Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Беременные, страдающие бронхиальной астмой и получавшие антиастматическую терапию, хорошо
контролируют заболевание и имеют минимум осложнений беременности и родов, в отличие от тех, кто
эту терапию не получал.
Обострение бронхиальной астмы
Под обострением бронхиальной астмы понимают быстрое значительное ухудшение состояния больного и
полное отсутствие контроля над астмой в течение недели.
Тяжесть обострения варьирует от легкой до угрожающей жизни (табл. 4.11). Ухудшение может
прогрессировать в течение нескольких минут, часов и дней.
Таблица 4.11. Критерии степени тяжести обострения бронхиальной астмы
Критерий
Обострение легкой
степени
Обострение средней степени
Тяжелое обострение
Одышка
При ходьбе, может
лежать
При разговоре, предпочитает
сидеть
В покое, сидит с наклоном
вперед
Разговор
Предложениями
Фразами
Словами
Частота дыхания
До 20 в минуту
20-29 в минуту
Более 30 в минуту
Участие вспомогательных мышц
Обычно нет
Обычно есть
Есть
Свистящие хрипы
Умеренные, только на
выдохе
Громкие
Громкие, слышны на
расстоянии
Пульс
До 100 в минуту
100-120 в минуту
Более 120 в минуту
ПСВ после первого введения бронхо-
литика
Более 80%
60-80%
Менее 60%
Сатурация кислорода
95%
91-95%
Менее 90%
Уровень бодрствования
Может быть возбужден
Обычно возбужден
Возбужден
Парадоксальный пульс
Нет
До 15 мм рт.ст.
Более 25 мм рт.ст.
Цианоз
Нет
Может быть
Выраженный
Причиной обострения бронхиальной астмы может быть воздействие сильных аллергенов и триггеров, а
также неадекватное лечение или его прекращение.
Для выведения больного из фазы обострения, помимо стандартной терапии бронхиальной астмы, все
чаще используют небулайзер как способ оптимальной доставки препарата. Для этого в арсенале имеются
специальные растворы антиастматических препаратов: ипра-тропия бромид, ипратропия бромид +
фенотерол, иГКС будесонид. В большинстве случаев назначение адекватных доз растворов иГКС,
ингалируемых через небулайзер, равнозначно введению системных глюкокортикостероидов. При
невозможности проведения небулайзер-ной терапии назначают системные глюкокортикоиды.
При развитии астматического статуса необходимо немедленно ввести преднизолон в дозе 150-300 мг
внутривенно и/или 2 мл суспензии буде-сонида в концентрации 0,5 мг/мл через небулайзер. При угрозе
остановки дыхания вводят 0,1% эпинефрин в дозе 0,3-0,5 мл внутримышечно или подкожно. В случае
крайне тяжелого состояния больного (больной заторможен, дезориентирован, отсутствуют дыхательные
шумы в легких, SatO
2
<88%) необходимо принять решение об искусственной вентиляции легких и
реанимационных мероприятиях и немедленно доставить больного в отделение реанимации и
интенсивной терапии (схема 4.1).
Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
При контролируемой легкой бронхиальной астме пациент трудоспособен. При наличии условий труда,
провоцирующих заболевание, показано трудоустройство через клинико-экспертную комиссию.
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Гипоаллергенная диета с индивидуальной коррекцией после обследования у аллерголога.
4.3.6. Исходы бронхиальной астмы
Среди исходов бронхиальной астмы выделяют:
142
► сохранение ремиссии (достижение контролируемого течения);
► прогрессирование заболевания;
► развитие ятрогенных осложнений.
Ориентировочные сроки достижения ремиссии возможны в интервале 1-90 сут в зависимости от степени
тяжести заболевания. При этом клинические проявления заболевания должны соответствовать
контролируемому течению заболевания. Терапия по модели лечения бронхиальной астмы в стадии
обострения. Учащение приступов, уменьшение толерантности к физической нагрузке, увеличение
кратности приема
Схема 4.1. Неотложная терапия при обострениях бронхиальной астмы различной степени тяжести
бронхолитиков короткого действия, снижение ОФВ
1
и ПСВ ниже 80% нормальной величины будут
свидетельствовать о неконтролируемом течении и возможном прогрессировании заболевания, что, в
свою очередь, требует усиления проводимой терапии. Адекватность назначенной терапии при
143
обострении бронхиальной астмы должна быть оценена в первые три дня. При отсутствии эффекта
необходима госпитализация в терапевтическое или пульмонологическое отделение круглосуточного
пребывания.
Среди возможных исходов выделяют ятрогенные осложнения, связанные с проводимым лечением. К ним
можно отнести развитие тахикардии, экстрасистолии, подъем артериального давления, анафилактические
реакции. При возникновении таких осложнений необходимо пересмотреть весь перечень препаратов; при
неэффективности препаратов - госпитализировать больного в терапевтическое или пульмонологическое
отделение круглосуточного пребывания.
4.4. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
ХОБЛ - заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока,
которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на
действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания
могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. Это заболевание можно предупредить и лечить.
Код по МКБ-10
► J44.0. Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних
дыхательных путей (кроме вируса гриппа).
► J44.1. Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная (без уточнения
причины обострения).
► J44.8. Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь.
► J44.9. Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная.
4.4.1. Эпидемиология
ХОБЛ - одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к
экономическому и социальному ущербу, уровень которого постоянно возрастает. По прогнозу ВОЗ, к
2020 г. ХОБЛ как причина смерти будет занимать 4-е место в мире.
Распространенность ХОБЛ увеличилась с 1,4% в 2001 г. до 1,9- 2,1% в 2014 г. Основную часть пациентов
наблюдают врачи первичного звена.
4.4.2. Этиология и патогенез
Этиологические факторы ХОБЛ могут быть внешними и внутренними. Их взаимодействие, как правило,
определяет возникновение болезни. К внутренним факторам относят генетическую
предрасположенность, среди которых пока доказан дефицит α
1
-антитрипсина, встречаемый у 1% больных
ХОБЛ. Внешними факторами риска служат курение табака, профессиональная пыль и химикаты,
поллютанты, инфекции, социальный статус.
Ингалируемые патологические частицы и газы вызывают воспаление в легких, индуцируют разрушение
тканей, повреждают защитные механизмы, которые призваны ограничивать деструкцию и стимулировать
восстановление. Большую роль в воспалении играют цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+), макрофаги
и нейтрофилы с одной стороны, с другой - дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы и
оксидативный стресс.
В результате тканевого повреждения происходит гиперсекреция слизи, сужение и фиброз дыхательных
путей, деструкция паренхимы с развитием центрилобулярной эмфиземы. Эти патологические изменения
приводят к ограничению скорости воздушного потока и прогрессированию обструкции, приводящих к
эмфиземе легких. Обычно у больного с ХОБЛ наблюдают сочетание хронического бронхита с
эмфиземой. Если проявления бронхита у пациента минимальны, то можно говорить об эмфизематозном
фенотипе; если преобладает бронхит - о бронхитическом фенотипе. Надо помнить о возможном
сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ, которые взаимно отягощают общее состояние пациента.
4.4.3. Классификация
144
Современная классификация ХОБЛ учитывает как спирометрическую характеристику внешнего
дыхания, так и клинические особенности течения заболевания, частоту обострений (Global Strategy for the
Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,
2018).
Учитывая, что ХОБЛ характеризуется прогрессирующим течением, целесообразно классифицировать
заболевание по стадиям, отличающимся друг от друга по степени ограничения воздушного потока,
выражаемого показателем спирограммы - ОФВ
1
(табл. 4.12).
Таблица 4.12. Классификация хронической обструктивной болезни легких
Стадия
Функциональные показатели
1. Легкая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%, ОФВ
1
≥80% от нормального
2.
Среднетяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%, 50%≤ ОФВ
1
<80% от нормального
3. Тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%, 30%≤ ОФВ
1
<50% от нормального
4. Крайне
тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%, ОФВ
1
<30% или ОФВ
1
<50% от нормального в сочетании с хронической дыхательной
недостаточностью или правожелудочко-вой недостаточностью
У пожилых после 70 лет порог нормы ОФВ
1
/ФЖЕЛ <65%.
ХОБЛ принято классифицировать по выраженности симптомов заболевания (одышки, кашля,
ограничения физической активности) и частоты обострений. Это имеет большое значение для принятия
решения о выборе объема проводимой терапии. Учет количества обострений заболевания и суммы
баллов по модифицированному опроснику Британского медицинского исследовательского совета для
оценки тяжести одышки (mMRC) и оценочному тесту CAT (COPD Assessment Test) позволяет врачу
определить 4 группы ХОБЛ: А, В, С, D (табл. 4.13, рис. 4.1).
► Группа А - низкий риск обострений, мало симптомов (обострений ≤1 в год, САТ - менее 10 баллов,
mMRC - менее 2 баллов).
► Группа В - низкий риск обострений, выраженные симптомы (обострений ≤1 в год, САТ - более 10
баллов, mMRC - более 2 баллов).
► Группа С - высокий риск обострений, мало симптомов (2 и более обострения в год, САТ - менее 10
баллов, mMRC - менее 2 баллов).
► Группа D - высокий риск, выраженные симптомы (2 и более обострения в год, САТ - более 10 баллов,
mMRC - более 2 баллов).
При оценке риска выбирают наивысшую степень выраженности клинических симптомов по CAT и
частоту обострений в анамнезе за последний год.
Таблица 4.13. Модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета
(mMRC)
Баллы
Пометьте только один квадратик, который применим к вам
0
Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1
Я задыхаюсь, когда иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму, при быстрой ходьбе или при
подъеме в горку
2
Из-за одышки я хожу по ровной поверхности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается
дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3
Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4
У меня слишком сильная одышка, чтобы выйти из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь и раздеваюсь
Пример формулировки диагноза
ХОБЛ, тяжелая стадия, бронхитический фенотип, обострение. Дыхательная недостаточность, 2.
Хроническое легочное сердце декомпенсированное, ХСН IIБ стадия, III ФК.
4.4.4. Критерии диагностики
145
Диагноз ХОБЛ следует подозревать у всех пациентов с кашлем, выделениями мокроты или одышкой и
анамнестическими указаниями на воздействие факторов риска, особенно курения табака,
профессиональных пылевых поллютантов и химикатов.
Диагноз подтверждают с помощью спирометрии, свидетельствующей об ограничении скорости
воздушного потока. При этом значение соотношения ОФВ
1
/ФЖЕЛ после бронходилатационного теста
должно быть меньше 0,7.
ХОБЛ часто осложняется дыхательной недостаточностью. При формулировке диагноза «хроническая
обструктивная болезнь легких» при направлении на экспертизу трудоспособности у больного следует
оценить степень дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность у пациента с хронической обструктивной болезнью легких
Дыхательная недостаточность - это синдром, характеризующийся неспособностью системы дыхания
обеспечивать нормальный газовый состав артериальной крови и проявляющийся снижением
парциального
Рис. 4.1. Оценочный тест CAT (COPD Assessment Test)
146
напряжения кислорода в артериальной крови (РаО
2
) ниже 60 мм рт ст. и/или увеличением парциального
напряжения углекислого газа (РаСО
2
) выше 45 мм рт.ст.
В настоящее время не принято разделять дыхательную недостаточность на острую и хроническую, так
как главное отличие в скорости развития синдрома носит относительный характер и не соотносится со
степенью тяжести.
Следует различать три степени тяжести дыхательной недостаточности (табл. 4.14).
Таблица 4.14. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
Степень дыхательной недостаточности
РаО
2
, мм рт.ст.
SаО
2
, %
Норма
≥80
≥95
I
79-60
94-90
II
59-40
89-50
III
<40
<75
Степень дыхательной недостаточности имеет большое практическое значение для определения подхода и
тактики лечения. При II степени необходима кислородотерапия. При III степени чаще всего требуется
респираторная поддержка.
Диагностика дыхательной недостаточности
Газовый анализ артериальной крови - основной инструментальный метод оценки дыхательной
недостаточности. Важнейшими показателями служат:
► снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО
2
) ниже 60 мм рт.ст.;
► увеличение парциального напряжения углекислого газа (РаСО
2
) выше 45 мм рт.ст.;
► развитие респираторного ацидоза (рН <7,35) или респираторного алкалоза (рН >7,45).
Наиболее доступный метод быстрой диагностики гипоксемии - метод пульсоксиметрии.
Пульсоксиметрия - неинвазивный метод, позволяющий определить насыщение гемоглобина
артериальной крови кислородом (SaO
2
), оценить перфузию тканей (по амплитуде пульса) и измерить
частоту пульса.
Датчик пульсоксиметра у взрослых размещают на пальце руки.
Пульсоксиметрия признана обязательным методом мониторинга у пациентов в критических состояниях.
При нормальных состояниях SaO
2
находится в пределах 96-100%. При исходном SaO
2
ниже этих
значений или динамике его уменьшения ниже этих показателей можно говорить о клинически значимой
гипоксии.
Для определения причины дыхательной недостаточности широко используют методы визуальной
диагностики, особенно рентгенографию грудной клетки; для оценки механизмов развития
дыхательной недостаточности - методы оценки функции внешнего дыхания.
Различные спирометрические показатели позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних
дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц.
Наиболее часто для анализа функции внешнего дыхания используют показатели ПСВ, ОФВ
1
, ФЖЕЛ,
жизненную емкость легких. При пропорциональном снижении всех легочных объемов при нормальном
индексе Тиффно (ОФВ
1
/жизненная емкость легких >80%) говорят о рестриктивном синдроме. Снижение
индекса Тиффно ниже 70%, уменьшение потоковых показателей, повышение бронхиального
сопротивления говорят об обструктивном синдроме. Возможно сочетание двух типов вентиляционных
нарушений.
Оценку функции дыхательных мышц в настоящее время также широко используют для характеристики
дыхательной недостаточности. Учитывают максимальное инспираторное давление (MIP) и максимальное
экспираторное давление (МЕР) в полости рта.
Стандарты диагностики
147
Медицинские услуги, назначаемые обязательно:
► сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов;
► визуальное исследование при болезнях легких и бронхов;
► пальпация, перкуссия, аускультация при болезнях легких и бронхов;
► измерение частоты дыхания;
► измерение окружности грудной клетки;
► измерение частоты сердцебиения, пульса, артериального давления на периферических артериях;
► ЭКГ, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
► рентгенография легких;
► исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов в крови, лейко-формулы и гемоглобина;
► микроскопия мазков мокроты;
► исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков;
► исследование дыхательных объемов при медикаментозной провокации (бронходилатационный тест).
► ЭхоКГ.
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента:
► фибробронхоскопия (с целью дифференциальной диагностики для исключения онкопатологии и
туберкулеза);
► исследование уровня кислорода крови методом пульсоксиметрии или исследование газового состава
крови (для оценки степени гипоксии и определения показаний проведения кислородотерапии);
► КТ легких (при подозрении на буллезную эмфизему легких);
► посев мокроты на микрофлору (при наличии у больного гнойной мокроты).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику Х0БЛ проводят по синдрому бронхиальной обструкции, который
характеризуется нарушением бронхиальной проходимости. Наиболее часто приходится проводить
дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой, основные отличия от которой представлены в
табл. 4.15. При этом у одного больного могут быть одновременно обе нозологии: Х0БЛ и бронхиальная
астма. Примером может служить человек, страдающий бронхиальной астмой с детства и одновременно
курящий сигареты по одной пачке в день на протяжении последних 20 лет.
Таблица 4.15. Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких и
бронхиальной астмы
Признаки
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Возраст начала болезни
Обычно >35-40 лет
Любой возраст (обычно <40 лет)
Анамнез курения
Обычно >20 пачка-лет
Независимо от курения
Семейный анамнез
Редко (кроме недостаточности α
1
-антитрипсина)
Часто
Окончание табл. 4.15
Признаки
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Обратимость
бронхиальной
обструкции
Полностью необратима или частично обратима
при использовании бронходила-таторов
В значительной степени обратима. Вне приступа
функция легких может быть почти нормальной
Течение болезни,
характер симптомов
Обычно хроническое, медленно
прогрессирующее, симптомы неспецифические
Периодические приступы, симптомы чаще ночью
/ рано утром
148
Кашель (наиболее
типично)
Рано утром
Ночью, после нагрузки
Гнойная мокрота
Типично
Редко
Повышение общего IgE
Редко
Часто
Эозинофилия
Редко
Часто
Дифференциальную диагностику ХОБЛ также следует проводить с застойной сердечной
недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом,
диффузным пан-бронхиолитом.
4.4.5. Лечение
Терапия ХОБЛ должна выполнять следующие задачи:
► предупреждение прогрессирования болезни;
► уменьшение симптомов заболевания;
► повышение толерантности к физической нагрузке;
► улучшение состояния здоровья больного;
► профилактика и лечение обострений;
► профилактика и лечение осложнений;
► снижение смертности;
► снижение частоты побочных эффектов лечения.
Всю терапию ХОБЛ можно разбить на четыре компонента:
► Оценку и мониторирование заболевания.
► Снижение влияния факторов риска.
► Лечение стабильной ХОБЛ.
► Лечение обострений.
Все четыре компонента неразрывно связаны друг с другом, однако следует сделать акцент на важности
снижения влияния факторов риска. Без отказа от курения на успех в терапии заболевания рассчитывать
не приходится. Однако 30-40% пациентов сохраняют высокую никотиновую зависимость, что не
позволяет им отказаться от курения. В этом случае необходимо продолжать терапию в полном объеме в
надежде на улучшение качества жизни пациентов и замедление прогрессии ХОБЛ.
Подходы в терапии ХОБЛ существенно различаются в зависимости от фазы течения.
При стабильном течении заболевания (вне обострения) лечение проводят следующими группами
препаратов:
► бронходилататорами (длительно действующие холинолитики, β
2
-адреномиметики длительного
действия, комбинации этих двух групп препаратов);
► короткодействующими холинолитиками, β
2
-адреномиметиками короткого действия;
► противовоспалительными препаратами (иГКС, рофлумиласт);
► мукоактивными препаратами и антиоксидантами;
► вакцинами (против гриппа и пневмококка).
Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии
прироста ОФВ
1
(УДД А). Среди них следует выделить следующие группы препаратов.
► Антихолинергические:
149
• короткодействующие холинолитики (ипратропия бромид);
• длительно действующие холинолитики (тиотропия бромид, гли-копиррония бромид, умеклидиния
бромид, аклидиния бромид).
► β
2
-Адреномиметики:
• короткого действия (сальбутамол, фенотерол);
• длительного действия (салметерол, формотерол, индакатерол, олодатерол).
► Комбинации антихолинергика и β
2
-адреномиметика короткого действия, например ипратропия бромид
+ фенотерол (Беродуал
♠
).
► Комбинации антихолинергика и β
2
-адреномиметика ультрадлительного действия или длительно
действующего холинолитика и β
2
-адреномиметика длительного действия (тиотропия бромид +
олодатерол, гликопиррония бромид + индакатерол).
► Метилксантины (аминофиллин и теофиллин длительного действия).
Перечень препаратов, предусмотренный стандартами оказания амбулаторно-поликлинической помощи
больным с ХОБЛ, представлен в табл. 4.16.
Таблица 4.16. Перечень препаратов, предусмотренный стандартами оказания амбулаторно-
поликлинической помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких
Препарат (МНН)
Форма выпуска
Разовая доза
Кратность
применения
Бронхолитики
Тиотропия бромид
Ингалятор
18 мкг
1 раз в сутки
Тиотропия бромид
Ингалятор Респимат
2,5 мкг
По 2 вдоха 1 раз в сутки
Гликопиррония бромид
Ингалятор
50 мкг
1 раз в сутки
Ипратропия бромид
Ингалятор, раствор
20 мкг
4 раза в сутки
Ипратропия бромид + фенотерол
Ингалятор, раствор
20 + 50 мкг
4 раза в сутки
Индакатерол
Ингалятор
150 и 300 мкг
1 раз в сутки
Формотерол
Ингалятор
12 мкг
2 раза в сутки
Олодатерол + тиотропия бромид
Ингалятор Респимат
2,5 + 2,5 мкг
По 2 вдоха 1 раз в сутки
Гликопиррония бромид +
индакатерол
Ингалятор
50 + 130 мкг
1 раз в сутки
Вилантерол + уме-клидиния бромид
Ингалятор
22 + 55 мкг
1 раз в сутки
Теофиллин
Таблетки, капсулы
0,3 г
2 раза в сутки
Мукоактивные препараты
Бромгексин
Таблетки, раствор для приема
внутрь
8 мг
3 раза в сутки
Амброксол
Таблетки, раствор для приема
внутрь
30 мг
3 раза в сутки
Ацетилцистеин
Таблетки
600 мг
1 раз в сутки
Карбоцистеин
Сироп
90 мг/мл
3 раза в сутки
Ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с бронхолитиком
Беклометазон + формотерол
Ингалятор
100 + 6 мкг
2 раза в сутки
Будесонид + формотерол
Ингалятор
160 + 4,5 мкг
2 раза в сутки
Салметерол + флу-тиказон
Ингалятор
250 + 50 мкг и 250 + 25
мкг
2 раза в сутки
Ингибитор фосфодиэстеразы-4
Рофлумиласт
Таблетки
0,5 мг
1 раза в сутки
С учетом стадии заболевания длительность бронходилатирующей терапии может варьироваться от 3 мес
(после обострения легкой стадии Х0БЛ) до постоянной, начиная со среднетяжелой стадии. Именно
поэтому для Х0БЛ среднетяжелой и тяжелой стадий предпочтение следует отдавать бронхолитикам
пролонгированного действия, что существенно повышает комплаенс и эффективность лечения больных.
150
С позиции новых клинических рекомендаций препаратами выбора считают длительно действующие
бронхолитики: антихолинергики и β
2
-адреномиметики ультрадлительного действия, которые назначают
изолированно или в комбинации друг с другом (УДД А).
Если у пациента мало симптомов (САT <10 баллов или mMRC <2) и было не более одного обострения
заболевания за год, то назначают длительно действующие холинолитики (тиотропия бромид,
гликопиррония бромид) или β
2
-адреномиметики длительного действия (индакатерол).
Если у пациента много симптомов (САТ >10 баллов или mMRC ≥2) и было более одного обострения
заболевания в году, то назначают длительно действующие холинолитики в сочетании с β
2
-
адреномиметиками длительного действия в комбинации (олодетерол + тиотропия бромид),
гликопиррония бромид + индакатерол или вилантерол + умеклидиния бромид. Как показали многие
многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования, комбинированные препараты
существенно улучшают показатели 0ФВ
1
, снижают гиперинфляцию, уменьшают риск обострений
заболевания (УДД А). Длительность терапии должна составлять 3-6 мес, после чего необходимо оценить
возможность пролонгации лечения или перевода больного на монопрепарат: длительно действующий
холинолитик или β
2
-адреномиметик длительного действия.
Если обострения Х0БЛ сохраняются с прежней высокой частотой, то следует направить больного на
консультацию к пульмонологу; после этой консультации с учетом фенотипа заболевания могут быть
предприняты коррективы лечения.
0дно из самых частых назначений в этом случае - иГКС в комбинации с бронхолитиком; они способны
улучшить функцию легких и снизить частоту обострений (УДД А) и показаны при эозинофилии крови
(более 300 клеток в 1 мл). При количестве эозинофилов менее 100 в 1 мл иГКС лучше не назначать, так
как противовоспалительного эффекта не будет, а риск развития побочного действия препарата остается
высоким. 0дин из таких побочных эффектов - внебольничная пневмония (УДД А).
В качестве альтернативной длительной противовоспалительной терапии иГКС при Х0БЛ может
выступать ингибитор фосфодиэстера-зы-4 (рофлумиласт), назначаемый по 1 таблетке 1 раз в сутки.
0бычно он показан пациентам с бронхитическим фенотипом Х0БЛ (УДД В). Этим больным можно
назначать муколитические лекарственные средства. В основном это препараты на основе амброксола,
ацетилцистеина или карбоцистеина. Ацетилцистеин в высоких дозах (1200 мкг), помимо муколитической
активности, выступает как антиоксидант, позволяя уменьшить проявления воспаления при Х0БЛ (УДД
А).
Лечение обострений
Для Х0БЛ характерны частые обострения, оказывающие серьезное негативное воздействие на качество
жизни пациента, функцию легких, социально-экономические затраты. На фоне обострения Х0БЛ часто
декомпенсируются сердечно-сосудистые заболевания, возникает риск инфаркта, инсульта,
тромбоэмболии легочной артерии.
Наиболее частые причины обострения Х0БЛ - инфекции респираторного тракта и загрязнение воздуха.
Под обострением Х0БЛ понимают событие в течении заболевания, характеризующееся острым
изменением симптомов: увеличением одышки, кашля и отделения мокроты, изменяющей свой цвет.
Присоединение лихорадки к вышеназванным симптомам, безусловно, будет указывать на активизацию
инфекции. Именно поэтому в лечении обострения Х0БЛ наряду с усилением бронхолитической и
противовоспалительной терапии назначают антибиотики. Усиление бронхоли-тической терапии проводят
за счет короткодействующих бронхолитиков с добавлением (или в комбинации) короткодействующих
холинолити-ков (ипротропия бромид) через небулайзер (УДД С).
В антибактериальной терапии Х0БЛ необходимо учитывать следующие правила:
► антибактериальные препараты применяют только при бактериальном обострении;
► для достижения оптимальной концентрации в трахеобронхиальном секрете используют препараты в
высоких дозах;
► препараты назначают 1-2 раза в сутки;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана