Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
421
► бактериальном шоке, сепсисе, гнойных процессах;
► диссеминированном туберкулезе;
► злокачественных опухолях или метастазах рака в костный мозг;
► лимфогранулематозе;
► воздействии токсичных веществ;
► уремии;
► длительном приеме глюкокортикоидов;
► выходе из агранулоцитоза.
В отличие от хронического миелолейкоза, реактивный лейкоцитоз всегда основан на тяжелом процессе,
сопровождающемся повышением температуры тела. С массивной гибелью микробных тел,
повреждением тканей и попаданием в кровь эндотоксина и экзотоксинов связана повышенная продукция
нейтрофильных гранулоцитов.
Повышенное содержание нейтрофильных лейкоцитов, сдвиг формулы влево может быть регенераторным
или дегенеративным. Регенераторный сдвиг характеризуется большим количеством в периферической
крови палочкоядерных и юных форм. В нейтрофилах отмечают токсическую зернистость, пикноз,
сморщивание, вакуолизацию цитоплазмы. В костном мозге резко увеличивается содержание про-
миелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейкоцитов и эритроцитов может достигать 20:1.
Лейкемоидные реакции миелоидного эозинофильного типа определяются интенсивностью
костномозгового образования эозинофилов, скоростью элиминации (выведения) эозинофилов из
костного мозга и миграции их в ткань. Различают малую и умеренную эозинофилию периферической
крови (10-15% при нормальном и незначительном лейкоцитозе), а также так называемую большую
эозинофилию крови (до 80-90% при выраженном лейкоцитозе). Данные реактивные состояния
сопровождают различные патологии:
► аллергические болезни (бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, лекарственная болезнь);
► гельминтозы;
► кожные заболевания (атопический дерматит, псориаз, герпетиформный дерматит);
► злокачественные опухоли (лимфогранулематоз, рак поджелудочной железы, рак легкого);
► прочие заболевания (эозинофильная гранулема, узелковый полиартериит, саркоидоз, облучение,
тропическая легочная эозинофилия).
Особенно часто эозинофилии возникают при так называемых тканевых стадиях гельминтозов
(трихинеллезе, фасциолезе, стронгилоидозе,
описторхозе, аскаридозе) и других паразитарных заболеваниях (лям-блиозе, амебиазе и др.) как
проявление неспецифического синдрома в результате аллергизации организма. Чаще это происходит в
период гибели паразитов в тканях под влиянием терапии.
При лимфогранулематозе с поражением забрюшинных лимфатических узлов, селезенки, тонкого
кишечника высокая эозинофилия служит прогностически неблагоприятным признаком.
Лейкемоидные реакции лимфатического типа напоминают хронический лимфолейкоз. Они
встречаются при:
► лимфомах;
► острых инфекциях (краснухе, коклюше, эпидемическом паротите, инфекционном мононуклеозе,
иерсиниозе);
► хронических инфекциях (туберкулезе, бруцеллезе, вирусных гепатитах, сифилисе, СПИДе);
► тиреотоксикозе;
422
► курении.
Лимфоцитоз при этом может быть относительным и абсолютным. Лейкемоидные реакции
лимфатического типа необходимо дифференцировать с лимфопролиферативными заболеваниями
(хроническим лимфолейкозом, лимфомами, лимфогранулематозом). В диагностике помогают
цитологическое и гистологическое исследования лимфатических узлов и костного мозга с
иммунофенотипи-рованием.
Лейкемоидные реакции моноцитарного типа возникают при туберкулезе, ревматизме, саркоидозе,
наследственных нейтропениях, хронических воспалительных процессах, макроглобулинемии
Вальденстрема. Реактивный моноцитоз следует отличать от хронического моноцитарного лейкоза,
который в течение ряда лет протекает бессимптомно. При реактивном моноцитозе присутствуют
признаки основного заболевания. Длительный моноцитоз неясного генеза - показание к выполнению
стернальной пункции, трепанобиопсии. В случае хронического моноцитарного лейкоза выявляют резкую
клеточную гиперплазию костного мозга клетками моноцитарного ряда с почти полным вытеснением
жировой ткани. При реактивном моноцитозе соотношение кроветворных клеток и жировой ткани
нормальное.
Увеличенное число моноцитов обнаруживают при инфекционном мононуклеозе; иногда его принимают
за острый лейкоз. Окончательный диагноз устанавливают, исследуя кровь в динамике, проводя ПЦР-
диагностику на вирус Эпштейна-Барр. При инфек-
ционном мононуклеозе широкоплазменные клетки превращаются в узкоплазменные, хроматин ядер
становится гомогенным. При остром лейкозе в крови быстро нарастает число бластных клеток. Во всех
случаях необходимо хранить мазки крови, больным не рекомендовано назначать цитостатики и
преднизолон до полной идентификации заболевания.
Лечение проводят в соответствии с основным диагнозом. Как правило, адекватная терапия позволяет
добиться нормализации картины крови. При длительно сохраняющихся патологических изменениях
лейкоцитарной формулы необходима консультация гематолога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология. Справочник. М.; СПб.: Питер, 2006. 448 с.
Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови: в 2 т. / Под общ. ред. В.Г.
Савченко. М.: Практика, 2018.
Болезни крови в амбулаторной практике / Под общ. ред. И.Л. Давыдкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 184
с.
Гематология / Под общ. ред. О.А. Рукавицина. СПб.: ООО «Д.П.», 2007. 912 с.
Внутренняя медицина, основанная на доказательствах / Под рук. А. Кубец. Краков: Практическая
медицина, 2018. С. 1048-1139.
Давыдкин И.Л., Степанова Т.Ю., Хайретдинов Р.К. и др. Основы клинической гемостазиологии. Самара:
Самарская губерния, 2017. 483 с.
Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Пере-водчиковой. М.:
Практическая медицина, 2011. 512 с.
Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. М.: Hьюдиамед, 2005. Т. 3. 416 с.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Стандарт медицинской помощи больным с миелолейкозом и другими гемобластозами. Приказ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 ноября 2007 года №
704.
Хоффбранд В., Петит Дж. Гематология. Атлас-справочник. М.: Практика, 2007. 408 с.
Binet J.L., Auquier A., Dighiero G. et al. A new prognostic classification of chronic
lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis // Cancer. 1981.
423
Vol. 48. N. 1. P. 198-206. Provan D., Baglin t., Dokal J., de Vos J. Oxford handbook of clinical haematology.
Oxford: University Press, 2004. Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J. et al. Hematology basic principles and
practice. New York, London, San Francisco: Churchill Livingstone, 2000. 2584 p.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите основные причины возникновения хронической железодефицитной анемии.
2. Назовите показания для госпитализации при железодефицитной анемии.
3. Назовите основные клинико-лабораторные симптомы, возникающие при В
12
-дефицитной анемии.
4. Какие обследования необходимо провести при подозрении на наследственную сфероцитарную
анемию?
5. Проведите дифференциальную диагностику по синдрому гемоци-топении.
6. Перечислите основные принципы лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
7. Как наследуется гемофилия и дефицит какого фактора имеется при гемофилии А?
8. Какой тип кровоточивости характерен при геморрагическом васкулите?
9. Расскажите о диспансерном наблюдении больных острым лейкозом.
10. Назовите препарат, использующийся в первой линии терапии для лечения хронической фазы
хронического миелолейкоза.
11. Назовите критерии постановки диагноза истинной полицитемии.
424
Глава 9. ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Е.А. Лебедева 9.1. ОЖИРЕНИЕ
Ожирение - хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям,
прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой
массы в организме.
Код по МКБ-10
► E66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
► E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.
► E66.8. Другие формы ожирения.
► E66.9. Ожирение неуточненное.
► Е11. Инсулинонезависимый сахарный диабет.
9.1.1. Эпидемиология
Ожирение чрезвычайно широко распространено в мире и приобрело масштабы эпидемии. По
опубликованным в 2016 г. сведениям ВОЗ, около 1,9 млрд человек на Земле имели избыточную массу
тела или ожирение. Из них у 650 млн было ожирение. В России, по данным исследования NATION, на
конец 2016 г. зарегистрировано 23,5 млн человек с ожирением, 8 млн больных сахарным диабетом,
подавляющее большинство из которых имело диабет 2-го типа.
Ожирение представляет большую медико-социальную проблему в связи со своим распространением и
тесной ассоциацией с сахарным диабетом 2-го типа и ССЗ. Избыточная масса тела и ожирение
предопределяют развитие до 44-57% всех случаев сахарного диабета 2-го типа, 17-23% случаев ИБС, 17%
- артериальной гипертензии, 30% - желчнокаменной болезни, 14% - остеоартрита, 11% - злокачественных
новообразований. В целом ожирение, по экспертным оценкам, приводит к увеличению риска смерти от
ССЗ в 4 раза, риска смерти в результате онкологических заболеваний - в 2 раза.
Ожирение ассоциировано с целым рядом заболеваний, которые развиваются параллельно и которые
можно предотвратить при эффективном снижении веса. К осложнениям и заболеваниям,
ассоциированным с ожирением, относят:
► нарушение толерантности к глюкозе, нарушенную гликемию натощак или их сочетание (любая из
трех позиций характеризует состояние предиабета);
► сахарный диабет 2-го типа;
► артериальную гипертензию;
► гипертриглицеридемию/дислипидемию;
► синдром обструктивного апноэ сна;
► неалкогольную жировую болезнь печени;
► синдром поликистозных яичников;
► остеоартрит;
► стрессовое недержание мочи;
► гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;
► ограничение мобильности и социальной адаптации;
► психоэмоциональные расстройства.
Ожирение ассоциировано также с нарушением репродуктивной функции и повышенным риском
онкологических заболеваний.
425
9.1.2. Этиология и патогенез
Главный определяющий фактор в развитии ожирения - избыточная калорийность питания в сочетании с
малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. Рост ожирения во всем
мире за последние десятилетия связан с прогрессивным увеличением калорийности пищи и снижением
физической нагрузки, преобладанием так называемого сидячего образа жизни.
В основе патогенеза ожирения лежит нарушение равновесия между поступлением энергии и ее
затратами. У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов.
► Первый фактор - основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных
физиологических функций в стандартных условиях.
► Второй фактор - специфически динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляющее
около 5-10% общих затрат энергии и связанное с дополнительным расходом энергии на пищеварение.
► Третий фактор - физическая активность, обеспечивающая наибольший расход энергии.
В настоящий момент появляется много новых научных данных о патогенетических механизмах развития
ожирения. Изучают как центральные механизмы регуляции аппетита, потребления и расхода энергии, так
и влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и
ассоциированных с ним заболеваний. Прогресс в изучении биологии адипоцита позволяет считать
жировую ткань не пассивным депо энергии, а важным эндокринным органом, играющим ключевую роль
в энергетическом гомеостазе. В ней синтезируется большое количество биологически активных веществ
(адипоцитокинов), возможно, служащих медиаторами метаболических нарушений и эндотелиальной
дисфункции.
Однако следует признать, что не у всех пациентов ожирение сопряжено с высоким
кардиометаболическим риском. Доказано, что этот риск велик при развитии инсулинорезистентности,
адбоминальном отложении жира, нарушении липидного и углеводного обмена, артериальной
гипертензии. Все эти позиции объединяются в понятие метаболический синдром.
В больших эпидемиологических исследованиях показано, что в 10-40% случаев ожирения показатели
углеводного обмена, липидного профиля и АД нормальные. Было также показано, что инсулинорези-
стентность не всегда сопряжена с ожирением; в популяции инсулино-резистентность выявляют у 10-27%
людей с нормальной массой тела. Естественно, что эти пациенты без ожирения составят группу высокого
кардиометаболического риска. К группе метаболически здорового ожирения, как правило, относят
людей без инсулинорезистентности, с нормальными показателями липидного и углеводного обмена. Они
имеют, помимо ожирения, не более одного дополнительного ассоциированного патологического
состояния. Необходимо подчеркнуть, что термин «метаболически здоровое ожирение» используют
исключительно в отношении факторов кардиометаболического риска. Риск других заболеваний,
ассоциированных с ожирением, остается прежним.
9.1.3. Классификация
Наиболее часто используют классификацию ожирения по степени его выраженности (табл. 9.1).
Степень выраженности ожирения определяют по ИМТ, или индексу Кетле. Этот индекс определяют
путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат. Он
достаточно надежно характеризует избыток массы тела у взрослых мужчин и женщин, имеющих рост в
пределах средних значений (150-185 см). ИМТ не используют для диагностики ожирения у детей с
незакончившимся периодом роста, у спортсменов и людей с очень развитой мускулатурой, а также у
беременных женщин.
Таблица 9.1. Классификация ожирения по индексу массы тела (Всемирная организация
здравоохранения, 1997)
Типы массы тела
Индекс массы тела, кг/м
2
Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела
<18,5
Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела
18,5-24,9
Обычный
Избыточная масса тела (предожирение)
25,0-29,9
Повышенный
426
Ожирение I степени
30,0-34,9
Высокий
Ожирение II степени
35,0-39,9
Очень высокий
Ожирение III степени
40 и более
Чрезвычайно высокий
Диагностика ожирения довольно проста и заключается в измерении массы тела путем взвешивания (на
стандартизованных весах, без тяжелой одежды и обуви), роста пациента на медицинском ростомере (без
обуви) и определении объема талии (измеряют в положении стоя, на пациенте должно быть только
нижнее белье, уровень измерения - середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и
нижним боковым краем ребер, мерную ленту следует держать горизонтально).
Существует также классификация ожирения по характеру распределения жира:
► абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной
стенке, туловище, шее и лице (мужской, или андроидный, тип ожирения);
► глютеофеморальное с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (женский, или
гиноидный, тип ожирения).
В многочисленных исследованиях показано, что именно абдоминальное ожирение связано с
инсулинорезистентностью, дислипидеми-ей, ССЗ и нарушениями углеводного обмена и является
непременным компонентом метаболического синдрома. При глютеофеморальном ожирении эти
патологические изменения отсутствуют.
9.2. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Метаболический синдром - комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений,
являющихся факторами риска развития ССЗ, в основе которых лежит инсулинорезистентность и
компенсаторная гиперинсулинемия.
Метаболический синдром широко распространен в популяции (около 20%). В определенных социальных
группах (курильщики, любители фастфуда, люди с «сидячим образом жизни») распространенность
метаболического синдрома превышает 50%. Все компоненты метаболического синдрома относят к
установленным факторам риска ССЗ. Выделение пациентов с метаболическим синдромом имеет большое
клиническое значение, поскольку это состояние обратимо и можно добиться исчезновения или
уменьшения его проявлений и снизить риск возникновения ССЗ и сахарного диабета 2-го типа.
9.2.1. Этиология и патогенез
Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением
чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие
нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальную гипертензию.
Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического
синдрома - первичная инсулиноре-зистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия. Гиперинсулине-
мия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления
инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетку, с другой -
патологической, так как способствует возникновению метаболических, гемодинамических и органных
нарушений, приводящих к развитию сахарного диабета 2-го типа, ИБС и других проявлений
атеросклероза.
Инсулинорезистентность - это снижение реакции инсулиночув-ствительных тканей на инсулин при его
достаточных концентрациях. Ее развитие определяется как генетическим, так и приобретенным
компонентом. Инсулинорезистентность имеет полигенный характер. В настоящее время определен ряд
генов, мутации которых приводят к уменьшению физиологического действия инсулина на уровне
инсулинового рецептора, активности ферментов печени и жировой ткани. Кроме того, на нарушение
чувствительности к инсулину влияют молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина
внутри клетки. Инсулиновая резистентность начинает проявляться в мышечной ткани и печени, а затем
по мере увеличения массы жировой ткани происходит нарушение функции адипоцитов и развитие
инсулинорези-стентности в жировой ткани.
427
В последние годы интенсивное развитие генетики подтвердило теорию «экономного генотипа», суть
которой состоит в предположении, что в ходе эволюционного развития человечества преимуществом
выживания пользовались те особи, которые имели способность к быстрому и эффективному накоплению
жира, используемого как основной энергосубстрат в условиях длительного голодания. Единственный
гормон, который способствует отложению нейтральных жиров в жировых депо, - инсулин,
следовательно, чем выше секреция инсулина, тем больше будет накопление жира. Исходя из закона
«обратной связи», стимуляция секреции инсулина происходит при снижении его биологического эффекта
на периферии. Это может быть обусловлено любой генетической мутацией на пути взаимодействия
гормона с периферической тканью, что приводит к инсулинорезистентности. Генетически обусловленная
инсулино-резистентность, по своей сути, положительное завоевание эволюции, позволившее человеку
выжить в условиях голодания и стрессовых катаклизмов. Однако в современных условиях жизни
инсулинорезистент-ность стала не благоприятным, а отрицательным фактором, ведущим к
распространению ожирения, сахарного диабета 2-го типа и увеличения риска ССЗ. Развитие и
прогрессирование метаболического синдрома и связанных с ним заболеваний зависят от компенсаторных
возможностей организма и факторов внешней среды. Наиболее важные из них - избыточное
употребление пищи и низкая физическая активность.
Инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение
Абдоминальный тип ожирения, при котором «белый жир» преимущественно аккумулируется в брыжейке
и сальнике, служит предиктором метаболического синдрома. Висцеральная жировая ткань, в отличие от
подкожной жировой, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров, непосредственно
сообщается с портальной системой печени. Адипоциты висцеральной жировой ткани имеют высокую
плотность β
3
-адренорецепторов к глюкокортикоидам и андрогенам и обладают низкой плотностью α
2
-
адренорецепторов к инсулину. Это и определяет высокую чувствительность жировой ткани к липоли-
тическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина.
Триглицериды в адипоцитах распадаются с образованием свободных жирных кислот, которые попадают
непосредственно в воротную вену печени. В печени большое количество свободных жирных кислот
подавляет активность ферментов гликолиза, гликоге-неза и цикла Кребса. Усиливается глюконеогенез.
Большое количество свободных жирных кислот уменьшает количество рецепторов к инсулину и
связывание инсулина с рецепторами в клетках печени. Все это усиливает инсулинорезистентность
печени.
Поступление в печень большого количества триглицеридов и свободных жирных кислот приводит к
синтезу атерогенных липопротеинов.
Висцеральную жировую ткань расценивают как самостоятельный эндокринный орган, так как в
адипоцитах секретируется большое количество биологически активных веществ. К ним относят лептин,
свободные жирные кислоты, ФНОα, инсулиноподобный фактор роста, ингибитор активатора
плазминогена-1, ангиотензиноген, ангиотен-зин II, интерлейкины, простагландины, эстрогены, резистин
и др. Эти биологически активные вещества стимулируют хроническое вялотекущее воспаление
сосудистой стенки, артериальную гипертензию, дисли-пидемию, гиперкоагуляцию и образование
тромбов.
Внешний вид больного с абдоминальным ожирением представлен на рис. 9.1.
Рис. 9.1. Внешний вид пациента с метаболическим синдромом
428
Артериальная гипертензия и метаболический синдром
Патогенез артериальной гипертензии при ожирении сложен, но его основная составляющая - активация
симпатической нервной системы. При ожирении возникает гиперактивность почечных симпатических
нервов, активация РААС, что усиливает реабсорбцию натрия. Гипер-инсулинемия как обязательный
компонент метаболического синдрома вносит свой существенный вклад в формирование артериальной
гипертензии, так как инсулин повышает внутриклеточный уровень ионов Na
+
и Ca
2+
, а также уменьшает
содержание ионов К
+
, что приводит к повышению чувствительности сосудистой стенки к катехоламинам.
Гиперинсулинемия действует следующим образом:
► повышает реабсорбцию ионов Na
+
в проксимальных и дистальных канальцах нефрона,
способствующих задержке жидкости и развитию гиперволемии;
► стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, приводящую к сужению
артериол и увеличению сосудистого сопротивления;
► повышает активность симпатической нервной системы, что приводит к увеличению сосудистого
тонуса;
► увеличивает активность РААС.
Большой вклад в формирование артериальной гипертензии вносит гормон лептин, вырабатываемый в
жировой ткани. Высокий уровень лептина у больных ожирением предполагает наличие у этих больных
лептинорезистентности. Показано участие гиперлептинемии в задержке жидкости, артериальной
гипертензии, гипертрофии сердца и сосудистой стенки, при аритмиях у больных ожирением, что
реализуется через гиперактивность симпатической нервной системы.
Ряд исследований свидетельствует о возможной роли некоторых новых пептидов в развитии сердечно-
сосудистой патологии при ожирении. Так, с артериальной гипертензией ассоциирован низкий уровень
грелина и адипонектина. Они могут участвовать в регуляции АД через различные механизмы, в том
числе через активацию симпатической нервной системы.
Инсулинорезистентность и сахарный диабет
Инсулинорезистентность развивается в скелетной мускулатуре, жировой ткани и печени. Причем
снижение чувствительности к инсулину в различных тканях неодинаково. При снижении
чувствительности к инсулину в клетках печени и поджелудочной железы значительно повышается
уровень инсулина, в то время как в мышечной ткани инсули-норезистентность вызывает меньший
подъем его уровня.
Главное действие инсулина - усиление транспорта глюкозы в клетку. При инсулинорезистентности в
первую очередь страдает углеводный обмен. Снижение чувствительности периферических тканей к
инсулину вызывает гипергликемию. В ответ на это усиливается секреция инсулина β-клетками
поджелудочной железы, что повышает усвоение глюкозы периферическими тканями и снижает
образование глюкозы в печени. Это позволяет компенсировать гипергликемию.
По мере прогрессирования инсулинорезистентности для ее преодоления становится недостаточно
инсулина, вырабатываемого бета-клетками поджелудочной железы. В результате развивается
относительный дефицит инсулина и гипергликемия. Ранним признаком нарушения функции бета-клеток
поджелудочной железы служит нарушение 1-й фазы секреции инсулина - фазы быстрого высвобождения.
Вначале развивается гипергликемия натощак, затем постпрандиальная гипергликемия. Формируется
нарушенная толерантность к глюкозе, а затем сахарный диабет 2-го типа. При истощении бета-клеток
поджелудочной железы и снижении их массы развивается потребность в инсулине. При
инсулинорезистентности дефицит внутриклеточной глюкозы приводит к переходу на альтернативный
энергетический субстрат - жирные кислоты. Это сопровождается усилением продукции глюкозы в
печени. Повышение продукции свободных жирных кислот снижает усвоение глюкозы клетками и
уменьшает продукцию инсулина в поджелудочной железе (так называемая липотоксичность).
Патогенез развития дислиnидемии при инсулинорезистентности
429
Дислипидемия, характерная для состояния инсулинорезистент-ности, развивается в результате ряда
метаболических нарушений. Нарушения метаболизма триглицеридов в жировой ткани приводят к
увеличению поступления свободных жирных кислот в печень, что приводит к гиперпродукции в печени
крупных липопротеинов очень низкой плотности и гипертриглицеридемии. Увеличение активности белка
- транспортера эфиров холестерина в этих условиях приводит к выработке мелких плотных атерогенных
частиц ЛПНП за счет обмена между эфирами холестерина и триглицеридами. Эти мелкие плотные ЛПНП
имеют сниженную аффинность к рецептору ЛПНП, что увеличивает их время циркуляции в сосудистом
русле. Они более подвержены окислению и способны быстро проникать в сосудистую стенку. Все это
предрасполагает к атерогенезу. Кроме того, мощная антиатерогенная активность мелких плотных частиц
ЛПВП снижается за счет обогащения триглицеридами. В этих функционально дефектных мелких
плотных ЛПВП аполипопротеин А1 нестабилен и быстро разрушается в почках, что, в свою очередь,
приводит к снижению ЛПВП, которое часто наблюдают при сахарном диабете и метаболическом
синдроме.
На фоне инсулинорезистентности меняется не только количество ЛПВП, но и их функциональная
способность. Известно, что ЛПВП обладают большим спектром вазопротективных, кардиопротективных
и антиатерогенных свойств. ЛПВП играют решающую роль в уменьшении оксидативного стресса.
Острофазовые белки-маркеры вялотекущего хронического воспаления связываются с ЛПВП, вытесняют
антиатерогенный аполипопротеин А1 и снижают антиатерогенные свойства ЛПВП. Таким образом,
нарушение антиатерогенного действия ЛПВП является следствием перекисного окисления белков и
липидов, глико-зилирования белков, увеличения уровня острофазовых белков и снижения
аполипопротеина А1. Это приводит к снижению способности частиц ЛПВП защищать ЛПНП от
окислительной модификации.
Роль дислипидемии в развитии заболеваний сосудов
Эндотелиальная дисфункция играет ведущую роль в развитии сосудистых осложнений. Липопротеины с
высоким содержанием триглицеридов индуцируют дисфункцию эндотелиальных клеток, происходит
нарушение вазодилатации в мелких и крупных сосудах. Ангиотензин II, вырабатываемый как сосудистой
стенкой, так и висцеральной жировой тканью у лиц с ожирением, играет ключевую роль в
индуцировании эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса, воспаления и ремоделирования
тканей. Повышение АД приводит к увеличению давления внутри кровеносного сосуда, тем самым
прижимая атерогенные липопротеины к интиме и медии, что приводит к повышению пенетра-ции
липопротеинов и задержке их в сосудистой стенке. Сочетание артериальной гипертонии и дислипидемии
ускоряет развитие как макро-, так и микрососудистых осложнений диабета.
Синдром обструктивного апноэ во время сна и метаболический синдром
Синдром обструктивного апноэ во время сна часто сопутствует метаболическому синдрому, и в
настоящее время сочетание этих состояний принято называть синдром Z. Ожирение - основной фактор
риска развития синдрома обструктивного апноэ во время сна, которым страдают более 50% тучных
людей. Синдром обструктивного апноэ во время сна - состояние, характеризующееся наличием храпа,
периодически повторяющимися частичным или полным прекращением дыхания во время сна,
достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови; грубой
фрагментацией сна, избыточной дневной сонливостью. Диагноз синдрома обструктивного апноэ во время
сна ставят, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в час. В подавляющем
большинстве случаев синдром обструк-тивного апноэ во время сна обусловлен ожирением (до 70%), в
25-30% случаев - сопутствующей патологией верхних дыхательных путей.
Проходимость верхних дыхательных путей зависит от диаметра их просвета, тонуса гладких мышц и
величины отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. Храп возникает из-за изменений
конфигурации и эластичности верхних дыхательных путей во время сна и снижения мышечного тонуса
их стенок. Возникает сужение или закрытие верхних дыхательных путей.
В физиологических условиях во время сна повышается тонус парасимпатической нервной системы.
Период апноэ и связанные с ним неполные пробуждения ведут к активации центральной нервной
системы, включая гипоталамо-гипофизарную область. Возникает активация симпатической нервной
430
системы, что сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме крови и выраженной
периферической вазоконстрикцией. Это сопровождается повышением АД.
Синдром обструктивного апноэ во время сна нередко осложняется нарушениями мозгового
кровообращения, легочной гипертензией, сердечной недостаточностью, ишемией и инфарктом миокарда,
нарушением ритма сердца и может приводить к внезапной смерти.
9.2.2. Диагностика
Для диагностики метаболического синдрома используют критерии, разработанные Российским
кардиологическим обществом (2013).
Основной признак - абдоминальный (центральный) тип ожирения (окружность талии более 80 см у
женщин и более 94 см у мужчин).
Дополнительные критерии:
► артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм рт.ст.);
► повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л);
► снижение уровня холестерина ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин, менее 1,2 ммоль/л у женщин);
► повышение уровня холестерина ЛПНП (более 3,0 ммоль/л);
► гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л);
► нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы в
пределах ≥7,8 и <11,1 ммоль/л).
Наличие у пациента центрального ожирения и двух из дополнительных критериев служит основанием
для диагностики у него метаболического синдрома.
Исследования, рекомендуемые для выявления метаболического синдрома:
► определение степени и типа ожирения;
► выявление нарушений углеводного и липидного обмена;
► выявление артериальной гипертензии;
► выявление синдрома обструктивного апноэ сна;
► выявление субклинического поражения органов;
► определение показателей гемостаза.
Выявление абдоминального ожирения
Наиболее простой и удобный метод выявления абдоминального ожирения - измерение окружности талии
и вычисление ИМТ.
Выявление инсулинорезистентности
Наличие инсулинорезистентности можно подтвердить, рассчитав индекс НОМА (от англ. homeostasis
model assessment). Это эмпирическая модель, предназначенная для характеристики инсулинорези-
стентности на основе показателей глюкозы плазмы крови натощак и иммунореактивного инсулина.
Расчет производят по формуле:
НОМА = ИРИ (мкЕд/мл) × глюкоза плазмы крови (ммоль/л) / 22,5,
где ИРИ - иммунореактивный инсулин. Значение индекса более 2,5 подтверждает
инсулинорезистентность.
Выявление артериальной гипертензии
У больных с метаболическими нарушениями артериальная гипертензия имеет свои особенности:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана