Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
461
рекомендованных лекарственных препаратов и клинических ситуаций у пожилых пациентов, при
которых риск от применения лекарственных препаратов значимо и достоверно превышает пользу) и 22
START-критерия (доказанно ассоциированных с пользой для пожилых пациентов). После пересмотра в
2015 г. общее количество критериев возросло до 114 (80 STOPP- и 34 START-критерия).
9. Проблема лекарственной терапии тесно переплетается с проблемой ятрогении. Ятрогенные болезни у
пожилых пациентов встречаются значительно чаще, чем у молодых. Они могут возникнуть на фоне
лекарственного, физиотерапевтического лечения или массивного инструментального обследования, а
также при неадекватном обезболивании. Именно поэтому при обследовании пожилых необходимо
применять щадящие методы диагностики.
Особого внимания заслуживают психогенные ятрогении. Социально-психологический статус пожилого
человека имеет свои особенности, что связано с дефицитом общения с окружающими, когда пожилой
человек особое значение придает контакту с врачом, прислушиваясь к его рекомендациям и советам.
Пожилой пациент нуждается в психологической поддержке, откликается на подбадривающие слова,
чувствуя участие со стороны врача. Больной нуждается в полной и понятной информации о своем
здоровье. Недосказанность нередко приводит к тягостным переживаниям, необоснованному пессимизму,
а порой к депрессии и нежеланию лечиться, утрате надежды на облегчение страданий, связанных с
болезнью. К сожалению, врачи, испытывая острый дефицит времени, не придают должного значения
психотерапевтическим приемам рациональной психотерапии, а нередко ее вообще игнорируют.
Особое место занимает проблема профилактики ускоренного старения, применения геропротекторов,
веществ, сдерживающих скорость старения. К таким веществам относят витамины, гормональные,
пептидные препараты. Ослабленным пациентам показано назначение поливитаминов, оказывающих
физиологическое стимулирующее действие на организм, иммунокорректоров, пептидных регуляторов,
антиоксидантов.
10. Для пожилых людей характерно замедление восстановительных процессов после перенесенного
заболевания. Программа реабилитации должна быть построена с расчетом на длительный период, с
учетом психического состояния пациента, его способности к передвижению и самообслуживанию.
Восстановительная терапия в гериатрической практике - особенно сложная задача.
В работе с пожилыми пациентами следует придерживаться принципа преимущества лечения в домашних
условиях по сравнению с лечением в стационаре. Привычная обстановка, внимание родственников
способствуют благоприятному течению и более скорому достижению ремиссии. Существенными
показателями качества лечения у пожилых в поликлинике служат редкая госпитализация и редкие
вызовы скорой помощи.
11. Важный раздел работы с гериатрическими пациентами - профилактика (первичная, вторичная и
третичная). Цель первичной профилактики - предупредить развитие болезней; вторичная профилактика
направлена на предупреждение обострений уже имеющихся заболеваний; а третичная профилактика - на
предупреждение инвалидности.
Большое значение в формировании процессов старения имеют образ жизни человека, его социальная
среда, условия работы, ухода и поддержки со стороны близких родственников и друзей. Врачу,
оказывающему медицинскую помощь старым людям, очень важно соблюдать общие принципы
профилактики, учитывающие особенности питания, физических нагрузок, организации труда и отдыха,
интеллектуальной деятельности. Врач помогает пациенту в осуществлении контактов с социальными
учреждениями, в организации социальной поддержки. Врач должен находить поддержку со стороны
родственников пациентов, знакомить их с правилами по уходу и лечению длительно, а порой и
безнадежно болеющих людей.
Симптомы и синдромы, встречающиеся в пожилом возрасте, часто не позволяют идентифицировать
болезнь, а потому требуют всестороннего обследования. Понимание возрастных изменений и
ассоциированных с ними органных нарушений помогает правильно определить объем лечения и заботы и
добиться хорошего качества жизни пациента.
У людей пожилого возраста в результате возрастных инволютивных изменений возникают
множественные расстройства функций, снижение способности к самообслуживанию, потребность в
462
уходе. Нередко синдромы и симптомы связаны не с болезнями, а с самим процессом старения. В то же
время частой ошибкой врача становится объяснение ухудшения самочувствия за счет «старости».
Именно поэтому среди причин смерти смерть от невыясненных причин у данной возрастной группы
населения встречается в России значительно чаще, чем в других европейских странах.
Требуется полная клиническая оценка пациента, четкое разграничение возрастных нарушений и
нарушений, связанных с болезнями. Ухудшения, связанные с заболеваниями, обычно обратимы, если их
вовремя распознать и правильно лечить. Периодическая оценка состояния здоровья необходима для
обеспечения адекватной социальной поддержки и ухода.
Врач-терапевт должен работать в тесном контакте с врачом-гериатром. В практике врача-гериатра
применяют комплексную гериатрическую оценку состояния и функциональных особенностей организма
человека старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка - многомерный
междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку медицинских, психологических,
социальных проблем и функциональных способностей с целью разработки скоординированного и
комплексного плана лечения, долговременного наблюдения и поддержки пожилого человека.
Комплексную гериатрическую оценку применяют к пожилым людям при различных формах наблюдения
и ухода, она необходима для оценки риска при хирургических операциях у пациентов с сердечно-
сосудистыми и другими заболеваниями, онкопациентов.
Комплексная оценка включает:
► оценку состояния физического здоровья;
► определение функциональных способностей человека преклонного возраста;
► оценку психологического статуса и психического здоровья;
► определение социально-экономического статуса пациента. Комплексную гериатрическую оценку
проводит гериатрическая
команда, в которую входят врач-гериатр, гериатрическая медицинская сестра и специалист по
социальной работе. В зависимости от потребностей пациента в гериатрическую команду может быть
включен врач-физиотерапевт, врач-диетолог, медицинский психолог, логопед, инструктор-методист по
ЛФК. Результат комплексной гериатрической оценки - составление индивидуального плана ведения
пациента (план по уходу и поддержке). Цели ухода обсуждают дополнительно; медицинские цели при
этом обязательно должны быть составлены с учетом целей пациента и целей семьи.
11.2. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ГЕРИАТРИИ
Особенность гериатрической медицины - выдвижение на первый план проблем, связанных с
возрастными нарушениями в органах и системах.
Возрастные проблемы: анорексия, снижение массы тела, водно-электролитные нарушения,
температурные отклонения, синкопальные состояния, падения, боль, нарушение походки, расстройства
сна, психомоторные синдромы, встречающиеся в пожилом возрасте.
11.2.1. Старческая астения
Старческая астения (от англ. frailty - хрупкость) - ассоциированный с возрастом синдром, основными
клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность и/или
непреднамеренная потеря веса. Синдром старческой астении сопровождается снижением физической и
функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма. Развитие и
прогрессирование синдрома старческой астении повышает риск развития зависимости от посторонней
помощи и ухудшает прогноз пациента.
Существует широкая межиндивидуальная вариабельность времени начала старения с появлением
признаков синдрома старческой астении и скорости его прогрессирования.
Код по МКБ-10 - R54. Старческая астения.
Эпидемиология
463
Распространенность старческой астении варьирует в широких пределах и зависит от возраста людей,
включенных в эпидемиологические исследования, их пола, расы, места проживания, а также
используемых критериев диагностики. В 2012 г. был проведен систематический обзор
распространенности старческой астении, включивший 21 когортное исследование (61 500 пациентов). С
учетом использования различных критериев распространенность астении колебалась от 4,0 до 59,1%. В
среднем распространенность старческой астении среди проживающих дома людей 65 лет и старше
составила 10,7%, а прехрупкости - 41,6%. Старческую астению достоверно чаще диагностируют среди
женщин, чем среди мужчин (9,6 и 5,2% соответственно). Распространенность старческой астении
увеличивается с возрастом, достигая среди людей 85 лет и старше 26,1%.
С целью скрининга старческой астении в амбулаторной практике и определения тактики дальнейшего
ведения пациентов в нашей стране была разработана шкала «Возраст не помеха», состоящая из семи
вопросов, касающихся снижения веса, зрения, слуха, памяти, наличия падений, трудностей в
перемещении, изменения настроения, недержания мочи. При наличии трех и более положительных
ответов пациента считают «хрупким».
11.2.2. Плохой аппетит
Важный компонент профилактической гериатрии - рациональное полноценное питание. Правильно
подобранное и организованное питание при различных заболеваниях - важнейший, а порой и
единственный фактор, дающий лечебный эффект, заменяющий лекарственные средства. У людей
пожилого возраста на процесс питания воздействуют многие факторы. С возрастом снижается
чувствительность вкусовых и обонятельных рецепторов, что может значительно уменьшать
удовольствие, получаемое от приема пищи. У пожилых людей после приема незначительного количества
пищи быстро наступает чувство насыщения, а с возрастом это может привести к полному отказу от еды,
полноценного и разнообразного питания.
11.2.3. Нарушения водно-электролитного баланса
Множество заболеваний, часто встречающихся в пожилом возрасте, протекают с водными и
электролитными нарушениями. И водная перегрузка, и истощение объема плазмы сопровождаются
изменением уровня натрия в сыворотке крови, особенно гипонатриемией. Различные заболевания и
прием лекарственных препаратов могут также изменять уровни калия в сыворотке крови и кислотно-
основный баланс.
Возрастные изменения в регулировании водно-электролитного баланса
В процессе старения нарушается способность почек концентрировать мочу. Эти нарушения становятся
заметными в возрасте старше 65 лет, а максимальными - в возрасте старше 75 лет. Причина, скорее всего,
в резистентности почек к действию антидиуретического гормона. Это нарушение приводит к риску
дегидратации при снижении потребления жидкости.
Увеличение секреции антидиуретического гормона, по-видимому, связано с увеличением
чувствительности осморецепторов, которая, в свою очередь, является следствием снижения
подавляющей активности барорецепторов. Повышается как базисный уровень антидиуретического
гормона, так и стимулированный. Это нарушение приводит к риску гипонатриемии при повышении
потребления жидкости (так называемый синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона).
У пожилых людей нарушается способность почек сохранять натрий, по-видимому, вследствие
обусловленного возрастом снижения концентрации ренина и альдостерона и снижения количества
функционирующих нефронов, что приводит к большей нагрузке на нефрон. В результате возникает
высокий риск гипонатриемии и потери воды.
В старости нарушается восприятие жажды; причина этого явления не совсем ясна. Данное нарушение
ставит пожилых пациентов в группу высокого риска дегидратации.
Гиповолемия
Истощение объема жидкости (гиповолемия) - совместная потеря натрия и воды (потеря только воды - это
дегидратация).
464
Наиболее частые причины гиповолемии - нарушения питания (неадекватно низкое потребление жидкости
и пищи), длительная лихорадка, рвота, понос, длительная диуретическая терапия, ХБП. Кроме того, к
этим нарушениям могут приводить надпочечниковая недостаточность и сахарный диабет.
Симптомы включают изменения умственного статуса, сонливость, слабость и обмороки. При
физикальном обследовании можно выявить снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек,
тахикардию, ортостатическую гипотензию. Данные лабораторного обследования подтверждают
гемоконцентрацию (повышение показателя гематокрита, мочевины, креатинина).
Лечение. Если дефицит воды небольшой (1-2 л), его восполняют пероральным приемом жидкости. При
наличии проблем, делающих невозможным питье (неврологические нарушения), и при более
значительном дефиците необходима госпитализация и внутривенное восполнение дефицита воды.
Обязательно необходимо контролировать уровень электролитов и кислотно-основное состояние.
Гипонатриемия
Гипонатриемия - наиболее частое нарушение водно-электролитного баланса в пожилом возрасте.
Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке крови менее 136 ммоль/л.
Наиболее частая форма в пожилом возрасте - синдром неадекватной секреции антидиуретического
гормона. Причины этого состояния: острая перемежающаяся порфирия, инфекционные заболевания,
злокачественные опухоли с эктопической продукцией гормона (лимфогранулематоз, мелкоклеточный рак
легкого, тимома, панкреатическая карцинома), легочные заболевания (абсцесс, пневмония, туберкулез),
применение препаратов (карбамазепин, общие анестетики, наркотики, тиазидовые диуретики,
трициклические антидепрессанты и др.), гипотиреоз.
Кроме того, в пожилом возрасте встречаются формы гипонатриемии при потере натрия (рвота, понос,
диуретики) и гипонатриемия разведения при отечных состояниях (сердечная недостаточность,
нефротический синдром).
Симптомы. Уменьшение уровня натрия в сыворотке крови до 125 ммоль/л может протекать
бессимптомно. При меньшем уровне появляются утомление, мышечные судороги, а также тошнота и
рвота. Изменения со стороны ЦНС варьируют от дезориентированности до нарушения сознания, комы,
эпиприпадков. Смертность при уровне менее 120 ммоль/л - 40%, при сопутствующей кахексии - до 70%.
Лечение. Если гипонатриемия умеренная, при возникновении отеков может помочь ограничение приема
жидкости до 1000-1500 мл/сут. Петлевые диуретики (фуросемид) в этих случаях не рекомендованы.
Если уровень натрия менее 125 ммоль/л, необходимы госпитализация и экстренные вмешательства
(введение гипертонического 3% раствора натрия хлорида под контролем уровня натрия в сыворотке
крови).
Гипернатриемия
Гипернатриемия развивается при уровне натрия в сыворотке крови более 155 ммоль/л, особенно часто у
пациентов в домах-интернатах (до 18%). Основная причина развития - значительно большая потеря воды
по отношению к потере натрия (снижение потребления воды, лихорадка, диализ, тахипноэ, потливость,
диарея, рвота, диуретики и т.д.).
Симптомы неспецифические, часто возникает слабость и сонливость. Клинические признаки как при
дегидратации. На осмолярность мочи ориентироваться не следует, так как она может быть не повышена
из-за снижения концентрационной способности.
Лечение почти всегда проводят в стационаре. Необходимо немедленное вмешательство даже при
умеренной гипернатриемии. Вводят гипотонический раствор натрия хлорида (0,45%) или 5% декстрозу.
Снижение уровня натрия в сыворотке крови должно быть постепенным, чтобы избежать отека мозга.
Гипокалиемия
Гипокалиемией считают уровень калия в сыворотке крови менее 3,5 ммоль/л. Общее содержание калия в
организме при этом может быть нормальным или сниженным.
465
Причинами гипокалиемии могут быть неадекватное потребление калия, повышенная потеря калия через
ЖКТ (рвота, диарея, применение слабительных, свищи), повышенная потеря калия через почки (ка-
нальцевый ацидоз, использование тиазидовых и петлевых диуретиков, применение антибиотиков -
гентамицина, пенициллинов), первичный гиперальдостеронизм, вторичный гиперальдостеронизм,
сердечная недостаточность, цирроз, синдром Кушинга, применение глюко- и ми-нералокортикоидов,
постобструктивный диурез, реноваскулярная гипертензия, сдвиг калия в клетки (алкалоз, введение
инсулина, применение β-адреномиметиков, препаратов витамина В
12
для лечения ме-галобластной
анемии, гипомагниемия).
Симптомы. Наиболее частые симптомы в пожилом возрасте - усталость, нарушение сознания, мышечная
слабость и судороги. При снижении уровня калия менее 2,5 ммоль/л может развиться паралич. Гладкая
мускулатура ЖКТ также страдает, что приводит к ади-
намическому илеусу. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются экстрасистолия и
тахикардия. При имеющихся заболеваниях сердца (особенно при использовании сердечных гликозидов)
может возникнуть фибрилляция желудочков. Для электрокардиограммы при гипокалиемии характерны
депрессия сегмента ST, уплощение T, явный зубец U. При снижении уровня калия менее 2,5 ммоль/л
может развиваться атриовентрикулярная блокада. Кроме того, гипокалиемия приводит к
метаболическому алкалозу и нарушению толерантности к глюкозе.
Лечение включает распознавание и устранение причины, приведшей к гипокалиемии. Дефицит калия
лучше всего восполнять калия хлоридом, предпочтительнее пролонгированной формой. Если гипока-
лиемия вызвана диуретиками, необходимо добавить калийсберегающие препараты - спиронолактон
(Верошпирон
♠
), триамтерен. Дефицит калия необходимо обязательно восполнить, например, с помощью
калия аспарагината + магния аспарагината (Панангина
♠
) или калия и магния аспарагината (Аспаркама
♠
).
При тяжелом поносе дефицит калия восполняют калия гидрокарбонатом.
В случае тяжелой гипокалиемии, протекающей с параличами и нарушениями ритма сердца, необходима
госпитализация и внутривенное восполнение дефицита калия.
Гиперкалиемия
Гиперкалиемией считают уровень калия в сыворотке крови выше 5,5 ммоль/л. Общее содержание калия в
организме при этом нормальное, но нарушено распределение между внутри- и внеклеточными депо.
Всегда необходимо иметь в виду возможность псевдогиперкалиемии (высвобождение калия из
эритроцитов и тромбоцитов при длительном хранении образца крови).
Причиной гиперкалиемии обычно служат хронические почечные заболевания с олигурией, особенно на
фоне сахарного диабета. Кроме того, гиперкалиемия может развиться при нормальной функции почек на
фоне массивного или длительного желудочно-кишечного кровотечения. К гиперкалиемии может
привести прием калийсберегающих диуретиков, НПВП, иАПФ, β-адреноблокаторов.
Симптомы. Гиперкалиемия может протекать бессимптомно, однако при уровне калия более 5,5 ммоль/л
появляются начальные изменения на электрокардиограмме: укорочение интервала Q-T и высокий, узкий
зубец T. При дальнейшем увеличении уровня калия появляется уширение комплекса QRS, желудочковые
аритмии, удлинение интервала P-Q.
Лечение. При незначительной гиперкалиемии (менее 5,5 ммоль/л) обычно достаточно ограничения
потребления калия с пищей и отмены препаратов, которые могут вызывать гиперкалиемию. При
умеренной гиперкалиемии (5,5-6,0 ммоль/л) возможно применение ионообменных смол или фуросемида
(до 100 мг внутривенно на фоне внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида).
Тяжелая гиперкалиемия (свыше 6,0 ммоль/л), сопровождающаяся сердечно-сосудистыми проявлениями,
служит показанием к госпитализации.
11.2.4. Гипертермия и гипотермия Гипертермия
Гипертермия - аномально высокая температура тела вследствие неадекватного или несвоевременного
ответа механизмов терморегуляции. Представляет значительную опасность для пожилых, так как жара
обостряет многие хронические заболевания. Количество смертей резко возрастает в жаркую влажную
погоду. Около 80% смертей от теплового удара происходит в возрасте старше 50 лет. В норме при
обычных условиях конвекция и излучение обусловливают потерю около 65% всего тепла, испарение с
466
кожи и легких - остальные 35%. Теплоотделение регулируется гипоталамусом через нервные и
эндокринные механизмы.
В пожилом возрасте вследствие фиброзирования потовых желез, уменьшения васкуляризации
окружающей их соединительной ткани нарушается потоотделение. Кроме того, потоотделение
начинается при более высокой температуре тела, и количество пота, вырабатываемое одной железой,
уменьшается.
После тяжелой физической нагрузки, когда имеется значительное потоотделение (потеря электролитов и
жидкости), могут возникать тепловые судороги. Температура тела при этом обычно нормальная.
Утоление жажды минеральной водой или простым изотоническим раствором натрия хлорида с
небольшим количеством калия предотвращает это нарушение.
Тепловое утомление («малый» тепловой удар) характеризуется анорексией, тошнотой, рвотой,
дезориентацией и постуральной гипотензией. Могут также возникать судороги. Температура тела
нормальная или повышена. Пациенты чувствуют жажду, слабость; часто имеются проявления со стороны
ЦНС (головная боль, головокружение, иногда потеря сознания). Различают две основные формы
теплового утомления:
► водное истощение, вызываемое дегидратацией;
► солевое истощение, вызываемое потерей жидкости и электролитов (как при тепловых судорогах).
Летальный исход или осложнения довольно редки.
Тепловой удар - синдром, характеризующийся лихорадкой (обычно более 41 °С), отсутствием
потоотделения и тяжелыми нарушениями со стороны ЦНС. Иногда встречается продромальный период в
виде головной боли, головокружения, слабости, одышки и тошноты, но часто потеря сознания может
быть первым проявлением.
Сердечно-сосудистые нарушения в пожилом возрасте обычно проявляются гиподинамической реакцией,
характеризующейся снижением ЧСС, нитевидным пульсом, низким или неопределяющимся АД, гипо-
волемией при нормальном капиллярном давлении. Такие изменения, вероятно, обусловлены
невозможностью повышения ЧСС и неадекватной реакцией сосудов. Другие изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы включают изменения реполяризации, желудочковую экстрасистолию,
наджелудочковую тахикардию и различные блокады. Проявления со стороны ЦНС - нарушения сознания
различной степени, могут возникать эпиприпадки. Изменений на электроэнцефалограмме и в
цереброспинальной жидкости обычно нет. Почечные проявления варьируют от умеренной протеинурии
до острого канальцевого некроза (10-30% всех случаев), причиной которого обычно является
рабдомиолиз.
Данные лабораторных исследований: выраженная гипокалиемия, повышение активности трансаминаз,
иногда желтуха; повышение про-тромбинового и частично тромбопластинового времени, снижение
уровня фибриногена, метаболический ацидоз и компенсаторный респираторный алкалоз.
Прогноз неблагоприятный при высокой лихорадке, низком АД и глубоких неврологических нарушениях.
Факторы риска включают низкий социально-экономический статус, нарушенную способность к
самообслуживанию, алкоголизм, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые
заболевания, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких). Кроме того, нарушать
терморегуляцию может широкий спектр лекарственных препаратов: антихолинергические,
антигистаминные препараты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты нарушают как функцию
гипоталамуса, так и потоотделение. Симпатомиметики повышают температуру тела, действуя на
гипоталамус. Диуретики (потеря жидкости и электролитов) и β-адреноблокаторы (нарушение сердечно-
сосудистого ответа) повышают риск теплового удара.
Лечение. Тепловой удар - неотложное состояние, требующее госпитализации и постоянного наблюдения.
Восстановление нормальной температуры тела должно быть максимально быстрым. Предпочтительнее
погрузить пациента в холодную воду. После достижения температуры 38,2-38,5 °С охлаждение
продолжают путем обтирания.
Гипотермия
467
Гипотермия - снижение температуры тела менее 34,4 °С.
Распространенность колеблется от 3,6 до 10% по данным разных исследований. При подтвержденной
гипотермии смертность достигает 50%. Пациенты старше 75 лет имеют в 3 раза больший риск умереть от
гипотермии, чем молодые.
Факторы, способствующие гипотермии, включают физиологические возрастные изменения (нарушение
мышечных механизмов, низкое периферическое кровообращение, отсутствие констрикторного ответа на
холод, гипотензию, снижение чувствительности к холоду) и различные заболевания (кетоацидоз,
гипогликемия, микседема, патология ЦНС, отравление угарным газом, уремия, болезни кожи - ихтиоз,
псориаз и др.). Прием алкоголя, седативных препаратов, транквилизаторов также увеличивает риск
гипотермии.
Клиническая картина. Жалобы, как правило, неспецифичны. При температуре ниже 35 °С обычно
исчезает ощущение холода, однако пациенты чувствуют холод от прикосновений. Клиническая картина
похожа на таковую при остром нарушении мозгового кровообращения или метаболических нарушениях.
Неврологические симптомы включают медленную речь, атактическую походку, снижение глубоких
сухожильных рефлексов, иногда появление патологических рефлексов. Зрачки расширены, реакция на
свет вялая. Могут также присутствовать очаговые симптомы, эпипри-падки, параличи.
Кожа холодная на ощупь, причем не только конечностей, но и живота, и спины. Подкожная клетчатка
плотная, возможно за счет отека, одутловатое лицо.
Со стороны сердечно-сосудистой системы сначала появляются тахикардия и гипертензия. По мере
прогрессирования гипотермии работа сердца ухудшается, что приводит к гипотензии, брадикардии. При
снижении температуры ниже 30 °С наступает остановка сердца.
Со стороны ЖКТ замедляется перистальтика, реже возникает острое расширение желудка с рвотой.
Со стороны легких происходит снижение объема дыхания, угнетение кашлевого рефлекса, часто -
пневмонии, ателектазы. Может развиваться отек легких.
Данные лабораторных исследований свидетельствуют о гемоконцен-трации, лейкоцитозе, лактат-
ацидозе, тромбоцитопении, гипергликемии. На ЭКГ появляется так называемая волна Осборна (или J-
волна - в области точки J на сегменте ST), положительная в левых и отрицательная в правых грудных
отведениях; почти всегда нерегулярные, неправильные дополнительные осцилляции вследствие
мышечного тремора.
Лечение. Даже случаи умеренной гипотермии необходимо лечить в стационаре. Терапия складывается из
двух частей: быстрого согревания и лечения осложнений гипотермии. Согревание должно быть
спонтанным, в теплом помещении (22 °С и выше), пациента следует укрыть шерстяным одеялом; не
быстрее, чем на 0,6 °С за час (чтобы предотвратить гипотензию). Если эти методы не помогают,
необходимо активное согревание (внутривенное введение теплых растворов, перитонеальный диализ и
т.д.), но только при наличии реанимационного отделения. Лечение осложнений посиндромное.
11.2.5. Обморок
Обморок - внезапная потеря сознания, характеризующаяся отсутствием эффекта от постуральных
изменений. Восстановление обычно спонтанное.
Распространенность не совсем изучена, но известно, что около 25% пожилых людей имели обмороки в
течение последних 10 лет и около 7% в течение последнего года. Сам по себе обморок не увеличивает
риск смерти, но может служить признаком серьезного заболевания. Обморок - результат снижения
доставки кислорода или метаболических субстратов к головному мозгу.
Факторы, способствующие обморокам в пожилом возрасте:
► нарушение механизмов поддержания АД (снижение барорефлек-торных механизмов, снижение ЧСС
при перемене положения тела, нарушение способности почек сохранять натрий, тенденция к
дегидратации);
468
► одышка и гипервентиляция при сердечной недостаточности, которая и сама по себе может снизить
мозговой кровоток на 40%;
► высокая распространенность хронических обструктивных заболеваний и анемий, снижающих
насыщение крови кислородом.
При этих условиях пневмония, внезапная аритмия сердца, прием гипотензивного препарата (факторы,
снижающие АД) могут вызвать обморок. Обморок может быть также спровоцирован приемом пищи,
дефекацией, мочеиспусканием, изменением положения тела.
Причины обморока:
► сердечные (аортальный стеноз, митральная регургитация, гипертрофическая кардиомиопатия,
миксома, ИБС, тахи- и брадиарит-мии, блокады, синдром слабости синусного узла);
► вазомоторные (ортостатическая гипотензия, постпрандиальная гипотензия, синдром каротидного
синуса, кашлевой, глотательный, вазовагальный обмороки);
► церебральные (сосудистая недостаточность, частые острые нарушения мозгового кровообращения);
► потери жидкости;
► метаболические (гипоксемия, гипогликемия).
В пожилом возрасте чаще встречаются ортостатическая гипотензия, постпрандиальная гипотензия и
синдром каротидного синуса.
Ортостатическая гипотензия (снижение АД после вставания более чем на 20 мм рт.ст.) встречается у 15-
20% пожилых людей. Обычно пожилые пациенты могут поддерживать АД достаточно адекватно, однако
при умеренном снижении объема циркулирующей крови (например, после приема диуретиков)
возникают эпизоды снижения АД.
Постпрандиальная гипотензия также частое явление. У большинства пожилых людей АД снижается в
среднем на 11 мм рт.ст. в течение часа после еды. Причины, по-видимому, в неадекватной реакции
симпатической нервной системы на увеличение кровотока в ЖКТ.
Синдром каротидного синуса - обморок, возникающий при движениях шеи, запрокидывании головы,
особенно при ношении галстука.
Диагностика
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие моменты:
► состояния, при которых возникает обморок, а также предшествующие симптомы;
► прием лекарственных препаратов с антихолинергической активностью (фенотиазины, трициклические
антидепрессанты), с симпатической активностью (празозин, гуанетидин, резерпин), диуретиков,
вазодилататоров (нитраты, алкоголь), которые могут спровоцировать обморок;
► применение некоторых офтальмологических препаратов, которые могут вызывать системный эффект;
► скорость восстановления сознания (после обморока достаточно быстро, после эпиприпадка - гораздо
дольше).
При физикальном обследовании обязательно нужно провести следующие процедуры.
► Измерение давления и ЧСС лежа, через 1 и 3 мин после вставания (если пациент в состоянии
выполнить эти маневры). Отсутствие изменений ЧСС может свидетельствовать о патологии барореф-
лекторных механизмов; чрезмерное увеличение ЧСС - о потере жидкости; снижение систолического АД
на 20 мм рт.ст. - об ортостатической гипотензии.
► Аускультация сердца и аорты для исключения пороков, частых в пожилом возрасте (стеноз устья
аорты, митральная регургитация или гипертрофическая кардиомиопатия).
► Комплексное неврологическое обследование.
469
► Массаж каротидного синуса. Этот массаж необходимо проводить только в случае, если не выявлена
никакая другая причина обморока и нет признаков поражения головного мозга (шум над сонными
артериями, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и т.д.). Массаж проводят в течение 5
с с каждой стороны. Обязательна ЭКГ и измерение АД до и после массажа. Синдром каротидного синуса
- это остановка сердца на период более 3 с или снижение систолического АД более чем на 50 мм рт.ст.
Дополнительные методы исследования
► Общий анализ крови (показывает наличие анемии или септических состояний).
► Биохимический анализ крови. Повышение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови может
свидетельствовать о дегидратации или электролитных нарушениях.
► ЭКГ в покое, а также холтеровское мониторирование. Эти исследования помогают установить
нарушения ритма, проводимости, а также ишемические нарушения. Однако необходимо иметь в виду,
что в пожилом возрасте холтеровское мониторирование часто выявляет значимое количество нарушений
ритма, чья роль в генезе обморока неизвестна. Кроме того, эмпирическая антиаритмическая терапия
может усугубить клинические проявления. Именно поэтому амбулаторное мониторирование ЭКГ
необходимо проводить пациентам с явными сердечно-сосудистыми заболеваниями, после инфаркта
миокарда (то есть в тех случаях, когда предполагается лечение аритмий).
► Электроэнцефалография и КТ головного мозга. Эти исследования помогают исключить тяжелые
неврологические нарушения.
► Эхокардиоскопия (проводят при подозрении на пороки сердца).
► Инвазивные электрофизиологические исследования (проводят только при наличии изменений на
электрокардиограмме).
Лечение
Обморок - это не самостоятельное заболевание, а симптом, поэтому терапия должна быть направлена на
основную патологию.
Пациентов с частыми обмороками при наличии синдрома слабости синусного узла, полной
атриовентрикулярной блокады или органической клапанной патологии необходимо обследовать и лечить
в специализированном кардиохирургическом отделении. Решающим фактором для оперативного
вмешательства должен быть не возраст, а состояние пациента.
При наличии ортостатической гипотензии необходимо увеличить потребление соли, рекомендовать
ношение эластических чулок, приподнять головной конец кровати. Если симптомы остаются, можно
добавить небольшие дозы минералокортикоидов (избегать гипертензии в положении лежа и
гипокалиемии!); при исчезновении симптомов или появлении отеков на ногах, а также при развитии
гипотензии необходимо подобрать время приема гипотензивных препаратов таким образом, чтобы
избежать пика действия после еды. Рекомендуют также прием пищи маленькими порциями 5-6 раз в
день, с отдыхом после еды.
При синдроме каротидного синуса необходимо избегать приема β-адреноблокаторов, препаратов
дигиталиса, БМКК, метилдопы.
При наличии анемии или хронических легочных заболеваний необходима тщательная коррекция этих
нарушений.
Всем пациентам необходимо избегать натуживания (коррекция диеты для нормализации стула, лечение
аденомы предстательной железы, кашля).
11.2.6. Падения и нарушения походки
Падения в пожилом возрасте - не только медицинская, но и экономическая проблема. Смертность и
инвалидность вследствие падений в группе пожилых людей максимальная. Однако часто эту проблему
осознают не до конца. На ежегодном приеме врач общей практики часто сталкивается с одним-двумя
пожилыми пациентами, имеющими в анамнезе падения, не вызвавшие каких-либо серьезных
470
повреждений. Пациенты обычно склонны умалчивать об этом, не придавая особого значения или не
желая признаваться в собственной беспомощности; а врачи чаще всего детально их не расспрашивают.
Даже когда факт падений становится явным, и врач, и пациент относят его на счет старости и не считают
отправной точкой для детального обследования.
Падения - ведущая причина внезапной смерти (и седьмая по счету причина смерти) людей старше 65 лет.
Женщины падают чаще, чем мужчины в возрасте до 75 лет; после 75 лет частота выравнивается, а после
85 лет чаще падают мужчины. Около 33% всех падений встречается в популяции пожилых, живущих
дома, а остальные 67% - в популяции интернированных пациентов (госпитализированных и в домах-
интернатах). Такой высокий процент падений среди интернированных определяется, скорее всего, более
тяжелым общим состоянием. Около 10% всех падений у пожилых происходит на лестницах (чаще во
время спуска). «Домашние» падения не зависят от времени года, «уличные» чаще встречаются поздней
осенью, зимой и ранней весной.
Возрастной остеопороз, замедленные рефлексы в пожилом возрасте приводят к серьезным повреждениям
даже после легких падений. Около 5% падений у пожилых заканчиваются переломами (чаще плечевой,
лучевой кости, костей таза и бедра). 10-20% падений приводят к серьезным травмам мягких тканей. В
течение одного года около 7% пациентов в возрасте старше 75 лет обращаются в травмпункты по поводу
повреждений, связанных с падениями.
Даже если падение не привело к серьезным повреждениям, оно вызывает изменения в состоянии
пожилого человека (снижение двигательной активности, чрезмерная осторожность, излишний отдых),
что усугубляет тугоподвижность суставов, мышечную слабость, снижает функциональную способность.
Этиология
Факторы, ответственные за падения в пожилом возрасте, классифицируют как внутренние
(обусловленные организмом) и внешние (обусловленные окружающей средой). Внутренние факторы
включают обусловленные возрастом изменения походки и балансировки, нарушения сознания,
медицинские состояния, а также использование некоторых препаратов.
► Внешние факторы включают скользкие полы, неадекватное освещение и т.д. Дифференцировать
причины падений обычно очень сложно (например, хрупкая пожилая женщина с остеоартрозом и
болезнью Паркинсона споткнулась о край ковра).
► Внутренние факторы - нарушения походки и балансировки. В норме походка и балансировка
требуют слаженного функционирования сенсорного аппарата (зрение, слух, вестибулярные и
проприорецепторы), ЦНС (ствол мозга, мозжечок и кора) и опорно-двигательного аппарата (главным
образом спины и ног). В пожилом возрасте эта слаженность нарушается за счет следующих изменений.
• Со стороны органов зрения - снижение аккомодации, остроты зрения, адаптации к темноте,
периферического зрения, толерантности к бликам, дифференцировки яркости предметов, то есть
нарушения, связанные с возрастом или обусловленные частыми в старости заболеваниями (катаракта,
глаукома).
• Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата - нарушение дифференцировки речи,
повышенный порог чувствительности слуха, главным образом для высоких звуков, снижение активности
периферических вестибулярных возбудителей. Эти нарушения могут быть также обусловлены такими
препаратами, как аминогликозиды, ацетилсалициловая кислота (Аспирин
♠
), фуросемид и хинидин.
• Со стороны нервной системы - замедление реакции, нарушение оценки положения тела, чрезмерная
амплитуда движений при смене положения тела, нарушенный установочный рефлекс, старческая
походка. Походка пожилых людей обычно изменяется. Пожилые мужчины предпочитают широкую
«морскую» походку, женщины - более узкую, «вперевалку». Пожилые люди обычно ходят медленно,
необходимыми шажками, размахивая руками, осуществляя движения и бедрами, и коленями. Обе ступни
обычно не отрываются от пола на протяжении большей части цикла ходьбы. Такой кинематический
профиль обычно называют старческой походкой.
• Риск падений значительно возрастает при наличии заболеваний. Никтурия, которая встречается у 80%
пожилых и приводит к необходимости (особенно если сопровождается недержанием мочи) быстро
вставать и бежать в туалет, обусловливает подавляющее большинство домашних падений. Чаще всего
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана