Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
первичного звена здравоохранения, причем не только для терапевтов и кардиологов, но и для других
специалистов.
3.2.2. Этиология
Снабжение миокарда кислородом напрямую связано с состоянием коронарного кровотока. ССН, как
правило, является следствием атеросклеротического поражения коронарных артерий, механизм развития
которого в значительной мере определяется воздействием факторов риска. Выявление и коррекция
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - важнейшая составляющая работы врача
первичного звена здравоохранения независимо от наличия или отсутствия у пациентов клинических
проявлений ИБС, так как они могут спо-
собствовать не только развитию, но и прогрессированию болезни, что существенно ухудшает прогноз.
Существует целый ряд факторов риска возникновения ССЗ.
► Возраст. Вероятность возникновения ССЗ вырастает у мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет.
► Пол. Предрасположенность к ССЗ у мужчин выше, чем у женщин.
► Курение. Независимо от количества выкуриваемых пациентом сигарет, врач должен настоятельно
рекомендовать пациенту прекратить курить.
► Артериальная гипертензия. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований,
нормализация АД существенно снижает риск развития ССЗ.
► Фактор питания и нарушения липидного обмена. Чрезмерное употребление животных жиров, соли,
пищевого холестерина может способствовать развитию атеросклероза. Выявление дислипидемии,
особенно у лиц молодого возраста, несомненно, будет способствовать более ранней профилактике
сердечно-сосудистых осложнений.
► Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Пациентов, страдающих сахарным диабетом,
независимо от его типа относят к категории высокого 10-летнего риска смерти от ССЗ.
► Избыточная масса тела. Наличие абдоминального ожирения: окружность талии более 102 см у мужчин
и более 88 см у женщин ассоциируется с повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений. Для
оценки оптимальной массы тела очень важно контролировать показатель индекса массы тела (ИМТ):
масса (кг)/ рост (м
2
). В норме ИМТ равен 18-25 кг/м
2
.
► Низкая физическая активность.
► Злоупотребление алкоголем.
► Повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС). По данным, полученным при проведении
исследования BEAUTIFUL-2008, увеличение ЧСС более 70 уд./мин у пациентов, страдающих ИБС,
способствует увеличению риска развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых
осложнений.
► Наследственность - раннее развитие ИБС у близких родственников (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у
женщин).
► У женщин к развитию коронарной недостаточности может привести развитие преждевременной
менопаузы, а также длительный прием гормональных контрацептивных препаратов.
► В последние годы большое внимание уделяют изучению таких факторов риска развития ИБС и ее
осложнений, как психосоциальный
стресс, повышение уровня С-реактивного белка и фибриногена, гипергомоцистеинемия, нарушения
системы гемостаза, эндотелиальная дисфункция, изменение лодыжечно-плечевого индекса. Ангинозные
симптомы считают стабильными, если они проявляются более чем 6 нед без существенного ухудшения
состояния пациента. Обычно ангинозные симптомы появляются в условиях, связанных с увеличением
потребности миокарда в кислороде при ограничении его доставки вследствие атеросклеротического
сужения коронарной артерии. Уровень нагрузки, вызывающий приступ стенокардии, - важный критерий
52
при определении тяжести коронарной болезни сердца. В ряде случаев причиной клинических проявлений
стенокардии служат коро-нароспазм и эндотелиальная дисфункция.
Больных ССН делят на функциональные классы (ФК) в зависимости от переносимости физических
нагрузок и с учетом классификации Канадской ассоциации кардиологов.
3.2.3. Патогенез
В формировании стенокардии участвуют три основных механизма:
► атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что делает невозможным обеспечение
повышенных потребностей миокарда (фиксированная коронарная обструкция - стабильная стенокардия);
► преходящее сосудистое тромбообразование, сопровождающееся формированием тромбоцитарных
агрегатов (нестабильная стенокардия);
► снижение коронарного кровотока вследствие спазма или повышения тонуса коронарных артерий
(динамическая обструкция).
Морфологическим субстратом стенокардии служит формирование атеросклеротических сужений
коронарных артерий (у 95% пациентов). Стенокардия появляется во время физической нагрузки или
стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%.
3.2.4. Классификация
Классификация степени тяжести стенокардии была предложена Канадской ассоциацией кардиологов в
1976 г. Выделяют четыре ФК ССН.
► I класс - обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии
развивается в результате очень интенсивной, быстрой или длительной физической нагрузки.
► II класс - небольшое ограничение повседневной активности. Приступ стенокардии возникает при
быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную или
ветреную погоду, при эмоциональном стрессе либо только в течение нескольких часов после
пробуждения, ходьбе более 200 м (двух кварталов) по ровной местности и подъеме более чем на один
пролет по обычным ступенькам в среднем темпе и в нормальных условиях.
► III класс - выраженное ограничение повседневной активности. Приступ стенокардии возникает при
ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние 100-200 м (одного-двух кварталов) или
подъеме на один пролет.
► IV класс - невозможность выполнить какую-либо физическую деятельность без дискомфорта.
Стенокардия может возникать в покое.
3.2.5. Клиническая картина
Для стенокардии характерна сжимающая, жгучая, давящая приступообразная (2-3 мин, не более 20 мин)
боль за грудиной или слева от грудины, возникающая при физических нагрузках и проходящая в покое
или сразу после приема нитроглицерина.
Приступы болей возникают чаще всего в момент физической или эмоциональной нагрузки,
сопровождаются вегетативными нарушениями, чувством «страха смерти», скованностью больного,
ощущением удушья. Иногда пациенты испытывают боль не в сердце, а в местах ее иррадиации (плечо,
нижняя челюсть, межлопаточная область). У некоторых пациентов может возникать приступообразная
одышка, что считают эквивалентом боли.
Кроме того, следует помнить, что существует ряд состояний, которые могут усиливать ишемию миокарда
и, соответственно, болевые ощущения. Их подразделяют на:
► внесердечные - артериальная гипертензия, нарушения реологических и коагулирующих свойств крови,
хронические заболевания легких, лихорадка, тиреотоксикоз;
► сердечные - врожденные и приобретенные пороки сердца, тахикардия, дисфункция левого желудочка.
53
При осмотре пациента общее состояние, как правило, удовлетворительное. Могут присутствовать
признаки нарушения липидного обмена (ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде
«старче-
ской дуги»), а также признаки атеросклероза периферических артерий. При пальпации можно
обнаружить незначительное смещение влево верхушечного (левожелудочкового) толчка, а также
патологическую пульсацию в прекардиальной области, которая указывает на наличие аневризмы сердца.
Часто выявляют небольшое смещение (в пределах 0,5-1 см) левой границы относительной сердечной
тупости, ослабление 1-го тона в зоне верхушки и акцент 2-го тона в зоне аорты; могут прослушиваться 3-
й или 4-й сердечные тоны, систолический шум на верхушке сердца.
3.2.6. Диагностика
Клинический диагноз ставят на основании:
► данных, полученных при детальном опросе пациента;
► тщательного изучения анамнеза.
Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения
тяжести заболевания и прогноза.
При изучении истории болезни, истории жизни, семейного анамнеза необходимо тщательно оценить все
имеющиеся у пациента и перечисленные выше факторы риска развития ССЗ, что в значительной мере
оптимизирует дальнейшую тактику диагностики, лечения и профилактики ССН.
Обязательное лабораторное исследование - общий анализ крови (УДД I, УУР B); он позволяет исключить
анемию и эритроцитоз. Дополнительные лабораторные исследования:
► определение уровня глюкозы в крови (УДД I, УУР B) при подозрении на сахарный диабет;
► проведение пробы с нагрузкой глюкозой при нарушении толерантности к глюкозе (УДД IIa, УУР B);
► определение уровня холестерина (УДД I, УУР B);
► определение уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов (УДД I, УУР B);
► определение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланин-аминотрансферазы (АЛТ).
Инструментальная диагностика ССН включает электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ),
суточное мониториро-вание ЭКГ, ЭКГ при нагрузке - велоэргометрию, коронарографию. Все
исследования, кроме ЭКГ, относят к дополнительным; к ним же относят осмотры врачом-кардиологом и
кардиохирургом. Велоэрго-
метрию проводят только пациентам с ССН I и II ФК. При невозможности проведения велоэргометрии
или при ее неинформативности возможно выполнение чреспищеводной предсердной электрической
стимуляции. Кроме того, при наличии соответствующих показаний поликлинический кардиолог может
направить амбулаторного пациента в соответствующий центр для проведения стресс-визуализирующих
исследований, компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии миокарда.
Электрокардиография
У всех пациентов с подозрением на стенокардию следует регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в
состоянии покоя вне болевого приступа (УДД I, УУР С) и в момент боли (УДД I, УУР B). Нормальные
результаты ЭКГ в покое не редкость даже у пациентов с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в
покое можно обнаружить такие признаки ИБС, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда,
гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, нарушения сердечного ритма и
проводимости.
Нагрузочная проба
Нагрузочная проба (УДД I, УУР B) в практике врача поликлиники - наиболее распространенный метод
исследования, так как позволяет уточнить диагноз ИБС, определиться с тактикой лечения, ее
эффективностью и оценкой прогноза, в том числе необходимостью направления пациента на медико-
54
социальную экспертную комиссию (МСЭК). Результаты пробы считают положительными, если в любом
отведении зарегистрировано горизонтальное или косо нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ либо
при возникновении характерного приступа стенокардии.
Абсолютные противопоказания к проведению пробы:
► острая стадия инфаркта (в течение 7 дней от его начала);
► нестабильная стенокардия;
► острое нарушение мозгового кровообращения;
► острый тромбофлебит;
► тромбоэмболия легочной артерии;
► выраженная сердечная недостаточность III-IV ФК (по классификации Нью-Йоркской
кардиологической ассоциации);
► выраженная легочная недостаточность;
► лихорадка.
Не следует выполнять эту пробу при наличии тахиаритмии, полной блокады левой ножки пучка Гиса,
высокой степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, заболеваниях опорно-двигательной
системы, облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей.
По результатам нагрузочной пробы можно определить ФК у пациентов с ИБС (табл. 3.3).
Таблица 3.3. Функциональный класс ишемической болезни сердца по результатам нагрузочной пробы
(Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2013)
Результаты нагрузочной пробы
Функциональные классы
I
II
III
IV
Двойное произведение*
≥278
218-277
151-217
≤150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт
>125
75-100
50
25
Максимальное потребление кислорода, МЕ**
≥7
4,0-6,9
2,0-3,9
<2
* Двойное произведение = ЧССXСАД/100. САД - среднее артериальное давление. ** МЕ -
метаболический эквивалент. 1 МЕ = 3,5 мл О
2
/мин на 1 кг массы тела.
Суточное мониторирование электрокардиографии
Суточное мониторирование необходимо для выявления изменений на ЭКГ во время эпизодов боли в
груди при повседневной нагрузке и для диагностики безболевой ишемии миокарда (УДД IIb, УУР C).
Снижение сегмента ST общей продолжительностью 60 мин и более - одно из показаний к
хирургическому лечению стенокардии (Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2013).
Суточное мониторирование ЭКГ помогает оценить эффективность лечения, выявить нарушения
сердечного ритма и проводимости (УДД I, УУР B), вазоспастическую стенокардию УДД IIa, УУР C.
Эхокардиоrрафия
ЭхоКГ в покое имеет большое значение в дифференциальной диагностике некоронарогенной боли в
груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии (УДД I, УУР
B). Это исследование дает возможность анализировать как морфологию, так и функцию сердечных
структур, проводить стратификацию риска больных ССН. При подозрении на скрытую ишемию
миокарда врач поликлиники может направить пациента в специализированный
центр для проведения ЭхоКГ во время физической нагрузки (стресс-ЭхоКГ). При невозможности
проведения проб с физической нагрузкой применяют фармакологические пробы с добутамином,
метилэргоме-трином, дипиридамолом, аденозином. Чаще всего их проводят в условиях стационара.
Коронарография
55
Этот метод занимает центральное место в ведении больных ССН (УДД I, УУР B), так как позволяет
оценить степень и тип поражения коронарных артерий, выбрать оптимальную тактику ведения пациента.
В настоящее время гемодинамически значимым считается сужение просвета сосуда более 50%, которое,
как правило, уже имеет клинические проявления. Показания к коронарографии определяет кардиохирург.
Коронарографию проводят только в условиях стационара.
Особенности диагностики стабильной стенокардии напряжения на амбулаторном этапе
При обращении к врачу лиц молодого возраста необходимо обращать особое внимание на выявление у
них таких факторов риска, как семейно-наследственная гиперлипидемия, отягощенный анамнез по ССЗ,
сахарный диабет, метаболический синдром, артериальная гипер-тензия, курение, врожденные
заболевания сердца и кардиомиопатии.
При диагностике стенокардии у пациентов пожилого возраста необходимо учитывать возможность
атипичных проявлений ССН на фоне полиморбидного состояния, тщательно проводить клиническое
обследование, в диагностике ССН использовать такие методы, как суточное мониторирование, ЭхоКГ,
чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция, фармакологические пробы. Абсолютных
противопоказаний к проведению коронарной ангиографии в пожилом возрасте нет. Частота развития
побочных эффектов при назначении лекарственных препаратов у пожилых пациентов значительно
возрастает, поэтому врач поликлиники должен более взвешенно относиться к выбору тактики их лечения.
Несмотря на то что в среднем в популяции заболеваемость ИБС у мужчин выше, чем у женщин,
недооценивать возможность развития у последних ССЗ, особенно в постклимактерическом периоде,
нельзя. Это связано с большей частотой развития атипичных симптомов ССН и с большим количеством
сопутствующих заболеваний в возрасте старше 45-50 лет, особенно при сочетании с сахарным диабетом
и ар-
териальной гипертензией, а также с увеличением количества сердечнососудистых осложнений,
возникающих в этот период жизни.
На развитие ССЗ также существенное влияние оказывают такие независимые факторы риска, как
сахарный диабет и артериальная гипертензия. Следует иметь в виду, что при сахарном диабете болевые
ощущения могут отсутствовать, а нормализация АД способствует значительному снижению смертности
от ССЗ.
Дифференциальная диагностика
Распознавание стенокардии - надежный путь диагностики ИБС. Некоторые врачи пренебрегают
детальным расспросом, предпочитая сложные инструментальные исследования. Однако лишь
квалифицированный расспрос пациента и сбор анамнеза в 80% случаев позволяет правильно поставить
диагноз ИБС. В табл. 3.4 представлен клинический алгоритм классификации болей в груди (Diamond A.I.,
1983). Сравнительно часто стенокардия бывает единственным клиническим признаком заболевания,
когда ни осмотр, ни обследование не позволяют выявить отклонения от нормы.
Таблица 3.4. Клинический алгоритм классификации боли в области сердца
Типичная стенокардия (определенная)
Соответствует всем трем представленным характеристикам:
• дискомфорт за грудиной характерного качества и продолжительности;
• возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
• проходит в покое и/или через несколько минут после приема нитратов
Атипичная стенокардия (вероятная)
Соответствует двум из этих характеристик
Неангинозные болевые ощущения в грудной
клетке
Соответствует только одной из этих характеристик или не соответствует
вообще
В табл. 3.5 представлены основные заболевания и состояния, которые могут быть причиной
возникновения болей в грудной клетке.
Стенокардия как форма ИБС должна быть дифференцирована от стенокардии как синдрома других
заболеваний, нозологически не относящихся к ИБС. Речь идет об узелковом периартериите, ревматизме,
сепсисе, сифилисе и др. При этих заболеваниях поражение коронарных артерий не связано с
56
атеросклерозом. Кратко остановимся на наиболее распространенных в поликлинической практике
заболеваниях.
Таблица 3.5. Причины возникновения болей в грудной клетке (Российские рекомендации экспертов
Всероссийского научного общества кардиологов, 2009)
Сердечнососудистые
неишемические (некоронаро-
генные)
Легочные
Желудочно-кишечные
Психические
Другие
• Расслаивающая аневризма
аорты;
• перикардит;
• кардиомиопа-тии;
• аортальный стеноз;
• тромбоэмболия легочной
артерии;
• миокардиты;
• пролапс митрального клапана
• Плеврит;
• пневмоторакс;
• пневмония;
• рак легкого
Заболевания пищевода:
• эзофагиты;
• спазм пищевода;
• грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы;
• рак пищевода.
Желудочно-кишечные и
билиарные заболевания:
• кардиальный рак
желудка;
• язвенная болезнь
желудка;
• кишечная колика;
• холецистит;
• панкреатит;
• желчная колика
Состояния
беспокойства:
• соматоформ-ная
вегетативная
дисфункция;
• гипервентиляция;
• панические
расстройства;
• первичная фобия;
• психогенная
кардиалгия.
Аффективные
состояния:
• депрессия
Грудная клетка:
• остеохондроз грудного
отдела позвоночника;
• фиброзит;
• травма ребер и
грудины;
• грудино-клю-чичный
артрит;
• межреберная
невралгия;
• опоясывающий лишай
(«до стадии
высыпания»)
Боль в грудной клетке миокардиального происхождения может возникать при пролапсе митрального
клапана, митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитах, при
патологическом спортивном сердце, алкогольном поражении миокарда и ряде других заболеваний.
Пролапс митрального клапана - один из наиболее распространенных клапанных пороков сердца,
встречающийся, как правило, в более молодом возрасте, чаще у женщин. Боль в груди не типична для
ишемии миокарда, часто колющая, длительная и не связана с физической нагрузкой. Нередко подобным
пациентам присущ астеноневротический синдром. Мезосистолический щелчок, выслушиваемый лучше
всего на верхушке, - классический симптом пролапса митрального клапана.
Систолический шум следует за щелчком, если имеет место митральная регургитация. ЭхоКГ имеет
решающее значение в диагностике пролапса митрального клапана.
Боль в области сердца - частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. На ЭКГ выявляют
неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При рентгенографии выявляют расширение границ
сердца. При ЭхоКГ устанавливают дилатацию левого желудочка. Диагностика алкогольной
кардиомиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени, часто возникают и
вегетативные нарушения.
Болевой синдром в области сердца при миокардите может продолжаться часами, сутками. При
диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной инфекцией, повышение температуры тела,
лейкоцитоз; возможно поражение мышц, суставов и лимфатических узлов. При длительном течении
развиваются нарушения ритма и проводимости, кар-диомегалия и сердечная недостаточность. На ЭКГ
чаще всего отмечают изменения амплитуды зубца R, депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т.
Загрудинная боль при перикардите напоминает стенокардию, но длится от суток и более, не купируется
нитроглицерином, усиливается при дыхании, ослабевает в положении сидя и усиливается в положении
лежа на спине. При осмотре можно выявить шум трения перикарда, цианоз, набухание шейных вен,
увеличение границ сердца, ослабление тонов; на ЭКГ - подъем сегмента ST во всех отведениях, инверсию
зубца T в отведениях V
1
-V
3
. Большое значение имеют данные ЭхоКГ.
57
При дифференциальной диагностике стенокардии с клапанными пороками сердца или
кардиомиопатиями ведущее значение отводят клиническим данным и ЭхоКГ.
Боль в сердце психогенного происхождения возникает при сома-тоформной вегетативной
дисфункции. Одной из разновидностей этой дисфункции можно считать дисгормональную
кардиомиопатию, возникающую у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах.
Дисгормональная кардиомиопатия в ряде случаев возникает у женщин молодого возраста, как
правило, при гинекологической патологии (чаще при миоме матки). Боль в сердце напоминает
соматоформную вегетативную дисфункцию. Она не связана с физической нагрузкой, но нервно-
психическое напряжение четко вызывает или усиливает боль. Многие пациенты испытывают приливы
жара к голове, онемение пальцев рук, чувство нехватки воздуха. На ЭКГ часто заметно уплощение или
инверсия зубцов T во многих отведениях, чаще в грудных, что свидетельствует о диффузности процесса в
миокарде. Проба с велоэргометрией отрицательная или не доводится до диагностических критериев.
Кардиалгический синдром при соматоформной вегетативной дисфункции длительный и упорный.
Боль колющая или ноющая, локализуется в области верхушки сердца, купируется приемом левоментола
раствора в ментилизовалерате (Валидола
♠
) или Валокордина
♠
, седатив-ных препаратов. Кроме
кардиалгического синдрома у больных выявляют тахикардиальный, невротический, вегетативно-
дистонический, астенический синдромы и синдром дыхательных расстройств. Проба с велоэргометрией у
большинства пациентов отрицательная.
Стенокардию необходимо дифференцировать от множества некар-диальных заболеваний: грудино-
реберного артрита (синдром Титце), опоясывающего лишая, синдрома скользящего ребра и весьма
частого шейно-грудного радикулита, связанного с остеохондрозом шейного и грудного отделов
позвоночника, а также разнообразных поражений ребер и хрящей, миозитов и травматических поражений
грудной клетки.
Вертеброгенная кардиалгия - это довольно интенсивная продолжительная боль за грудиной и в левой
половине грудной клетки. Боль связана с положением тела (отсутствуют короткие приступы боли при
физической нагрузке), усиливается при пальпации позвоночника, межреберных промежутков и мышц
плечевого пояса, ослабевает под влиянием противовоспалительных и анальгезирующих препаратов.
Отсутствует эффект от применения нитроглицерина. Однако наличие ярко выраженной симптоматики
шейно-грудного остеохондроза с явлениями радикулалгии ни в коем случае не позволяет исключить
ИБС. Для исключения ИБС необходимо проводить весь комплекс диагностических исследований
независимо от выраженности вертеброгенной патологии. Определенную помощь в диагностике
оказывают рентгенологические признаки и данные компьютерной томографии (КТ).
Болевые ощущения в грудной клетке могут давать заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно
пищевода. Эзофагиты, кардиоспазм, дивертикулы и опухоли пищевода могут вызывать боли за грудиной.
Частой причиной кардиалгии бывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже - язвенная болезнь,
опухоль желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника. Нередко для
подтверждения данных заболеваний приходится прибегать к помощи инструментальных методов
исследования: ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических, в том числе КТ.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы одной из причин боли служит
сопутствующий пептический эзофагит. Боль локализуется в области эпигастрия или над нижней третью
грудины, часто сопровождается чувством жжения, усиленной саливацией. Боль от раздражения
диафрагмального нерва усиливается в связи с приемом пищи, переходом из вертикального положения в
горизонтальное. Диагностике помогает рентгенологическое исследование в положении пациента лежа
или с опущенным головным концом кушетки.
Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких и плевры. Боль в
грудной клетке может быть проявлением тромбоэмболии ветвей легочной артерии, а также признаком
пневмоторакса, пневмомедиастинума или плеврита. Боль в грудной клетке встречается при бронхиальной
астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертензии. В подобных ситуациях
высокоинформативными методами исследования служат рентгенологические исследования,
ангиография, бронхоскопическое исследование с биопсией, КТ.
Примеры формулировки диагноза
58
1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Перенесенный инфаркт миокарда (дата). Блокада
левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) со сниженной фракцией
выброса (35%), стадия II Б, ФК IV.
2. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. ХСН с сохраненной фракцией выброса (61%),
стадия I, ФК I.
3.2.7. Лечение
Лечение стенокардии преследует две цели:
► повышение качества жизни пациентов;
► увеличение продолжительности жизни пациентов.
Немедикаментозное лечение
Прежде всего, необходимо изменение образа жизни:
► снижение массы тела при ожирении с целью достижения оптимального ИМТ;
► отказ от табакокурения и злоупотребления алкоголем;
► рациональное питание;
► регулярные физические нагрузки.
Медикаментозное лечение
Препараты, улучшающие прогноз
Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) следует принимать постоянно. Необходимо
учитывать их ульцерогенный эффект.
► Ацетилсалициловая кислота (УДД I, УУР A) по 75-150 мг/сут.
► Клопидогрел (УДД IIа, УУР В) по 75 мг/сут; принимают не более года. Больным после коронарной
ангиопластики рекомендуют сочетать с ацетилсалициловой кислотой.
Гиполипидемические средства назначают, если диета и изменение образа жизни не приводят к тем
целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных ССН, либо при ультразвуковом
исследовании (УЗИ) выявляются атеросклеротические бляшки в сосудах. Статины (УДД I, УУР A)
назначают для постоянного применения при гиперлипопротеинемии IIa, IIb, III типов.
► Синтетические препараты:
• аторвастатин по 10-20 мг/сут, при отсутствии эффекта - по 40 мг/сут, при агрессивной терапии - по 80
мг/сут;
• флувастатин по 20-80 мг/сут;
• розувастатин по 5-40 мг/сут.
► Препараты, выделенные из культуры грибов:
• симвастатин по 20-40 мг/сут;
• правастатин по 20-40 мг/сут;
• ловастатин по 20-40 мг/сут.
Для контроля побочного действия этих препаратов исследуют уровень АСТ, АЛТ и креатинкиназы в
крови. При увеличении активности ферментов в 3 раза и более прием статинов рекомендуют прекратить.
При отсутствии ожидаемого эффекта от статинов можно назначить новый класс гиполипидемических
препаратов: ингибитор всасывания холестерина в кишечнике - эзетимиб. Его можно назначать как
самостоятельно, так и в дополнение к статинам:
59
► эзетимиб по 10 мг/сут;
► Инеджи
♠
(эзетимиб + симвастатин) по 10 мг/сут.
При повышении уровня триглицеридов и снижении холестерина липопротеинов высокой плотности
(ЛПВП) можно назначать производные фиброевой кислоты (фибраты), например фенофибрат (по 145 или
200 мг/сут). Препарат лучше принимать утром. Возможно сочетание фибратов со статинами, побочный
эффект такого комбинированного приема - миопатии. Необходимо тщательно следить за уровнем
печеночных ферментов и креатинфосфаткиназы.
Для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и
повышения холестерина ЛПВП можно назначить никотиновую кислоту:
► никотиновая кислота по 2-4 мг/сут;
► Эндурацин
♠
(никотиновая кислота) по 500 мг 3 раза в сутки.
По данным исследования GISSI, применение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, например
Омакора
♠
(омега-3 триглицериды) в дозе 1-4 г/сут, снижает риск развития ССЗ.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Применение данной группы препаратов
оправдано у больных ССН, в том числе и при сочетании с сахарным диабетом, артериальной
гипертензией, ХСН и перенесенным инфарктом миокарда (УДД I, УУР A). Это подтвердили
исследования EUROPA и HOPE. Назначают:
► периндоприл по 2,5-10 мг/сут;
► рамиприл по 2,5-10 мг/сут.
В последнее время в мировой литературе активно обсуждаются возможности применения таргетной
терапии - моноклональных антител, снижающих уровень холестерина и ЛПНП за счет ингибирования
фермента PCSK9 (эволокумаб и алирокумаб).
Препараты, улучшающие качество жизни больных стабильной стенокардией напряжения
Антиангинальные (антиишемические) препараты
К этой группе относят β-адреноблокаторы, α-, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых
каналов, нитраты. Именно в такой последовательности рекомендовано назначать эти классы
лекарственных средств.
β-Адреноблокаторы (УДД I, УУР A)
Основные требования:
► селективность;
► отсутствие внутренней симпатомиметической активности;
► однократный прием в течение суток.
Оптимальная доза препаратов соответствует достигнутой ЧСС 50- 60 в минуту.
Наиболее рекомендуемые препараты:
► бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки;
► метопролол 50-100 мг 1-2 раза в сутки;
► небиволол 2,5-5 мг 1 раз в сутки;
► карведилол 25-50 мг 2 раза в сутки.
Применение β-адреноблокаторов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или страдающих ХСН,
соответствует классу I, A. При непереносимости данной группы препаратов или при наличии
противопоказаний к ним можно назначать блокаторы медленных кальциевых каналов.
60
У больных ССН данная группа препаратов способствует повышению толерантности к физической
нагрузке и уменьшению частоты болевых приступов стенокардии.
Абсолютные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:
► бронхиальная астма;
► выраженная брадикардия в покое;
► выраженные проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей;
► терминальная стадия ХСН.
При их применении могут возникнуть синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная
гипотензия, слабость, нарушение сна.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Лекарственные препараты данной группы рекомендуют назначать в виде пролонгированных форм.
Из дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) рекомендованы:
► амлодипин по 5-10 мг/сут;
► нифедипин (умеренно пролонгированный - Адалат
♠
по 30- 100 мг/сут; значительно пролонгированный
- Осмо-адалат
♠
по 30-120 мг/сут);
► фелодипин по 5-10 мг/сут.
Механизм действия данных препаратов - периферическая вазоди-латация; как следствие, эти препараты
способствуют развитию тахикардии. Их можно назначать пациентам с синдромом слабости синусного
узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией.
Из недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов рекомендованы:
► верапамил 120-480 мг/сут;
► дилтиазем 120-320 мг/сут.
Эти средства замедляют атриовентрикулярную проводимость, поэтому они показаны при
наджелудочковых аритмиях, но противопоказаны при синдроме слабости синусного узла и нарушенной
атриовентрикулярной проводимости. Кроме того, по данным исследования INVEST, верапамил снижает
риск развития сахарного диабета.
Нитраты
Рекомендуют назначать следующие препараты нитратов.
► Нитроглицерин по 0,5 мг при приступе.
► Изосорбида динитрат:
• Нитросорбид
♠
30 мг/сут;
• Кардикет
♠
40-120 мг/сут.
► Изосорбида мононитрат:
• Моночинкве
♠
, Моносан
♠
40-120 мг/сут;
• Моночинкве ретард
♠
, Оликард ретард
♠
, Эфокс лонг
♠
40- 240 мг/сут.
Нитратоподобное действие оказывает молсидомин (по 4 мг 2-3 раза в сутки), который можно
использовать для профилактики стенокардии. Основные механизмы действия нитратов:
► венодилатация, уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение преднагрузки и потребности
миокарда в кислороде;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана