Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
411
► препараты ацетилсалициловой кислоты (по 40-325 мг/сут), при непереносимости или
противопоказаниях - клопидогрел (по 75 мг/сут), при непереносимости или противопоказаниях клопи-
догрела - тикагрелор (по 90 мг/сут);
► купирование сердечно-сосудистых факторов риска (отказ от курения, нормализация АД, коррекция
гиперхолестеринемии, гиперглюкоземии, нормализация массы тела, адекватное лечение ССЗ);
► при гиперурикемии (в том числе при отсутствии клинической симптоматики) применяют аллопуринол
в дозе 100-300 мг/сут под контролем показателей мочевой кислоты в крови;
► патогенетического средства для лечения кожного зуда не существует, используют препараты
ацетилсалициловой кислоты.
При неэффективности симптоматической терапии применяют мие-лосупрессивные препараты -
гидроксикарбамид, препараты интерферона альфа, пегилированного интерферона альфа (пэгинтерферон
альфа-2a, пэгинтерферон альфа-2b, цепэгинтерферон альфа-2b) или руксолитиниб (табл. 8.27, 8.28).
Плановые хирургические вмешательства и лечение у стоматолога необходимо отложить до
нормализации показателей эритроцитов и тромбоцитов. При необходимости выполнения неотложных
хирургических операций предварительно проводят кровопускание/ эритроцитаферез до нормализации
гематокрита. Проводимую до оперативного вмешательства терапию необходимо заблаговременно (в
соответствии с фармакокинетикой применяемого препарата) прекратить.
Таблица 8.27. Выбор циторедуктивной терапии с учетом возраста пациента
Возраст
пациента
Первая линия
Вторая линия
Третья линия
<50 лет
Интерферон альфа или
гидроксикарбамид
Гидроксикарбамид
Руксолитиниб
50-70 лет
Гидроксикарбамид
Руксолитиниб или интерферон
альфа
Интерферон альфа или
руксолитиниб
≥70 лет
Гидроксикарбамид, бусульфан
Бусульфан, гидроксикарбамид
Руксолитиниб
Примечание. Переход на другую линию показан в случае неэффективности или непереносимости
проводимой терапии.
Таблица 8.28. Лекарственные препараты, применяемые при лечении истинной полицитемии
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Ориентировочная дневная
доза
Эквивалентная курсовая
доза
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Гепарин натрия
1
24 000 ЕД
240 000 ЕД
Клопидогрел
0,03
75 мг
525 мг
Пентоксифиллин
0,05
1500 мг
10 500 мг
Надропарин кальция
0,5
855 ME
3420 ME
Эноксапарин натрия
0,3
40 мг
200 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и
подагры
Ацетилсалициловая кислота
1
100 мг
500 мг
Аллопуринол
0,8
300 мг
3000 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Преднизолон
0,3
30 мг
900 мг
Средства для лечения и профилактики инфекций
Противовирусные средства
Интерферон альфа-2b
0,5
5 млн МЕ
1825 млн МЕ
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства
Цитостатические средства
Гидроксикарбамид
1
15 000 мг
9000 мг
412
Бусульфан
0,2
2 мг
200 мг
Руксолитиниб
0,1
20 мг
1200 мг
Диспансерное наблюдение. Пациенты должны ежемесячно посещать врача общей практики или
участкового терапевта (с контролем общего анализа крови). Раз в 2-3 мес больных должен осматривать
гематолог (с контролем общего анализа крови, биохимических показателей).
Показания к госпитализации:
► количество эритроцитов выше 6,0×10
12
/л, уровень гемоглобина выше 180 г/л, показатель гематокрита
выше 54%;
► признаки плеторического синдрома;
► возникновение осложнений (сосудистые тромбозы, инфаркт селезенки).
Прогноз
В целом прогноз для больных истинной полицитемией благоприятный, зависит от характера и тяжести
тромбогеморрагических осложнений, времени до трансформации в постистиннополицитемический
миелофиброз или прогрессирования в ОМЛ.
Экспертиза нетрудоспособности
Больных, начиная с IIа стадии, направляют на МСЭК для установления группы инвалидности.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз - опухолевое заболевание, возникающее вследствие мутаций в геноме В-
лимфоцитов.
Основная функция В-лимфоцитов - обеспечение гуморального иммунитета. Конечная стадия развития В-
лимфоцита - иммуноглобу-линсекретирующая плазматическая клетка. При хроническом лимфо-лейкозе
В-лимфоциты вследствие изменений в клеточном геноме не развиваются до плазматических клеток, что
ведет к резкому уменьшению выработки в организме больного иммуноглобулинов (антител).
Как самостоятельное заболевание хронический лимфолейкоз выделен в 1856 г. Р. Вирховым.
Эпидемиология
Хронический лимфолейкоз - наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной
Америки; в этих странах на его долю приходится около 30% всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость
составляет 3-3,5 случая на 100 тыс. человек, увеличиваясь для людей старше 65 лет до 20, а старше 70 -
до 50 случаев на 100 тыс. населения.
Мужчины заболевают хроническим лимфолейкозом в 2 раза чаще женщин.
Хронический лимфолейкоз - в основном болезнь людей пожилого возраста, средний возраст заболевших
составляет 65-69 лет. Более 70% заболевают в возрасте старше 60 лет, менее 10% - до 40 лет. Среди
людей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения или контактирующих с бензолом или
автомобильным бензином, частота хронического лимфолейкоза не увеличена, как характерно для
хронического миелоидного лейкоза.
Клиническая картина
На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление
лимфоцитоза и лейкоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может
привлечь внимание врача. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно, в первую очередь обычно
шейные и аксиллярные. Затем процесс может распространиться практически на любую группу
лимфатических узлов. По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий
неспецифические явления: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость.
Нередко у больных хроническим лимфолейкозом присутствует «лимфопролиферативная триада»:
немотивированный кожный зуд, повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих
насекомых.
413
Для больных хроническим лимфолейкозом характерна повышенная восприимчивость к инфекции.
Инфекционные осложнения - один из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных; чаще
всего именно инфекционные осложнения ограничивают продолжительность жизни больных
хроническим лимфолейкозом. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и
мочевыводящие пути. Для хронического лимфолейкоза, как и для других В-клеточных злокачественных
опухолей, характерно присоединение инфекции, вызванной вирусами герпеса. Герпетическая инфекция
достаточно часто сопровождается выраженным болевым синдромом, доставляющим тяжелые страдания.
Дефект противоопухолевого иммунитета становится причиной повышенной склонности больных
хроническим лимфолейкозом к развитию второй опухоли, поэтому при диспансеризации больных
необходимо повышенное внимание к возможным появлениям дополнительных неоплазий.
Изменения периферической крови при хроническом лимфолейко-зе на начальном этапе заболевания
обычно представлены только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени
увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нор-мохромная анемия и/или
тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым
снижением количества соответствующих клеток в периферической крови. Как уже отмечалось, чаще
всего первое подозрение на хронический лимфолейкоз появляется на основании случайно выполненного
исследования состава периферической крови. Часто отправной точкой для диагностического поиска
служит обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Постановка правильного диагноза облегчается
сочетанием лимфаде-нопатии с лимфоцитозом периферической крови. Морфологическое исследование
костного мозга, иммунофенотипирование клеток периферической крови разрешают диагностическую
задачу.
Классификация
Предложено несколько классификаций хронического лимфолей-коза по стадиям развития заболевания. В
классификации K. Rai (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном мозге
и последующие четыре стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам,
селезенке и печени. К последним стадиям относят процессы с цитопенией (анемией, тромбоцитопенией)
независимо от лимфатической инфильтрации органов.
По Международной системе (Binet J.L.) хронический лимфолейкоз делят на стадии А, В и С. Первые две
стадии соответствуют процессу, распространенному по трем (А) и более (В) лимфатическим полям
(лимфатические узлы всех периферических групп, селезенка, печень), а третья (С) - процессу с
цитопенией (анемия, тромбоцитопения).
Международная классификация хронического лимфолейкоза по J.L. Binet
► Стадия А. Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови (более 4×10
9
/л), в костном мозге - более
40%. Гемоглобин - 100 г/л, тромбоциты - более 100,0×10
9
/л. Распространение процесса - до двух областей
увеличенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка).
► Стадия В. Гемоглобин - более 100 г/л, тромбоциты - более 100×10
9
/л. Распространение процесса -
более трех областей увеличенных лимфатических узлов.
► Стадия С. Гемоглобин - менее 100 г/л и/или тромбоциты менее 100,0×10
9
/л независимо от наличия
увеличенных лимфатических узлов.
Диагностика
В начальной стадии диагноз ставят на основании лабораторных исследований в соответствии с
представленными ниже критериями:
► абсолютный лимфоцитоз в крови;
► увеличение содержания лимфоцитов в костном мозге - более 30%;
► подтверждение клональности В-лимфоцитов по легким цепям (λ или κ) и выявление аберрантного
иммунофенотипа (CD19+/ СD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) методом проточной ци-тометрии.
414
При подтверждении диагноза хронического лимфолейкоза данными проточной цитометрии лимфоцитов
периферической крови нет необходимости в цитологическом и гистологическом/иммуногистохимиче-
ском исследованиях костного мозга и лимфоузлов.
План обследования больных с хроническим лимфолейкозом:
► первичный прием терапевта;
► консультация врача-гематолога;
► общий анализ крови, включая тромбоциты и ретикулоциты;
► определение уровня общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего, свободного и
связанного билирубина в крови;
► определение уровня ЛДГ, фибриногена в крови;
► молекулярно-биологическое исследование крови на цитомега-ло вирус;
► молекулярно-биологическое исследование крови на вирус инфекционного мононуклеоза;
► определение антител класса M и G (IgM, IgG) к вирусу гепатита С;
► определение антигена HBsAg вируса гепатита В;
► определение антител класса М и G (IgM, IgG) к ВИЧ;
► пункция костного мозга, получение и анализ цитологического препарата костного мозга;
► получение и исследование гистологического препарата костного мозга;
► иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови;
► биопсия лимфатического узла;
► иммуногистохимическое исследование лимфатического узла;
► цитогенетическое исследование костного мозга;
► исследование костного мозга методом FISH [t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p)];
► молекулярно-генетическое исследование - мутационный статус генов вариабельных участков тяжелых
цепей иммуноглобулинов (IGHV);
► иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (свободные легкие цепи сыворотки крови,
электрофорез с иммуно-фиксацией сыворотки крови и суточной мочи), при отсутствии возможности
проведения иммунохимического исследования - электрофорез белков сыворотки;
► ультразвуковое исследование лимфатических узлов;
► УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, забрюшинного пространства;
► регистрация, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
► рентгенография грудной клетки.
Пример общего анализа крови при хроническом лимфолейкозе: гемоглобин - 125 г/л; эритроциты -
4,1×10
12
/л, показатель гематокрита - 48%, MCV - 92 фл, MCH - 31 пг, лейкоциты - 60×10
9
/л.
Лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 19%,
лимфоциты - 78%, моноциты - 2%. Тромбоциты - 145×10
9
/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 35 мм/ч.
Разрушенные клетки - 40:100.
Дифференциальную диагностику чаще всего проводят по синдрому генерализованной
лимфаденопатии. Используя фенотипические характеристики клеток при хроническом лимфолейкозе,
можно провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, протекающими с повышенным
числом циркулирующих атипичных лимфоцитов (плазмоклеточный, пролимфоцитарный,
415
волосатоклеточный и вариантный волосатоклеточный лейкозы, а также неходжкинская лимфома в
стадии лейкемизации).
Лечение
У большинства больных хроническим лимфолейкозом старше 60 лет в течение длительного времени
обнаруживают только умеренный лимфоцитоз, системную лимфаденопатию и умеренную
спленомегалию без нарушения общего самочувствия. При этом проводимая цитостатическая терапия
может укорачивать продолжительность их жизни, поэтому при отсутствии признаков изменения
самочувствия при специфическом лечении больных с хроническим лимфолейкозом лучше не спешить и
решение пересматривать каждые 3-4 мес. В ходе наблюдения гематолог должен решить вопрос, имеет
болезнь стабильное или прогрессирующее течение.
Показания к началу терапии хронического лимфолейкоза:
► один или более симптомов интоксикации - потеря веса >10% массы тела за 6 мес (если пациент не
принимал мер к похуданию), индекс оценки общего состояния больного по шкале ECOG ≥2,
субфебрильная лихорадка без признаков инфекции, ночная потливость без признаков инфекции;
► нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга;
► аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентные к преднизолону;
► массивная или нарастающая лимфаденопатия (>5 см) и/или спле-номегалия (селезенка более чем на 5
см выступает из подреберья);
► выраженный или нарастающий лейкоцитоз со временем удвоения лимфоцитов менее 6 мес.
Цитостатическую терапию (вид, дозы, место проведения) должен выбирать гематолог.
Современный спектр цитостатических препаратов, применяемых при хроническом лимфолейкозе,
достаточно широк (табл. 8.29). Он включает алкилирующие соединения (хлорамбуцил и циклофосфа-
мид), флударабин, кладрибин, ибрутиниб, моноклональные антитела к CD20 и CD52.
Таблица 8.29. Лекарственные препараты, применяемые при хроническом лимфолейкозе
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Форма
выпуска
Ориентировочная
дневная доза
Эквивалентная
курсовая доза
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Преднизолон
1,0
Таблетки
70 мг
5400 мг
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства
Цитостатические средства
Циклофосфамид
1,0
Таблетки
100 мг
1500 мг
Хлорамбуцин
0,2
Таблетки
20 мг
800 мг
Флударабин
0,7
Таблетки
50 мг
1440 мг
Ритуксимаб
0,8
Ампулы
700 мг
5700 мг
Ибрутиниб
0,1
Таблетки
420 мг
Длительно
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации:
► инфекционные осложнения;
► аутоиммунный гемолиз;
► геморрагический синдром. Показания для плановой госпитализации:
► для верификации диагноза и подбора терапии;
► проведения химиотерапии.
Диспансерное наблюдение
416
Пациенты должны ежемесячно посещать врача общей практики или участкового терапевта (с контролем
общего анализа крови). Один раз в 2-3 мес их должен осматривать гематолог (с контролем общего
анализа крови, биохимических показателей).
Прогноз
У большинства пациентов процесс отличается медленным развитием и в течение ряда лет довольно
успешно контролируется терапией. При современной терапии продолжительность жизни большинства
больных составляет 7-10 лет и более.
Экспертиза нетрудоспособности
Профессии, не связанные с тяжелым физическим трудом, в большинстве случаев не сказываются на
трудоспособности больных на стадии начальных проявлений. При прогрессировании болезни пациента
необходимо направить на МСЭК для установления группы инвалидности.
Множественная миелома
Множественная миелома - злокачественная опухоль системы В-лимфоцитов, возникающая на уровне
пре-В-клеточных стадий мо-ноклонального развития и характеризующаяся сохранением способности к
дифференцировке до конечной стадии - плазмоцита.
Эпидемиология
Имеются сведения о значительных колебаниях стандартизованных показателей заболеваемости
множественной миеломой в различных странах. В нашей стране, по данным выборочных исследований,
множественная миелома встречается в 5,3% случаев всех заболеваний гемобластозами. Среднегодовые
стандартизованные показатели заболеваемости на различных территориях составляют от 0,3 до 1,1 на 100
тыс. населения.
Множественная миелома возникает с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Чаще заболевают люди в
возрасте старше 50 лет.
Клиническая картина
Клиническая картина представлена в табл. 8.30.
Таблица 8.30. Основные синдромы развернутой клинической картины множественной мие ломы
Пораженные органы,
системы организма
(синдромы)
Клинические, лабораторные симптомы и синдромы
Скелет
Рентгенологически обнаруживают миеломатозные опухоли различных размеров в ребрах,
грудине, позвоночнике, ключице, черепе, конечностях, клинически проявляющиеся болями,
которые вначале имеют летучий характер, а затем становятся более интенсивными и
продолжительными. Нередко возникают патологические переломы с деформацией грудной
клетки, компрессией тел поясничных и грудных позвонков
Нервная система
Симптомы связаны в большинстве случаев с опухолевым поражением костей свода черепа и
позвоночника, в результате чего могут развиться параплегии, синдром сдавления корешков
спинномозговых нервов, гемиплегии или гемипарез. В ряде случаев появляются диэнцефаль-но-
гипофизарные и психические расстройства, гиперкальциемическая энцефалопатия
Почки
Миеломная нефропатия, возникающая у 60-90% больных, характеризуется протеинурией,
почечной недостаточностью, ангиоретинопати-ей, гематурией. Вследствие деструкции костей
возникают гиперкаль-циемия и гиперкальциурикемия. У 1/3 больных азотемия становится
причиной смерти
Синдром гипервязкости
Обусловлен высоким содержанием в сыворотке крови протеинов, встречается при миеломе IgG и
IgA. С повышенной вязкостью крови связаны изменения глазного дна и возможное развитие
тяжелых нарушений центральной нервной системы
Геморрагический
синдром
Нарушения тромбоцитных, плазменных и сосудистых факторов гемостаза. Парапротеины оседают
на мембранах тромбоцитов. Они образуют комплексы с факторами свертывания V, VII, VIII,
протромбином, фибриногеном
Нарушения гемо-поэза
Чаще развивается нормохромная анемия. При кровотечениях она имеет железодефицитный
характер, в случаях дефицита витамина B
12
и фо-лиевой кислоты в костном мозге выявляют черты
417
мегалобластического кроветворения. У 86-90% больных при исследованиях костномозгового
кроветворения обнаруживают миеломоноклеточную инфильтрацию
Депрессия иммунитета
Снижение в сыворотке крови уровня нормальных иммуноглобулинов (часто менее 20%),
нарушение образования антител, уменьшение количества гранулоцитов и их функциональная
дефектность обусловливают предрасположенность больных к инфекциям
Диагностика
Диагностика множественной миеломы основана на следующих критериях.
► Моноклональная гаммапатия - наличие М-градиента (более 30 г/л PIgG, более 20 г/л PIgA,
протеинурия Бенс-Джонса более 1 г/сут) или аномальное соотношение свободных легких цепей иммуно-
гло булинов.
► Наличие моноклональных плазматических клеток в костном мозге по данным проточной цитометрии
или иммуногистохимическо-го исследования (оценивают по соотношению k/l не менее чем в 100
плазматических клетках; аномальное соотношение, указывающее на присутствие аномального клона, - k:l
>4:1 или < 1:2) и увеличение количества плазматических клеток в костном мозге более 10%.
► ПЛЮС один из следующих признаков органной дисфункции, который нельзя объяснить другими
причинами, помимо плазмоклеточной опухоли (мнемоническая аббревиатура - CRAB):
• гиперкальциемия (hyperCalcemia) - повышение уровня сывороточного кальция более 2,8 ммоль/л (11,5
мг/дл);
• почечная недостаточность (renal insufficiency) - повышение уровня креатинина более 173 мкмоль/л;
• анемия (аnemia) - нормохромная, нормоцитарная анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л;
• остеодеструкции (bone lesions) - остеолитические очаги, остеопороз или патологические переломы.
Классификация
Для определения стадий множественной миеломы используют классификацию B. Durie и S. Salmon.
► Стадия I:
• уровень гемоглобина - более 100 г/л;
• уровень кальция в сыворотке крови в пределах нормы или менее 2,6 ммоль/л (10,5 мг/дл);
• нормальная костная структура при рентгенологическом исследовании или солитарная костномозговая
плазмоцитома;
• низкий уровень продукции М-компонента (уровень IgG менее 50 г/л, уровень IgA менее 30 г/л, в моче
при электрофорезе М-компонент легких цепей менее 4 г в сутки).
► Стадия II. Не соответствует критериям ни для I, ни для III стадии.
► Стадия III:
• гемоглобин - менее 85 г/л;
• кальций в сыворотке крови - более 3,0 ммоль/л (12 мг/дл);
• распространенные литические костные повреждения;
• высокий уровень продукции М-компонента: уровень IgG более 70 г/л, уровень IgA более 50 г/л, в моче
при электрофорезе М-компонент легких цепей более 12 г в сутки.
Кроме того, существует деление на варианты А и В (в зависимости от функции почек):
► вариант А - уровень креатинина в сыворотке крови менее 200 ммоль/л;
► вариант В - уровень креатинина в сыворотке крови более 200 ммоль/л.
Диагностика
418
План обследования больных с множественной миеломой:
► прием терапевта;
► консультация гематолога;
► общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов;
► определение уровня общего белка, белковых фракций (электрофорез) в крови;
► определение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальция, фосфора, натрия, калия в
крови;
► определение уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови;
► определение уровня фибриногена, протромбинового времени, С-реактивного белка и ЛДГ в крови;
► общий анализ мочи;
► определение суточной потери белка с мочой;
► электрофорез белков мочи;
► определение белка Бенс-Джонса в моче;
► определение клиренса креатинина;
► определение активированного частичного тромбопластинового времени (при необходимости -
расширенная коагулограмма);
► иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (свободные легкие цепи иммуноглобулинов
в сыворотке крови, при отсутствии возможности проведения этого исследования - электрофорез белков
сыворотки и мочи с иммунофиксацией);
► получение и подсчет цитологического препарата костного мозга путем пункции;
► получение и исследование гистологического препарата костного мозга;
► рентгенологическое исследование плоских костей и эпифизов крупных трубчатых костей;
► исследование уровня β
2
-микроглобулина в сыворотке крови;
► цитогенетическое исследование клеток костного мозга (по возможности - флуоресцентная in
situ гибридизация и молекулярно-генетические методы исследования для выявления реаранжировки
генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов);
► иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга для выявления циркулирующих в крови
моноклональных В-лимфоцитов (предшественников плазматических клеток) или моноклональ-ных
плазматических клеток в костном мозге с фенотипом CD38+, CD19
-
, CD138
+
.
Дифференциальная диагностика множественной миеломы основана на результатах лабораторных
тестов и клинических данных. Следует иметь в виду, что плазмоцитоз в сочетании с умеренно
выраженной парапротеинемией можно наблюдать при целом ряде других заболеваний и реактивных
состояний. Клинические проявления множественной миеломы чрезвычайно разнообразны, но в
значительной мере они определяются нарушением продукции кроветворных клеток, склонностью к
инфекционным осложнениям, наличием и выраженностью литических изменений костей скелета
(главным образом плоских костей) и нарушением функции почек.
Факторы прогноза
К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза множественной миеломы
относят:
► высокий уровень β
2
-микроглобулина и снижение уровня альбумина в сыворотке крови;
► высокий уровень ЛДГ;
419
► цитогенетические аномалии - t(4;14), t(14;16), del 17p13, del 13q, амплификация 1q.
Делецию 13q считают неблагоприятным прогностическим фактором, когда выявляют при
кариотипировании, но не посредством FISH.
Исходные прогностические признаки позволяют прогнозировать продолжительность жизни больных и
ответ на терапию, но не определяют выбор тактики лечения больных множественной миеломой.
Лечение
При установлении диагноза множественной миеломы необходимо сразу начинать лечение.
Выжидательная тактика оправдана при ин-долентной (вялотекущей) миеломе, когда отсутствуют
клинические проявления заболевания. Таким больным показано динамическое наблюдение, а лечение
начинают лишь в случае прогрессии заболевания.
Схему химиотерапии и тактику ведения и лечения больного (амбулатория или стационар) определяет
гематолог.
Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых отличается.
Для лечения первичных пациентов с множественной миеломой моложе 65 лет без серьезной
сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию с аутотрансплантацией
гемопоэтических стволовых клеток.
Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует
рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без высокодозной химиотерапии
с аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. При выборе схемы индукционной терапии
необходимо учитывать также сопутствующие заболевания больного и осложнения множественной
миеломы (табл. 8.31). При кардиальной патологии целесообразно исключить из терапии
антрациклиновые антибиотики. Для лечения больных с почечной недостаточностью терапия выбора -
сочетание бортезомиба и дексаметазона. Если на момент диагностики тяжесть состояния больного была
обусловлена не только распространенным опухолевым процессом, но и септическими осложнениями,
кровотечением, диабетом, гепатитом, то индукционную противоопухолевую терапию проводят сразу
после купирования указанных осложнений.
Диспансерное наблюдение
В процессе проводимой химиотерапии электрофорез белков сыворотки крови и мочи следует выполнять
каждые 2 мес, при отсутствии М-протеина необходима иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи.
У больных олигоили несекретирующей миеломой следует проводить определение свободных легких
цепей. После окончания лечения иммунохимические исследования крови и мочи выполняют каждые 3
мес. Исследование костного мозга рекомендовано только для подтверждения полной ремиссии и оценки
эффективности лечения при несекретирующей миеломе при невозможности исследовать свободные
легкие цепи. Рентгенографию костей выполняют по клиническим показаниям.
Таблица 8.31. Лекарственные препараты, применяемые при множественной миeлoмe
Международное непатентованное
наименование
Частота
назначения
Ориентировочная дневная
доза, мг
Эквивалентная курсовая
доза, мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Преднизолон
0,3
30
300
Дексаметазон
0,5
20
200
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства
Цитостатические средства
Циклофосфамид
1,0
100
1500
Мелфалан
1,0
360
720
Бортезомиб
1,0
2,21
70,72
Винкристин
1,0
0,5
6
Иммуномодулирующие средства
Леналидомид
0,3
25
700
420
Стимуляторы остеообразования
Кальцитонин
1,0
200
6000
Золедроновая кислота
1,0
8
8
Показания к госпитализации
► Впервые установленный диагноз множественной миеломы (для проведения курсов полихимиотерапии
по назначению гематолога).
► Признаки прогрессирования патологического процесса:
• уровень моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови более 5 г/л или более 25% в моче;
• увеличение суточной потери белка на 200 мг и выше;
• появление новых очагов деструкции в костях скелета;
• гиперкальциемия более 11,5 г/дл.
Прогноз
Прогноз зависит от стадии процесса на момент диагностики. Больные с I стадией множественной
миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения, в отличие от пациентов с III стадией,
почечными и ортопедическими осложнениями. У молодых пациентов прогноз может улучшить
трансплантация костного мозга. Прогностически
неблагоприятен системный амилоидоз с поражением почек, селезенки, надпочечников и печени.
Вовлечение в патологический процесс почек часто приводит к азотемии и развитию вторичной почечной
недостаточности.
Экспертиза нетрудоспособности
Пациентов с множественной миеломой необходимо направлять на МСЭК для установления группы
инвалидности. Санитарно-курортное лечение противопоказано.
8.5. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции - изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы, но всегда
имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.
Различают лейкемоидные реакции:
► миелоидного типа (эозинофильная, нейтрофильная и др.);
► лимфатического или моноцитарно-лимфатического типа. Лейкемоидные реакции - не самостоятельное
заболевание. Как
правило, они возникают вследствие воздействия на организм бактериальных или вирусных инфекций,
факторов небактериальной природы. С устранением действия основной причины наблюдается и быстрая
нормализация показателей периферической крови.
Для лейкемоидной реакции не характерны признаки опухолевой прогрессии, свойственные лейкозам, в
связи с чем при них не возникают анемии и тромбоцитопении, за исключением тех случаев, когда они
обусловлены основным заболеванием.
Как и при лейкозах, на фоне развития лейкемоидной реакции иногда возникает выраженное омоложение
периферической крови, вплоть до появления бластных клеток. Однако в большинстве случаев, за
исключением варианта выхода из состояния агранулоцитоза, количество бластных клеток в
периферической крови не превышает 1-2%.
Лейкемоидные реакции протекают с разной степенью лейкоцитоза. Различают фазы выраженной
лейкемоидной реакции, спада и остаточных явлений.
Лейкемоидные реакции миелоидного нейтрофильного типа напоминают хронический миелолейкоз
или идиопатический миелофиброз. Они встречаются при:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана