Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
471
причиной падений служат неврологические расстройства (болезнь Пар-кинсона, гемипарез после острого
нарушения мозгового кровообращения или вертебробазилярная недостаточность). Болезнь Паркинсона,
например, увеличивает риск падений в 10 раз.
• Патология мышц и суставов также является фактором риска падений. У большинства пожилых
снижаются сила и тонус проксимальных мышц. Мышечная слабость также может быть следствием
патологии щитовидной железы, полимиозита или использования глюкокортикоидов. Кроме того,
остеоартроз, воспалительные заболевания суставов, захватывающие коленный и тазобедренный суставы,
деформации стоп могут вести к нарушению походки и падениям. Лекарственные препараты,
вызывающие повышенный риск падений, - психоактивные препараты (бензодиазепины, трициклические
антидепрессанты) и препараты кодеина - ответственны в среднем за 14% переломов бедра. Действие
обусловлено снижением бдительности, нарушением рассудительности и нейромышечной функции,
головокружением. Диуретики обусловливают сонливость и мышечную слабость вследствие
электролитных нарушений, а также частое мочеиспускание и никтурию.
Антигипертензивные препараты могут вызвать ортостатическую и постуральную гипотензию, а также
сонливость.
Как минимум 40% пожилых людей употребляют алкоголь и до 10% являются хроническими
алкоголиками. Показано значительное увеличение уровня связанных с падением травматизма и
смертности среди молодых алкоголиков, однако в пожилом возрасте эта закономерность не выявлена
(возможно, за счет нежелания многих алкоголиков признаться в этом или вследствие высокой
смертности алкоголиков в молодом возрасте).
Диагностика
При расспросе больного, имеющего в анамнезе падения, необходимо выяснить, что делал пациент перед
падением; симптомы, предшествующие падению (мелькание мушек перед глазами, сердцебиение,
одышка, боль в груди, головокружение, недержание мочи, потеря сознания, прикусывание языка); место
падения, наличие свидетелей падения. Кроме того, необходим подробный анамнез перенесенных
заболеваний и лекарственный анамнез.
Физикальное обследование должно включать:
► определение остроты зрения, полей зрения;
► измерение АД, ортостатические пробы, аускультацию сердца на предмет выслушивания шумов;
► оценку состояния конечностей (артриты, отеки и т.д.);
► комплексное неврологическое обследование (оценка походки и балансировки при вставании,
поворотах, наклонах, подъеме и спуске по лестнице);
► пальценосовую пробу, тест Ромберга.
Для оценки походки необходимо, чтобы пациент прошел не менее 6-7 м.
Различают следующие виды походки:
► «круговую» походку - широкое движение одной из нижних конечностей, полностью разогнутой в
коленном суставе (при гемиплегии);
► походку «ножницы» - билатеральная круговая походка (при па-рапарезах);
► «семенящую» походку - симметричное шарканье стоп по полу (встречается при болезни Паркинсона);
► «мозжечковую» походку - широкая походка с неравномерными шагами, в тяжелых случаях пациенты
не могут стоять без поддержки (часто встречается при хроническом алкоголизме, сосудистых
поражениях и опухолях мозжечка);
► походку при сенсорной атаксии - характеризуется тем, что пациент все время смотрит под ноги, в
пожилом возрасте чаще встречается при дефиците витамина В
12
, шейном спондилезе.
Лечение
472
Лечение зависит от причины нарушений походки и падений. Например, падения при болезни Паркинсона
хорошо корригируются до-фаминергическими препаратами; коррекция нарушений зрения часто
приводит к хорошим результатам. Однако нарушения походки после ментальных нарушений и тяжелой
периферической нейропатии вследствие диабета обычно не восстанавливаются. В любом случае
пациентам с частыми падениями необходимо прогуливаться с тростью или попутчиком.
11.2.7. Нарушения поведения
Необычные действия типа блужданий, вскрикиваний или нанесения ударов, неблагоприятно влияющие
на окружающих, обычно встречаются у пациентов с деменцией. Подобные нарушения поведения часто
требуют помещения в дом-интернат.
Классификация нарушений поведения:
► психологические (тревожное состояние, мания, депрессия);
► потенциально опасные (нанесение ударов другим, нанесение вреда себе, блуждания с риском
нанесения травмы, бросание предметов);
► нарушающие покой (вскрикивания или вопли, повторяющиеся вопросы, блуждания без риска
нанесения вреда, гиперсексуальность, отрицание лечения и заботы, бессонница);
► психические (паранойя, бред, галлюцинации). Чрезвычайно важно идентифицировать психотические
нарушения, поскольку от этого зависит и место, и тактика дальнейшего лечения. Примерно у 10%
пациентов с деменцией имеются признаки психоза, этот процент, возможно, несколько больше в домах-
интернатах.
Основные психические состояния включают паранойю, бред и галлюцинации. Их необходимо
дифференцировать от страхов, дезориентировки и иллюзий, которые часто встречаются в пожилом
возрасте, но не указывают на психоз. Пациенты с паранойей могут казаться или чрезмерно опасными,
или тихими, замкнутыми; при расспросе они утверждают, что кто-то хочет навредить им, часто
специфическим образом (например, отравить).
Бред может включать или не включать паранойю. Чрезвычайно трудно бывает дифференцировать бред
от дезориентации, частой в пожилом возрасте. Обычно бредовое поведение фиксировано; например, если
пациент назвал место своего пребывания тюрьмой, он своего мнения не изменит. При дезориентации
пациент сначала может сказать, что он в тюрьме, затем - в ресторане, а затем - дома. Галлюцинации,
слуховые и зрительные, не имеющие внешних источников, необходимо отличать от иллюзий, которые
характеризуются неправильной интерпретацией сенсорных стимулов (звуковых или визуальных).
Способствующие факторы
Как минимум четыре группы функциональных изменений приводят к расстройствам поведения:
► потеря способности согласовать свое поведение с окружающей действительностью (например,
выкрики, обычные на стадионе, неприемлемы в ресторане или кинозале; проявления сексуальности,
прогулки в раздетом виде, приемлемые дома, кажутся шокирующими в общественных местах);
► неправильная интерпретация зрительной и звуковой информации (например, родственник, принесший
стакан воды, рассматривается пациентом как подосланный врагами отравитель);
► нарушение механизма краткосрочной памяти (например, пациенты могут повторять одни и те же
вопросы, требовать к себе постоянного внимания, сразу после еды жаловаться, что их морят голодом);
► нарушение выражения своих потребностей (например, пациент может кричать при боли или
затруднении дыхания, бродить по дому при тревоге и страхах).
Нарушения поведения у пожилых чаще встречаются у людей, живущих в домах-интернатах или с более
молодыми родственниками. При этих условиях у пожилого человека значительно ограничена свобода -
он вынужден принимать пищу, ложиться спать, вести себя не так, как привык, а как установлено
режимом жизни дома-интерната или родственниками. Выявлено, что большинство нарушений поведения
связано с переходом от менее ограничивающего к более ограничивающему окружению.
473
Часто нарушения поведения бывают связаны с медицинскими проблемами, такими как боль, затруднение
дыхания, задержка мочи, запор и т.д. Острые психические нарушения (делирий), накладываясь на
хроническую деменцию, могут способствовать появлению нарушений поведения. Кроме того, нарушения
поведения больного - это в значительной степени субъективное мнение. Истощение терпения
ухаживающих лиц (вследствие стресса или других причин) может быть причиной сообщения о
нарушении поведения у их подопечного.
Лечение
Немедикаментозное лечение включает изменение окружения пациента, что иногда может восстановить
нормальное поведение без риска применения лекарственных средств и с меньшими затратами. Если
пациент блуждает по дому, замки на дверях и ковровые дорожки повысят безопасность, а знаки помогут
найти свою дверь. Реорганизация режима дня в соответствии с потребностями пожилого человека
достаточно часто улучшает его состояние. Привлечение к адекватному физическому труду часто
помогает избавиться от бессонницы и уменьшить частоту эпизодов крика, нанесения ударов, бросания
предметов.
Медикаментозное лечение назначает врач-психиатр.
11.2.8. Нарушения сна
Изменения сна с возрастом документально доказаны, однако не ясно, являются эти изменения частью
нормального старения или патологией. Эта неясность обусловлена различным образом жизни в регионах,
индивидуальными различиями. Сон может нарушаться различными воздействиями (стресс, тяжелая
потеря, тревога, депрессия, выход на пенсию).
Эффективность сна (отношение времени непосредственно сна ко всему времени нахождения в постели)
снижается от 95% у подростков до менее 80% в пожилом возрасте. Скрытый период сна (время от
момента выключения света до момента засыпания) может не удлиняться. Наиболее широко
распространенное мнение, что пожилые меньше спят, оказывается ложным, поскольку общее время сна в
пожилом возрасте не уменьшается. Дневная дремота и перераспределение сна компенсируют плохой
ночной сон.
Бессонница
Бессонница, определяемая как невозможность сна, является симпто-мокомплексом, а не диагнозом.
Пациенты могут жаловаться на трудности засыпания и поддержания сна, частые ночные вставания,
раннее вставание с невозможностью возобновления сна, усталость, раздражительность, нарушение
концентрации внимания при нагрузке. Бессонница часто сопровождается нежелательной дремотой днем.
Различают краткосрочную (транзиторную) и хроническую бессонницу.
► Транзиторная бессонница обычно является результатом острых стрессовых ситуаций
(госпитализация, операция, потеря близкого человека, выход на пенсию). Обычно это состояние
доброкачественное и проходит самостоятельно в пределах 1 нед. Лечения ситуационно обусловленная
бессонница обычно не требует, однако иногда с целью недопущения перехода в хроническую форму
можно назначить снотворные препараты: не более чем на 2-3 дня подряд с последующим прерывистым
применением. Необходимо применять минимальные дозы. Предпочтительнее бензодиазепи-ны,
например бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназе-пам
♠
) в дозе 7,5 мг. Кофе и другие стимуляторы
нужно принимать не позднее чем за 12 ч до сна.
► Хроническая бессонница - бессонница в течение 1 мес и более вследствие возрастных изменений и
других состояний. Около 1/3-1/2 пациентов имеют психические нарушения. Симптомы включают
тревогу, раздражительность, усталость, нарушение познавательной функции. Чем сильнее стресс, тем
длиннее период адаптации. Сложно оценить и лечить пациентов, длительное время принимающих
снотворные средства: их побочные эффекты порой неотличимы от симптомов бессонницы. При сборе
анамнеза необходимо обратить внимание на хронические заболевания, проявления которых могут
привести к бессоннице: остео-артроз, ночную диспепсию, ночное обострение хронических обструк-
тивных легочных заболеваний, сердечную астму, никтурию (вследствие приема диуретиков, недержания
мочи или воспалительных процессов), заболевания щитовидной железы или ночные головные боли.
474
Часто пациенты жалуются на невозможность поддержания сна или раннее вставание (обычно при
депрессии). Кроме того, сон может быть нарушен:
► неадекватным распорядком дня;
► некомфортным климатом в спальне (высокая температура, неудобная постель, излишний шум, яркий
свет или беспокойный сосед по кровати);
► поздним приемом пищи;
► недостаточной физической нагрузкой;
► чрезмерным увлечением кофе, алкоголем.
Лечение. Информирование пациента о нормальных возрастных изменениях сна может изменить его
представление о нормальном ночном сне (и нивелировать большинство жалоб). Следует напомнить о
необходимости поддержания адекватной физической активности, достаточного общения с друзьями
днем. Короткая, освежающая дневная дремота часто не нарушает ночной сон и может быть включена в
план лечения.
Обязательно перед началом лечения необходимо отменить снотворные, алкоголь и другие
успокаивающие средства.
Некоторые советы для улучшения сна, которые врач может дать пациентам.
► Следуйте регулярному распорядку. Ложитесь спать в одно и то же время и, что более важно, вставайте
в одно и то же время в будни и выходные.
► Выполняйте рутинные действия. Ежедневные вечерние действия (чистить зубы, умываться,
устанавливать будильник) создают настроение для сна. Делайте их дома и вне дома.
► Поддерживайте спокойное окружение. Спальня должна быть темной, тихой, не жаркой и не холодной.
► На кровати нужно только спать! Не используйте ее для приема пищи, чтения, просмотра телевизора и
подобных действий, ассоциированных с активностью.
► Избегайте причин, вредящих сну. Не ужинайте поздно и не употребляйте кофе и алкоголь перед сном.
► Физические упражнения могут помочь вам заснуть самостоятельно. Однако избегайте упражнений
поздно вечером, поскольку они стимулируют сердечно-сосудистую и нервную систему.
► Расслабьтесь. Стресс и беспокойство - основные враги сна. Если не можете заснуть, немного
почитайте или примите теплую ванну. Оставьте все проблемы за дверью спальни.
Специфические расстройства сна
Бессонница, связанная с депрессией
Для депрессии типичны раннее вставание и невозможность уснуть после этого. Для лечения бессонницы
при депрессии предпочтительнее доксепин (нельзя применять при глаукоме!) или тразодон.
Бессонница, связанная с лекарственными средствами
Прекращение приема седативных препаратов вызывает синдром отмены. Отхаркивающие, содержащие
эфедрин и β-агонисты, могут увеличивать время засыпания, такой же эффект отмечен у ко-
феинсодержащих препаратов. β-Адреноблокаторы (пропранолол) могут вызывать затруднение дыхания у
пациентов с астмой и хроническими обструктивными заболеваниями. Антигипертензивные препараты
типа резерпина могут вызывать депрессию и бессонницу, а α
1
-адреноблокаторы - нарушать сон.
Блокаторы Н
2
-рецепторов в пожилом возрасте могут вызывать ночной делирий; леводопа + карбидопа
(Синемет
♠
, Наком
♠
) - привести к ночным кошмарам. Прием диуретиков на ночь вызывает никтурию.
Синдром беспокойных ног
Возникает ночью и описывается как ощущение бега по какой-либо поверхности. Симптомы
уменьшаются при непосредственном движении ног и возвращаются при их стационарном положении.
475
Синдром беспокойных ног нужно отличать от судорог, при которых пациент просыпается от боли в
икрах и мышечного спазма, а не от ощущения движений. Обычно при синдроме беспокойных ног
эффективны бро-мокриптин и леводопа; в более тяжелых случаях применяют опиаты.
Синдром периодического движения конечностями
Встречается у 45% пациентов в возрасте старше 65 лет. Отмечается ночью и характеризуется быстрым
одноили двусторонним сгибанием большого пальца, стопы и частичным сгибанием колена и бедра.
Движения продолжаются 2-4 с и часто повторяются (иногда через 20-40 с). В основе лежит возрастное
снижение активности дофаминовых рецепторов. Для лечения применяют бромокриптин, леводопу,
клоназепам и опиаты; предпочтительнее леводопа в низких дозах днем и на ночь.
Синдром сонного апноэ
Характеризуется полным или частичным прекращением дыхания в течение более 10 с вследствие
обструкции верхних дыхательных путей (за счет смыкания нижней части мягкого нёба, задней части
языка и задней стенки глотки). Одна из ведущих причин внезапной смерти ночью. В легких случаях
необходимо избегать сна на спине, снижать массу тела; в тяжелых случаях лечение обычно
хирургическое.
Бессонница, связанная с медицинскими проблемами
Мышечно-скелетные проблемы - остеоартроз, фибромиозит, по-лимиалгия, недавние переломы,
сгибательные контрактуры - нарушают сон за счет боли. Лечение состоит в адекватном обезболивании.
Бессонница может быть связана с сердечно-сосудистыми проблемами. Многие препараты для лечения
гипертензии нарушают сон. Сердечная недостаточность вызывает ортопноэ, стенокардия удлиняет время
засыпания.
Легочные проблемы - хронические обструктивные заболевания - приводят к более беспокойному сну, а
препараты для их лечения имеют тенденцию к удлинению периода засыпания (см. выше).
Желудочно-кишечные проблемы - усиление желудочной секреции ночью - может пробудить пациентов с
язвенной болезнью. Блокаторы Н
2
-рецепторов (главным образом циметидин) могут привести к ночному
делирию. Эзофагеальный рефлюкс обычно предотвращается поднятием головного конца кровати.
Уремия приводит к уменьшению продолжительности глубокого сна. Снижение уровня мочевины
ассоциируется с уменьшением выраженности бессонницы.
Метаболические проблемы также могут влиять на сон: бессонница встречается как при гипо-, так и при
гипертиреозе. При возврате к эу-тиреозу симптомы нивелируются.
Болезнь Паркинсона нарушает и засыпание, и поддержание сна.
Использование снотворных препаратов в пожилом возрасте
Снотворные средства используют 10% мужчин и 50% женщин старше 65 лет. Необходимо обратить
внимание на следующие моменты:
► изменения физиологии сна у пожилых не корригируются снотворными;
► использование препаратов, угнетающих ЦНС, может нарушать уже затронутые бессонницей
физиологические функции (например, усугубить сонное апноэ);
► в пожилом возрасте повышен риск лекарственных взаимодействий (например, между
транквилизаторами, алкоголем, β-адрено-блокаторами, β-агонистами, антигистаминными, анальгетиками
и др.);
► поскольку метаболизм препаратов в пожилом возрасте снижен, это может привести к нежелательным
эффектам (сонливость днем);
► данные долгосрочных исследований свидетельствуют о том, что немедикаментозная терапия боли
эффективна;
476
► использование снотворных препаратов повышает риск смерти. Снотворные средства противопоказаны
при синдроме сонного апноэ, тяжелой депрессии и при абстиненции.
Препараты выбора - бензодиазепины короткой и средней продолжительности действия. При
использовании длительно действующих бензодиазепинов риск перелома бедра увеличивается в 2 раза.
11.2.9. Синдром боли
Особенностям боли в пожилом возрасте традиционно уделяется мало внимания. Однако в настоящее
время появились дополнительные сведения, позволяющие выбрать адекватную стратегию
нозологической и вспомогательной терапии.
Сведения об эпидемиологии боли в пожилом возрасте до сих пор противоречивы. Неясно, повышается
распространенность боли в пожилом возрасте или снижается; неизвестно, изменяется ли ноцицепция
(сенсорный механизм в ответ на сильные раздражители) с возрастом.
Хроническая боль оказывает значительное влияние на качество жизни. Используют специальный термин
«хронический болевой синдром» для характеристики поведенческих изменений (социальная изоляция,
потеря интересов, невозможность выполнения ежедневных действий). В пожилом возрасте этот синдром
развивается быстрее, чем в молодом.
Анамнез играет важную роль. Иногда необходимо учесть, что при длительном существовании боли
пациенты могут умалчивать о ней, проявляя некоторую «стойкость». Врач обязан получить информацию
не только от пациента, но и от родственников больного. Оценка боли включает локализацию, тяжесть,
характер, продолжительность, провоцирующие факторы, симптомы, сопровождающие боль.
Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию болезненного участка для выявления причины
боли. Необходимость дополнительных методов обусловливается сведениями, полученными в ходе
опроса и осмотра.
Боль обычно подразделяют на острую и хроническую.
Острая боль - обычно следствие явной причины (например, перелом бедра), сопровождается тревогой и
повышением активности симпатической нервной системы (тахикардия, тахипноэ).
Хронической болью считают:
► боль в течение более 1 мес после острого начала;
► боль, исчезающую и снова появляющуюся в течение месяцев, лет;
► боль, сопровождающую хронический патологический процесс.
Хроническая боль чаще сопровождается депрессией. К группе хронической боли относят также
нейропатическую боль (синдром кар-пального канала, каузалгии, невралгия тройничного нерва).
Принципы терапии боли:
► если возможно, излечить причинный фактор;
► лечить не только боль, но и функциональные и психогенные нарушения;
► применять многосторонний подход.
Терапевтические воздействия могут быть фармакологическими; также можно применять
нейростимуляцию, анестезию, хирургическое вмешательство, психотерапию.
В гериатрической практике встречается более 65 синдромов, к которым можно отнести синдром
саркопении, нарушения зрения, слуха, синдром недержания мочи, пролежней и многие другие.
11.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Цель гериатрической помощи - поддержание здоровья пожилых людей с использованием всех
необходимых средств. Здоровье пожилого человека рассматривают как «ситуацию, на которую личность
реагирует путем адаптации, в то же время сохраняя свою индивидуальность». Здоровье также можно
477
охарактеризовать как физическое и ментальное состояние, относительно свободное от боли и
дискомфорта, которое позволяет индивидууму функционировать настолько, насколько это возможно, в
окружающей его среде. При лечении пожилых людей практикующий врач и гериатр не должны
преследовать недостижимую цель органического восстановления. Им необходимо принимать во
внимание специфическую ситуацию, в которой находится пациент, чтобы помочь ему реализовать и,
если это возможно, развить его способности к автономии и саморегуляции.
В промышленно-развитых странах в результате эпидемиологических и социодемографических
исследований стало возможным определить следующие группы риска среди пожилых:
► страдающие заболеваниями дыхательной системы;
► страдающие недостатком питания, подвижности;
► страдающие чрезмерным потреблением лекарственных средств и алкоголя.
В дополнение к этому демографы определили другие группы риска в соответствии с состоянием здоровья
пожилых и их социально-экономическим статусом:
► очень старые люди (старше 80 лет);
► изолированные пожилые, в особенности женщины;
► пожилые, живущие в учреждениях для престарелых;
► пожилые инвалиды;
► пожилые с низким уровнем дохода;
► пожилые семейные пары (один из супругов - инвалид).
Одна из задач врача-терапевта участкового и врача общей практики - выявление пациентов пожилого и
старческого возраста с синдромом старческой астении и направление таких пациентов на консультацию к
врачу-гериатру. Основная цель таких мероприятий - сохранение и восстановление способности
пациентов к самообслуживанию, функциональной активности и независимости от посторонней помощи в
повседневной жизни. В этой ситуации крайне важно выстроить элемент участкового патронажа - осмотр
пациента со старческой астенией на дому.
Алгоритм действий с целью организации патронажа лиц старше трудоспособного возраста
► Врач-терапевт участковый / врач общей практики определяет список пациентов старческого и
пожилого возраста на вверенном ему участке и передает информацию врачу-гериатру. При наличии на
участке пациентов старческого и пожилого возраста, нуждаю-
щихся в паллиативной помощи, участковый терапевт передает соответствующую информацию врачу
кабинета паллиативной медицинской помощи. Кроме того, врач-терапевт ведет учет маломобильных
пациентов и инвалидов. В работе с пожилыми людьми врачу приходится разрабатывать программы
профилактики для предупреждения ускоренного старения по защите физической и социальной
окружающей среды.
► Врач-гериатр выполняет комплексную гериатрическую оценку пациента старческого и пожилого
возраста и при наличии старческой астении формирует долгосрочный индивидуальный план проведения
лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, а также плана социальной и
психологической адаптации.
► Врач-терапевт участковый / врач общей практики составляет и выполняет индивидуальный план
лечения и реабилитации пациентов с учетом рекомендаций врача-гериатра и наблюдает пациентов на
дому не реже 1 раза в 6 мес. Кроме того, не реже 1 раза в 3 мес пациента посещает участковая
медсестра/фельдшер. При необходимости врач-терапевт участковый / врач общей практики организует
дополнительную консультацию врача-гериатра на дому.
Различные виды реабилитации должны быть эффективны и безопасны и следовать за соматопсихической
и социальной оценкой пациента. Вид реабилитации выбирают индивидуально, реабилитация имеет
478
профилактическую направленность. Лечение необходимо продолжать после возвращения пациента из
стационара домой, так как пожилой человек никогда окончательно не выздоравливает.
Цель реабилитационных мер - реактивация, ресоциализация и вторичный ввод пожилых людей в
общество.
Реактивацию или медико-социальную адаптацию больного выполняют на фоне возрастных изменений и
нарушений здоровья, обусловленных болезнями.
Ресоциализация служит цели восстановления контактов между пожилыми людьми и их родственниками,
друзьями, соседями и другими членами социальной группы, к которой они принадлежат.
Вторичный ввод пожилых людей в общество позволяет им активно участвовать в нормальной жизни, а
также вернуться к прежней деятельности, по крайней мере в какой-то степени.
Показатель эффективности работы врача общей практики с пожилыми пациентами - уменьшение частоты
госпитализаций пожилых в стационары.
Для достижения этой цели врачу необходима активная профилактическая работа на трех уровнях:
первичном, вторичном и третичном.
Первичное предотвращение госпитализации включает следующие направления в деятельности врача:
первичную профилактику соматических нарушений и инвалидности, предотвращение одиночества и
изоляции, диагностику и раннее лечение соматических нарушений, инвалидности и психиатрических
симптомов, эффективное и адекватное медицинское и социальное обслуживание, обучение
обслуживающего персонала и родственников в «Школе ухода».
Вторичное предотвращение госпитализации относят к стационарному этапу лечения, оно включает
выписку пациента из больницы как можно раньше, а также:
► удовлетворительный диагноз, лечение и уход, результатом которых должны стать физическая и
умственная реабилитация;
► поощрение визитов друзей и родственников к пожилому больному;
► эффективную, хорошо организованную сеть компетентных служб в нормальной социальной среде,
которая будет готова принять пациента, помочь ему и оказать поддержку его семье;
► координацию деятельности и сотрудничество между госпитальными службами и коммунальными
структурами.
Третичная профилактика - средства, применяемые для предотвращения ухудшения состояния
хронических больных. Она включает четыре стратегии:
► адекватное лечение и дальнейшее наблюдение;
► изоляцию пациентов с легкой степенью деменции от пациентов с тяжелыми формами;
► поощрение визитов гостей к пациенту и контактов с внешним миром;
► тесное сотрудничество с различными учреждениями здравоохранения.
Особую роль в работе врача общей практики играет забота об укреплении здоровья пожилого человека.
► Действия, направленные на пожилого человека и включающие все меры, принимаемые с целью
усиления его психоорганических способностей и психосоциальных личностных особенностей, то есть
рекомендации по питанию, разнообразная и сбалансированная диета, соответствие жилищных условий
требованиям гигиены, соблюдение равновесия между сном и бодрствованием, физическая активность,
деятельность, направленная на тренировку или развитие умственных способностей, возможность
налаживания контактов и отношений с другими людьми, сохранение или перестройка существующих
взаимоотношений и, таким образом, создание у пожилого человека чувства собственной значимости.
► Деятельность, включающая все меры, направленные на улучшение адаптации пожилого человека к
окружающей среде, предоставление ему возможности занять свое место в обществе и участвовать в
479
жизни своей семьи и местного сообщества. Они включают технические средства контроля окружающей
среды и различных ее объектов, таких как автоматическое оборудование, электронные системы
дистанционного контроля, устройства протезирования и биопротезирования, объединение отдельно
проживающих семей в сообщества, удовлетворение потребностей пожилых и обеспечение обслуживания,
которое при содействии семей будет способствовать взятию на себя ответственности за пожилых
родственников.
Технический комитет ВОЗ согласовал с гериатрическими службами следующие основные
принципы, которые необходимо знать врачу общей практики:
► пожилые люди - большая, но уязвимая категория населения, которая требует к себе особого внимания;
► при планировании программ приоритетное внимание следует уделять всем аспектам, относящимся к
профилактике;
► медицинские и социальные потребности пожилых людей необходимо удовлетворять на общей основе
и рассматривать в контексте семьи и общества;
► качество гериатрического обслуживания должно быть высоким, а данные службы - составной частью
службы здравоохранения в целом;
► гериатрические службы должны быть приспособлены к семье и социальной среде и иметь
координированный, интегрированный характер;
► службы здравоохранения должны быть доступны всем пожилым людям.
Естественно, отношение семьи играет очень важную роль для пожилого человека: близкие родственники
обеспечивают широкую, своевременную и постоянную поддержку пожилым людям в отношении таких
проблем, как жилищные условия, материальная поддержка, персональное обслуживание,
психологическая защищенность и взаимоотношения с медицинскими учреждениями, обеспечивающими
охрану здоровья и социальную помощь. Нужно добавить, что отношения в семье не всегда идеальны,
пожилые люди могут подвергаться плохому обращению со стороны членов семьи. Врач, как и
социальные работники, в состоянии распознать подобные ситуации и предотвратить пагубные для
пожилого человека последствия. Врач также ответственен за здоровье и благосостояние всей семьи и
способен обеспечить (прямо или косвенно) психологическую и моральную поддержку членам семьи. Он
также может содействовать в организации служб поддержки на дому, в помещении пожилого человека во
временный приют или в больницу в случае необходимости.
Также одна из функций врача-терапевта и врача общей практики - вступление в контакт с
руководителями гериатрических служб, их медицинским персоналом, социальными службами, для того
чтобы быть уверенным в том, что пожилого человека вернут к его прежнему образу жизни как можно
скорее или, если это невозможно, помогут ему в направлении в дом-интернат, где он не будет лишен
контактов с людьми.
В заключение главы хочется подчеркнуть, что в условиях российской действительности врачам общей
практики, терапевтам, гериатрам нужны знания об основных закономерностях, механизмах и
индивидуальных особенностях возрастной эволюции. Они необходимы не только для полноценного
объема оказания медицинской помощи, но и для создания оптимальных условий жизни престарелым
членам общества.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Н.Н. Яхно, Е.В. Фроловой. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2018. 608 с.
Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Медицина, 1966. 300 с.
Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. М.:
Новая Волна, издательский дом ОНИКС, 2000. 543 с.
Дильман В.М. Четыре модели медицины. М.: Медицина, 1987. 262 с.
480
Захарова Н.О., Яковлев О.Г., Шишкова-Лаврусь М.В. Особенности сердечнососудистой системы и
агрегатного состояния крови у долгожителей Самарской области: учебно-методическое пособие. Самара:
СамГМУ, 2008. 52 с.
Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии-1: сб. науч. тр. / Под ред. Н.О. Захаровой, О.Г.
Яковлева. Самара: СамГМУ, 2008. 284 с.
Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии-2: сб. науч. тр. / Под ред. Г.П. Котельникова,
Н.О. Захаровой, О.Г. Яковлева. Самара: СамГМУ, 2009. 355 с.
Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновский Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. Киев:
Здоров'я, 1993. 840 с.
Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. Геронтология и гериатрия. Самара: Самарский дом
печати, 1997. 800 с.
Лазебник Л.Б. Семиотика, диагностика и деонтология в гериатрии // Клиническая медицина. 1995. № 2.
С. 49-52.
Руководство по гериатрии / Под ред. Д.Ф. Чеботарева, Н.Б. Маньковского. М.: Медицина, 1982. 544 с.
Пушкова Э.С. В помощь организатору гериатрического учреждения: метод. рекомендации. СПб., 1999. 48
с.
Руководство по геронтологии / Под общ. ред. В.Н. Шабалина. М.: Цитадель-трейд, 2005. 800 с.
Руководство по геронтологии и гериатрии: в 4 т. / Под общ. ред. В.Н. Ярыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2005. Т. 2. Введение в клиническую геронтологию. 784 с.
Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В. и др. Диагностика, профилактика и лечение старческой
астении и других гериатрических синдромов. М., 2017. 126 с.
Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В. и др. Артериальная гипертония у пациентов пожилого и
старческого возраста. М., 2017. 48 с.
Ткачева О.Н., Воробьева Н.М., Рунихина Н.К. Антитромботическая терапия у лиц пожилого возраста. М.,
2017. 96 с.
Биология старения / Под общ. ред. Н.И. Арипчина. Л.: Наука, 1982. 616 с.
Чеботарев Д.Ф., Фролькис В.В., Коркушко О.В. Гериатрия. М.: Медицина, 1990. 240 с
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дайте определение геронтологии.
2. Кто впервые предложил термин «геронтология»?
3. Какой возраст считают старческим?
4. Назовите особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов в пожилом и
старческом возрасте.
5. Какие факторы влияют на продолжительность жизни?
6. Назовите геронтологические синдромы.
7. Что такое синдром старческой астении?
8. Что характерно для острой патологии в старческом возрасте?
9. Назовите цели гериатрической помощи.
10. Перечислите методы борьбы с синдромом старческой астении.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана