Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
• подвывихи в области атлантоаксиального сустава;
• тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти;
• бурсит (чаще в области локтевого сустава);
• синовиальная киста на задней стороне коленного сустава
(киста Бейкера).
• Оценка внешнего вида пациента: телосложение, дефицит
массы тела, лихорадочный румянец, потливость,
генерализованная амиотрофия, конъюнктивит, увеличение
лимфоузлов.
• Оценка состояния кожных покровов: ревматоидные узелки,
утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит,
редко с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в
области ногтевого ложа.
•
Лабораторное обследование (1А):
• определение ревматоидного фактора (IgM РФ) и АТ к
цитруллинированным белкам: высокий уровень АТ;
• определение СОЭ: повышение;
• определение CРБ: повышение.
Лабораторное обследование на этапе подбора и инициации
терапии, ее мониторинга и эффективности (2В):
• ОАК;
• биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин,
глюкоза, развернутый липидный профиль;
• маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ;
• тест на беременность;
• антинуклеарный фактор при планировании назначения
ингибиторов фактора некроза опухоли-á;
• концентрация IgG при планировании назначения
ритуксимаба (исключение иммунодефицита);
• диаскин-тест при планировании назначения ГИБП.
Инструментальная диагностика на этапе постановки
диагноза:
• УЗИ мелких суставов кистей (пациентам с ранним РА для
выявления «субклинического» синовита) (1А): воспаление;
• обзорная рентгенография кистей и стоп (при первичном
обследовании для верификации диагноза и установления
стадии заболевания всем пациентам с РА) (4D):
множественное и симметричное поражение мелких
суставов кистей и стоп;
232
• обзорная рентгенография крупных суставов (выявление
осложнений РА, показаний к хирургическому лечению) (4D):
остеонекроз, септический артрит и др.;
• рентгенография органов грудной клетки (4D): очаговые и
инфильтративные изменения в легких; ревматоидное
поражение органов грудной клетки; обследование в
отношении туберкулеза и других инфекционных процессов
при первичном обследовании;
• МРТ кистей (пациентам с ранним артритом, при
затруднении постановки диагноза, для выявления
«субклинического» синовита, эрозивных изменений) (4D):
синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной
ткани;
• КТ легких (4D): диффузное (интерстициальное) или очаговое
(ревматоидные узлы) поражение легких; дифференциальная
диагностика РА с другими заболеваниями, протекающими с
поражением суставов и легких.
Инструментальная диагностика на этапе подбора
лекарственной терапии, мониторинга эффективности и
безопасности терапии:
• обзорная рентгенография кистей и стоп ежегодно —
установление стадии заболевания, оценка
прогрессирования деструкции суставов, эффективности
лечения всем пациентам с РА (4D);
Не проводится
• УЗИ мелких суставов кистей пациентам с РА — выявление
субклинического синовита, выраженности воспаления,
оценка ремиссии на фоне терапии ГИБП и базисными
противовоспалительными препаратами (БПВП) 1 раз в 6 мес
(1А);
• рентгенография крупных суставов при РА — выявление
осложнений заболевания и/или терапии, определение
показаний к ортопедическому лечению у пациентов c РА
при подозрении на остеонекроз, септический артрит и др.
(4D);
• рентгенография органов грудной клетки — исключение
очаговых и инфильтративных изменений в легких,
выявление ревматоидного поражения органов грудной
клетки, обследования на предмет туберкулеза и других
инфекционных процессов ежегодно (4D);
• КТ легких — выявление диффузного (интерстициального)
или очагового (ревматоидные узлы) поражения легких у
пациентов с РА при наличии подозрения на туберкулез
легких, выявление интерстициального заболевания легких
(4D);
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
233
• денситометрия — диагностика остеопороза у пациентов с
РА любого возраста и пола, длительно (>3 мес)
принимающих системные ГК (1А);
• эзофагогастродуоденоскопия — оценка состояния верхних
отделов ЖКТ перед назначением НПВП (2D).
Иная диагностика:
• опросник Health Assessment Questionnaire (HAQ) всем
пациентам с РА (4D)
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора (дозы подбираются индивидуально)
НПВП
Неселективные НПВП (таблетки)
• Диклофенак: начальная доза — 50–100 мг, максимальная суточная доза — 150
мг.
• Ибупрофен: начальная доза — 200 мг 3–4 раза в сутки, максимальная суточная
доза — 1200 мг.
• Кетопрофен: 100 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 200 мг.
• Напроксен: 250–500 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 1750 мг в
2 приема (утро, вечер).
Селективные НПВП
• Целекоксиб: 100–200 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 400 мг.
• Эторикоксиб: 60–90 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 90 мг.
Преимущественно селективные НПВП
• Нимесулид: 100–200 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 400 мг.
• Мелоксикам: 7,5–15 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 15 мг
ГК (дозы и курс подбираются индивидуально врачом-ревматологом)
• Преднизолон 5–100 мг в сутки
• Метилпреднизолон 4–12 мг в сутки
БПВП (дозы подбираются индивидуально врачом-ревматологом в зависимости от
клинической ситуации)
Синтетические БПВП Стандартные БПВП
234
• Метотрексат: 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые
2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости.
• Лефлуномид: 20 мг в сутки.
• Сульфасалазин: 3–4 г в сутки.
• Гидроксихлорохин (в комбинации с метотрексатом): 200–400 мг в сутки.
Таргетные БПВП Тофацитиниб: 5–10 мг 2 раза в сутки
ГИБП (биологические БПВП) Оригинальные ГИБП (биологические БПВП) Ингибиторы
фактора некроза опухоли-á
• Инфликсимаб: первоначальная разовая доза — 3 мг/кг, затем повторно в той же
дозе через 2 и 6 нед после первого введения и далее каждые 8 нед
(внутривенно, капельно).
• Адалимумаб: 40 мг 1 раз в 2 нед (подкожно).
• Голимумаб: 50–100 мг ежемесячно (подкожно).
• Цертолизумаба пэгол: 200 мг 2 раза в сутки в 1-й день лечения, на 2-й и 4-й
неделе лечения; поддерживающая доза — 200 мг 1 раз в 2 нед или 400 мг 1 раз
в 4 нед (подкожно).
• Этанерцепт: 50 мг 1 раз в неделю или 25 мг 2 раза в неделю (подкожно).
ГИБП с другим механизмом действия
• Ритуксимаб:1000 мг внутривенно капельно, медленно, через 30 мин после
внутривенного введения метилпреднизолона в дозе 100 мг, 1 раз в 2 нед, курс
— 2 инфузии.
Повторное применение. Через 6–12 мес после первого курса терапии. 1000 мг 1 раз в 2
нед, курс — 2 инфузии.
• Абатацепт: 500–1000 мг внутривенно в течение 30 мин. Повторное применение.
Через 2 и 4 нед, а затем каждые 4 нед.
• Тоцилизумаб 162 мг 1 раз в неделю (подкожно)
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Современная стратегия лечения подразумевает пожизненную терапию, «лечение
до достижения цели» (Treat to target), инициацию противовоспалительной
терапии с момента установления диагноза, адекватный контроль состояния
пациента и эффективности терапии (контроль каждые 3 мес до достижения
ремиссии, каждые 6 мес после достижения ремиссии), по достижении ремиссии
— динамическое наблюдение. Необходимо информировать пациентов обо всех
вариантах терапии, а также возможных рисках и нежелательных реакциях в связи
с приемом терапии.
• Медикаментозная терапия выбора: НПВП, ГК и БПВП (1А).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
235
• Рекомендуется проводить «пошаговую» (step-up) интенсификацию терапии.
• В первую очередь — монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия
метотрексатом и стандартными БПВП всем пациентам с РА при отсутствии
противопоказаний (1aА).
• Назначение ГИБП рекомендуется пациентам с РА при недостаточной
эффективности монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии
метотрексатом и стандартными БПВП (1aА).
• В случае раннего РА «тройная» комбинированная терапия стандартными БПВП
(метотрексат + сульфасалазин и гидроксихлорохин) и монотерапия метотрексатом
в комбинации с ГК не отличается по эффективности (прогноз, поддержание
ремиссии) от «индукционной терапии» метотрексатом и ГИБП (1aА).
• Терапия НПВП.
o НПВП назначаются для достижения адекватного симптоматического
(аналгетического) эффекта (1А).
o НПВП не влияют на активность воспаления, прогрессирование деструкции
суставов, могут вызывать тяжелые нежелательные реакции со стороны
ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и др., поэтому их применение должно
быть ограничено, кратковременно и определяться соотношением
риск/польза (1А).
• Терапия метотрексатом и другими БПВП.
o БПВП назначаются всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой
вероятностью развития РА) как можно раньше (не позднее чем через 3–6
мес от момента появления симптомов поражения суставов) (1А).
o Метотрексат следует назначать пациентам с недифференцированным
артритом при высокой вероятности развития РА.
o Рекомендуется начинать с дозы метотрексата 10–15 мг/нед с
последующим быстрым увеличением (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–
30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости препарата.
Увеличение дозы следует проводить после оценки риска нежелательных
реакций (пожилой возраст, нарушение функции почек/печени,
гематологические нарушения) (1А).
o Лечение метотрексатом рекомендуется прекратить при повышении
концентрации АЛТ/АСТ более трех норм. Возобновление приема
метотрексата в сниженной дозе возможно после нормализации
лабораторных показателей.
o При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ более трех норм рекомендуется
скорректировать дозу метотрексата, а при сохранении уровня АСТ/АЛТ
более трех верхних границ нормы после отмены метотрексата следует
провести диагностику на предмет выявления причины повышения (1А).
o Факторы риска гепатотоксичности (и других нежелательных реакций):
отсутствие приема фолиевой кислоты, наличие СД, ожирение,
гиперлипидемия, интеркуррентные инфекции, пожилой возраст,
избыточное потребление алкоголя (1А).
o Назначение метотрексата женщинам, планирующим беременность, не
рекомендуется (2В).
o Прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг в неделю) рекомендован на фоне
лечения метотрексатом для профилактики нежелательных реакций.
236
Назначать фолиевую кислоту следует не ранее чем через 24 ч после
приема метотрексата (1А).
o Подкожная форма метотрексата предпочтительней таблетированной в
случае недостаточной эффективности или плохой переносимости
таблетированной формы, до смены терапии БПВП и назначения ГИБП, а
также у пациентов с «активным» РА на старте терапии (2В).
o При наличии активного РА и сопутствующих факторов риска
неблагоприятного прогноза и резистентности к монотерапии
метотрексатом рекомендуется назначение комбинированной терапии
метотрексатом и другими стандартными БПВП в сочетании с ГК или без ГК.
Рекомендован прием максимально эффективной дозы в течение не менее
чем 3 мес (1aА).
o При противопоказаниях к назначению метотрексата и плохой его
переносимости рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/сут) или
сульфасалазин (3–4 г/сут) (1А).
o Гидроксихлорохин назначается только в комбинации с метотрексатом (2В).
o Сульфасалазин и гидроксихлорохин можно применять во время
беременности.
• Применение ГК.
o Рекомендуется назначать ГК в комбинации с метотрексатом (или другими
БПВП) при раннем РА у пациентов с высокой активностью заболевания на
время, необходимое для развития эффекта БПВП (bridge-терапия). Терапия
также проводится коротким курсом до 3–6 мес при обострении
заболевания на любой стадии РА (1А).
o Отмена ГК проводится врачом-ревматологом не позднее чем через 6 мес
от старта терапии (1А).
o Комбинированная терапия ГК и метотрексатом при РА позволяет повысить
эффективность терапии и ее переносимость по сравнению с монотерапией
метотрексатом.
o На фоне приема ГК рекомендуется начинать профилактику и устранять
такие нежелательные реакции, как остеопороз, инсулинорезистентность,
сердечно-сосудистые события, бактериальные инфекции (4D).
o Всем пациентам, получающим ГК >3 мес в дозе >5 мг/сут, следует
назначать препараты кальция и витамин D в качестве профилактики
остеопороза, а также при необходимости проводить лечение остеопороза
(4D).
• Терапия ГИБП.
o При недостаточной эффективности или плохой переносимости
метотрексата (или комбинации метотрексата + БПВП) рекомендуется
начать терапию ГИБП или тофацитинибом. Эффективность терапии
метотрексатом оценивается после не менее чем 3 мес приема (1aА).
o В случае наступления умеренного эффекта после 3 мес терапии
стандартными БПВП (снижение индекса DAS 28 >1,2 балла от исходного
по критериям EULAR), рекомендовано продолжить терапию этими же
препаратами последующие 3 мес.
o Для увеличения эффективности терапии метотрексатом следует назначать
ГИБП (1aА).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
237
o Монотерапию ГИБП, в первую очередь тоцилизумабом или
тофацитинибом, назначают при наличии противопоказаний для назначения
и плохой переносимости всех форм метотрексата (включая подкожную
форму препарата) и других БПВП (2В).
o При недостаточной эффективности назначенного первого ГИБП (отсутствие
ремиссии через 6 мес терапии) рекомендуется назначить следующий ГИБП
(1aА).
o Выбор способа введения ГИБП (внутривенно или подкожно) зависит от
предпочтения пациента и особенностей структуры ревматологической
службы в регионе (наличие препарата и т.д.).
o Если в качестве первого ГИБП применялся ингибитор фактора некроза
опухоли-á, рекомендовано назначить ГИБП с иным механизмом действия
(абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб) или другой ингибитор фактора
некроза опухоли или тофацитиниб (1А).
o Тоцилизумаб назначается в качестве первого ГИБП пациентам с РА при
наличии ярко выраженных проявлений РА и отклонений по анализам (боли
во многих суставах, длительная утренняя скованность, слабость, похудание,
бессонница, лихорадка, значительное увеличение концентрации CРБ —
>100 мг/л, гиперферритинемия, тяжелая анемия хронического воспаления,
амилоидоза) (2АС).
o Тоцилизумаб в виде монотерапии проявляет высокую эффективность среди
пациентов, имеющих противопоказания или плохую переносимость
метотрексата.
o На фоне лечения тоцилизумабом необходим мониторинг абсолютного
числа нейтрофилов, тромбоцитов, печеночных ферментов, липидного
профиля (каждый месяц в течение первых 6 мес терапии). Лечение
тоцилизумабом следует прекратить в случае снижения числа нейтрофилов
(<0,5×10
9
/л), тромбоцитов (<50×10
3
/л) и повышения печеночных
ферментов (более пяти норм). Также необходим тщательный мониторинг
возможных инфекционных осложнений на фоне терапии тоцилизумабом.
• Тактика лечения после достижения ремиссии.
o Рекомендуется плавное снижение дозы и отмена ГИБП в случае
достижения ремиссии (не менее 6 мес на фоне терапии) после отмены ГК
(или продолжение их приема в дозе <5 мг в сутки) (1А).
o Успешная отмена ГИБП более вероятна в случае раннего серонегативного
ревматоидного фактора/АТ к циклическому цитруллинированному пептиду
варианта РА. Для поддержания ремиссии после снижения дозы (или
отмены) ГИБП необходима терапия метотрексатом. В случае обострения
заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП повторное
назначение тех же препаратов (или других ГИБП) приводит к быстрому
подавлению активности воспаления у большинства пациентов. При
развернутом серопозитивном варианте РА отмена ГИБП приводит к
развитию обострения.
o После прекращения терапии ГИБП в случае достижения стойкой ремиссии
рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы или отмены
стандартных БПВП (по согласованию с пациентом при ремиссии не менее
12 мес) после прекращения лечения ГИБП (4D).
238
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Эффективность терапии с использованием стандартизированных индексов следует
оценивать до достижения ремиссии — не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой
ремиссии — 1 раз в 6 мес.
Метод оценки эффективности терапии РА основан на оценке исходного индекса DAS 28
и динамики этого показателя на фоне терапии (критерии EULAR).
• Инструментальная диагностика на этапе мониторинга эффективности и
безопасности терапии:
o обзорная рентгенография кистей и стоп ежегодно — оценка эффективности
лечения всем пациентам с РА (4D);
o УЗИ мелких суставов кистей пациентам с РА — оценка ремиссии на фоне
терапии ГИБП и БПВП 1 раз в 6 мес (1А).
• Лабораторное обследование на этапе эффективности терапии (2В):
o определение СОЭ не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой
ремиссии — 1 раз в 6 мес всем пациентам с РА;
o определение CРБ не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой
ремиссии — 1 раз в 6 мес всем пациентам с РА.
• Критерии выписки пациентов из стационара:
1. уменьшение числа болезненных и припухших суставов на 20% и более
(улучшение этих показателей является обязательным);
2. уменьшение активности заболевания, по мнению пациента, не менее чем на 10
мм по ВАШ;
3. уменьшение активности заболевания, по мнению врача, не менее чем на 10 мм
по ВАШ;
4. уменьшение выраженности боли, по мнению пациента, не менее чем на 10 мм по
ВАШ;
5. или снижение индексов активности SDAI и CDAI на 7 баллов и более;
6. или достижение удовлетворительного эффекта по динамике индекса DAS28.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Ревматолог
При подозрении ревматологической патологии (повышение
ревматоидного фактора, СОЭ, CРБ, наличие жалоб на боли в суставах)
Кардиолог
При наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой
системы для диагностики ССЗ, назначения или коррекции
кардиологической терапии, а также для пациентов с признаками
сердечно-сосудистой недостаточности, дислипидемии до назначения
терапии ГИБП
Эндокринолог
При диагностике заболеваний эндокринной системы (например, СД),
что может повлиять на выбор терапии РА
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
239
Гастроэнтеролог
Перед назначением НПВП требуется оценка факторов риска развития
НПВП-индуцированной гастропатии, проведение дополнительного
обследования и решение о необходимости назначения
гастропротективной терапии
Фтизиатр
Перед назначением ГИБП в случае подозрения на наличие латентной
туберкулезной инфекции
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
• Развернутый ОАК с лейкоформулой и СОЭ.
• CРБ, ревматоидный фактор.
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, развернутая липидограмма,
глюкоза натощак, HbA
1C
).
• ЭКГ в покое.
• ЭхоКГ.
• ЭФГДС.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
240
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Отказ от госпитализации в стационар при высокой степени активности РА с наличием
показаний к локальному введению ГК в область суставов, а также при наличии показаний
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана