Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
441
на течение связанных с ожирением заболеваний, поскольку только достижение оптимального
гликемического контроля и целевых параметров липидного метаболизма может воспрепятствовать
развитию и про-грессированию осложнений сахарного диабета 2-го типа, включая ССЗ.
Бариатрические операции - хирургические вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного
тракта с целью снижения массы тела.
Применяют у пациентов с ИМТ >40 кг/м
2
(в случае неэффективности неинвазивного лечения), а также у
больных с ИМТ не менее 35 кг/м
2
, если у них имеется серьезная сопутствующая патология.
Хирургическое лечение разрешено только у взрослых пациентов с давностью ожирения не менее 5 лет,
при отсутствии у них алкоголизма и психических заболеваний.
Бариатрические операции можно разделить на:
► рестриктивные (гастроограничительные) операции, направленные на уменьшение размеров желудка;
► мальабсорбтивные (шунтирующие);
► комбинированные операции.
Виды бариатрических операций представлены в табл. 9.2.
Таблица 9.2. Хирургические методы лечения ожирения
Операция
Описание
Эндоскопическая установка
вну-трижелудочных баллонов
Целесообразна при умеренно выраженном ожирении (ИМТ до 40 кг/м
2
), а также с целью
предоперационной подготовки пациентов с морбидным ожирением
Регулируемое бандажирование
желудка
Разделение при помощи специальных манжет желудка на две части (по типу «песочных
часов») с формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом 10-15 мл
Гастропликация
Операция связана с уменьшением объема желудка пациента за счет инвагинации в его
просвет части стенки желудка (как правило, в области большой кривизны)
Продольная (вертикальная,
рукавная) резекция желудка
Удаление значительной части желудка, включая большую кривизну и фундальный отдел, с
сохранением кардиального сфинктера и привратника. В результате желудок приобретает
форму узкой трубки объемом 100 мл
Окончание табл. 9.2
Операция
Описание
Гастрошунтирование
Полная изоляция в субкардии при помощи сшивателей малой части желудка
объемом до 20-30 мл, анастомозируемой непосредственно с тонкой кишкой.
Мальабсорбтивный компонент гастрошунтирования обусловлен выключением из
пассажа пищи большей части желудка, двенадцатиперстной кишки и начального
отдела тощей кишки, а также ускорением транзита химуса
Мини-гастрошунтирование
Формирование узкой желудочной трубки от угла желудка до субкардии,
располагающейся вдоль малой кривизны желудка, объемом до 100 мл, которую
анастомозиру-ют с тонкой кишкой в 250 см от связки Трейца
Билиопанкреатическое шунтирование
Включает дистальную или продольную резекцию желудка, а также реконструкцию
тонкой кишки с целью селективной мальабсорбции жиров и сложных углеводов. В
результате тонкая кишка разделяется на три сегмента (алиментарную,
билиопанкреатическую и общую петли)
Билиопанкреатическое шунтирование
(отведение) с единственным
дуоденоилеоанастомозом (модификация
SADI)
Модификация билиопанкреатического отведения с выключением
двенадцатиперстной кишки. Операция предусматривает наложение
дуоденоилеоанастомоза между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и
подвздошной кишкой в 250-300 см от илеоцекального угла
Бариатрические операции чрезвычайно эффективны в плане снижения веса. Так, рестриктивные
операции (гастропластика, бандажи-рование желудка) приводят к потере 50-60% избыточной массы тела,
а мальабсортивные (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование) позволяют избавиться
от 70-75% избыточной массы тела. После оперативного лечения пациенты должны продолжать
сбалансированную гипокалорийную диету.
Для своевременной диагностики возможных метаболических осложнений всем пациентам без
исключения, перенесшим любые ба-риатрические операции, рекомендовано через 3 мес после операции
выполнять развернутый общий клинический анализ крови, определять уровень глюкозы, липидов,
442
Hb
A1c
каждые 6 мес в первые 3 года. Затем 1 раз в год пожизненно проводят развернутый общий
клинический анализ крови, полный биохимический анализ крови, определение липи-дов, уровней
ферритина, цинка, меди, магния, витамина D, фолиевой кислоты, тиамина (В
1
), цианокобаламина (В
12
) в
крови, суточной каль-циурии и щелочной фосфатазы (при ее повышении - с фракциями).
После бариатрических операций, особенно шунтирующих, развивается дефицит витаминов и
микронутриентов, который необходимо восполнять. Всем пациентам пожизненно назначают прием
витаминных комплексов с минералами по 1 драже 1-2 раза в сутки. Для предотвращения дефицита
витамина D, кальция и профилактики остеопороза всем пациентам назначают 1500-1800 мг
элементарного кальция в сутки и витамин D по 1000-3000 МЕ/сут. По показаниям при появлении
симптомов дефицита дополнительно назначают другие витамины. При дефиците витамина В
1
показано
парентеральное введение тиамина в дозе 100 мг/сут в течение 7-14 сут и далее ежедневно внутрь по 10
мг. Цианокобаламин (Витамин В
12
♠
) вводят по 350 мкг/сут внутрь или 1000 мкг/мес внутримышечно или
по 3000 мкг каждые 6 мес внутримышечно. Фолиевую кислоту назначают женщинам детородного
возраста внутрь ежедневно 400-1000 мкг/сут. Препараты витаминов А, Е, К принимают внутрь или
вводят внутримышечно по схеме. Микроэлементы медь, цинк, селен добавляют в виде поливитаминных
комплексов.
Особое внимание уделяют достаточному потреблению белка с пищей (60-120 г/сут), которого трудно
добиться после рестриктивных операций. При недостаточном потреблении белков возможно
дополнительное назначение энтеральных белковых смесей, а в отдельных случаях - парентеральное
назначение белковых препаратов.
Гиполипидемическая терапия метаболического синдрома
К назначению гиполипидемической терапии пациентам с метаболическим синдромом нужно подходить
индивидуально с учетом вида дислипидемии, уровней общего холестерина, триглицеридов. Перед
началом терапии необходимо оценить риск развития фатальных ССЗ в течение 10 лет у данного пациента
по таблицам SCORE (от англ. Systematic COronary Risk Evaluation). Если риск для данного пациента
составляет более 5%, что соответствует красной и коричневой окраске поля таблицы, то такому пациенту
в обязательном порядке, помимо диеты с низким содержанием холестерина, назначают
гиполипидемические препараты. Лечение дислипидемий описано в соответствующем разделе учебника.
Антигипертензивная терапия при метаболическом синдроме
Приступая к коррекции артериальной гипертензии, необходимо определить степень сердечно-
сосудистого риска. Следует обратить внимание, что пациенты с метаболическим синдромом и высоким
нормальным систолическим (130-139 мм рт.ст.) или диастолическим (85- 89 мм рт.ст.) АД уже попадают
под критерии высокого риска развития ССЗ и требуют как модификации образа жизни, так и
лекарственных препаратов. Принципы лечения артериальной гипертензии изложены в соответствующем
разделе учебника.
Ранняя диагностика и лечение метаболического синдрома на этапе поликлинической терапии открывает
перспективы для предотвращения ССЗ и сахарного диабета, которые тяжелым бременем ложатся на
здравоохранение, ухудшают качество жизни пациентов и приводят к инвалидизации. Основу
терапевтических мероприятий составляет немедикаментозная коррекция - нормализация образа жизни,
диетотерапия, расширение физической активности. Если имеются нарушения липидного и углеводного
обмена, артериальная гипертензия, то обязательно назначение гипотензивных, гиполипидемических
препаратов, средств, уменьшающих инсулинорезистентность, рассматриваются показания к
медикаментозному и хирургическому лечению ожирения. Из многообразия известных лекарственных
препаратов необходимо выбирать те, которые по крайней мере не усугубляют метаболические
нарушения. Предпочтение отдают препаратам, имеющим положительное влияние на метаболизм.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. др. Национальные клинические рекомендации по
лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр // Ожирение и метаболизм. 2018. Т. 15. № 1. С.
53-70.
443
Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи
больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 15. С. 1-121.
Маевская М.В., Маевский Р.М. Еда как образ жизни // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. 2016. Т. 26. № 5. С. 104-115.
Недогода С.В., Верткин А.Л., Наумов А.В. и др. Ожирение и коморбидная патология в практике
поликлинического врача. Ч. 1: определение, диагностика // Амбулаторный прием. 2016. Т. 2. № 1. С. 21-
32.
Чазова Е.И., Недогода С.В., Жернакова Ю.В. и др. Рекомендации по ведению больных артериальной
гипертонией с метаболическими нарушениями // Кардиологический вестник. 2014. Т. 9. № 1. С. 3-57.
Шишко Е.И., Мохорт Т.В., Мохорт Е.Г. Нарушение эндокринной регуляции при заболеваниях, связанных
с инсулинорезистентностью // Лечебное дело. 2016. Т. 51. № 5. С. 76-81.
Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. и др. Концепция новых национальных клинических
рекомендаций по ожирению // Российский кардиологический журнал. 2016. Т. 21. № 4. С. 7-13.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дайте определение метаболического синдрома.
2. Назовите компоненты метаболического синдрома.
3. Дайте определение инсулинорезистентности.
4. Как вы понимаете утверждение «висцеральная жировая ткань является эндокринным органом»?
5. Назовите гормоны, которые вносят существенный вклад в формирование артериальной гипертензии
при метаболическом синдроме.
6 Что такое синдром Z?
7. Как диагностировать субклиническое поражение органов-мишеней?
8. Опишите немедикаментозные мероприятия для лечения метаболического синдрома.
9. Какими свойствами должны обладать антигипертензивные препараты, применяемые при
метаболическом синдроме? Назовите основные группы препаратов.
10. Что включает гиполипидемическая терапия при метаболическом синдроме?
444
Глава 10. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВИРУСОМ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, В СТАДИИ ВТОРИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
Р.К. Хайретдинов, О.В. Агафонова, Т.Ю. Степанова, А.М. Осадчук
ВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования
ВИЧ.
Важная особенность ВИЧ - способность поражать некоторые клетки иммунной системы и вызывать их
гибель, в результате чего развивается и медленно прогрессирует иммунодефицитное состояние. Через
несколько лет после заражения это приводит к появлению заболеваний, вызванных условно-патогенными
микроорганизмами. По мере прогрессирования иммунодефицита патология становится все более тяжелой
и при отсутствии лечения приводит к гибели больного.
Под термином «СПИД» понимают некоторые тяжелые оппортунистические заболевания (инфекционной,
паразитарной или онкологической природы), развивающиеся у больных с ВИЧ-инфекцией.
В большинстве стран Европы и США медицинскую помощь больным с ВИЧ-инфекцией координируют
специальные организации. Вместе с тем первичная клиническая диагностика ВИЧ-инфекции - это,
прежде всего, задача врачей общей практики. Наконец, большинство проявлений ВИЧ-инфекции связано
с поражениями внутренних органов (легких, сердечно-сосудистой системы, почек, ЖКТ), распознают и
лечат которые преимущественно терапевты.
10.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС, от
англ. UNAIDS - Joint United Nations Programme on HIV/AIDS), в 2016 г. общемировое число людей,
живущих с ВИЧ, составляло 36,7 млн человек. Из них 17,8 млн - женщины старше 15 лет; 2,1 млн детей в
возрасте до 15 лет. В 2016 г. зарегистрировано 1,8 млн новых случаев ВИЧ. Основная причина смерти
людей, живущих с ВИЧ, - туберкулез, на который приходится около трети случаев смерти, связанных со
СПИДом.
На 1 января 2018 г. количество зарегистрированных ВИЧ-инфицированных россиян составило 1 220 659;
из них умерли по разным причинам 276 660 человек. Показатель пораженности населения России ВИЧ-
инфекцией в 2017 г. составил 643 зараженных ВИЧ на 100 тыс. населения России. Наиболее высокий
уровень пораженности населения ВИЧ-инфекцией в группе 30-39 лет. С установленным диагнозом
СПИД живут 2,8% российских мужчин в возрасте 35-39 лет. Женщины заражаются ВИЧ в более молодом
возрасте: в возрастной группе 25-29 лет около 1% уже были заражены ВИЧ, еще выше доля
инфицированных женщин в возрастной группе 30-34 года (1,6%).
Поскольку эпидемия в России началась сравнительно недавно, ее последствия еще не начали проявляться
в полной мере. У большинства ВИЧ-положительных россиян пока не проявились серьезные симптомы
болезни, а многие люди, живущие с ВИЧ, даже не подозревают о своем статусе.
Основные тенденции развития эпидемии ВИЧ/СПИДа в России:
► эпидемия ВИЧ-инфекции в России продолжает устойчиво развиваться и затрагивает преимущественно
молодых людей в возрасте до 30 лет;
► увеличивается количество новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции в возрасте 30-50 лет;
► продолжается феминизация эпидемии и увеличивается число родов у ВИЧ-положительных женщин;
► интенсифицируется половой путь передачи ВИЧ;
► продолжается активная передача ВИЧ среди потребителей наркотиков;
► увеличивается количество больных СПИДом и смертей от СПИДа.
10.2. ЭТИОЛОГИЯ
ВИЧ 1-го типа (ВИЧ-1) - РНК-содержащий ретровирус. Внутри ядра вируса упакована РНК-зависимая
ДНК-полимераза. Этот фермент ответствен за репликацию вирусного генома в СD4-положительных
445
клетках. В настоящее время идентифицирован вирус ВИЧ 2-го типа (ВИЧ-2), однако вирулентность его
значительно ниже, чем ВИЧ-1.
ВИЧ-1, как и другие ретровирусы, отличается значительным генетическим разнообразием. Вирус может
изменяться в том числе и в инфицированном организме, при этом меняется и его антигенная структура. В
связи с этим вирус может «ускользать» от иммунной системы хозяина и, кроме того, приобретает
устойчивость к противовирусным препаратам.
10.3. РОССИЙСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА
Отечественная классификация ВИЧ-инфекции построена на выделении клинических стадий заболевания.
Она позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать
течение заболевания и определять тактику ведения пациента, показания к назначению лекарственных
препаратов.
В последней редакции российской классификации выделяют пять стадий заболевания, которые
определяются исключительно клиническими критериями - наличием определенных вторичных
заболеваний. При определении стадии болезни уровень РНК ВИЧ в крови или количество СD4-
лимфоцитов не принимают во внимание.
Стадии ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений. Выделяют несколько вариантов течения этой стадии.
A. Бессимптомная.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (в стадии острой инфекции часто происходит
транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов).
B. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия (в этот период происходит постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов
со скоростью в среднем 0,05- 0,07×10
9
/л в год).
4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Снижение массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых
оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы (обычно стадия 4А развивается у
пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов ниже 0,5×10
9
/л). Фазы:
- прогрессирование (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной
терапии);
- ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии).
4Б. Снижение массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; поражения кожи и
слизистых оболочек, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 мес, туберкулез; повторные
или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов;
повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши (обычно
стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов менее 0,35×10
9
/л). Фазы:
- прогрессирование (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной
терапии);
- ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии).
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные
заболевания; пневмо-цистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой,
герпетической, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная
446
саркома Ка-поши; поражения центральной нервной системы различной этиологии (обычно стадия 4В
развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов менее 0,2×10
9
/л). Фазы:
- прогрессирование (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной
терапии);
- ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия. В этой стадии имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают
необратимое течение. Даже адекватно проводимые антиретровирусная терапия и терапия вторичных
заболеваний не эффективны, больной погибает в течение нескольких месяцев (для этой стадии типично
количество СD4-клеток менее 0,05×10
9
/л).
10.4. ДИАГНОСТИКА
Согласно ст. 4 Федерального закона от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»,
государством гарантируется доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-
инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием. Статья 7
того же Закона декларирует, что «медицинское освидетельствование проводится в учреждениях
государственной муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в том числе
соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии,
предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации», «выдача
официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица
осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения».
В соответствии с Федеральным законом № 38-ФЗ, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об
охране здоровья граждан» и санитарно-эпидемиологическими правилами от 11.01.2011 № СП 3.1.5.2826-
10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-инфекционист путем
комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и
лабораторных исследований.
Диагностика ВИЧ-инфекции включает два последовательных этапа:
► установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции;
► установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения
ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих
заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня СD4-клеток в крови и
уровня РНК ВИЧ в крови).
Установление факта инфицирования вирусом иммунодефицита человека
Эпидемиологические критерии диагностики ВИЧ-инфекции
Первый этап диагностики ВИЧ-инфекции - сбор эпидемиологического анамнеза и других
эпидемиологических данных об обследуемом
пациенте. При этом у пациента или из представленных им медицинских документов необходимо
выяснить следующие факты.
► Факты, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:
• переливание препаратов крови, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;
• рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.
► Факты, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:
• рождение обследуемого пациента от ВИЧ-инфицированной матери;
• регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с больным ВИЧ-
инфекцией или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;
447
• грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;
• грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка
ВИЧ-инфицированной женщиной.
► Факты, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:
• парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно
контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные вмешательства, которые проводили во
внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на
территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ);
• повреждение кожного покрова или слизистых оболочек инструментом, контаминированным ВИЧ
(например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного
ВИЧ-инфекцией на слизистые оболочки или поврежденную кожу обследуемого;
• однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с
использованием презерватива;
• половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен
в той группе риска, к которой относится пациент;
• переливание препаратов крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на
территориях с высоким (более 1%) уровнем распространения ВИЧ;
• факты, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ;
• половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким
уровнем распространения ВИЧ.
Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции
Один из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов, встречаемый практически на всех стадиях
заболевания, - так называемая персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать обнаружение у пациента заболеваний,
которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом (особенно это касается тяжелых
форм данных заболеваний). В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции
свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии
других причин для их развития):
► кандидоза трахеи, бронхов, легких, пищевода;
► кокцидиоидомикоза (диссеминированного или внелегочного);
► криптококкоза внелегочного;
► криптоспоридиоза с диареей более 1 мес;
► цитомегаловирусной инфекции (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических
узлов, у больных старше 1 мес, цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения);
► инфекции вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 мес, или бронхит,
пневмония, эзофагит);
► прогрессирующей деменции, приводящей к затруднению в повседневной деятельности;
► «синдрома истощения» - снижения массы тела более чем на 10% от исходной, или диареи
продолжительностью не менее 1 мес, или лихорадки более 1 мес;
► гистоплазмоза (диссеминированного или внелегочного);
► изоспориаза кишечника, хронического (более 1 мес);
► саркомы Капоши;
448
► лимфомы Беркитта;
► иммунобластной саркомы;
► первичной лимфомы мозга;
► микобактериозов, вызванных Mycobacterium avium, М. intracellulare, M. kansasii или другими
атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи, шейных или
воротных лимфатических узлов);
► туберкулеза внелегочного;
► сальмонеллезной (но не тифопаратифозная) возвратной септицемии;
► пневмоцистной пневмонии;
► прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;
► токсоплазмоза мозга у пациентов старше 1 мес.
Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции
Основной метод выявления ВИЧ-инфекции - тестирование на антитела к ВИЧ. Согласно действующему
законодательству, любой гражданин РФ может обследоваться на предмет наличия у него антител к ВИЧ:
► добровольно (п. 3 ст. 7 Федерального закона № 38-ФЗ);
► бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (п. 7 ст. 7
Федерального закона № 38-ФЗ);
► анонимно по желанию (п. 2 ст. 8 Федерального закона № 38-ФЗ);
► с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции
(п. 6 ст. 7 Федерального закона № 38-ФЗ).
Тестирование и консультирование должно быть добровольным. Пациент должен дать информированное
согласие на проведение тестирования. Это означает, что ему предоставлено достаточное количество
информации, он осознает положительные и отрицательные последствия определения своего ВИЧ-статуса
и дал свое согласие в обстановке, исключающей принуждение.
При проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму информированного
согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в двух экземплярах; одну форму выдают
на руки обследуемому, другую сохраняют в лечебно-профилактическом учреждении. При дотестовом
консультировании пациенту нужно рассказать о целях и процедуре тестирования, а также о
возможностях лечения ВИЧ-инфекции и доступности различных видов социальной поддержки.
Результаты тестирования на ВИЧ освидетельствуемому сообщает консультант в ходе послетестового
консультирования. По возможности до- и послетестовое консультирование пациента проводит один и тот
же специалист. О результатах тестирования нужно сообщать конфиденциально, эта информация должна
быть доступна только медицинским работникам, имеющим непосредственное отношение к оказанию
помощи пациентам. Пациенты с положительным результатом тестирования должны пройти
консультирование и получить направления в службы медицинской и психосоциальной помощи.
Что дает консультирование и тестирование на антитела к ВИЧ сдавшему тест?
► При положительном результате:
• доступ к необходимому медицинскому уходу (определение стадии ВИЧ-инфекции, назначение
антиретровирусной терапии, профилактика оппортунистических заболеваний, вакцинация, обследование
на наличие других инфекций, передающихся половым путем, и туберкулеза, прочие медицинские
процедуры);
• осознанную возможность изменить свое поведение с целью предотвращения инфицирования других
людей;
• шанс разумно перепланировать свою жизнь, исходя из новых обстоятельств.
449
► При отрицательном результате:
• мотивацию изменить поведение для предотвращения инфицирования ВИЧ в будущем;
• медицинский уход в связи с другими заболеваниями, не связанными с ВИЧ;
• возможность получить консультирование по проблеме ВИЧ-инфекции и связанного с ней рискованного
поведения.
Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используют различные методы обнаружения антигенов и
генного материала, а также методы обнаружения антител.
Обнаружение антител к ВИЧ. В России в настоящее время стандартная процедура лабораторной
диагностики ВИЧ-инфекции - обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их
специфичности в реакции иммунного блоттинга.
Антитела появляются у 90-95% зараженных в течение 3 мес после заражения; у 5-9% - через 6 мес от
момента заражения; у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2
нед от момента заражения.
Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе выявляют суммарный спектр антител
против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором
этапе методом иммунного блоттинга проводят определение антител к отдельным антигенам вируса.
Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании
результатов второго этапа.
В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном
порядке. Тест-системы четвертого
поколения для одновременного выявления антигенов ВИЧ и антител к ВИЧ (Ab\Ag combo) позволяют
выявить инфекцию через 1-2 нед после заражения.
Диагностические процедуры необходимо проводить только в соответствии с утвержденными
инструкциями по применению соответствующих тестов.
Применяемые в настоящее время генно-инженерные методы позволяют провести не только качественный
(определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови.
Определение количества копий РНК ВИЧ в крови («вирусная нагрузка») имеет большое значение для
оценки эффективности антиретровирусной терапии и ранней диагностики.
Клинические аспекты дифференциальной диагностики ВИЧ-инфекции
Отечественный терапевт, академик РАМН, проф. Н.А. Мухин сказал: «Выдающемуся клиницисту конца
XIX в. В. Ослеру принадлежит высказывание: "Знайте сифилис во всех его проявлениях, и знание всей
остальной клиники внутренних болезней само к вам придет". Сегодня эти слова вполне правомерны по
отношению к ВИЧ-инфекции».
Большинство симптомов ВИЧ-инфекции неспецифичны. ВИЧ, попадая в организм, длительное время
персистирует в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной ткани, в результате чего развивается медленно
прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, которое проявляется вторичными
инфекциями, опухолями, аутоиммунными реакциями, подострым энцефалитом и другими
патологическими состояниями, приводящими больного к гибели. При наличии подобных клинических
признаков, а также в тех ситуациях, когда заболевание проявляется вовлечением определенного
внутреннего органа (легких, печени, почек), больной, как правило, обращается к врачу общей практики,
приоритетной задачей которого в этой ситуации становится по возможности скорейшее распознавание
ВИЧ-инфекции как причины висцеральных поражений.
Инкубационный период при инфицировании ВИЧ длится от 2-3 нед до 3 мес, реже до одного года. Затем
у 50-90% инфицированных пациентов появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции. Болезнь дебютирует
гриппоподобным синдромом: лихорадка, артралгии, признаки поражения верхних дыхательных путей,
напоминающие острую вирусную инфекцию. Типичны генерализованная лимфаденопатия, а также
диарея. Могут появиться гепатоспленомегалия и кожные высыпания. Острая ВИЧ-инфекция переходит в
450
бессимптомную. Начинается следующий период - латентный, продолжающийся несколько лет (от 1 года
до 8 лет, иногда более), когда человек считает себя здоровым и ведет активный образ жизни, являясь
источником инфекции. У больных в этот период часто отмечают персистирующую генерализованную
лимфаденопатию. Под ней понимают увеличение не менее двух лимфатических узлов не менее чем в
двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей
более 0,5 см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее 3 мес. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-
инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не
изменена. В этот период происходит постепенное уменьшение количества СD4-лимфоцитов.
Вслед за этим начинается стадия вторичных заболеваний. Появляются различные инфекции вирусной,
бактериальной, грибковой природы, которые вначале протекают довольно доброкачественно и их можно
купировать обычными терапевтическими средствами. Возникают повторные заболевания верхних
дыхательных путей - отит, синусит, трахеобронхит и др.; поверхностные поражения кожи -
локализованная кожно-слизистая форма рецидивирующего простого герпеса, рецидивирующий
опоясывающий лишай, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы, себорея. Затем эти изменения
становятся более глубокими, резистентными к стандартным методам лечения, приобретают упорный
затяжной характер. У больного появляются лихорадка, ночные поты, диарея, снижение массы тела. На
фоне нарастающего иммунодефицита развиваются тяжелые прогрессирующие болезни, которые не
встречаются у людей с нормально функционирующей иммунной системой. Наиболее часто возникает
пневмоцистоз с развитием пневмоцист-ной пневмонии, обязательные симптомы которого -
непродуктивный кашель и прогрессирующая одышка с гипоксемией и лихорадкой. При рентгенографии
легких типичны признаки интерстициальной инфильтрации, ограниченные инфильтраты выявляются
реже.
В России ВИЧ-инфекция часто сопровождается туберкулезом, чаще всего в диссеминированной форме.
Другие распространенные инфекции - токсоплазмоз и криптоспоридиоз. Токсоплазмоз проявляется
главным образом в виде тяжелого некротического энцефалита. Крип-тоспоридиоз обычно протекает с
поражением ЖКТ, сопровождающимся профузной водянистой диареей. Разнообразие грибов,
вызывающих микозы у ВИЧ-инфицированных больных, велико, но чаще других возбудителями
являются Candida albicans, который служит причиной висцеральных поражений (поражений пищевода,
бронхов, трахеи и легких), а также Cryptococcus neoformans, поражающий ЦНС, дыхательную и
сердечно-сосудистую системы, наружный кожный покров.
Причиной развития одного из самых распространенных вариантов поражения сердца у ВИЧ-
инфицированных - дилатационной кардио-миопатии с ХСН - наряду с токсоплазмозом служат вирусы
Эпштейна-Барр, вирусы Коксаки группы В, цитомегаловирус и аденовирус.
ВИЧ-инфекция предрасполагает к развитию инфекционного эндокардита, при этом риск его развития
наиболее высок у инъекционных наркоманов.
ВИЧ способствует возникновению опухолей: саркомы Капоши, не-ходжкинских лимфом,
лимфогранулематоза, рака анального канала, рака шейки матки.
Элементы саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных первоначально локализуются на коже лица,
конечностей, слизистой оболочке полости рта. Ранние опухолевые элементы - мелкие ярко-розовые,
синюшные или коричневые пятна и бляшки, которые постепенно увеличиваются в размерах. Могут
образовываться узлы почти черного цвета. Поражение кожи при этом может сопровождаться
лимфостазом. При прогрессировании саркомы Капоши может развиваться поражение ЖКТ и
дыхательных путей.
У больных ВИЧ-инфекцией риск развития лимфогранулематоза и В-клеточных лимфом в 20 раз выше,
чем в общей популяции.
Высокая частота нарушений иммунного ответа приводит к тому, что у ВИЧ-инфицированных нередко
образуются патологические антитела, сопровождающиеся развитием клинических признаков,
аналогичных любому ревматологическому заболеванию (ревматоидный артрит, системная красная
волчанка, болезнь Шегрена). Атипичное течение болезни, неэффективность иммуносупрессивной
терапии, быстрое формирование необратимых органных поражений - аргумент в пользу ВИЧ-инфекции.
Обоснование и формулировка клинического диагноза ВИЧ-инфекции
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана