
Таблица 7.13. Требования к фармакотерапии при лечении остеоартрита
Название препарата
Лекарственная форма
Доза
Кратность приема
Курс лечения, сут
Ненаркотические анальгетики
Трамадол
Таблетки
200 мг
1 раз в сутки
10
Капсулы
50 мг
4 раза в сутки
2
Раствор для внутримышечных инъекций
100 мг
1 раз в сутки
6
Парацетамол + трамадол
Таблетки
37,5/325 мг
2 раза в сутки
8
Продолжение табл. 7.13
Название препарата
Лекарственная форма
Доза
Кратность приема
Курс лечения, сут
Ненаркотические анальгетики и НПВП
Диклофенак
Таблетки
50 мг
2 раза в сутки
42
Раствор для внутримышечных инъекций
75 мг
1 раз в сутки
30
Гель наружного применения
5%
3 раза в сутки
42
Ацеклофенак
Таблетки
100 мг
1 раз в сутки
42
Кетопрофен
Капсулы
50 мг
3 раза в сутки
42
Раствор для внутримышечных инъекций
100 мг
1 раз в сутки
30
Суппозитории, ректально
100 мг
2 раза в сутки
30
Лорноксикам
Таблетки
8 мг
2 раза в сутки
42
Нимесулид
Таблетки
100 мг
2 раза в сутки
60
Суспензия внутрь
100 мг
2 раза в сутки
60
Мелоксикам
Таблетки
15 мг
1 раз в сутки
60
Целекоксиб
Капсулы
100 мг
2 раза в сутки
60
Эторикоксиб
Таблетки
60-120 мг
1 раз в сутки
60
Глюкокортикоиды
Бетаметазон
Раствор для
внутрисуставных
инъекций
4 мг
1 раз в 4 мес
1
Метилпредни-золон
Раствор для
внутрисуставных
инъекций
40 мг
1 раз в 4 мес
1
Хондропротекторы
Глюкозамин
(Глюкозамина
сульфат
♠
)
Порошок внутрь
1500 мг
1 раз в сутки
90
Раствор для внутримышечных инъекций
400 мг
1 раз в 3 дня
30
Хондроитина сульфат
Капсулы
500 мг
2 раза в сутки
180
Окончание табл. 7.13
Название препарата
Лекарственная форма
Доза
Кратность
приема
Курс лечения,
сут
Глюкозамин + хондроитина
сульфат
Капсулы
400/500
мг
3 раза в сутки
180
348
Препараты гиалуроновой кислоты
Натрия гиалу-ронат
Раствор для внутрисуставных
инъекций
1%
-
5
Наименьший риск развития НПВП-гастропатии и желудочно-кишечного кровотечения возникает при
применении селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа. Их следует назначать при следующих
факторах риска развития нежелательных явлений:
► возрасте старше 65 лет;
► наличии в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения;
► одновременном приеме глюкокортикоидов или антикоагулянтов;
► наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.
Назначать НПВП больным пожилого возраста следует с осторожностью.
НПВП противопоказаны:
► пациентам после аортокоронарного шунтирования, операций на сонных и позвоночных артериях;
► при фибрилляции предсердий;
► при прогрессировании сердечной недостаточности;
► при лечении непрямыми антикоагулянтами.
При интенсивных болях и неэффективности НПВП назначают тра-мадол на короткий срок.
Глюкокортикоиды показаны при остром синовите (УУР А). Внутрисуставное введение
глюкокортикоидов применяют при остеоартрите коленных суставов с симптомами воспаления (УУР А) в
виде 1-2 инъекций в год метилпреднизолона (по 40 г) или триамцинолона (по 20 или 40 мг).
Для лечения остеоартрита также применяют симптоматические лекарственные средства медленного
действия.
► Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин, рекомендуют при остеоартрозе для
уменьшения боли и улучшения функции суставов (УУР А/В). Эти препараты пациенты, как правило,
хорошо переносят; эффект от них сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены (УУР А).
Хондроитина сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно. Глюкозамин назначают по 1500
мг/сут в течение 4-12 нед, курсы повторяют 2-3 раза в год.
► Диацереин назначают для уменьшения боли при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов.
Лечение начинают с дозы 50 мг/сут на протяжении 2-4 нед, затем дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в
сутки длительно.
► Неомыляемые соединения авокадо и сои применяют по 300 мг/сут длительно.
► Препараты гиалуроновой кислоты применяют внутрисуставно при остеоартрите для уменьшения боли
и улучшения функции сустава (УУР А). Низкомолекулярные и высокомолекулярные препараты
демонстрируют одинаковые результаты, эффект при их применении длится от 60 дней до 12 мес.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при остеоартрите показано при (УУР А):
► отсутствии эффекта от консервативного лечения;
► прогрессировании нарушений функциональной активности с целью профилактики появления
контрактур;
► выраженной деформации и мышечной атрофии. Эффективность эндопротезирования составляет в
среднем 10 лет.
Восстановительная терапия
349
Физиотерапевтическое лечение при остеоартрите включает:
► ЛФК (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы) - ходьба (УУР А),
регулярные физические упражнения по специально разработанным программам;
► массаж мышц, прилежащих к пораженному суставу;
► лазеротерапия;
► магнитотерапия на суставы;
► электрофорез лекарственных препаратов;
► грязелечение;
► парафиноозокеритотерапия.
Целесообразно применение специальных приспособлений:
► эластических надколенников (на ранних стадиях), ортопедических стелек, ортезов с полужесткой или
жесткой фиксацией (при механической нестабильности коленных суставов) (УУР В);
► подбор удобной обуви с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы;
► ходьба с тростью в противоположной пораженной нижней конечности руке для механической
разгрузки (УУР С).
Школа для больных с заболеваниями суставов и позвоночника:
► чередование периодов двигательной активности и покоя;
► ЛФК в условиях разгрузки (сидя и лежа);
► ходьба с тростью в противоположной больному суставу руке;
► средства ортопедической коррекции (обувь, супинаторы при плоскостопии, наколенники).
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
► Энергетически сбалансированное питание:
• белок - 1 г на 1 кг нормального веса (соотношение «животный: растительный» должно составлять 1:1);
• жиры - 1 г на 1 кг веса;
• углеводы в виде клетчатки;
• поваренная соль - до 5 г/сут;
• жидкость в среднем - 1,5-2 л.
► Питание дробное.
► Кулинарная обработка в основном на пару, отваривание, запекание.
Диспансерное наблюдение в поликлинике
Врач оценивает динамику числа пораженных суставов, изменение интенсивности боли в суставах,
эффективность лекарственной терапии, выполнение больным рекомендаций.
7.12.7. Исходы заболевания
Возможные исходы остеоартроза:
► длительные безболевые периоды с оптимальным уровнем активности больного (целевой исход);
► асептический некроз;
► эндопротезирование.
350
Осложнения
При длительном приеме НПВП может возникать НПВП-гастропатия. Факторы, повышающие риск
развития этого осложнения: возраст старше 65 лет, язвенный анамнез, курение, комбинация НПВП со
стероидами, дезагрегантами или антикоагулянтами, инфицирование H. pίlorί. НПВП могут индуцировать
возникновение эрозивно-язвен-ных поражений и других отделов ЖКТ, а также кардиотоксичности и
нефротоксичности.
Для остеоартрита характерны реактивные синовиты, нарушение функциональной активности I-III
степени.
Экспертиза нетрудоспособности
Больничный лист выдают при:
► усилении болевого синдрома, затрудняющего передвижение до места работы и выполнение
профессиональных обязанностей;
► возникновении воспалительных изменений (реактивного си-новита);
► нарушении функции суставов, ограничивающем трудовую деятельность.
Средний срок нетрудоспособности - до 20-25 дней. Показания для направления на МСЭК:
► расстройство функций организма, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности
не менее I степени;
► нарушение способности к самообслуживанию не менее I степени, к передвижению, ориентации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Агабабова Э.Р. Современные направления исследований при спондилоартритах // Всероссийский
конгресс ревматологов. Сб. науч. тр. Саратов, 2003.
Ананьева Л.П., Десинова О.В., Конева О.А. и др. Лечение ритуксимабом интерстициального поражения
легких при системной склеродермии // Науч.-практ. ревматология. 2013. № 5. С. 514-523.
Асеева Е.А., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. Современные методы оценки активности системной красной
волчанки // Науч.-практ. ревматология. 2013. № 51. С. 186-200.
Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в общемедицинской практике. М., 2007.
40 с.
Максудова А.Н., Салихов И.Г., Хабиров Р.А. Подагра. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 96 с.
Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., Новиков А.А. Аутоиммунные ревматические заболевания - проблемы
иммунопатологии и персонифицированной терапии // Вестн. РАМН. 2015. Т. 70. № 2. С. 169-182.
Ребров А.П., Поддубный Д.А. Серонегативные спондилоартропатии. Руководство для врачей. Саратов,
2008. 112 с.
Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. 720 с.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2017. 464 с.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина,
2004. 640 с.
Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А. и др. Современные принципы медикаментозной терапии
анкилозирующего спондилоартрита // Практическая медицина. 2015. Т. 2. № 4. С. 175-180.
Bohan A., Peter J. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts) // N. Engl. J. Med. 1975. Vol. 292. P.
344-347.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана