Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
451
Диагноз ВИЧ-инфекции нельзя поставить на основании лишь одного лабораторного анализа. При
постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывают диагноз и его
обоснование с использованием эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. При
формулировке диагноза констатируют наличие ВИЧ-инфекции, а также указывают стадию и фазу
заболевания. Стадию заболевания определяют по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо
отмечали у пациента (если в настоящее время состояние пациента соответствует более ранней стадии
болезни, через дефис указывают стадию и фазу, которой соответствует фактическое состояние пациента).
Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания), обусловившее стадию болезни, а
при прогрессировании ВИЧ-инфекции - указать патологию, обусловившую фазу прогрессирования.
Кроме того, у больных с ВИЧ-инфекцией часто присутствуют заболевания, имеющие сходные
механизмы передачи (сифилис и другие инфекции, передающиеся половым путем, вирусные гепатиты) и
способствующие заражению (наркомания). Эти заболевания иногда называют связанными с ВИЧ-
инфекцией. В диагнозе также должны быть отражены и другие сопутствующие заболевания.
Примеры формулировки диагноза
► ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).
► ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе прогрессирования. Опоясывающий лишай.
Кандидозный стоматит.
► ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессирования. Рецидивирующий
опоясывающий лишай. Кан-дидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный
гепатит С.
10.5. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Залог эффективного лечения больных ВИЧ-инфекцией, увеличения продолжительности и сохранения
качества их жизни - психосоциальная адаптация пациентов и своевременное начало терапии, способной
предотвратить развитие характерных сопутствующих заболеваний. Поскольку больные ВИЧ-инфекцией
обычно не могут обнаружить у себя признаки прогрессирования заболевания, нужно проводить их
активное выявление с помощью периодических обследований, которые необходимо проводить с
добровольного информированного согласия пациента в рамках диспансерного наблюдения.
Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных больных на периодические обследования,
но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право
наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору. Людям, которым установлен диагноз
ВИЧ-инфекции, предлагают встать на диспансерное наблюдение по поводу данной патологии. Как
правило, это наблюдение осуществляет Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными
заболеваниями (Центр СПИДа) субъекта РФ или муниципального образования, в котором проживает
больной ВИЧ-инфекцией, однако на отдаленных территориях эту функцию под методическим
руководством Центра СПИДа может осуществлять учреждение здравоохранения первичного звена.
Цель диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами - увеличение
продолжительности и сохранение качества их жизни. Основные задачи - своевременное выявление
показаний к назначению антиретровирусной терапии и химиопрофилактике вторичных заболеваний,
своевременное оказание медицинской помощи, в том числе психологической поддержки.
Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией осуществляет специально подготовленный врач
(как правило, инфекционист) Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными
заболеваниями или врачом первичного звена (как правило, участковый инфекционист) под методическим
руководством врача Центра СПИДа.
С учетом отсутствия в настоящее время возможности полного излечения больного ВИЧ-инфекцией цель
лечения - максимальное продление жизни больного и сохранение ее качества.
Основные задачи лечения ВИЧ-инфекции:
► в стадии первичных проявлений (стадия 2) - добиться максимального уменьшения выраженности и
продолжительности клинических проявлений, отмечающихся на этой стадии болезни, сократить
продолжительность периода выраженной вирусемии;
452
► в субклинической стадии (стадия 3) и в фазе ремиссии на стадии вторичных заболеваний (стадия 4) -
предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить как можно более
длительное сохранение качества жизни инфицированных лиц;
► на стадии вторичных заболеваний (стадия 4) в фазе клинического прогрессирования - с помощью
рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретрови-русной
терапией добиться ремиссии, восстановления качества жизни и его возможно более длительного
сохранения;
► в терминальной стадии (стадия 5) - обеспечить полноценную паллиативную помощь.
Базовые принципы терапии ВИЧ-инфекции:
► необходимость создания охранительного психологического режима;
► обеспечение приверженности пациента к диспансерному наблюдению и лечению;
► своевременное начало и проведение эффективной этиотропной (антиретровирусной) терапии и
профилактики вторичных заболеваний;
► тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума;
► своевременное лечение вторичных и сопутствующих заболеваний (для чего необходима их ранняя
диагностика).
Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает:
► антиретровирусную терапию;
► химиопрофилактику вторичных (оппортунистических) заболеваний;
► лечение вторичных заболеваний;
► лечение сопутствующих заболеваний.
Применение современных антивирусных препаратов для терапии ВИЧ-инфекции трансформировало эту
инфекцию в управляемое хроническое заболевание. Продолжительность жизни пациентов, получающих
антиретровирусную терапию, стала практически такая же, как и в общей популяции. Кроме того,
антиретровирусная терапия снижает эпидемиологическую опасность инфицированного человека,
уменьшая риск дальнейшего распространения возбудителя.
Антиретровирусная терапия направлена на прекращение репликации (размножения) ВИЧ, то есть
является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. В результате сохраняется (или восстанавливается)
трудоспособность, улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента. В
настоящее время считают, что если пациент начал прием антиретровирусных препаратов, то он должен
получать их пожизненно.
Антиретровирусную терапию назначают на основании клинико-лабораторных критериев, готовности
пациента начать лечение и соблюдать врачебные предписания, а также при наличии ресурсов,
необходимых для беспрерывного проведения антивирусной терапии и оценки ее эффективности.
Принципы антиретровирусной терапии:
► комбинированная терапия;
► мониторинг течения болезни по уровню РНК ВИЧ и количества CD4-лимфоцитов;
► учет лекарственных взаимодействий;
► приверженность к терапии.
По современным клиническим рекомендациям ВОЗ («ВИЧ-инфекция у взрослых», 2017) рекомендовано
проводить антиретровирусную терапию всем пациентам ВИЧ, готовым ее начать. Готовность означает
понимание того, что:
► терапия улучшит состояние здоровья и продлит жизнь больного;
453
► вероятно развитие побочных эффектов (обычно умеренных), которые возможно купировать;
► необходимо соблюдение 100% приверженности (прием каждой дозы препарата, следование всем
рекомендациям относительно приема пищи).
По отечественным стандартам рекомендовано начать антиретровирусную терапию в приоритетном
порядке (не позднее 2 нед) при наличии:
► клинических стадий 2Б, 2В, 4 и 5;
► количества CD4-лимфоцитов менее 350 в микролитре и вирусной нагрузки больше 100 000 копий/мл;
► хронического вирусного гепатита В, требующего лечения;
► заболеваний, требующих длительной терапии, угнетающей иммунитет;
► необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.
При развитии побочных действий препарата пациенту необходимо разъяснить, что:
► симптомы будут постепенно уменьшаться в течение первого месяца;
► нельзя прекращать прием и снижать дозу противовирусных препаратов без предварительного
обсуждения с врачом;
► прием менее важных медикаментов возможно приостановить;
► обсудить проблемы адекватного питания.
Стойкая утрата нетрудоспособности происходит у больных с ВИЧ-инфекцией в 4-й и 5-й стадиях
заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией / Под общ. ред. В.В.
Покровского. М., 2017. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на
профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. М., 2017.
Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и др. Национальные рекомендации по диспансерному
наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией. М., 2017. 203 с.
Руководство по началу антиретровирусной терапии и доконтактной профилактики. Всемирная
организация здравоохранения. М., 2017.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Чем обусловлено возникновение оппортунистических инфекций при ВИЧ?
2. Какими иммунологическими нарушениями сопровождается иммунодефицит при ВИЧ-инфекции?
3. С какими клиническими проявлениями ассоциируется окончание инкубационного периода при ВИЧ-
инфекции?
4. Что включает острый ретровирусный (мононуклеозоподобный) синдром?
5. Что включает фаза А стадии вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции?
6. Что включает фаза В стадии вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции?
7. По каким признакам можно установить окончательный диагноз ВИЧ-инфекции?
8. Какие клинические признаки указывают на необходимость обследования на ВИЧ-инфекцию?
9. Какие препараты применяют при лечении ВИЧ-инфекции?
10. Назовите принципы диспансеризации пациента с ВИЧ-инфекцией.
454
Глава 11. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА НА
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
С.В. Булгакова, Н.О. Захарова, А.В. Николаева, Е.В. Тренева
Медицина последних столетий неизменно двигалась путем побед над опасными для жизни человека
болезнями. Победив сначала особо опасные инфекции (оспу, чуму, холеру и пр.), а затем научившись
побеждать другие инфекционные заболевания (пневмонию, пиелонефрит, ревматизм и др.), внедрив
новейшие технологии в медицине (аортокоронарное шунтирование, замену клапанов сердца,
трансплантологию и др.), общество получило к концу ХХ в. в награду за эти достижения большое
количество людей, достигших или почти достигших видового предела жизни.
Исследования в области фундаментальных наук продолжают и сегодня работать над избавлением
человека от преждевременной смерти. Большие капиталовложения направлены на совершенствование
лечения, профилактику болезней, то есть на чисто биологические и медицинские аспекты продления
жизни.
Особенности индивидуального старения, «отзвуки» былой жизни несомненно сказываются на положении
пожилого человека в семье, кругу знакомых и друзей и на его отношениях с окружающим миром.
Успешность в предшествующей жизни, высокое материальное положение, высокий общественный
статус, роль начальника особым образом окрашивают жизнь человека в пожилом возрасте.
Пожилые люди, ранее занимающие активную жизненную позицию, при утрате своей независимости
оказываются в положении больных, страдающих атеросклерозом, остеопорозом, деменцией, потерявших
слух, зрение. Они обращаются к медицинским работникам за помощью, тратят огромное количество сил,
энергии, финансовых средств в тщетной надежде обратить развитие вспять, возвратить здоровье, что
порой уже невозможно. Нередко между врачами и пожилыми пациентами возникают конфликты,
непонимание, недоверие. Это обусловлено отсутствием у врачей достаточных знаний в области
социально-герон-тологических проблем, а также неудовлетворенностью пожилых пациентов
предлагаемыми им технологиями, которые помогают справиться со страданиями и способствуют
повышению их качества жизни.
Общение с пожилыми людьми имеет целый ряд особенностей. В старости людям свойственны такие
свойства психики, как экстра- и ин-тровертность, своеобразный консерватизм, сужение круга интересов,
эгоцентризм, недоверчивость, подозрительность, страх за свое здоровье и многие другие качества.
Переживание утраты близкого человека, проблемы одиночества, страх перед будущим нередко
способствуют замкнутости, безразличию к окружающему, депрессии, что затрудняет общение врача с
пожилым пациентом.
Самый сложный аспект в деонтологии - общение с пациентом. Главная причина жалоб на врачей в
системе здравоохранения - «дефицит общения между врачом и больным человеком, особенно человеком
пожилого и старческого возраста». Врачебную культуру, в том числе культуру общения, необходимо
повышать, а воспитание ее следует начинать с первых дней обучения, с первых лекций и продолжать ее
на всех курсах, а врачу - всю свою жизнь.
На практике приходится сталкиваться с невнимательностью, безразличием, равнодушием, а порой и с
неприязненностью со стороны врачей к пожилому пациенту. Дефицит общения с врачом способствует
развитию психогенной ятрогении. Пожилой человек испытывает тревогу, неудобства, связанные с
изменением жизненного стереотипа, со страхом за свое здоровье, и в то же время строит надежды на
улучшение самочувствия и выздоровление. Пожилые пациенты предпочитают строить свои
взаимоотношения с врачом по типу партнерства, что способствует лучшему взаимопониманию, они
ожидают от врача полной информации о своем состоянии, о результатах обследования и характере
лечения.
Пожилому человеку требуется гораздо больше времени, чем человеку более молодого возраста, для
разъяснения в доступной форме сущности его заболевания, болезненных ощущений, о необходимых
сроках лечения, противопоказаниях к тем или иным видам лечения, которые применялись ранее. К
сожалению, врачи, курирующие «позд-новозрастной» контингент, не придают должного внимания этим
455
компонентам ведения пожилых, что формирует у больных фобические расстройства, служит поводом для
самоанализа, потери веры в выздоровление.
Медицинский персонал должен помнить, что каждый пациент - это личность, со своим многолетним
прошлым и порой нелегким настоящим, с наличием нескольких диагнозов. Для того чтобы добиться
успеха в лечении, надо завоевать авторитет, доверие у больного. Именно поэтому необходимо
познакомиться не только с настоящим, но и с прошлым больного, которое ему особенно дорого. Следует
всячески поддерживать оптимизм у больного, бороться с тенденциями к изоляции от окружающих.
Если больной верит врачу и медицинской сестре, он надеется на выздоровление и чувствует себя
комфортно и спокойно. При отсутствии контакта с врачом больной тревожен, раздражителен, требует
особых исследований, дообследований, консилиумов.
Особо хочется подчеркнуть, что больных следует называть по имени и отчеству, а не «бабушкой» или
«дедулей», что обезличивает человека, а порой просто обижает.
11.1. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛУЖИВАНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА.
ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ПОЛИКЛИНИКЕ
Геронтология (от греч. geron, geront (os) - старец + logos - учение) - наука, изучающая закономерности
старения живых существ, в том числе человека, и старческий возраст.
Впервые этот термин предложил И.И. Мечников в 1903 г. Современная геронтология - одна из самых
сложных естественных наук, которая включает биологию старения, клиническую геронтологию
(гериатрию), геронтопсихологию и социальную геронтологию (геронтогигиену). В 1995 г. была введена
специальность врача-гериатра (приказ Мин-здравмедпрома России от 16.02.1995 № 33).
К пожилым относят людей в возрасте 60-74 лет, к старым - 75- 89 лет, к долгожителям - старше 90 лет.
Врач общей практики должен владеть различными методами диагностики и терапии заболеваний лиц
пожилого и старческого возраста, теоретическими и практическими знаниями в области геронтологии и
гериатрии.
Положительное влияние достижений науки и техники, особенно в области медицины и гигиены,
социальные и экономические преобразования, произошедшие в большинстве стран мира, привели к
увеличению продолжительности жизни человека XXI в. Это вызвало значительные демографические
изменения, увеличение доли пожилых в общей структуре населения многих стран, что стало особенно
заметно в конце XX и начале XXI в. Доля пожилых людей в общей популяции в настоящее время в
экономически развитых странах составляет 12-40% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Так,
в 1950 г. люди в возрасте 60 лет и старше составляли 8% мирового населения, в 2000 г. - уже 10%; в 2050
г., по прогнозам Организации Объединенных Наций, их доля достигнет 21%. В России доля людей
старше 60 лет на 1 января 2016 г. составила 20,3%, к 2025 г. ожидается рост до 23,9%, к 2050 г. - до
28,8%. Много это или мало? Увеличение доли людей старше 60 лет за последние 50 лет составило 300%,
опередив прирост населения. Из-за высокой смертности мужчин в промышленно развитых странах
пожилое население преимущественно состоит из женщин.
Следует особо отметить тот факт, что среди пожилого населения особенно интенсивно увеличивается
доля людей старше 75-80 лет, то есть старых людей. По данным мировой статистики, прогнозируют
дальнейшее увеличение абсолютного количества людей старших возрастов, особенно людей старше 75
лет; при этом темпы старения населения в России опережают общемировые.
Гериатрия как составная часть геронтологии включает медицинские аспекты старения. Являясь
разделом общей медицины, гериатрия занимается вопросами сохранения здоровья пожилых и старых
людей, улучшения их самочувствия на фоне возникающих с возрастом патологий. Предмет гериатрии -
изучение особенностей клинической картины, диагностики, лечения и профилактики как старческих
патологий, так и обычных заболеваний в пожилом возрасте, а также организация медицинской и медико-
социальной помощи людям пожилого и старческого возраста.
Клинические и патофизиологические особенности пациента гериатрической практики наиболее
обстоятельно описаны в работах Д.Ф.Чеботарева, И.В. Давыдовского, В.Н. Шабалина, О.В. Коркушко,
456
В.Н. Анисимова, В.Н. Хавинсона, В.В. Фролькиса, Л.Б. Лазебника, О.Н. Ткачевой, Г.П. Котельникова,
О.Г. Яковлева и других ученых.
К настоящему времени в РФ создана достаточная нормативно-правовая база для развития гериатрической
службы как единой системы
медико-социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями
системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты:
► распоряжение Правительства РФ от 05.02.2016 № 164р «Утвердить прилагаемую "Стратегию действий
в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года"»;
► приказ Минздрава России от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи по профилю "Гериатрия" (зарегистрирован в Минюсте России 14.03.2016, № 41405);
► приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении "Порядка оказания паллиативной
медицинской помощи взрослому населению"» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.2015, № 37182).
Специализированную медицинскую помощь пожилым и престарелым гражданам в полном объеме
предоставляют в учреждениях стационарного типа, поликлиниках, медико-социальных учреждениях. В
течение последних десятилетий осознана необходимость дальнейшего изучения особенностей развития и
течения заболеваний у людей старших возрастных групп, важность особого подхода к их лечению.
Каждому разделу клинической медицины присущи свои гериатрические проблемы. Они весьма
существенны, когда речь идет о лечении и профилактике как внутренних болезней, так и патологии
нервной системы, психиатрии, хирургии, урологии, травматологии, эндокринологии, офтальмологии и
ряде других специальностей.
11.1.1. Основные положения гериатрии
Есть несколько важных положений гериатрии, проверенных на практике, которые обязывают врача
придерживаться особого подхода к лечению больных старших возрастных групп.
1. Старение не является болезнью, это неизбежный этап развития организма. Однако в процессе
старения в организме человека возникает много патологических процессов. Число заболеваний у
одного и того же больного с возрастом увеличивается. Среди болезней старческого возраста особое место
занимают тугоухость и слепота, старческое слабоумие (деменции сосудистого и/или альцгеймеровского
типов), остеопороз и его последствия (переломы шейки бедра и позвоночника), нарушение
мочеиспускания и др. Перечисленные выше старческие недуги, как правило, накладываются на комплекс
патологий, свойственных людям более молодого возраста: гипертоническую болезнь, сахарный диабет,
атеросклероз, деформирующий остеоартроз и другие заболевания. Все это формирует синдром
полиморбидности. У людей старше 65 лет нередко диагностируют 8-16 заболеваний. В лечении
заболеваний уже накоплен опыт по использованию эффективных лекарственных средств на основе
доказательной медицины, отработаны показания к госпитализации или амбулаторно-поликлиническому
лечению, определены программы медицинской реабилитации. Однако широкому кругу медицинских
работников уже сейчас ясно, что качество жизни больных пожилого возраста при применении даже
хорошо изученных схем лечения в большинстве случаев продолжает оставаться крайне низким. Значение
инфекционных болезней для лиц пожилого возраста не столь значимо по сравнению с хроническими
неинфекционными заболеваниями. С развитием медицины и ее успехами в борьбе за жизнь человека
люди стали жить существенно дольше, но расплатой за это являются хронические заболевания.
Патологию у пожилого человека, по мнению Д.Ф. Чеботарева, можно сравнить с айсбергом, большая
часть которого скрыта под водой. Множество заболеваний у одного больного взаимно отягощают друг
друга, затрудняют диагностику и лечение.
2. На фоне общего снижения реактивности, особенностей течения воспалительных процессов,
изменений системы иммунитета, возрастных сдвигов заболевания протекают атипично, скрыто.
Это создает трудности для диагностики. Среди особенностей соматического состояния, затрудняющих
диагностику, следует назвать физическую дряхлость, тяжесть состояния больного, которые нередко
исключают возможность детального обследования, трудность общения с пациентом, сбора анамнеза.
Затрудняют диагностику и стертость или атипичность симптомов на фоне полиморбидности. В работе с
457
пожилыми людьми врач сталкивается с поликаузальной моносимптоматикой, когда один симптом может
указывать на совершенно разные заболевания. Так, например, симптом одышки может свидетельствовать
о дыхательной или сердечной недостаточности, анемии, проявлении интоксикации на фоне обострения
хронического воспалительного заболевания, а может быть проявлением возрастных изменений со
стороны дыхательной системы и т.д. Изменение симптомов у пожилого человека может быть связано с
длительной лекарственной терапией (лекарственный патоморфоз), что также затрудняет диагностику.
Возникающие на этом фоне сложнейшие переплетения и взаимовлияния возрастных и патологических
факторов предопределяют
своеобразие клинического течения, синдромов и симптомов заболеваний у пожилых. Клинически это
проявляется следующими особенностями:
► медленным, незаметным началом болезней и торпидным их течением;
► скрытым, замедленным развитием патологических процессов (воспалительных, онкологических);
► поликазуальной моносимптоматикой;
► склонностью к рецидивам, к хронизации патологических про-цес сов;
► декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне возникающих новых, особенно острых
патологических состояний;
► склонностью к гнойно-септическим осложнениям, гомеостатическим, гемодинамическим и
гемостатическим нарушениям, что утяжеляет течение и ухудшает прогноз;
► снижением адаптационно-компенсаторных механизмов, что на фоне мнимого «благополучного»
течения заболеваний может привести к смертельному исходу.
Диагностика болезней у пожилых затрудняется сложностью трактовки данных лабораторных и
инструментальных методов исследования, которые имеют свою специфику в поздние возрастные
периоды.
3. В диагностике любого заболевания огромное значение имеют правильно собранный анамнез
заболевания и анамнез жизни. Изменение личности больного в старческом возрасте порой затрудняет
общение с пациентом. При общении со старым пациентом врач сталкивается с обилием или отсутствием
жалоб, нарушением памяти, говорливостью, нечеткостью анамнеза из-за длительности заболевания, с
негативным отношением и недоверием к врачу, моторной или сенсорной афазией после нарушения
мозгового кровообращения.
Расстройства психики, памяти и интеллекта, безусловно, не могут не отразиться на качестве и
достоверности данных анамнеза, затрудняют диагностический поиск. Для получения более полной
информации о больном врачу необходимо общение с родственниками, тщательное изучение
амбулаторной карты, на что требуется немало времени, так как амбулаторную карту порой можно
сравнить с толстой книгой. Тщательное изучение амбулаторной карты защищает больного от повторных
и сложных обследований.
4. Деонтологические аспекты в общении с пожилыми и старыми пациентами имеют свою
специфику. Она обусловлена как личностными
особенностями, так и особенностями психики пожилых. Такт и сочувствие, внимание и милосердие,
настойчивость и строгость, убеждение и доброта, а также многие другие качества должны быть присущи
врачу, работающему с пожилыми и старыми людьми. Особо хочется отметить самое необходимое
качество врача - умение выслушать больного. Существует мнение, что торопливый врач не может
заполучить полного доверия у пожилого человека.
5. Особенности развития и течения заболеваний у пожилых и старых людей обусловлены
качественно новыми переменами в стареющем организме, что необходимо помнить при постановке
диагноза, рациональной терапии и профилактике болезней.
Прогрессирующее с возрастом (после 45 лет) нарушение процессов метаболизма приводит к
постепенному развитию атрофических, дегенеративных процессов в паренхиматозных органах, артериях,
458
тканях опорно-двигательной системы. В результате нарушений в стареющем организме изменяются его
реакции на факторы внутренней среды, внешние воздействия, изменяются компенсаторно-
приспособительные реакции. В процессе старения формируются новые компенсаторные механизмы,
однако они лишь в неполной мере обеспечивают процессы адаптации.
Как уже было отмечено, старые люди страдают целым рядом заболеваний в течение многих лет. При
этом они, как и молодые люди, могут заболевать и другими болезнями, в том числе острыми
инфекционными заболеваниями, а возрастные особенности организма обусловливают значительно более
тяжелое течение этих болезней, затрудняют их диагностику, приводят к запоздалому лечению.
Для старого человека характерно медленное, постепенное развитие патологических процессов, что во
многом связано с самим процессом старения. В то же время в гериатрической практике врачу приходится
встречаться со следующими заболеваниями:
► атеросклерозом с мультифокальным поражением аорты, сосудов головного мозга, сердца, почек,
нижних конечностей и мезенте-риального русла;
► артериальной гипертензией;
► ХОБЛ и пневмонией;
► злокачественными новообразованиями (в первую очередь легких, органов ЖКТ, почек, кожи, а также
предстательной железы у мужчин, молочной железы у женщин и т.д.);
► хроническими заболеваниями ЖКТ (гастрит, холецистит, колит и т.д.);
► сахарным диабетом 2-го типа;
► деформирующим остеоартрозом;
► остеопорозом;
► амилоидозом;
► психическими депрессиями;
► болезнью Альцгеймера;
► болезнью Паркинсона;
► глаукомой.
У людей пожилого и старческого возраста эти заболевания чаще всего протекают незаметно, стерто, с
необычными клиническими проявлениями и без яркой симптоматики, свойственной больным молодого
возраста. Однако, несмотря на торпидное течение, эти заболевания сопровождаются выраженными
соматическими, психическими, функциональными расстройствами и осложнениями и имеют плохой
прогноз.
6. Особенности индивидуального процесса старения, в том числе в зависимости от гендерных
признаков, приводят к более высокой средней продолжительности жизни женщин, которая в нашей
стране превышает продолжительность жизни мужчин на 12 лет. Биологические причины этого явления
связаны с особенностью возрастной патологии в зависимости от пола. Это требует более пристального
внимания к здоровью мужчин начиная с 45 лет, к разработке мер по первичной профилактике ИБС,
гипертонической болезни, нарушений мозгового кровообращения.
7. Клинические наблюдения за особенностью течения заболеваний в пожилом и особенно
старческом возрасте подтверждают тот факт, что привычные схемы диагностики и лечения
многих болезней в гериатрической практике неприемлемы. Это связано с наличием нескольких
заболеваний у одного больного, медленным, нередко атипичным течением болезней, иным генезом и
течением ряда заболеваний (язвенной болезни желудка, развивающейся на фоне атеросклероза),
влиянием клинически выраженных возрастных процессов в костях и суставах позвоночника,
обусловливающих особую симптоматику болевых синдромов и приводящих к ошибкам в диагностике.
459
8. Важным положением в гериатрической практике является положение о лекарственной
терапии. Вследствие определенных возрастных особенностей функционирования основных органов
и систем, обеспечивающих фармакокинетику лекарственных средств у лиц пожилого возраста, при
фармакотерапии возрастает риск осложнений. Отмечено, что с увеличением возраста нежелательные
эффекты лекарственных препаратов учащаются. Мировая статистика свидетельствует, что 30-50%
потребляемых лекарственных средств приходится на людей старше трудоспособного возраста, а их
количество увеличивается. В специализированных лечебных учреждениях для пожилых пациентов число
лекарственных препаратов на одного человека колеблется от 7 до 8 наименований. Порой приходится
назначать и большее количество препаратов, что связано с объективно обоснованной полипрагмазией из-
за тяжести состояния больного. Количество побочных эффектов в том случае, если гериатрический
пациент принимает один препарат, составляет около 10%, а если он принимает 10 препаратов, то 100%.
Следует помнить о том, что на фоне инволютивных изменений нарушаются процессы всасывания
лекарственных средств, их связывание, распределение, биотрансформация и выведение, что способствует
более легкому развитию лекарственных осложнений. Медикаментозная терапия у людей на фоне
полиморбидности требует большой осторожности, внимания клинициста, знания особенностей влияния
лекарств на стареющий организм. Рекомендуемые дозы лекарственных препаратов в начале лечения
должны быть уменьшены, врачу необходимо проводить «титрование» дозы лекарственного средства, что
особенно важно при подборе гипотензивных препаратов, антиаритмических средств, β-
адреноблокаторов. Чтобы избежать полипрагмазии при множественной патологии у больных старческого
возраста, необходимо проводить лечение основного заболевания, а также сопутствующего заболевания в
стадии обострения.
У людей пожилого и старческого возраста повышена чувствительность к барбитуратам,
бензодиазепинам, опиатным анальгетикам, антикоагулянтам, диуретикам, теофиллину и другим
препаратам. По мере старения происходят множественные сдвиги в органах и тканях, меняется плотность
рецепторов, динамика ионных каналов, активность ферментов, ответственных за формирование
фармакологического эффекта под влиянием лекарственных веществ.
Пожилым людям врачи часто назначают психоседативные препараты, улучшающие когнитивные
функции, средства от паркинсонизма, воздействующие на ЦНС. Не секрет, что половина снотворных и
треть всех транквилизаторов потребляют пожилые люди. Следует знать, что замедление элиминации,
периода полураспада бензодиазепинов, их метаболизм требуют уменьшения дозы вдвое, а в
последующем необходим тщательный контроль над побочными эффектами, в первую очередь
двигательными нарушениями (атаксия и др.). Без должного контроля применение бензодиазепинов
приводит к осложнениям в 40% случаев, увеличивает риск падений и переломов.
С большой осторожностью следует назначать нейролептики, которые могут вызывать явления
паркинсонизма примерно у половины больных. Важно помнить, что порой лекарственные осложнения
представляют гораздо большую опасность, нежели заболевания, по поводу которых они назначены.
Нейролептики оказывают выраженное м-холинолитическое действие, улучшая когнитивную и
интеллектуальную функции, но при этом они нарушают моторику пищеварительного тракта, снижают
тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря и вызывают, соответственно, запоры и задержку мочи.
Нарушение аккомодации может привести к повышению внутриглазного давления и прогрессированию
глаукомы. Лекарственные средства с холинолитиче-ским действием вызывают тахикардию, сухость во
рту, двоение в глазах, ортостатическую гипотензию.
При депрессии, часто встречающейся у пожилых и старых людей, следует подбирать антидепрессанты с
менее выраженным холинолити-ческим эффектом (флувоксамин, сертралин, тразодон и др.).
Пожилые люди нередко испытывают болевые ощущения, связанные с болезнями суставов, позвоночника,
остеопорозом, что вынуждает их прибегать к анальгетикам. По данным зарубежных источников, 20%
людей старше 65 лет принимают НПВП. Часто в группе пожилых и старых пациентов встречаются
эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника. С приемом НПВП связаны также и лекарственные
поражения почек и сердечно-сосудистой системы.
Особое внимание врач первичного звена должен уделять лечению у пожилых сердечно-сосудистой
патологии: ИБС, гипертонической болезни, аритмий. Тщательный подбор гипотензивных препаратов,
обеспечивающий многоступенчатое постепенное снижение давления, убережет больного от осложнений,
460
связанных с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. При лечении застойной сердечной
недостаточности передозировка сердечных гликозидов встречается у трети больных.
Одна из самых трудных проблем при лечении пожилых людей - аритмии. Причинами их возникновения
нередко бывают нарушения кислотно-основного состояния на фоне ИБС, гипокалиемия на фоне лечения
диуретиками, гипомагниемия и др. С возрастом снижается элиминация многих противоаритмических
веществ, что повышает риск серьезных побочных эффектов вплоть до остановки сердца. Это требует
взвешенного подхода при назначении такого рода препаратов, а также консультации кардиолога-
аритмолога и тщательного обследования, включающего ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ,
эхокардио графию.
С особой осторожностью и под тщательным лабораторным контролем следует назначать антикоагулянты
и антиагреганты. У людей пожилого и старческого возраста фармакокинетика и фармакодинамика этих
препаратов существенно меняются, чувствительность к ним повышена: так, например, варфарин в
большей степени тормозит синтез факторов свертывания, поэтому необходимо индивидуально подбирать
дозу (чаще всего уменьшать ее в 1,5-2 раза), определять международное нормализованное отношение.
Ацетилсалициловая кислота может медленнее всасываться, чаще вызывает гастропатии, желудочные
кровотечения, также требует подбора дозы и тщательного врачебного контроля возможных
нежелательных побочных действий. Следует всегда помнить о том, что вмешательство в систему
гемостаза, даже с помощью таких на первый взгляд «безобидных» средств, как аспирин, может вызвать
угрожающие жизни пациента кровотечения.
У больных пожилого и старческого возраста необходимо в 2 раза уменьшать дозу блокаторов Н
2
-
рецепторов - ранитидина и фамотидина.
При назначении химиотерапевтических средств следует учитывать состояние функции почек,
предпочтение отдавать антибиотикам с широким спектром действия и с минимальными побочными
эффектами.
При лечении людей преклонного возраста следует учитывать характер питания пациента. Пожилые люди
употребляют меньше овощей и фруктов, что приводит к дефициту витаминов и требует
профилактических курсов витаминотерапии, что необходимо для сдерживания процессов старения.
В работе с гериатрическим пациентом врач должен помнить, что ухудшение самочувствия больного в
любом проявлении может быть связано не с прогрессированием заболевания, а с побочными действиями
лекарственных средств. Прежде чем назначать дополнительный препарат, всегда следует подумать о том,
какие препараты можно отменить; в некоторых случаях стоит даже отменить все лекарственные средства
и понаблюдать за больным человеком.
Итак, одна из главных задач врача общей практики или участкового врача - профилактика осложнений
фармакотерапии. Неэффективность лечения у такого рода больных может быть связана с несоблюдением
правил приема лекарственных средств из-за забывчивости, сложности назначенных схем лечения. Врачу
следует тщательно объяснять пациенту правила приема лекарств, отдавать предпочтение средствам с
однократным утренним приемом, стремиться уменьшить количество препаратов до разумного минимума
(три-четыре), больше уделять внимания нелекарственным методам лечения, рациональному питанию и
адекватным физическим нагрузкам. Поскольку фармакотерапия может иметь и положительные, и
отрицательные стороны, врач должен быть абсолютно уверен, что данное лекарственное средство
необходимо больному, а если такой уверенности нет - лучше от него отказаться. Если препарат не
показан - он противопоказан! Особенно важно помнить данный постулат в гериатрии.
В связи с перечисленными особенностями лекарственной терапии, а также для минимизации развития
нежелательных побочных реакций, полипрагмазии в настоящее время в клинической практике
используют методы анализа каждого лекарственного назначения и методы оптимизации фармакотерапии
с помощью «ограничительных» перечней. Критерии STOPP/START рекомендованы Национальной
службой здравоохранения Великобритании для предотвращения потенциально некорректного назначения
лекарственных препаратов пожилым пациентам. Эти критерии были разработаны в 2008 г. в Ирландии,
однако впоследствии в связи с расширением доказательной базы по эффективности и безопасности
лекарственных препаратов у пожилых возникла необходимость их обновления. На момент первого
издания (2008) критерии STOPP/START включали 65 STOPP-критериев (потенциально не
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана