Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований «случай-контроль» или когортных
исследований с отсутствием или очень низким риском эффектов смешивания или систематических
ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследования со средним риском
эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-
Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания
или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Не аналитические исследования (описания случаев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
7.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит - системное заболевание с прогрессирующим симметричным поражением
синовиальных суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и системным поражением
внутренних органов.
Коды по МКБ-10
► М05. Серопозитивный ревматоидный артрит.
► М05.0. Синдром Фелти.
► М05.3. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
► М06.0. Серонегативный ревматоидный артрит.
7.3.1. Эпидемиология
Распространенность составляет 0,5-2%. Наиболее часто заболевание возникает в 40-50 лет. Женщины
болеют в 2-5 раз чаще. Мужчины страдают более тяжелыми формами.
7.3.2. Этиология
Неизвестна. Изучают роль вируса Эпштейна-Барр, ретровирусов, парвовируса В
19
, цитруллинированных
белков, экзогенных факторов (курения). Риск развития ревматоидного артрита ассоциируется с
носительством антигена гистосовместимости HLA-DR4, DRВ1.
7.3.3. Патогенез
Существенную роль играет иммунный дисбаланс, связанный со снижением активности Т-супрессоров
(CD8+) и повышением активности NK-клеток и Т-хелперов (СD4+) с преобладанием синтеза провоспа-
лительных (γ-интерферон, ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-15, ИЛ-17, ИЛ-18) над
противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующий фактор роста β) цитокинами,
а также гиперреактивность В-лимфоцитов. Наибольшее участие в воспалении принимают такие
цитокины, как ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-1, γ-интерферон, молекулы клеточной адгезии, металлопротеиназы,
простагландины.
Избыток поступающего антигена, образование клона агрессивных антител на фоне генетической
предрасположенности приводит к появлению большого количества циркулирующих иммунных
комплексов, откладывающихся в тех или иных тканях, что ведет к активации систем воспаления:
калликреин-кининовой, свертывающей, системы комплемента, простагландинов и др.
При ревматоидном артрите развивающееся аутоиммунное воспаление больше всего поражает ткани
суставов и приводит в конечном счете к деструкции хряща и субхондральной кости с пролиферацией
синовиоцитов и неоангиогенезом. Локальная костная резорбция значительно преобладает над
восстановительными процессами.
7.3.4. Классификация
Классификация ревматоидного артрита была принята на заседании пленума Ассоциации ревматологов
России 30 ноября 2007 г.
► Основной диагноз:
• серопозитивный ревматоидный артрит;
302
• серонегативный ревматоидный артрит;
► Особые клинические формы:
• синдром Фелти;
• болезнь Стилла взрослых;
• вероятный ревматоидный артрит.
► Клиническая стадия:
• очень ранняя стадия (длительность болезни менее 6 мес);
• ранняя стадия (длительность болезни от 6 мес до 1 года);
• развернутая стадия (длительность более 1 года при наличии типичной симптоматики);
• поздняя стадия (длительность болезни - 2 года и более; выраженная деструкция мелких и крупных
суставов - III и IV рентгенологические стадии; наличие осложнений).
► Степень активности:
• 0 - ремиссия (DAS-28 <2,6);
• I - низкая (2,6 <DAS-28 <3,2);
• II - средняя (DAS-28 = 3,2-5,1);
• III - высокая (DAS-28 >5,1).
► Внесуставные (системные) проявления:
• ревматоидные узелки;
• кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит);
• васкулиты других органов;
• нейропатия (мононеврит, полиневропатия);
• плеврит (сухой, экссудативный), перикардит (сухой, экссуда-тивный);
• сухой синдром (синдром Шегрена);
• поражение глаз (склерит, эписклерит);
• интерстициальное заболевание легких.
► Инструментальная диагностика - определение наличия эрозий, выявляемых при рентгенографии, МРТ,
УЗИ. Определение рентгенологической стадии по Штейнброкеру:
• I - околосуставной остеопороз;
• II - околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, единичные эрозии;
• III - предыдущие признаки + множественные эрозии + подвывихи в суставах;
• IV - предыдущие признаки + костный анкилоз (рис. 7.1).
► Дополнительная иммунологическая характеристика [антитела к циклическому цитруллинированному
пептиду (АЦЦП) - виментину]: • АЦЦП-позитивный (+);
• АЦЦП-негативный (―).
► Функциональный класс - нарушение функции суставов:
• I - полностью сохранены способность к самообслуживанию, занятиям непрофессиональной и
профессиональной деятельностью;
303
• II - сохранены способность к самообслуживанию, занятиями непрофессиональной деятельностью,
ограничена возможность профессиональной деятельности;
• III - сохранена возможность самообслуживания, ограничена способность к занятиям профессиональной
и непрофессиональной деятельностью;
• IV - ограничены способность к самообслуживанию и занятиями непрофессиональной и
профессиональной деятельностью.
► Осложнения ревматоидного артрита:
• вторичный амилоидоз;
• вторичный остеоартроз;
• генерализованный остеопороз;
• остеонекроз;
• туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого и большеберцового
нервов);
• подвывих в атлантоосевом суставе;
• атеросклеротическое поражение сосудов.
Рис. 7.1. Рентгенография кистей больного ревматоидным артритом (IV рентгенологическая стадия -
локтевая девиация, подвывихи, костный анкилоз, множественные эрозии, остеопороз)
Компоненты индекса DAS-28 включают:
► подсчет болезненных суставов из 28 возможных;
► подсчет припухших суставов из 28 возможных;
► скорость оседания эритроцитов;
► общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале. Главный провоцирующий
фактор, особенно у женщин, - курение.
304
Отказ от курения - один из методов первичной профилактики, особенно у родственников первой степени
родства с больным ревматоидным артритом. К провоцирующим факторам также относят инфекции,
особенно грипп, гайморит, переохлаждение, травмы, периоды полового созревания, послеродовый и
климактерический.
7.3.5. Клиническая картина
В клинической картине ревматоидного артрита выделяют продромальный период, характеризующийся
периодическими артралгиями, субфебрилитетом, утренней скованностью (невозможностью начать
движения утром после сна) до 30 мин, увеличением СОЭ.
Для ранней (экссудативной) стадии ревматоидного артрита характерно неспецифическое воспаление и
синтез органоспецифических аутоантител (ревматоидный фактор и АЦЦП). Утренняя скованность
продолжается от 30 мин до 1 ч. Имеется стойкое симметричное воспале-
ние пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов с нарушением их
функций, атрофия межкостных мышц. Ранняя стадия может продолжаться до 1 года.
В дебюте ревматоидного артрита не поражаются межфаланговые суставы I и V пальцев кистей,
дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, проксимальные суставы стоп (суставы
«исключения»).
В развернутую (экссудативно-пролиферативную) стадию ревматоидного артрита происходит
активация эндотелия, CD4
+
Т-лимфоцитов, высвобождение провоспалительных цитокинов,
металлопротеиназ. Отмечают стойкую патологию суставов, трофические изменения кожи, ревматоидные
узелки (очаги фибриноидного некроза в виде подкожных образований). Характерно развитие
деформации суставов, локтевой девиации кисти, обусловленных подвывихами и слабостью мышц (рис.
7.2, см. цв. вклейку).
На стопах поражаются II и IV плюснефаланговые суставы, возникает опускание переднего свода,
вальгусная деформация I пальца стопы (hallux valgus) с молоткообразной деформацией пальцев. Затем в
патологический процесс вовлекаются лучезапястные и коленные суставы.
В поздней стадии ревматоидного артрита появляются соматические мутации, ведущие к нарушению
апоптоза синовиальных клеток. Характерно развитие анкилозов, фиброзных изменений связок и
сухожилий.
Возникновение внесуставных (системных) проявлений зависит от активности, степени тяжести
ревматоидного артрита и своевременного начала адекватной базисной терапии.
При синдроме Фелти имеется полиартрит и спленомегалия. Характерна стойкая гранулоцитопения,
инфекции. Развивается чаще у женщин при длительности заболевания более 10 лет. Выявляется
носительство антигена гистосовместимости HLA-DR4. Патогенез гранулоцитопении связан с
избыточным образованием иммунных комплексов, образованием антител против гранулоцитарного
колониестимулирующего фактора. Увеличивается риск развития лимфомы.
7.3.6. Диагностика
Диагностика ревматоидного артрита включает несколько исследований.
► Лабораторную и инструментальную диагностику:
• лейкоцитоз, тромбоцитоз;
• увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка - классификационных критериев ревматоидного артрита
и маркеров актив-
ности процесса, а также фибриногена - лабораторного маркера воспаления;
• гипоальбуминемию;
• увеличение уровня ревматоидного фактора (диагностический критерий);
305
• увеличение уровня АЦЦП (серологический классификационный критерий, предиктор тяжелого
деструктивного поражения суставов при ревматоидном артрите, прогностический кри терий);
• увеличение уровня антител к модифицированному цитруллини-рованному виментину;
• увеличение уровня антинуклеарных антител (при тяжелом течении), IgG, IgM, IgA (изменения
неспецифичны).
► Определение антигена гистосовместимости HLA-DR4 (прогнозирование тяжелого течения
ревматоидного артрита с быстрым развитием эрозивных изменений в суставах).
► МРТ суставов - раннее выявление синовита, эрозий, остео-некроза.
► УЗИ суставов - раннюю диагностику эрозий.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ревматоидного артрита проводят со следующими заболеваниями.
► Паранеопластический синдром - при внезапном возникновении полиартрита, поражении крупных
суставов, лихорадке, сопутствующей анемии, отсутствии эффекта от НПВП.
► Системные заболевания соединительной ткани.
• Системная красная волчанка - сыпь на щеках, дискоидная сыпь, фотосенсибилизация, артрит мелких
суставов и суставов верхних конечностей, поражение почек (протеинурия и цилиндрурия),
неврологические нарушения (судороги, психозы без причины), антинуклеарные и антифосфолипидные
антитела.
• Системная склеродермия - склеродактилия, феномен Рейно, полиартрит мелких суставов с остеолизом
и кальцинозом мелких тканей, склеродермический эзофагит, фиброзирующий альвео-лит, легочная
гипертензия, фиброз миокарда желудочков, аритмии и нарушение проводимости, поражение почек.
• Дерматомиозит - слабость проксимальных мышц верхних и нижних конечностей, периорбитальный
отек с фиолетовым
отеком, сетчатое ливeдo, преходящее симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных,
локтевых суставов, межреберных мышц и диафрагмы, пневмонит, фиброзирующий альвеолит,
повышение уровня креатинфосфокиназы, изменения электромиографии.
► Псориатическая артропатия - характерная чешуйчатая сыпь определенной локализации, поражение
ногтей, дактилит, двухсторонний сакроилеит, отсутствие ревматоидного фактора, наличие антигена
гистосовместимости HLA-B27.
► Реактивные артриты - асимметричное поражение суставов нижних конечностей, уретрит,
конъюнктивит, связь с предшествующей урогенитальной, кишечной инфекцией.
► Подагра - острый артрит, чаще I плюснефалангового сустава, наличие тофусов, гиперурикемия.
► Остеоартроз - боль при нагрузке, исчезающая в покое, болезненность периартикулярных тканей,
крепитация при движениях. Рентгенологические критерии: остеофиты, остеосклероз. Факторы риска:
определенные профессии со статическими нагрузками, спортсмены, ожирение.
Критерии ревматоидного артрита указаны в табл. 7.4.
Таблица 7.4. Диагностические классификационные критерии ревматоидного артрита, разработанные
Американской коллегией ревматологов и Европейской антиревматической лигой (2010)
Критерии
Баллы
Поражение суставов (0-5 баллов)
1 средний/крупный сустав
0
2-10 средних/крупных суставов
1
1-3 мелких суставов
2
4-10 мелких суставов
3
306
Более 10 мелких суставов
5
Серология (0-3 балла)
Отрицательный анализ на ревматоидный фактор и АЦЦП
0
Хотя бы один позитивный тест в низком титре
2
Хотя бы один позитивный тест в высоком титре
3
Окончание табл. 7.4
Критерии
Баллы
Острофазовые показатели (0-1 балл)
Нормальные значения СОЭ и уровня С-реактивного белка
0
Повышение СОЭ или уровня С-реактивного белка
1
Длительность синовита (0-1 балл)
Менее 6 нед
0
Более 6 нед
1
Ревматоидный артрит можно заподозрить, если:
► имеется как минимум один припухший сустав;
► исключены другие заболевания, индуцирующие синовит;
► сумма по всем разделам составляет 6-10 баллов. Классификационные критерии ревматоидного артрита
Американской ревматологической ассоциации (1987):
► утренняя скованность не менее 30 мин;
► артрит с отечностью трех и более суставов в течение 1,5 мес;
► артрит суставов рук;
► симметричный артрит;
► ревматоидные узелки в области выступающих частей костей, разгибательных поверхностей или около
суставов;
► ревматоидный фактор;
► типичные рентгенологические изменения.
Рекомендации Европейской антиревматической лиги по алгоритму ведения больных ранним
артритом (диагностика)
Ранним считают артрит длительностью до 6 мес от первых проявлений заболевания, соответствующий
диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической
лиги (2010):
► артрит более чем одного сустава - показание для осмотра ревматологом в течение ближайших 6 нед;
► общие анализы крови и мочи, определение СОЭ, уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора,
АЦЦП, АЛТ, АСТ, антинуклеарных антител;
► рентгенография суставов (наличие эрозий);
► УЗИ и МРТ суставов.
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации считают:
► уточнение диагноза;
► начало базисной терапии;
► появление серьезных побочных реакций лекарственной терапии;
307
► развитие полиартрита с системными проявлениями;
► быстрое прогрессирование заболевания;
► максимальная воспалительная активность;
► необходимость проведения пульс-терапии и плазмафереза.
Примеры формулировки диагноза
Ревматоидный артрит, серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный
(рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
Ревматоидный артрит, серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия
III) активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит, нефрит,
ХБП С1), эрозивный (рентгенологическая стадия IV), ФК III-IV. Осложнения: синдром запястного канала
справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Ревматоидный артрит, серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный
(рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
7.3.7. Лечение ревматоидного артрита
Цель лечения ревматоидного артрита - достижение ремиссии или низкой активности болезни. Основные
принципы лечения:
► комплексное воздействие на различные стороны патогенеза;
► длительность и этапность;
► дифференцированный подход в зависимости от стадии и степени тяжести.
Алгоритм лечения больных ревматоидным артритом включает следующие этапы.
► Информирование больного о болезни, лечении и исходе.
► Назначение НПВП при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно-
сосудистой системы и почек.
► Системная терапия глюкокортикоидами может быть дополнительной частью стратегии базисного
лечения; локальное назначение глюкокортикоидов - это симптоматическая терапия.
► При риске развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не отвечает
классификационным критериям ревматоидного артрита, показано назначение базисной терапии.
► Метотрексат - это «золотой стандарт», основной препарат для лечения ревматоидного артрита. Его
необходимо назначать первым у пациентов с риском развития персистирующего заболевания.
На схемах 7.1 и 7.2 представлены этапы проведения симптом-моди-фицирующей (симптоматической) и
болезнь-модифицирующей (базисной) терапии.
308
Схема 7.1. Симптом-модифицирующая терапия
Схема 7.2. Болезнь-модифицирующая терапия
На поликлиническом этапе лечение начинают с симптом-модифи-цирующей терапии (симптоматическая
терапия НПВП и глюкокорти-коидами) (табл. 7.5).
Таблица 7.5. Требования к фармакотерапии при лечении ревматоидного артрита
Название препарата
Лекарственная форма
Доза
Кратность приема
Курс лечения,
сут
Симптом-модифицирующая терапия
Ненаркотические анальгетики и НПВП
Диклофенак
Раствор для инъекций
75 мг
1 раз/сут
5
Таблетки «Ретард»
100 мг
1 раз/сут
360
150 мг
1 раз/сут
360
Кетопрофен
Таблетки «Ретард»
150 мг
1 раз/сут
360
Мелоксикам
Таблетки
15 мг
1 раз/сут
360
Нимесулид
Таблетки
100 мг
2 раза/сут
360
Целекоксиб
Таблетки
100 мг
2 раза/сут
360
Эторикоксиб
Таблетки
60-120 мг
1 раз/сут
360
Глюкокортикоиды
Преднизолон
Таблетки
5 мг
2 раза/сут
360
Бетаметазон
Суспензия для инъек ций
1 мл внутрису-
ставно
1 раз
-
309
Болезнь-модифицирующая терапия
Цитостатические препараты
Метотрексат (УДД
А)
Таблетки
2,5 мг
От 4 таблеток в
неделю
52
Раствор для внутримышечных
инъекций
10 мг
1 раз в нед
52
Антидеструктивный, противовоспалительный, иммуномодулирующий препарат
Лефлуномид
Таблетки
20 мг
1 раз/сут
360
Производные сульфаниламидных препаратов
Сульфасалазин
Таблетки
500 мг
4 раза/сут
360
Биологические препараты: ингибиторы ФНОα и ИЛ-6 (антицитокиновая терапия)
Инфликсимаб
Раствор для внутривенных инъекций
3-5 мк/кг
1 раз в 8 нед
6
Окончание табл. 7.5
Название препарата
Лекарственная форма
Доза
Кратность приема
Курс лечения, сут
Адалимумаб
Раствор для подкожных инъекций
40 мг
1 раз в 2 нед
24
Голимумаб
Раствор для подкожных инъекций
50 мг
1 раз в 4 нед
12
Этанерцепт
Раствор для подкожных инъекций
50 мг
1 раз в нед
6
Тоцилизумаб (УДД А)
Раствор для внутривенных инъекций
8 мг/кг
1 раз в 4 нед
12
Ритуксимаб (УДД А)
Раствор для внутривенных инъекций
500-1000 мг
2 раза в 2 нед
Повторить через 6 мес
Селективные и неселективные НПВП отличаются по степени негативного влияния на ЖКТ. Умеренно
селективные НПВП - нимесy-лид и мелоксикам. Селективные НПВП, ингибиторы циклооксигеназы 2-го
типа - целекоксиб и эторикоксиб.
Осложнения при приеме НПВП:
► НПВП-гастропатия, НПВП-энтеропатия;
► железодефицитная анемия вследствие гастропатии и поражения кишечника;
► нефро- и гепатотоксичность;
► изменения показателей периферической крови (цитопении);
► кардиоваскyлярные катастрофы (инфаркт миокарда, инсyльты), артериальная гипертензия.
Внyтрисyставно глюкокортикоиды вводит врач-ревматолог в специализированном кабинете. Системное
назначение глюкокортико-идов - по рекомендации ревматолога. Болезнь-модифицирyющyю (базиснyю)
терапию назначает врач-ревматолог в специализированном ревматологическом отделении. Плазмаферез
и антицитокиновyю терапию (высокотехнологичнyю помощь) пациенты полyчают в ревматологическом
отделении. Лечение контролирyет врач амбyлаторного звена (схема 7.3).
Схема 7.3. Обновленные рекомендации Европейской антиревматической лиги по лечению
ревматоидного артрита (2016)
310
При отсутствии эффекта и наличии прогностически неблагоприятных факторов, а также при высокой
активности заболевания необходимо перейти к фазе II - изменить лечение или добавить второй
базисный препарат.
► Назначить антицитокиновую терапию в комбинации с метотрек-сатом или другими базисными
противовоспалительными препаратами (лефлуномид, сульфасалазин).
► Можно использовать в качестве первого базисного противовоспалительного препарата ингибиторы
ФНОα.
Определение ответа на терапию: эффект от лечения блокатором ФНОα должен наступать при
ревматоидном артрите в течение 12- 24 нед (УДД А, B).
При недостаточной эффективности показан пересмотр схемы лечения.
Осложнения цитостатической терапии:
► гемоцитопения;
► агранулоцитоз - острое снижение абсолютного количества ней-трофилов до менее чем 500 клеток (в
норме 2000-6500), необходима строгая периодичность контроля анализа крови;
► энтеропатия, язвообразование;
► токсическая нефропатия, гепатопатия.
Местная терапия - нестероидные противовоспалительные мази, ди-метилсульфоксид (Димексид
♠
).
Физиотерапевтическое лечение (тепловые процедyры, yльтразвyк, ла-зеромагнитотерапия, массаж,
ЛФК) назначает врач-физиотерапевт по рекомендациям ревматолога.
Ортопедические пособия: коррекционные стельки, шины для запястья, корсет для шеи, ортопедическая
обyвь.
Больным ревматоидным артритом рекомендована сбалансированная диета, включающая высокое
содержание полиненасыщенных жирных кислот, фрyкты, овощи.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-кyрортное лечение рекомендовано в Самарской области («Сергиевские минеральные воды»),
на кyрортах Ставропольского края (г. Пятигорск), в Краснодарском крае (г. Сочи, «Мацеста»).
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение больного ревматоидным артритом проводит врач первичного звена для
контроля над проводимой терапией (общий анализ крови, печеночные ферменты 1 раз в месяц, yровень
мочевины, креатинина 1 раз в полгода), своевременной диагностики и профилактики прогрессирования
заболевания, развития осложнений.
Мониторинг активности болезни:
► оценка общего состояния и больным, и врачом;
► определение СОЭ и yровня С-реактивного белка каждые 1-3 мес до развития ремиссии;
► оценка рентгенограмм кистей и стоп каждые 6-12 мес.
Экспертиза трудоспособности
Направление на МСЭК при значительном нарyшении фyнкцио-нальной активности (при полиартрите,
при системных поражениях с осложнениями). Больничный лист выдают только в активной фазе
заболевания.
7.4. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка - хроническое системное аyтоим-мyнное заболевание неизвестной
этиологии, характеризyющееся ги-перпродyкцией органонеспецифических аyтоантител к различным
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана