Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
381
Клиническая картина
Специфичные для этой формы анемии клинические проявления отсутствуют. В большинстве случаев
симптомы основного заболевания превалируют над анемией, но иногда анемический синдром может
быть его первой манифестацией. При анемии хронических заболеваний могут присутствовать усталость,
общая слабость, бледность кожных покровов, сердцебиение, одышка и снижение толерантности к
физической нагрузке. Особо следует подчеркнуть то обстоятельство, что при ряде хронических
заболеваний имеются и другие факторы,
приводящие к анемическому синдрому: дефицит железа, недостаточность витамина В
12
, фолиевой
кислоты, повторные кровотечения, гемолиз, хроническая почечная недостаточность с абсолютным
дефицитом эритропоэтина, инфильтрация костного мозга при гемобластозах или метастазах солидной
опухоли.
Диагностика
Диагностический алгоритм складывается из обследований, необходимых для диагностики анемии и
самого заболевания, которое привело к анемии хронического заболевания.
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента:
► прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;
► определение уровня лейкоцитов в крови;
► определение уровня тромбоцитов в крови;
► определение соотношения лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови);
► просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;
► определение цветового показателя;
► определение уровня общего гемоглобина и эритроцитов в крови;
► определение уровня негемоглобинного железа сыворотки крови;
► эзофагогастродуоденоскопия;
► толстокишечная эндоскопия.
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента, используемых при недостаточной
информативности обязательного ассортимента или при недостаточном эффекте от лечения (ряд тестов
проводят в специализированном гематологическом стационаре):
► определение уровня трансферрина в сыворотке крови;
► определение уровня ферритина в крови;
► определение общей железосвязывающей способности сыворотки;
► исследование насыщения трансферрина;
► определение С-реактивного белка;
► определение уровня растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке крови (sTfR);
► определение сидеробластов и сидероцитов;
► определение объема кровопотери через ЖКТ с помощью радиоактивного хрома;
► цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет мие-лограммы);
► определение эндогенного эритропоэтина.
Пример общего анализа крови при анемии хронического заболевания: гемоглобин - 82 г/л; эритроциты
- 2,5×10
12
/л, показатель гематокрита - 22%, MCV - 90 фл, MCH - 28 пг, лейкоциты - 9,9×10
9
/л.
Лейкоцитарная формула: нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 31%, моноциты - 9%, тромбоциты - 200×10
9
/л.
382
Дифференциальная диагностика
При анемии хронических заболеваний дифференциальный диагноз проводят с железодефицитной
анемией (табл. 8.11).
Таблица 8.11. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии (ЖДА), анемии хронических
заболеваний (АХЗ) и их сочетания
Показатель
АХЗ
ЖДА
Сочетание АХЗ и
ЖДА
Гемоглобин
Снижен
Снижен
Снижен
Уровень железа в сыворотке крови
Снижен
Снижен
Снижен
Общая железосвязы-вающая способность сыворотки крови
Снижена
Повышена
Снижена
Насыщение транс-феррина
Снижена
Снижена
Снижена
Уровень ферритина в сыворотке крови
В норме или
повышен
Снижен
Повышен
Уровень растворимых рецепторов к транс-феррину в
сыворотке крови (sTfR)
В норме
Повышен
В норме или повышен
Соотношение растворимых рецепторов к трансферрину к
log ферритина (индекс sTfR)
В норме
(соотношение <1)
Повышен
(соотношение >2)
Повышен
(соотношение >2)
Уровень гепсидина
Повышен
В норме
Повышен
Лечение
Адекватное лечение основного заболевания - наиболее эффективный способ лечения анемии
хронических заболеваний. Однако лечение анемии необходимо при всех хронических заболеваниях,
трудно поддающихся терапии (системные заболевания соединительной ткани,
хронические воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-инфекция и др.), поскольку анемия
значительно ухудшает прогноз и исходы этих заболеваний и является независимым фактором риска
повышенной летальности.
Частичный эффект от пероральных препаратов железа может быть у пациентов с анемией хронических
заболеваний, развившейся на фоне дефицита железа. Наиболее эффективной схемой лечения анемии
хронических заболеваний считают комбинированное использование эпоэ-тина бета (Эритропоэтина
♠
) и
препаратов железа (табл. 8.12).
Таблица 8.12. Лекарственные препараты, применяемые при анемии хронических заболеваний
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Форма
выпуска
Ориентировочная
дневная доза
Эквивалентная
курсовая доза
Средства, влияющие на кровь
Противоанемические средства
Эпоэтин альфа (Эритропоэтин альфа
человеческий рекомби-нантный
♠
)
0,9
Ампулы
5000 ед.
180 000 ед.
Препараты железа
Железа оксида
полимальтозные
комплексы
0,9
Флаконы
200 мг
1000 мг
Эпоэтин альфа (Эритропоэтин альфа человеческий рекомбинантный
♠
) применяют для лечения анемии
хронических заболеваний при уровне гемоглобина <100 г/л. Противопоказания к применению:
► гематокрит свыше 0,6;
► лейкоцитоз свыше 40×10
9
/л;
► тромбоцитоз свыше 700×10
9
/л;
► индивидуальная непереносимость препарата. Продолжительность терапии эпоэтином альфа - до 12
нед. Режим
383
дозирования: 150-300 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно. Терапевтический режим:
► стартовая доза - 150 МЕ/кг;
► необходимо дополнительно назначать внутрь или внутривенно препараты железа в суточной дозе не
более 5 мг/кг для профилактики функционального дефицита железа.
Лабораторный контроль: общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, ретикулоцитов,
тромбоцитов и определением уровня гемоглобина и гематокрита перед началом терапии и на фоне
лечения каждые 7-10 сут.
Требования к результатам лечения: целевой уровень гемоглобина - 110 г/л.
Диспансерное наблюдение
Учитывая симптоматический характер анемического синдрома, продолжительность наблюдения
определяется клиникой основного заболевания.
Экспертиза нетрудоспособности
Больные анемией хронического заболевания направляют на МСЭК при наличии признаков инвалидности
по основному заболеванию.
Прогноз
Зависит от основного заболевания.
8.3. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 8.3.1. Первичная иммунная тромбоцитопения
Первичная иммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) - это
заболевание с изолированной иммунной тромбоцитопенией ниже 100,0×10
9
/л, сопровождающееся или
нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности.
Изменения в общем анализе и мазке крови, вызванные сопутствующими неиммунными нарушениями
(такими как дефицит железа или малая талассемия), сами по себе не исключают идиопатической
тромбоцитопенической пурпуры.
Диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - диагноз исключения. Для диагностики
идиопатической тромбоцитопе-нической пурпуры необходимо проведение полного комплексного
обследования, исключающего вторичную иммунную тромбоцитопе-нию при ряде других заболеваний,
включающих иммунные нарушения (системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани,
лимфо-пролиферативные заболевания, антифосфолипидный синдром), тром-боцитопению при
неиммунной патологии (например, острый лейкоз, миелодиспластический синдром) и другие болезни и
состояния, сопровождающиеся снижением тромбоцитов.
Эпидемиология
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - сравнительно редко встречающееся заболевание.
Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в мире составляет 16-39 случаев на 1
млн населения в год. Распространенность колеблется от 4,5 до 20 случаев на 100 тыс. населения.
Этиология и патогенез
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - аутоиммунное заболевание. Ведущий
патогенетический механизм болезни - повышение секвестрации и разрушения тромбоцитов в селезенке.
Дефектность тромбоцитопоэза обусловлена образованием антитром-боцитарных антител или иммунных
комплексов, которые взаимодействуют с мегакариоцитами. Усиленное разрушение тромбоцитов связано
и прямо пропорционально содержанию IgG и IgM на поверхности клеточной мембраны тромбоцита.
Продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается. Повышенная деструкция тромбоцитов
сопровождается компенсаторным усилением мегакариоцитопоэза в костном мозге и увеличением
продукции тромбоцитов. В ряде случаев играет роль недостаточная выработка тромбоцитов
мегакариоцитами костного мозга.
Клиническая картина
384
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура проявляется геморрагическим синдромом петехиально-
пятнистого типа: кровотечениями из носа, десен, из лунки удаленного зуба, «синяками» (экхимозами) в
местах инъекций, спонтанным появлением экхимозов на коже. Могут присутствовать маточные
кровотечения, гематурия, значительно реже - мелена. Возможно развитие постгеморрагической анемии.
Клинические проявления у детей и взрослых различаются. У детей, как правило, течение заболевания
острое, с тенденцией к самопроизвольному спонтанному разрешению. Для взрослых характерно
хроническое течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с постепенным началом. У 1/3
взрослых больных наблюдают вялотекущую форму тромбоцитопении с относительной устойчивостью к
большинству методов лечения. Поскольку у взрослых больных с тяжелой или среднетяжелой формой
идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лечение обычно начинают сразу после установления
диагноза, данных о ее естественном течении (при отсутствии лечения) нет.
Осложнения
При снижении количества тромбоцитов возрастает риск кровотечений, представляющих угрозу для
жизни. Основная причина смерти больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой -
внутричерепные кровоизлияния. У пожилых геморрагические осложнения встречаются чаще, чем у
молодых с тем же количеством тромбоцитов. У новорожденных, чьи матери больны идиопатической
тромбоцитопенической пурпурой (в отличие от детей, родившихся у женщин с тромбоцитопенией
беременных), может также возникать тромбоцитопения и повышенный риск развития внутричерепных
кровоизлияний во время родов или после них.
Классификация
По течению заболевания выделяют идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру:
► впервые диагностированная - длительностью до 3 мес от момента диагностики;
► персистирующая (затяжная) - длительностью 3-12 мес от момента диагностики;
► хроническая - длительностью более 12 мес от момента диагностики.
По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ) выделяют следующие
степени идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
► 0 - отсутствие геморрагического синдрома;
► I степени - петехии и экхимозы (единичные);
► II степени - незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье);
► III степени - выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или
кровезаменителей);
► IV степени - тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения,
заканчивающиеся летальным исходом).
По современной терминологии (с 2009 г.) к тяжелой идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
относят случаи, сопровождавшиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие
инициации терапии, или случаи возобновления кровотечений с потребностью в дополнительных
терапевтических пособиях разными препаратами, повышающими число тромбоцитов, или в увеличении
дозы используемых лекарственных средств.
Диагностика
Основные диагностические критерии для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
► изолированная тромбоцитопения менее 100,0× 10
9
/л в двух анализах крови;
► визуальная оценка количества и морфологии тромбоцитов;
► повышенное или нормальное количество мегакариоцитов в мие-лограмме;
► нормальные размеры селезенки;
385
► исключение других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению;
► антитромбоцитарные антитела в высоком титре.
Диагноз рефрактерной идиопатической тромбоцитопенической пурпуры устанавливают при наличии
следующих критериев:
► невозможности получения ответа или полного ответа на терапию после спленэктомии;
► потере ответа после спленэктомии и необходимости медикаментозного лечения с целью минимизации
клинически значимых кровотечений (при этом обязательно повторное обследование для исключения
других причин тромбоцитопении и подтверждения диагноза идиопатической тромбоцитопенической
пурпуры).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят по синдрому геморрагической тромбоцитопении. По
принципу наивысшей опасности необходимо исключить наличие у больного острого лейкоза, других
гемобластозов, канцероматоза, аплазии кроветворения, тяжелых экзогенных и эндогенных интоксикаций,
в том числе лекарственных. Необходимо также помнить о тромбоцитопении потребления, аутоиммунных
цитолитических тромбоцитопениях, наследственных формах и преходящих дисфункциональных
энзимопатиях.
Лечение
Основная цель терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - достижение безопасного
предупреждающего или купирующего геморрагический синдром количества тромбоцитов, а не
коррекция их числа до нормальных показателей. Нормальный уровень тромбоцитов колеблется в
пределах от 150,0× 10
9
/л до 400,0× 10
9
/л. Количество тромбоцитов 100,0× 10
9
/л полностью обеспечивает
гемостаз и позволяет проводить оперативные вмешательства и родоразрешение без риска развития
кровотечений.
Критическим, то есть опасным, для развития геморрагического синдрома (не только кожного) считают
содержание тромбоцитов ниже 20,0×10
9
/л; безопасным - выше 30,0×10
9
/л. Последнее количество
тромбоцитов обеспечивает нормальное существование больного без спонтанной кровоточивости и не
снижает качества его жизни) при таком количестве тромбоцитов спонтанный геморрагический синдром
отсутствует. Если в этих случаях имеется спонтанная кровоточивость, то следует искать дополнительный
фактор, провоцирующий такую ситуацию, или учитывать состояние сосудов у пациентов преклонного
возраста.
Общие рекомендации, которые следует давать больному с тромбоцитопенией, следующие:
► избегать травм, в случае травмы желательно немедленно обращаться за медицинской помощью;
► полностью избегать внутримышечных инъекций, ректальных исследований, суппозиториев и клизм;
► флеботомии должны быть сведены к минимуму.
Больным противопоказаны препараты, угнетающие функцию тромбоцитов (например, НПВП). При
лечении больных с тромбоцитопенией неустановленной этиологии необходимо отказаться от приема
всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых.
Основу лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры составляют короткие курсы
глюкокортикоидов, внутривенное введение IgG, спленэктомия и агонисты тромбопоэтиновых
рецепторов.
Для всех пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой обязательна консультация
гематолога.
Преднизолон назначают в дозе 1 мг на 1 кг веса внутрь в один (лучше) или в два приема с
преимущественным назначением дозы в утренние часы. Лечение проводят 2-4 нед или до достижения
ремиссии. После купирования геморрагического синдрома и повышения количества тромбоцитов выше
386
50,0×10
9
/л необходимо постепенно снижать дозу препарата на 5-10 мг/нед. При снижении количества
тромбоцитов и особенно появлении геморрагий обязателен возврат к предыдущей дозе.
Поддерживающая терапия малыми дозами - 10-15 мг/сут, затем - через день длительностью 4-8 мес не
сопровождается выраженным побочным действием и стабилизирует достигнутый лечебный эффект, не
нарушая качества жизни и трудоспособности больных. При отсутствии эффекта от терапии
преднизолоном необходима его полная отмена к концу 5-й недели от начала терапии (УУР В).
Внутривенное введение иммуноглобулина приводит к увеличению уровня тромбоцитов примерно в
75% случаев даже при тяжелой хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. При этом
почти у половины больных отмечают подъем числа тромбоцитов почти до нормы. Однако эффект также
кратковременный. В течение последующих 3-4 нед уровень тромбоцитов снижается до исходного у
большинства больных. Препарат вводят из расчета по 0,4 г на 1 кг веса в сутки на протяжении 5 сут или
по 1,0 г на 1 кг веса в течение 2 сут (УУР В/С).
Основной метод лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры второй линии
- спленэктомия (УУР В).
Показания к спленэктомии:
► резистентность к терапии глюкокортикоидами;
► потеря ответа или полного ответа после терапии глюкокорти-коидами;
► непереносимость и противопоказания к лечению глюкокортико-идами и внутривенным
иммуноглобулином при инсулинозависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.;
► необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях
(маточные, желудочно-кишечные, угроза кровоизлияния в мозг) и при тяжелых некупируемых
обострениях идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у беременных женщин в I-II триместрах
беременности.
После спленэктомии у 66% больных наступает полная продолжительная ремиссия, не требующая
дополнительной лекарственной терапии. При этом почти у 80% пациентов положительный эффект от
спленэктомии наступает быстро, подъем количества тромбоцитов до 150×10
9
/л происходит уже на 1-3-е
сутки после операции. На 10-е сутки количество тромбоцитов у оперированных обычно превышает
500×10
9
/л. У 1/3 больных эффект от спленэктомии значительно слабее. Осложнения при проведении
спленэктомии редки. При выраженном снижении числа тромбоцитов (как правило, менее 5×10
9
/л) перед
операцией следует повысить дозу преднизолона или внутривенно ввести IgG; возможна комбинация
указанных препаратов.
Перед плановой операцией для снижения риска послеоперационной инфекции за 2 нед больным нужно
вводить поливалентную пневмококковую вакцину, менингококковую полисахаридную вакцину, вакцину
против гемофильной инфлюэнцы. В настоящее время рекомендуют проводить спленэктомию менее
травматичным лапароскопическим методом.
Трансфузии тромбоцитарной массы при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре - не лучший
метод лечения данного заболевания, его желательно избегать, к нему прибегают от безысходности.
Данное лечение осуществляют только в стационаре (табл. 8.13).
Таблица 8.13. Некоторые лекарственные препараты, применяемые при лечении идиопатической
тромбоцитопенической пурпуры
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Форма
выпуска
Ориентировочная
дневная доза
Эквивалентная
курсовая доза
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Преднизолон
0,5
Таблетки
100 мг
3000 мг
Метилпреднизолон
0,5
Ампулы
1000 мг
5000 мг
Вакцины и сыворотки
Иммуноглобулины
387
Иммуноглобулин человека
нормальный
0,1
Ампулы
70 г
140 г
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства
Цитостатические средства
Циклофосфамид
0,05
Таблетки
200 мг
18 000 мг
Ритуксимаб
0,05
Ампулы
750 мг
1500 мг
Иммунодепрессивные средства
Циклоспорин
0,2
Таблетки
500 мг
7000 мг
Другие системные гемостатики
Ромиплостим
0,6
Ампулы
500 мг
13 000 мг
Элтромбопаг
0,6
Таблетки
75 мг
6750 мг
При отсутствии эффекта от преднизолона и спленэктомии пациентам назначают стимуляторы
тромбопоэза: ромиплостим в дозе 2-10 мкг на 1 кг веса подкожно 1 раз в неделю (УДД А) и элтромбопаг
в дозе 25- 75 мг ежедневно внутрь. Лечение длительное.
У пациентов с тромбоцитопенией возможно применение ритукси-маба (УДД D), циклоспорина,
цитостатических иммунодепрессантов, плазмафереза.
Врач-терапевт наблюдает больных в период ремиссии 1-2 раза в 3 месяца, при ухудшении больного
необходимо направить к гематологу. После 5 лет полной ремиссии пациента снимают с учета.
Показания к госпитализации
Госпитализируют пациентов с тромбоцитопенией, у которых имеются сильные, угрожающие жизни
кровотечения, независимо от уровня тромбоцитов. Госпитализация показана также пациентам с
кровоточивостью из слизистых оболочек при количестве тромбоцитов менее 20×10
9
/л, а также
пациентам, проживающим далеко от места оказания неотложной помощи или отличающимся
неадекватным поведением.
Экспертиза нетрудоспособности
Лист нетрудоспособности выдают на весь период выраженной тромбоцитопении (менее 30,0×10
9
/л) при
наличии геморрагического синдрома. При рефрактерности к лечению больных направляют на МСЭК.
Прогноз
Прогноз, как правило, благоприятный.
8.3.2. Болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание, обусловленное количественными и качественными
дефектами синтеза фактора Вилле-бранда и проявляющееся симптомами повышенной кровоточивости.
Эпидемиология
Болезнь Виллебранда встречается у лиц обоего пола и имеет широкое распространение во всем мире.
Частота заболевания составляет один на несколько сотен человек.
Этиология и патогенез
Ген фактора Виллебранда локализован на 12-й хромосоме. Фактор Виллебранда выполняет в системе
гемостаза две основные функции: инициирует адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда и
стабилизирует циркулирующий фактор свертывания VIII за счет образования с ним комплекса, чтобы
поддержать нормальное содержание указанного фактора в плазме. Болезнь Виллебранда наследуется
преимущественно аутосомно-доминантно и в редких случаях аутосомно-рецессивно.
Различают три основных типа болезни Виллебранда; второй тип подразделяют на несколько субтипов. Из
этих вариантов I и III типы характеризуются преимущественно количественным дефицитом фактора
Виллебранда - частичным (тип I) или полным (тип III), тогда как тип II объединяет большое число
качественных аномалий этого фактора (субтипы IIА, IIВ, IIМ, IIN и др.).
388
Реже встречается приобретенная болезнь Виллебранда у пациентов с аутоиммунными,
лимфопролиферативными заболеваниями. Данный вариант болезни не наследуется. Причины снижения
фактора Вилле-бранда в этом случае связаны с его быстрой элиминацией из сосудистого русла
вследствие различных механизмов.
Клиническая картина
При болезни Виллебранда преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости - петехиально-
синячковые кровоизлияния в кожу, рецидивирующие носовые кровотечения и подчас весьма обильные,
аномальные маточные кровотечения, вызывающие значительную ане-мизацию. Эти кровотечения
бывают настолько тяжелы, что иногда служат причиной операции экстирпации матки. Тем не менее
спешить с этой операцией не следует, поскольку во многих случаях через 1-2 года после менархе
менструации самопроизвольно становятся менее обильными и длительными. Намного реже при болезни
Виллебранда возникают желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, внутричерепные кровоизлияния.
При формах болезни Виллебранда, протекающих с выраженным снижением фактора свертываемости
VIII или со снижением высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда (тип III, субтипы IIА и
IIN), часто наблюдают смешанный - микроциркуляторно-гематом-ный - вариант кровоточивости, при
котором в комплексе с описанными выше симптомами могут происходить кровоизлияния в суставы,
мышцы, подкожную клетчатку, возникать забрюшинные гематомы, хотя эта симптоматика значительно
менее выражена, чем у больных гемофилией, и, кроме того, всегда сочетается с микроциркуляторной
кровоточивостью, удлинением времени капиллярного кровотечения, нарушением ристомицин-
индуцированной агрегации тромбоцитов.
Диагностика
Диагностика болезни Виллебранда основана на выявлении наряду с указанными выше симптомами
значительного удлинения времени кровотечения методами Айви, Борхгревинка, Шитиковой и другими
методами, а также повышенной кровопотери в этих тестах, наличия значительного снижения
ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов (кроме IIВ типа), снижения уровня фактора
Виллебранда в плазме и связанного.
Аутосомное наследование заболевания и выявление его у родственников пациента обоего пола с
преобладанием кровоточивости у женщин дополняют диагностику и позволяют различать болезнь
Виллебранда и легкую форму гемофилии А, при которой все вышеперечисленные симптомы
отсутствуют.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от типа кровоточивости или с гемофилиями
или с заболеваниями, протекающими с тромбоцитарными дисфункциями (тромбоцитопении,
тромбоцитопатии).
Показания к госпитализации:
► травмы головы;
► кровоизлияния в головной и спинной мозг;
► травмы в области спины, шеи;
► желудочно-кишечные кровотечения;
► забрюшинные гематомы;
► массивная гематурия;
► острая хирургическая патология (аппендицит, прободная язва и др.).
Лечение
Показаниями к началу лечения при болезни Виллебранда служат следующие показатели:
► установленный диагноз болезни Виллебранда;
389
► наличие кровотечения или необходимость хирургического вмешательства;
► повторяющиеся кровотечения, которые ухудшают качество жизни пациента.
Основной метод лечения больных - заместительная терапия концентратами фактора VIII, содержащими
фактор Виллебранда. В настоящее время на территории РФ доступны два препарата, содержащие
наиболее эффективные высокомолекулярные мультимеры фактора Виллебранда: фактор свертывания
крови VIII + фактор Виллебранда (Гемате П
♠
) и Вила-те
♠
. Средние дозы препаратов - по 40-60 ЕД на 1 кг
веса пациента 1-2 раза в сутки. В инструкциях к другим коммерческим препаратам фактора VIII указано,
содержится ли в них фактор Виллебранда или нет (табл. 8.14).
Таблица 8.14. Некоторые лекарственные препараты, применяемые при лечении болезни Виллебранда
Код
Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация
Наименование
лекарственного препарата
Усредненный
показатель частоты
предоставления
Единицы
измерения
Средняя
суточная
доза
Средняя
курсовая
доза
B02AA
Аминокислоты
-
0,2
-
Аминокапроновая кислота
-
мг
5000
35 000
-
Транексамовая кислота
-
мг
1000
7000
B02BD
Факторы свертывания
крови
-
0,95
-
-
-
Фактор свертывания крови
VIII + фактор Виллебранда
(Гемате П
♠
)
-
МЕ
1000
7000
B02BX
Другие системные ге-
мостатики
-
0,3
-
-
-
-
Этамзилат
-
мг
750
5250
B03AA
Пероральные
препараты
двухвалентного железа
-
0,2
-
-
-
-
Железа сульфат
мг
100
700
B03AB
Пероральные
препараты
трехвалентного железа
-
0,2
-
-
-
Железа (III) гидроксид
полимальтозат
-
мг
100
700
Окончание табл. 8.14
Код
Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация
Наименование
лекарственного
препарата
Усредненный
показатель частоты
предоставления
Единицы
измерения
Средняя
суточная
доза
Средняя
курсовая
доза
B03AC
Парентеральные
препараты
трехвалентного железа
-
0,1
-
-
-
-
Железа [III] гидроксид
сахарозный комплекс
-
мг
100
1000
G03AA
Гестагены и эстрогены,
фиксированные
комбинации
-
0,05
-
-
-
-
Дезогестрел + этинилэ-
страдиол
-
Тер. доз.
1
7
G03FA
Гестагены и эстрогены,
фиксированные
комбинации
-
0,07
-
-
-
-
Диеногест + эстрадиол
-
Тер. доз.
1
7
H01BA
Вазопрессин и его
аналоги
-
0,05
-
-
-
390
-
Десмопрессин
-
мкг
9
18
Также к методам лечения большинства форм болезни Виллебранда относят применение транексамовой
кислоты для купирования кровотечения со слизистых оболочек, кроме почечных кровотечений (по 1-4
раза в день). Возможно также внутривенное, подкожное или ин-траназальное введение синтетического
производного гормона вазопрессина (при его доступности); вводят внутривенно капельно на
физиологическом растворе из расчета 0,3 мкг/кг за 30 мин. Такую же дозу можно вводить и подкожно, а
интраназально - 300 мкг. Препарат эффективен в 70-80% случаев болезни Виллебранда.
Экспертиза нетрудоспособности
Больных с болезнью Виллебранда, протекающей со значительным снижением уровня фактора
Виллебранда, наблюдают по протоколу больных с гемофилией. При частых кровотечениях, приводящих
к ане-мизации больных, пациентов направляют на МСЭК.
Прогноз
При адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный.
8.4. ЛЕЙКОЗЫ
Лейкозы - группа заболеваний крови опухолевой природы, при которых патологический процесс
начинается на уровне клеток-предшественников гемопоэза, имеет клоновый характер и проявляется
дефектом пролиферации и дифференцировки кроветворных элементов разной степени выраженности.
Они встречаются с частотой 7-8 случаев на 100 тыс. населения.
По степени дифференцировки кроветворных клеток и темпам вытеснения нормального кроветворения
все лейкозы делят на острые и хронические. У больных острыми лейкозами наблюдают выраженный
дефект дифференцировки гемопоэтических клеток до накопления бластов или недифференцированных
клеток. При хронических лейкозах дифференцировка клеток сохраняется, и субстрат опухоли состоит из
зрелых и созревающих клеток.
8.4.1. Этиология
Вопрос об этиологии лейкозов, как и других опухолей, сводится к определению наследственных или
приобретенных условий, способствующих возникновению опухоли, с одной стороны, и к выяснению
непосредственного события, запускающего одну клетку в безграничную пролиферацию, - с другой. В
литературе достаточно широко освещена роль ионизирующей радиации в развитии лейкозов. Существует
отчетливая зависимость частоты хронического миелолейкоза, острого миелобластного лейкоза, острого
лимфобластного лейкоза, острого эритромиелоза от дозы воздействия ионизирующей радиации.
Причинными факторами лейкоза человека могут быть химические вещества (бензол и его производные,
лекарственные препараты цитостатического действия).
Существует и вирусная теория развития лейкозов. У человека найден вирус лимфомы Беркитта и
выявлена транскриптаза, которая способствует синтезу ДНК на вирусной рибонуклеиновой кислоте
(РНК), что приводит к образованию эндосимбиоза онкогенного вируса и клетки.
Таким образом, возникновение лейкозов полиэтиологично, потому что не установлено какой-либо
безусловно вызывающей их причины.
8.4.2. Патогенез
Лейкоз - это опухоль. В его основе лежит первичная патология клеток костномозгового кроветворения,
сопровождающаяся нарушением процессов их пролиферации и дифференцировки, а также
возникновение патологических лейкозных клонов. Прогрессирующая пролиферация опухолевых клеток
приводит к уменьшению плацдарма нормального кроветворения.
Лейкозам свойственны следующие закономерности опухолевой прогрессии:
► угнетение нормальных ростков кроветворения;
► двустадийное развитие: моноклоновое и поликлоновое;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана