Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
281
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина.
3. Коагулограмма.
4. Концентрация D-димера в плазме крови.
5. Результаты ЭхоКГ.
6. Результаты УЗИ вен нижних конечностей.
7. Результаты КТ-пульмонографии.
или
1. Результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких.
или
1. Результаты мультиспиральной КТ-ангиопульмонографии.
Приложение 5. НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ,
КОНСУЛЬТАЦИЮ
282
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Лечение ТЭЛА не предполагает госпитализацию в дневной стационар.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
283
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
Подозрение на ТЭЛА
Экстренная госпитализация
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация пациентам с ТЭЛА не проводится.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Модификация и профилактическая антикоагулянтная терапия факторов риска (см. шаг 1).
Глава 21. Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся
персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и
является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и
легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• J44.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
Немодифицируемые факторы
1
Возраст:
• <40 лет;
• ≥40 лет
•
2
Генетические факторы (наличие ХОБЛ, дефицит á-антитрипсина у ближайших
родственников)
3
Пол:
• женский
• мужской
•
Модифицируемые факторы
1
Вдыхание вредоносных частиц:
• активное или пассивное курение;
•
284
• производственная пыль (органическая и неорганическая);
• домашняя пыль (сжигание биомасс для приготовления пищи и
обогрева жилых помещений);
• пыль вне дома (загрязнение воздуха вне помещений)
2
Рецидивирующие респираторные инфекции, в том числе в раннем
возрасте
3
Бронхиальная гиперреактивность и БА в анамнезе
Шаг 2. Диагностика и лечение
Донозологическая и нозологическая диагностика
Донозологическая диагностика
Нозологическая диагностика
Одышка при физической
нагрузке, снижение
переносимости физических
нагрузок и/или хронический
кашель. Воздействие факторов
риска, отягощенная
наследственность
Одышка: прогрессирующая; усиливающаяся при
физической нагрузке; персистирующая. Выраженность
одышки рекомендуется оценивать с помощью шкалы
mMRC. Хронический кашель: может появляться
эпизодически и быть непродуктивным. Для более
комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется
использовать шкалу CAT. Физикальное обследование
является важной частью диагностики в целом, но
обладает низкой чувствительностью и специфичностью
в отношении выявления или исключения легкой и
среднетяжелой ХОБЛ. Если присутствуют физикальные
симптомы бронхиальной обструкции и гиперинфляции
легких, то у пациента обычно имеется тяжелая стадия
ХОБЛ.
• Внешний вид:
o пациент пониженного или повышенного
питания;
o цвет кожи: розовый цвет лица, цианоз
кожных покровов;
o конечности — холодные, теплые;
o наличие деформации ногтей и пальцев
рук в виде «часовых стекол» и
«барабанных палочек».
• Тахипноэ, «свистящий» выдох, удлиненное
время выдоха (>5 с).
• Грудная клетка бочкообразной формы,
особенно при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ,
малоподвижная при дыхании, западение
межреберных промежутков.
• Перкуссия грудной клетки: коробочный
перкуторный звук; нижние границы легких
опущены в среднем на одно ребро.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
285
• Аускультация легких: сухие, преимущественно
свистящие хрипы, усиливающиеся при
форсированном выдохе, имитации кашля, в
положении лежа на спине; у больных с
эмфиземой легких дыхание ослабленное
везикулярное.
Спирометрия:
• для подтверждения диагноза ХОБЛ
рекомендуется использовать критерий
экспираторного ограничения воздушного
потока: ОФВ
1/
форсированная жизненная
емкость легких (ФЖЕЛ) <0,7;
• при выявлении признаков бронхиальной
обструкции (ОФВ
1 /
ФЖЕЛ <0,7)
необходимо провести бронходилатационный
тест для определения степени обратимости
обструкции под влиянием бронхорасширяющих
препаратов (сальбутамола в дозе 400 мкг).
Пульсоксиметрия: у всех пациентов с ХОБЛ
рекомендуется использование пульсоксиметрии для
оценки насыщения гемоглобина кислородом (S
р
O
2
).
Функциональные нагрузочные тесты: тест с 6-
минутной ходьбой, велоэргометрия для определения
переносимости физической нагрузки.
Одышка при физической
нагрузке, снижение
переносимости физических
нагрузок и/или хронический
кашель. Воздействие факторов
риска, отягощенная
наследственность
Рентгенография органов грудной клетки:
рекомендуется проведение рентгенографии органов
грудной клетки в передней прямой проекции всем
пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения
других заболеваний органов дыхания. При
рентгенографии легких у больных с ХОБЛ возможно
обнаружение низкого стояния купола диафрагмы,
уплощения и ограничения ее подвижности,
гипервоздушности легочных полей, увеличения
ретростернального пространства, вертикального
расположения сердца. КТ высокого разрешения
органов грудной клетки: является наиболее
чувствительным и специфичным методом выявления,
оценки выраженности и морфологической
характеристики эмфиземы легких. Рекомендуется
пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой легких
для определения целесообразности проведения
хирургической редукции легочных объемов. КТ
высокого разрешения легких может быть проведена в
целях дифференциальной диагностики ХОБЛ
286
Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики
ХОБЛ.
Вопросник для диагностики хронической обструктивной болезни легких
Вопрос
Варианты
ответа
Баллы
1. Ваш возраст
40–49 лет
0
50–59 лет
4
60–69 лет
8
70 лет и
старше
10
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы
бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? Сколько всего
лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет,
выкуриваемых в сутки/20 Пачка-лет = пачка-день × стаж курения
0–14 пачка-
лет
0
15–24
пачка-года
2
25–49
пачка-лет
3
50 и более
пачка-лет
7
3. Ваша масса тела в килограммах? Ваш рост в метрах? ИМТ =
масса тела, кг / (рост, м)
ИМТ <25,4
5
ИМТ 25,4–
29,7
1
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?
Да
3
Нет
0
У меня нет
кашля
0
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных
заболеваний?
Да
3
Нет
0
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?
Да
0
Нет
3
7. Как часто у Вас возникает одышка?
Никогда
0
Иногда или
чаще
4
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?
Да
0
Нет
3
Ключ (интерпретация):
• 17 баллов и более: диагноз ХОБЛ вероятен;
• 16 баллов или менее: рассмотрите другие заболевания, включая БА, или
направьте к специалисту.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
287
Оценка одышки по шкале mMRC
Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1
Легкая
Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или
поднимаюсь по пологому холму
2
Средняя
Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди
того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду
по ровной местности в привычном для меня темпе
3
Тяжелая
Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после
нескольких минут ходьбы по ровной местности
4
Очень
тяжелая
У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я
задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь
Оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких — CAT (COPD
Assessment Test)
Инструкция: в каждом пункте, приведенном ниже, необходимо отметить балл, который
наиболее точно отражает Ваше самочувствие на данный момент.
Я никогда не кашляю
0 1
2 3
4 5
Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем нет мокроты
(слизи)
0 1
2 3
4 5
Мои легкие наполнены мокротой (слизью)
У меня совсем нет ощущения
сдавления в грудной клетке
0 1
2 3
4 5
У меня очень сильное ощущение сдавления
в грудной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь
вверх на один лестничный пролет, у
меня нет одышки
0 1
2 3
4 5
Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх
на один лестничный пролет, у меня
возникает сильная одышка
Моя повседневная деятельность в
пределах дома не ограничена
0 1
2 3
4 5
Моя повседневная деятельность в
пределах дома очень ограничена
Несмотря на мое заболевание легких,
я чувствую себя уверенно, когда
выхожу из дома
0 1
2 3
4 5
Из-за моего заболевания легких я совсем
не чувствую себя уверенно, когда выхожу
из дома
Я сплю очень хорошо
0 1
2 3
4 5
Из-за моего заболевания легких я сплю
очень плохо
У меня много энергии
0 1
2 3
4 5
У меня совсем нет энергии
288
Суммарный балл:
• 0–10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;
• 11–20 баллов — умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;
• 21–30 баллов — сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;
• 31–40 баллов — чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хронической
обструктивной болезни легких при выраженных симптомах заболевания
Признаки
Эмфизематозный фенотип
Бронхитический фенотип
Возраст (лет) на момент
диагностики ХОБЛ
Около 60
Около 50
Особенности внешнего
вида
Сниженное питание. Розовый
цвет лица. Конечности
холодные
Повышенное питание.
Диффузный цианоз.
Конечности теплые
Преобладающий
симптом
Одышка
Кашель
Мокрота
Скудная, чаще слизистая
Обильная. чаще слизисто-
гнойная
Бронхиальная инфекция
Нечасто
Часто
Легочное сердце
Редко, лишь в терминальной
стадии
Часто
Рентгенография органов
грудной клетки
Гиперинфляция, буллезные
изменения, «вертикальное»
сердце
Усиление легочного рисунка,
увеличение размеров сердца
Гематокрит, %
35–45
50–55
p
a
O
2, мм рт.ст.
65–75
45–60
p
a
CO
2, мм рт.ст.
35–40
50–60
Диффузионная
способность
Снижена
Норма, небольшое снижение
Классификация хронической обструктивной болезни легких
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких,
базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ
1
, и в ней выделялись 4
стадии заболевания.
Спирометрическая (функциональная) классификация хронической обструктивной
болезни легких
ХОБЛ
Степень
тяжести
ОФВ
1
/ФЖЕЛ
ОФВ
1
, % должного
I
Легкая
<0,7 (70%)
ОФВ
1
>80%
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
289
II
Среднетяжелая
<0,7 (70%)
50% ≤ОФВ
1
<80%
III
Тяжелая
<0,7 (70%)
30% ≤ОФВ
1
<50%
IV
Крайне тяжелая
<0,7 (70%)
ОФВ
1
<30% или <50% в сочетании с хронической
дыхательной недостаточностью
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в
2011 г. была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке
тяжести пациентов с ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной
обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам
исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и
клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность
клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. Классификация ХОБЛ с учетом
рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом.
Классификация хронической обструктивной болезни легких, согласно GOLD (2011)
Категория
больных
Характеристики
Спирометри-
ческая
классификация
Число
обострений
в год
Шкала
mMRС,
количество
баллов
CAT-тест,
количество
баллов
A
Низкий риск
обострений,
симптомы не
выражены
1–2
≤1
0–1
<10
В
Низкий риск
обострений,
симптомы
выражены
1–2
≤1
≥2
≥10
C
Высокий риск
обострений,
симптомы не
выражены
3–4
≥2
0–1
<10
D
Высокий риск
обострений,
симптомы
выражены
3–4
≥2
≥2
≥10
Обострение хронической обструктивной болезни легких
Обострение ХОБЛ — это острое событие, характеризующееся ухудшением
респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных
колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Одна из наиболее
известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой по
определению обострений ХОБЛ, представлена в таблице.
290
Классификация тяжести обострений хронической обструктивной болезни легких
Степень
тяжести
Уровень оказания медицинской помощи
Легкая
Пациенту необходимо увеличение объема терапии, которое может быть
осуществлено его собственными силами
Средняя
Пациенту необходимо увеличение объема терапии (назначение антибиотиков
и/или системных ГК), которое требует консультации врача
Тяжелая
Пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния; требуется
госпитализация больного
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких
При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля
симптомов и уменьшение будущих рисков — то есть обострений ХОБЛ и смертности:
решение о продолжении или окончании лечения рекомендуется принимать,
основываясь на снижении будущих рисков (обострений). Это связано с тем, что
неизвестно, как коррелирует способность лекарственного препарата улучшать легочную
функцию или уменьшать симптомы с его способностью снижать риск обострений ХОБЛ.
До настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что какая-либо
определенная фармакотерапия замедляет прогрессирование заболевания (оцененное по
средней скорости снижения минимального ОФВ
1
) или уменьшает летальность, хотя
опубликованы предварительные данные, указывающие на такие эффекты.
Препараты выбора
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие
бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных
путей) для использования по потребности (А1). КДБА
• Сальбутамол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки.
• Фенотерол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 1–2 дозы, максимально 8 доз в сутки.
Короткодействующие антихолинергики Ипратропия бромид, 1 доза ДАИ — 20 мкг,
по 2 дозы, максимально до 12 доз в сутки. Фиксированная комбинация
КДБА/короткодействующий антихолинергик
• Ипратропия, бромид+фенотерол, 1 доза ДАИ — 20 мкг /50 мкг, по 2 дозы,
максимально 8 доз в сутки.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие ДДБА: формотерол,
индакатерол (А1). При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими ССЗ перед
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана