Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
Осложнения язвенной болезни можно условно разделить на две группы:
► острые, угрожающие жизни больного (перфорация, массивное кровотечение);
► имеющие хроническое течение (стеноз привратника, рубцовая деформация желудка и
двенадцатиперстной кишки, пенетрация, перивисцериты - перигастриты и перидуодениты,
опухолевидные образования язвенного происхождения).
Наиболее частое осложнение язвенной болезни - кровотечение (у 20% больных). Кровотечение чаще
развивается в периоде обострения и приводит к состоянию, угрожающему жизни больного. Причиной
острой геморрагии чаще всего становится эрозированный артериальный сосуд, поэтому
самопроизвольной остановки кровотечения практически никогда не происходит.
Попадание крови в количестве 50 мл в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для
образования дегтеобразного кала. Такая окраска каловых масс обусловлена образованием сернокислого
железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием протеаз кишечника. Появление этого симптома
обычно запаздывает к началу кровотечения. Лишь при профузных кровотечениях возможно
одновременное возникновение как кровавой рвоты, так и мелены. Регистрация повторного черного
жидкого кала на фоне нестабильной гемодинамики может свидетельствовать о продолжающемся
кровотечении.
Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в ЖКТ крови, темпа ее
потери, а также индивидуальной реакции организма больного в ответ на эту кровопотерю.
Прободная язва относится к опасным для жизни осложнениям. Она встречается приблизительно у 2-5%
больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо подчеркнуть, что прободная язва
желудка чаще бывает прикрытой, а язва передней стенки луковицы - открытой. Прободные язвы
одинаково часто возникают в любое время
года и суток. Клинически прободение проявляется внезапной резкой болью в брюшной полости.
Характерными особенностями считают отсутствие рвоты, нормальную температуру тела и брадикардию.
При объективном исследовании выявляют симптомы острого живота: положительный симптом
Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при перкуссии.
К одному из ярких проявлений прободения гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость
относят возникновение доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, выявляемое при
поверхностной пальпации. В первые часы после перфорации живот напряжен до такой степени, что
иногда невозможно продавить его пальцами. Широко описанный в литературе положительный симптом
Щет-кина-Блюмберга при этом осложнении язвы вызывает определенное сомнение. Известно, что для
вызова этого симптома необходимо погрузить пальцы в брюшную стенку, а затем их резко отнять. При
резчай-шем напряжении брюшных мышц первая часть определения названного симптома практически
невозможна. Следовательно, говорить о симптоме Щеткина-Блюмберга при прободной
гастродуоденальной язве не очень правильно и корректно. Вместе с тем пальпация живота пациента при
этом заболевании резко болезненна во всех его отделах.
Пенетрация язвы возникает как следствие прогрессирующей деструкции стенки желудка и
двенадцатиперстной кишки. При этом в результате развития спаечного процесса дно язвы фиксируется к
прилегающему органу. Гастродуоденальные пенетрации возникают чаще всего в печень, сальник,
поджелудочную железу, печеночно-дуоденаль-ную связку.
Осматривая больного с длительным язвенным анамнезом, особенно жалующегося на иррадиацию болей в
спину, подреберья или в область сердца, следует подумать о развитии пенетрации гастродуоденальной
язвы. Наиболее часто пенетрация происходит в головку или тело поджелудочной железы, в печеночно-
двенадцатиперстную связку, в малый сальник, желчный пузырь, брыжейку поперечной ободочной
кишки, реже - в ее стенку. Данное осложнение язвенного процесса характерно для длительно текущих
каллезных язв.
В развитии пенетрации можно выделить две стадии: препенетра-ции и собственно пенетрации. В первой
из них происходит деструкция только стенки желудка или двенадцатиперстной кишки без вовлечения в
этот процесс тканей соседних органов. Тем не менее уже в это время выражены воспаление серозного
покрова названных органов, а также
202
явления перигастрита или перидуоденита, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани.
Названные изменения приводят к плотной фиксации и сращению рядом расположенных органов к месту
язвенного дефекта. Последующее прогрессирование воспаления приводит к нарушению целостности
париетальной брюшины желудка или двенадцатиперстной кишки и проникновению язвенного кратера в
близлежащий орган, то есть этот орган становится дном язвенного дефекта. Тем самым пенетрация язвы
напоминает ее прободение. Разница заключается в том, что процесс пенетрации растянут во времени и не
сопровождается столь ярко выраженной картиной развития острого живота, присущей перфоративной
язве. Уместно подчеркнуть, что пенетрирующие язвы довольно часто служат источником профузного
кровотечения. При дальнейшем прогрессировании деструктивных процессов в пенетрирующей язве
может наступить ее прорыв в полый орган, например в поперечную ободочную кишку. В подобных
случаях образуется желудочно-кишечный свищ, быстро приводящий пациента к истощению.
При возникновении пенетрации изменяется характер боли, обычно сопровождающей течение язвенной
болезни. Боль теряет прежнюю зависимость от употребления пищи и становится практически
постоянной. Заметное уменьшение интенсивности боли во время голодания приводит больного к
необходимости ограничения пищи и, естественно, к похуданию. Появляются симптомы поражения
органа, в который пе-нетрировала язва. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются
симптомы, типичные для острого панкреатита: опоясывающие боли, жидкий стул, рвота, не приносящая
облегчения, потеря массы тела, повышенное содержание амилазы в крови и моче. Пенетрация в печень
сопровождается возникновением признаков активного гепатита. При язвах, проникающих в брюшную
полость, могут образовываться больших размеров инфильтраты, симулирующие злокачественную
опухоль. Клиническая картина пенетрирующих язв характеризуется постоянным, с трудом
купирующимся анальгетиками болевым синдромом, рвотой, не уменьшающей страдания больного. При
объективном исследовании определяется постоянная резистентность в эпигастральной области,
сопровождающаяся выраженной перкуторной и пальпаторной болезненностью. У большинства больных
отмечают потерю массы тела, субфебрильную температуру, лейкоцитоз и повышенную СОЭ.
Нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка проявляется в виде псевдостеноза и истинного
стеноза желудка и двенадцатиперстной
кишки. Стенозирующие пилородуоденальные язвы встречаются чаще у мужчин. При этом длительность
язвенного анамнеза при формировании стеноза не имеет определяющего значения.
Псевдостеноз (пилороспазм, перемежающийся стеноз, временное нарушение эвакуаторно-моторной
функции желудка) возникает при пилородуоденальных язвах. При этом нарушение эвакуации из желудка
зависит не только от пилоростеноза, но и, главным образом, от воспалительной инфильтрации
пилорического канала или луковицы двенадцатиперстной кишки. При ликвидации признаков воспаления
в фазе ремиссии язвы явления пилоростеноза уменьшаются или исчезают.
Клиническая картина псевдостеноза не отличается от симптоматики начальных этапов органического
стеноза пилородуоденальной области. Только рентгенологическое и эндоскопическое исследование
ЖКТ, проводимое на фоне введения спазмолитиков (атропиновый тест), позволяет дифференцировать
различные проявления нарушений эвакуа-торно-моторной функции желудка.
Органический пилоростеноз имеет прогрессирующее течение. В своем развитии он проходит три
фазы: компенсированный, субкомпенси-рованный и декомпенсированный стеноз.
► В начальной стадии больной предъявляет жалобы на чувство полноты и тяжести в эпигастральной
области после приема пищи, мучительную изжогу, кислую отрыжку.
► Вторая стадия стеноза привратника имеет очерченную клиническую симптоматику. Больные
отмечают похудание, чувство распирания в эпигастральной области, усиливающееся к вечеру, рвоту
натощак. В рвотных массах обычно содержится пища, съеденная накануне. При объективном осмотре
определяются усиленная перистальтика в подложечной области или «шум плеска», низкое стояние
нижней границы желудка. Рентгенологическое исследование выявляет значительное количество
жидкости натощак, снижение тонуса желудка и замедление эвакуации пищевого химуса и бария. Остатки
пищи можно обнаружить в желудке через 12-24 ч после предыдущего рентгенологического
обследования.
203
► Декомпенсированная стадия стеноза проявляется в виде резкого похудания, доходящего до степени
кахексии, снижения тургора кожи, жажды, олигурии, периодического жидкого стула, постоянного
ощущения распирания в брюшной полости, неприятного запаха изо рта, систематической рвотой пищей,
съеденной накануне или за 2-3 дня. У части больных развиваются симптомы наруше-
ния водно-солевого обмена (желудочная тетания), характеризующиеся судорогами, анемией, нарушением
сознания, вплоть до комы. Смерть наступает при почечной недостаточности и общей интоксикации.
При рубцовом пилородуоденальном стенозе язвенной этиологии не существует альтернативы
хирургическому методу лечения. Для устранения сужения выходного отдела желудка язвенной
этиологии в последние годы довольно широкое распространение получило использование селективной
проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями. При этом после устранения
препятствия для эвакуации пищи ранее дилатированная стенка желудка полностью восстанавливает свой
тонус.
При возникновении перивисцеритов (перигастрита, перидуоденита) в воспалительный процесс
вовлекаются поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, толстая кишка. В зависимости от того,
какой орган реактивно воспаляется, появляется соответствующая симптоматика. При этом боли
утрачивают свою периодичность и связь с приемом пищи. Они становятся постоянными, очень
интенсивными, зависят от положения тела, резко усиливаются при физическом напряжении, часто
иррадиируют. При объективном исследовании можно отметить субфебрилитет, резкую болезненность
при пальпации живота.
5.6.6. Диагностика
При постановке диагноза важно учитывать данные анамнеза, в результате анализа которого оценивают
частоту рецидивов эпига-стральной боли, сезонность обострения, развитие осложнений. При
физикальном обследовании у пациента с обострением язвенной болезни обнаруживают локальную
болезненность в эпигастральной области и умеренную резистентность мышц брюшной стенки. Объем
проводимых основных и дополнительных методов обследования пациентов с язвенной болезнью
соответствует таковому при гастрите.
Гастродуоденоскопия с биопсией - наиболее надежный метод диагностики язвенной болезни (УДД 1,
УУР А). Исследование не только выявляет язвенный дефект, но и обеспечивает надежный контроль за
его заживлением. Прицельная биопсия позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае
язвы и в периульцерозной зоне, а также гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне. С
помощью эндоскопа можно проводить и лечебные мероприятия.
При язвенной болезни рекомендовано определение инфицирования H. pylori двумя наиболее точными
способами: гистологическим и с помощью
13
С-уреазного дыхательного теста в биоптате (УДД 1, УУР А).
Дифференциальный диагноз
В последние годы в связи с повсеместным распространением эндоскопии особое значение приобретает
дифференциальная диагностика изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические
язвы, специфические изъязвления при туберкулезе, сифилисе, болезни Крона, первично-язвенный рак,
вторичные злокачественные язвы). В клинической практике невозможно обойтись без надежных
дифференциально-диагностических критериев острых и хронических изъязвлений гастродуоденальной
области.
Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят в три этапа.
► На первом этапе врач первичного звена здравоохранения в качестве ведущего синдрома определяет
боль в эпигастральной области или верхней половине живота.
► На втором этапе происходит замена ведущего клинического синдрома на совокупность
инструментальных признаков, полученных в результате рентгенологического или эндоскопического
исследований.
► На третьем этапе главным синдромом выступает совокупность морфологических признаков.
204
По ведущему клиническому синдрому язвенную болезнь (боль в эпи-гастрии) необходимо
дифференцировать со многими заболеваниями, протекающими с болями в верхней половине живота: с
симптоматическими язвами, обострением хронического гастрита, хроническим холециститом,
панкреатитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, раком желудка, раком головки
поджелудочной железы, изъязвлениями при болезни Крона.
Симптоматические язвы - это язвенные поражения слизистой оболочки желудка, реже -
двенадцатиперстной кишки, развивающиеся вторично при патологии других внутренних органов и
физиологических систем организма.
Причины и механизмы возникновения симптоматических язв различны. Основную роль играют
расстройства микроциркуляции, гипоксия, дистрофические изменения слизистой оболочки, снижение
слизеобразования, усиление обратной диффузии ионов водорода. Разрешающим фактором чаще всего
становится протеолиз в зоне локальной ишемии и дистрофии.
К клиническим особенностям, отличающим симптоматические га-стродуоденальные язвы от
классической язвенной болезни, можно отнести:
► частое возникновение в пожилом и старческом возрасте;
► одинаковую частоту среди мужчин и женщин;
► отсутствие наследственной предрасположенности;
► нередко атипичные клинические проявления;
► малосимптомное или бессимптомное течение;
► маскировку симптомами другого (основного) заболевания;
► острое начало (нет длительного язвенного анамнеза);
► часто наблюдаются клинические проявления другого, основного заболевания (обширный ожог тела,
инфаркт миокарда, легочно-сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени) или
заболевания, по поводу которого проводилась длительная терапия ульцерогенными препаратами
(например, НПВП, аспирином);
► отсутствие сезонности обострения или возникновения;
► преимущественную локализацию в желудке;
► множественность (часто две-три и более) язв, нередкое сочетание с эрозиями слизистой оболочки;
► высокую (до 40-70%) частоту осложнений - кровотечение, перфорация;
► возможность рубцевания в значительной степени зависит от эффективности лечения основного
заболевания.
В постановке диагноза решающее значение имеют данные анамнеза, физикального обследования,
результаты гистологического исследования биоптатов из язвы и околоязвенной зоны, а также результаты
параклинической диагностики, свидетельствующие о наличии основного заболевания, одним из
симптомов которого является язвенный дефект слизистой оболочки гастродуоденальной области.
Стрессовые язвы - острые, чаще множественные язвенные поражения желудка, возникающие в
экстремальных, критических ситуациях: при распространенных ожогах (язвы Курлинга), черепно-
мозговых травмах, нейрохирургических операциях и кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга),
инфаркте миокарда, гиповолемическом шоке, тяжелой легочной, сердечной, почечной недостаточности,
сепсисе, после обширных полостных операций, тяжелых ранений, травм.
В развитии стрессовых гастродуоденальных язв большое значение имеет повышение выработки АКТГ с
последующим увеличением продукции глюкокортикоидов. Стероидные гормоны, в свою очередь,
уменьшают продукцию желудочной слизи и изменяют ее качественный состав, нарушают регенерацию
эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, снижают желудочный кровоток. Ухудшению
кровообращения в желудке способствуют также катехоламины, выделяющиеся в организме в большом
205
количестве на фоне стресса, некоторые другие нарушения (ги-поволемический шок, плазмопотеря).
Определенную роль в патогенезе подобных язв играют возникающие в результате стресса повышение
тонуса блуждающего нерва, расстройства гастродуоденальной моторики и нарушения белкового обмена.
При сборе анамнеза и в ходе клинического осмотра устанавливают, что язвенное поражение
гастродуоденальной зоны возникло на фоне одного из перечисленных выше состояний. Особенность
симптоматики заключается в стертости клинической картины язвенного дефекта (в частности, не
характерны болевой и диспепсический синдромы). Язвы имеют тенденцию осложняться желудочно-
кишечным кровотечением (рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, тахикардия, гипотония).
В общем анализе крови у пациентов с язвенным кровотечением выявляют анемию и повышение СОЭ.
В процессе гастродуоденоскопического исследования выявляют острые эрозии и язвы, которые чаще
всего бывают поверхностными и множественными, локализуются преимущественно в теле желудка, реже
в его антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки.
Стрессовые язвы дифференцируют с язвенной болезнью, которая, в отличие от симптоматических язв,
имеет, как правило, рецидивирующее течение и начинается в молодом возрасте. Кроме этого, имеются
указания на отягощенную по этому заболеванию наследственность, отмечается значительная
выраженность клинических проявлений и хороший эффект от противоязвенной терапии.
Эндоскопические исследования при язвенной болезни позволяют выявить у большинства пациентов
единичные язвы, рубцы и рубцовые деформации после предшествующих обострений, что для
симптоматических язв не характерно. При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов с
язвенной болезнью отмечают признаки хронической язвы, в то время как симптоматические изъязвления
являются острыми, множественными язвенными дефектами, заживающими без стойкой деформации.
Лекарственные язвы - язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
возникающие на фоне приема ряда лекарственных препаратов (НПВП, ацетилсалициловой кислоты,
кортикостероидных гормонов). Глюкокортикоиды и НПВП повреждают защитный барьер слизистой
оболочки желудка и тем самым нарушают желудочное слизеобразование, усиливают десквамацию,
замедляют регенерацию эпителиальных клеток, увеличивают обратную диффузию ионов водорода,
подавляют синтез эндогенных простагландинов в слизистой оболочке желудка, нарушающих в ней
процессы микроциркуляции.
Клинически лекарственные язвы характеризуются следующими особенностями:
► анамнестически имеются указания на курсовой прием препаратов с ульцерогенным эффектом по
поводу различных заболеваний;
► клинически имеются проявления основного заболевания, леченного препаратами, обладающими
ульцерогенным действием;
► симптомы язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки вместе с тем выражены
умеренно, а у значительной части пациентов совсем отсутствуют.
Нередко лекарственные язвы манифестируют желудочным кровотечением или перфорацией. После
отмены ульцерогенных препаратов язвы, как правило, быстро эпителизируются и в дальнейшем уже
обычно не рецидивируют, если те же лекарственные средства не назначать вновь.
Эндокринные гастродуоденальные язвы - язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
при синдроме Золлингера-Эллисона (гастриноме) и гиперпаратиреозе.
Гастринома - опухоль G-клеток поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, изредка -
селезенки и лимфатических узлов, активно вырабатывающая гастрин и сопровождающаяся
гиперсекрецией кислоты и пептическими язвами гастродуоденальной зоны. В 60% случаев эти опухоли
злокачественные.
Механизм язвообразования при гастриноме связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты,
обусловленной повышенной выработкой гастрина.
Боль в животе при синдроме Золлингера-Эллисона аналогична по характеру и особенностям иррадиации
боли при язвенной болезни.
206
На фоне гиперсекреции соляной кислоты у половины больных развивается диарея. Повышенная
кислотность приводит к повреждениям
слизистой оболочки тонкой кишки, инактивирует липазу поджелудочной железы и осаждает желчные
кислоты, вызывая стеаторею. Высокий уровень гастрина приводит к неполному всасыванию ионов
натрия и воды, усиливая перистальтику кишечника. Синдром Золлингера-Эл-лисона часто выступает как
компонент семейного полиэндокринного аденоматоза. При этом у каждого пятого больного отмечают
гиперпа-ратиреоз, находят также опухоли гипофиза, надпочечников, яичников и щитовидной железы.
При исследовании уровня гастрина сыворотки крови отмечают его повышение натощак, которое не
изменяется после пищевой стимуляции; внутривенное введение кальция вызывает значительное
увеличение содержания гастрина. У больных с синдромом Золлинге-ра-Эллисона базальная секреция
соляной кислоты часто превышает 10 мэкв/ч, а отношение базальной секреции к максимальной - более
0,6.
Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвы различного диаметра. Примерно в 75% случаев
они расположены в луковице двенадцатиперстной кишки, в остальных случаях - в дистальной части
двенадцатиперстной кишки или тощей кишке; изъязвления чаще множественные.
Обнаружению субстрата опухоли помогает КТ органов брюшной полости, позволяющая выявить
очаговое поражение поджелудочной железы. При локализации аденомы в антральном отделе диагноз
верифицируют с помощью иммуногистохимического исследования биоптата, в котором в этом случае
обнаруживают гиперплазию G-клеток с явлениями дисплазии и атипии.
Определение локализации опухоли возможно также с помощью недавно разработанной диагностической
процедуры, основанной на сравнительном исследовании уровня гастрина в крови, полученной с
помощью канюлирования панкреатических и абдоминальных вен. Метод облегчает выбор объема
хирургического лечения при первично-множественных опухолях и при малых размерах опухоли, не
обнаруживаемой другими средствами.
Гиперпаратиреоз - заболевание, вызванное избыточной секрецией паратгормона одной, реже
несколькими аденоматозно измененными или гиперплазированными околощитовидными железами (как
правило, всеми четырьмя).
Механизм образования язв в данном случае пока не вполне ясен. Он сводится к возможному усилению
секреторной и моторной функций желудка, повышению выработки пепсина, непосредственному
неблагоприятному воздействию паратгормона на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной
кишки, усилению секреции соляной кислоты на фоне гиперкальциемии.
При гиперпаратиреозе наблюдают сочетание симптомов гастродуо-денальной язвы с характерными
клиническими признаками соответствующей эндокринной патологии: общая слабость, тошнота, рвота,
жажда, изжога, запор, похудание, боль в костях, мышечная слабость, приступы почечной колики на фоне
мочекаменной болезни.
Симптоматика язвы, связанной с гиперпаратиреозом, традиционна. Характерен болевой синдром,
типичный для язвы любой локализации. Язва часто и стихийно (не сезонно) рецидивирует, имеет
склонность к осложненному течению, рефрактерна к проводимой традиционной противоязвенной
терапии.
В диагностике таких язв основное место занимает выявление ги-перпаратиреоза. Диагноз основан на
правильной оценке субъективных симптомов, данных объективного обследования (повышение уровня
кальция и снижение содержания фосфора в сыворотке крови, гипер-кальциурия, повышение активности
щелочной фосфатазы, результаты нагрузочных тестов с кортизоном и хлористым натрием, признаки
гипертиреоидной остеодистрофии при рентгенологическом исследовании, симптомы поражения почек,
неврологические расстройства). Опухоль паращитовидных желез выявляют при радиоизотопном
сканировании.
При ФЭГДС выявляют язвы различных размеров и локализации.
Симптоматические язвы при заболеваниях внутренних органов - развитие язвенного дефекта слизистой
гастродуоденальной зоны на фоне развернутой клинической картины инсульта, инфаркта миокарда,
207
хронической сердечной недостаточности, распространенного атеросклероза, хронических
неспецифических заболеваний легких, цирроза печени, хронической почечной недостаточности, анемии,
гипертонической болезни, хронического панкреатита.
Симптоматические гастродуоденальные язвы могут возникать у больных с хроническими
неспецифическими заболеваниями легких. Образования язв объясняют длительной гипоксией слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в свою очередь, связанной с основным заболеванием.
Гастродуоденальные язвы нередко возникают у больных с распространенным атеросклерозом, в
частности при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и облитерирующем атеросклерозе
сосудов нижних конечностей. Развитие язвенных поражений у таких больных связано в основном с
резким снижением трофики и ишемией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острые гастродуоденальные язвы могут возникнуть и у больных инфарктом миокарда, обычно при
тяжелом и осложненном течении заболевания. В механизмах возникновения язвенных поражений
основную роль играют расстройства микроциркуляции в сосудах стенки желудка, парез гладкой
мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки, вторичные стрессовые реакции.
Язвы, возникающие у больных с циррозом печени, называют гепатогенными. Возникновение
гепатогенных гастродуоденальных язв может быть связано с повышением содержания гистамина и
гастрина в крови из-за сниженной инактивации данных соединений в печени, с нарушением кровотока в
портальной системе и возникновением гипоксии слизистой оболочки желудка, с расстройствами
желудочного слизе-образования, глюкокортикоидной терапией.
К симптоматическим язвам относят также панкреатогенные язвы, выявляемые у 8-24% больных
хроническим панкреатитом. В механизмах их возникновения важную роль играют снижение секреции
бикарбонатов поджелудочной железой, злоупотребление алкоголем, общие обменные нарушения.
При хронической болезни почек могут формироваться гастродуо-денальные язвы. Механизм их
образования связывают обычно с имеющейся у таких больных гипергастринемией, возникающей за счет
уменьшения разрушения гастрина в почках и выраженной более всего в фазе хронической почечной
недостаточности. Кроме того, уремическая интоксикация сама оказывает повреждающее воздействие на
слизистую оболочку ЖКТ. Особенно высока частота гастродуоденальных язв (до 42,9%) при применении
программного гемодиализа, а также после трансплантации почек. Возникающие в указанных ситуациях
желудочно-кишечные кровотечения и перфорации язв могут служить одной из причин смерти больных.
Язвенные поражения, возникающие у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких,
локализуются чаще в желудке, отличаются слабой выраженностью болевого синдрома и диспепсических
расстройств, характеризуются наклонностью к гастродуоденаль-ным кровотечениям, которые порой
оказываются первым признаком заболевания.
Симптоматические язвы на фоне распространенного атеросклероза (иногда их называют «старческими»
язвами), гипертонической болезни, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности
характеризуются большими размерами, протекают со смазанной клинической картиной и могут
манифестировать внезапно возникшим обильным желудочно-кишечным кровотечением.
Симптоматические язвы у больных инфарктом миокарда также могут протекать малосимптомно и
проявляться внезапно массивным кровотечением (иногда последнее маскируется нарастанием общих
расстройств гемодинамики).
Гепатогенные гастродуоденальные язвы часто протекают скрыто. При этом первым клиническим
симптомом иногда оказывается желудочно-кишечное кровотечение, которое приходится
дифференцировать с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода.
Панкреатогенные язвы чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке, характеризуются упорным
течением, однако, в отличие от других симптоматических язв, редко возникают остро, имеют меньшую
наклонность к кровотечению.
Таким образом, при некоторых заболеваниях внутренних органов можно наблюдать возникновение
вторичных (симптоматических) язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки,
208
патогенетически тесно связанных с основным (фоновым) заболеванием. Симптоматические язвы часто
протекают атипично и нередко характеризуются склонностью к осложненному течению.
Пример формулировки диагноза
Язвенная болезнь в фазе обострения. Рецидивирующая язва ан-трального отдела желудка (диаметр 10
мм), ассоциированная с H. pylori. Среднетяжелое течение.
5.6.7. Лечение
Лечение язвенной болезни включает немедикаментозный и медикаментозный компоненты.
Немедикаментозное лечение. Диетические рекомендации
Немедикаментозный компонент включает мероприятия по диете и образу жизни.
Диета при язвенной болезни подразумевает химически, термически и механически щадящее частое
дробное питание небольшими
порциями. В целом рацион пациента с язвенной болезнью соответствует рациону больного с
хроническим гастритом и функциональной диспепсией (см. табл. 5.8). Пищу следует принимать в
спокойной обстановке, сидя и тщательно пережевывая. В период обострения заболевания больным
рекомендована диета, соответствующая столу № 1 по Певзнеру. Такая диета включает физиологическое
содержание белков, жиров и углеводов, предусматривает ограничение поваренной соли, умеренное
ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата
ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. Диета
включает только негрубые сорта мяса или рыбы и только вареные или приготовленные на пару блюда
(протертые); допустимы запеченные блюда без корки, приготовленные в щадящем режиме (25-40 °С).
График питания: 5-6 раз в сутки (каждые 2,5-3 ч). Рекомендуется включать в рацион продукты,
обладающие буферными свойствами, например молоко, яйца, мясо и рыбу, приготовленные на пару.
В период ремиссии больным рекомендована диета «здорового образа жизни»: содержание белков, жиров,
углеводов, их соотношение и калорийность должны соответствовать нормам питания здорового человека
с учетом энергозатрат. Пища состоит из разнообразных продуктов. Кулинарная обработка рациональная,
механически щадящая, но с сохранением пищевых волокон и витаминов. Рекомендуется исключить
копченое, приготовленное на гриле, барбекю, сильно жареную пищу, грибы, трудно переносимые
жирные блюда (баранина, свинина, сало, сливочное масло), блюда с добавлением уксуса, усилителями
вкуса. Следует ограничить прием пряностей и специй.
Отсутствие принципиальных различий в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки - важный
принцип современной фармакотерапии язвенной болезни. После подтверждения доброкачественного
характера язв желудка лечение больных проводят точно так же, как и лечение больных с дуоденальными
язвами.
К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часто рецидивирующим течением
язвенной болезни, можно отнести:
► проведение эрадикации H. pylori, снижающей при ее успешном завершении вероятность рецидивов
язв в течение года с 70 до 4-5% и уменьшающей риск повторных язвенных кровотечений;
► назначение длительной поддерживающей терапии ИПП в случае язвенной болезни, не
ассоциированной с H. pylori, или при син-
дроме Золлингера-Эллисона (при невозможности хирургического лечения заболевания);
► использование двойных доз ИПП (2 раза в сутки);
► замена неселективных НПВП (например, диклофенака) парацетамолом или НПВП - селективными
ингибиторами циклооксиге-назы 2-го типа (например, мелоксикамом, нимесулидом);
► профилактическое назначение ИПП при продолжающемся приеме НПВП у больных, имеющих
отягощенный язвенный анамнез;
► повышение приверженности больных к лечению (например, прекращение курения, приема алкоголя).
209
Достижение оптимального комплаенса и выбор адекватного метода лечения язв пилородуоденальной
области позволяют добиться рубцевания большинства рефрактерных язв.
Медикаментозное лечение
Рубцевание язвенного дефекта происходит при повышении внутрижелудочного рН выше 3 примерно на
18 ч в сутки. Такого эффекта можно достигнуть с помощью антацидов (УДД 3, УУР С), блокаторов Н
2
-
рецепторов (УДД 1, УУР А) и ИПП (УДД 1, УУР А). ИПП считают наиболее эффективной группой
препаратов для лечения язвенной болезни, именно их рекомендуют в качестве основной терапии этого
заболевания.
Основная проблема язвенной болезни - высокая частота обострений заболевания в течение года,
составляющая около 70%. Таким образом, лечение обострения язвенной болезни должно начинаться с
эрадикации H. pylori, что обеспечивает стойкую ремиссию заболевания (УДД 1, УУР А). Вероятность
рецидива язвенной болезни в течение года после эрадикации H. pylori не превышает 4-5%. Схемы
эрадикации представлены в разделе, посвященном гастриту, ассоциированному c H. pylori. Контроль
качества выполненной элиминации H. pylori проводят через 4-6 нед после завершения эрадикационной
терапии и не менее чем через 2 нед после окончания приема ИПП. Лучшими методами определения
эффективности эрадикации считают
13
С-уреазный дыхательный тест и определение антигенов H. pylori в
кале с помощью моноклональных антител (УДД 1, УРР А).
После завершения эрадикационной терапии пациентам с язвенной болезнью рекомендовано продолжать
прием ИПП раз в сутки утром перед едой вплоть до рубцевания язвенного дефекта. Для оценки
заживления язвенного дефекта выполняют ФЭГДС с интервалом в 2-4 нед. В качестве ИПП применяют
омепразол (20 мг), лансопразол (30 мг), пантопразол (40 мг), рабепразол (20 мг), эзомепразол (20 мг). При
выборе ИПП необходимо учитывать, что наименьшим сродством к системе цитохрома Р450 обладают
пантопразол и рабепразол.
В настоящее время для лечения язвенной болезни разработан новый препарат - ребамипид - производное
хинолинов. Механизм его действия заключается в индукции синтеза эндогенных простагландинов Е2 и
GI2, обладающих цитопротективным эффектом. Этот препарат служит гастропротектором и
энтеропротектором одновременно. При назначении ребамипида в схемах эрадикации увеличивается их
эффективность. Режим дозирования ребамипида: по 100 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 нед, при
необходимости - до 8 нед. Для улучшения заживления язвенного дефекта также рекомендуют назначать
висмута трикалия дицитрат сроком до 4 нед. Однако нет высококачественных исследований,
подтверждающих данные рекомендации.
Для пациентов с H. pylori-негативными язвами рекомендована терапия ИПП (омепразол в дозе 20-40 мг 2
раза в сутки, лансопра-зол в дозе 30 мг 1-2 раза в сутки, пантопразол в дозе 40 мг 1-2 раза в сутки,
эзомепразол 20-40 мг 2 раза в сутки) или блокаторы Н
2
-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки),
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 2 раза в сутки), ребамипид (по 100 мг 3 раза в сутки), сукральфат
(по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки). Лечение проводят до подтверждения рубцевания язвенного дефекта. При
частых обострениях H. pylori-негативной язвенной болезни можно назначать длительную
поддерживающую терапию ИПП, однако в настоящее время нет высококачественных исследований,
подтверждающих такую практику.
Особенности лечения язвенной болезни при беременности
У беременных женщин, страдающих язвенной болезнью, кроме соблюдения диетических предписаний и
рекомендаций по образу жизни, необходимо назначать лекарственную терапию. При обострении
язвенной болезни у беременных используют невсасывающиеся антацидные препараты, например
алюминия фосфат (Фосфалюгель
♠
) по 1 пакетику 3 раза в сутки через час после еды. При недостаточном
эффекте антацидов рекомендовано назначать блокаторы Н
2
-ре-цепторов (например, ранитидин по 150-
300 мг однократно на ночь).
При отсутствии эффекта от приема блокаторов Н
2
-рецепторов можно назначать ИПП утром до первого
приема пищи (омепразол по 20- 40 мг, лансопразол по 30-60 мг, пантопразол по 40 мг). При наличии
спастических болей можно использовать спазмолитики (дротаверин по 40 мг 3-4 раза в сутки, мебеверин
по 200 мг 2 раза в сутки), прокинетики (метоклопрамид по 5-10 мг 2-3 раза в сутки); при метеоризме или
210
изжоге назначают смектит диоктаэдрический (по 1 пакетику 3 раза в сутки через час после еды и на ночь)
в течение 3-7 дней.
Использование препаратов висмута у беременных полностью противопоказано; эрадикационную
терапию не проводят.
Список лекарственных препаратов, наиболее часто применяемых для лечения язвенной болезни, и режим
их дозирования представлены в приложении 1.
Пациентам с язвенной болезнью показано санаторно-курортное лечение, но не ранее чем через 2-3 мес
после окончания обострения заболевания. Для лечения язвенной болезни рекомендованы санатории
Ессентуков, Дорохово, Железноводска, включающие хвойно-морские ванны, питье щелочных вод, грязе-
и торфолечение.
Показания к госпитализации:
► интенсивная боль;
► высокий риск развития осложнений (например, гигантская язва, тяжелая сопутствующая патология);
► необходимость дополнительного обследования при подозрении на симптоматический характер язвы
или онкологическое заболевание желудка.
Динамическое наблюдение
Если в течение 5 лет наблюдения повторного обострения не было, то больные подлежат снятию с
диспансерного учета. При рецидиве заболевания пациента переводят в группу наблюдения с
хроническими формами язвенной болезни.
5.6.8. Прогноз
Успешная эрадикация H. pylori определяет стойкость ремиссии язвенной болезни. При пептической язве,
неассоциированной с H. pylori, прогноз язвенной болезни определяется этиологическим фактором.
Идиопатическая язвенная болезнь, как правило, требует длительной поддерживающей терапии.
5.6.9. Экспертиза временной нетрудоспособности
При неосложненной форме язвенной болезни пациент нетрудоспособен в течение 14-18 дней; при
осложненной сроки нетрудоспособности значительно выше и определяются характером осложнений и
возможностью их устранения.
Критериями восстановления трудоспособности считают:
► купирование клинических проявлений заболевания;
► коррекцию осложнений;
► достижение эндоскопических признаков («стадии розового рубца»);
► отсутствие симптома «ниши» при рентгенологическом контроле.
5.7. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы,
сопровождающееся необратимыми морфологическими изменениями и проявляющееся болью и/или
стойким снижением функции.
Код по МКБ-10
► К6.0. Хронический панкреатит алкогольной этиологии.
► К86.1. Другие формы хронического панкреатита:
• инфекционный;
• непрерывно рецидивирующий;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана