Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
б) введение внутривенно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты;
в) введение внутривенно 4 мл 1% раствора лазикса*.
Ситуационные задачи Задача 1
У пациента с хроническим рецидивирующим панкреатитом усилились опоясывающие
боли в верхней половине живота, появились резкая болезненность при пальпации в зоне
Мейо-Робсона, Шоффара, субиктеричность склер и кожных покровов.
Рис. 99
В анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ 36 мм/ч. Гипербилирубинемия.
Ахоличный кал.
Какая форма хронического панкреатита наиболее вероятна:
1) болевая;
212
2) псевдоопухолевая;
3) рецидивирующая;
4) латентная.
Задача 2
Вы - фельдшер станции скорой и неотложной медицинской помощи. Поступил вызов
на дом к больному К., 49 лет, инвалиду 2 группы с жалобами на кровавую рвоту, тяжесть в
правом подреберье, сильную слабость, отсутствие аппетита.
Считает себя больным с 40 лет, когда впервые появилась желтуха. С диагнозом
вирусный гепатит в течение 30 дней лечился сначала в инфекционном отделении, затем в
терапевтическом. В последующие годы не один раз проходил лечение в отделениях терапии
по поводу желтухи, кожного зуда, носовых кровотечений, похудения. Выписывался с
кратковременным улучшением. До перехода на инвалидность работал слесарем в жилищно-
эксплуатационной конторе, злоупотреблял алкоголем.
Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки желтушной окраски, малиновый
язык, ладони гиперемированы, над левой ключицей сосудистые звездочки. Подкожный
жировой слой и мышечная система развиты недостаточно (рост 167 см, вес 55 кг). При
аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках. Живот
увеличен, на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов
(«голова медузы»), выпячивание пупка, определяется асцит. Печень на 5 см выступает из-
под края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, безболезненна при пальпации.
Пульс 100 в минуту,
АД 90/60 мм рт.ст.
1. Оцените результат представленного клинического анализа крови: АНАЛИЗ КРОВИ ?
39 Дата: 10.10.08 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 10. Для врача: Семенова. К, 49 лет
2. Поставьте предполагаемый диагноз?
3. Какие мероприятия необходимо провести, ваша тактика?
Показатель
Единицы СИ
Гемоглобин
Ж
М
60 г/л
120,0-140,0 130,0-160,0
г/л
Эритроциты
М Ж
3,5х10
12
/л
4,0-5,0
3,9-4,7
х10
12
/л
Цветовой показатель
0,8
0,85-1,05
Тромбоциты
165х10
9
/л
180,0-320,0
х10
9
/л
Лейкоциты
3,2х10
9
/л
4,0-9,0
х10
9
/л
Миелоциты
0,5%
%х10
9
/л
0,5%
%х10
9
/л
Палочкоядерные
3%
1-6 0,040-0,300
%х10
9
/л
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
213
Сегментоядерные
53%
47-72 2,000-5500
%х10
9
/л
Эозинофилы
3%
0,5-50 020-0,300
%х10
9
/л
Базофилы
0%
0-1 0-0,065
%х10
9
/л
Лимфоциты
34%
19-371 200-3000
%х10
9
/л
Моноциты
10%
3-11 0,090-0,600
%х10
9
/л
СОЭ
М
21 мм/ч
2-10 2-15
мм/ч
Задача 3
В цех срочно вызвали фельдшера здравпункта промышленного предприятия. Пациент,
47 лет, жалуется на резкую слабость, головокружение, рвоту, умеренные боли в
эпигастральной области, жажду.
Из анамнеза: пациент с 32 лет страдает ЯБ двенадцатиперстной кишки с частыми
обострениями, лечится нерегулярно, диету не соблюдает. Усиление и учащение болей
отмечает в последние 10 дней, периодически принимает алмагель
*
. Во время обеденного
перерыва боль усилилась, по совету товарищей выпил 100 г алкоголя, через 15 мин
появилась рвота цвета «кофейной гущи», которая повторялась трижды, после чего боль
уменьшилась.
Объективно: больной бледен, определяется холодный липкий пот, пульс 90 в минуту,
слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичны.
Дыхание в легких жесткое, сухие единичные хрипы. Язык обложен белым налетом,
влажный. Живот умеренно болезненный в эпигастральной области. Стула не было,
мочеиспускание в норме.
1. Поставьте предполагаемый диагноз?
2. Тактика фельдшера в данной ситуации?
Виды самостоятельной работы для студентов*
♦ Составление ситуационных задач.
♦ Заполнение интерактивных таблиц.
♦ Заполнение карты вызова Количество часов: 1.
* Рекомендации для выполнения самостоятельной работы смотри в приложении 2.
ГЛАВА 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
4.1. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ)
Цели занятия: закрепление теоретических знаний по теме; знакомство студентов с
особенностями течения заболевания, методами обследования, принципами лечения и
профилактики, умение анализировать полученные сведения.
Студент должен знать:
• АФО мочевыводящих путей и почек;
214
• методы обследования пациентов с патологией почек;
• определение понятия «гломерулонефрит»;
• этиологию, патогенез острого и хронического гломерулонефритов;
• клинические проявления острого и хронического гломерулонефритов;
• возможные осложнения гломерулонефритов;
• оказание неотложной помощи при осложнениях гломерулонефритов: эклампсии,
ОПН и острой сердечной недостаточности;
• принципы лечения пациентов с гломерулонефритами;
• профилактику гломерулонефритов, диспансеризацию.
Студент должен уметь:
• провести субъективное и объективное обследование пациента с патологией почек;
• оценить результаты дополнительных методов обследования;
• поставить предварительный диагноз и обосновать его;
• провести дифференциальную диагностику;
• составить план обследования пациента;
• подготовить пациента к УЗИ почек, пробе Зимницкого, рентгенологическому
исследованию, пробе Нечипоренко, общему анализу мочи, исследованию сыворотки крови,
биопсии почек, определению суточного водного баланса и суточного диуреза;
• уметь определить отеки;
• измерить АД, подсчитать пульс;
• составить план лечения;
• правильно оказать помощь при эклампсии, ОПН и ОСН, правильно осуществить
транспортировку при данных осложнениях;
• проконсультировать пациента и семью по вопросам диетического питания;
• проконсультировать пациента и семью по вопросам профилактики;
• заполнить медицинскую документацию. Контрольные вопросы
1. Дайте определение гломерулонефрита.
2. Назовите основные заболевания, которые могут предшествовать развитию острого
гломерулонефрита.
3. Расскажите о патогенезе острого гломерулонефрита.
4. Назовите основные клинические синдромы, развивающиеся при остром
гломерулонефрите.
5. Дайте характеристику отечному синдрому.
6. Расскажите об основных осложнениях острого гломерулонефрита.
7. Назовите основные проявления мочевого синдрома.
8. Расскажите о клинических формах хронического гломерулонефрита в зависимости
от преобладания различных симптомов.
9. Перечислите дополнительные методы диагностики гломерулонефритов.
10. Какие существуют принципы лечения острого и хронического гломерулонефритов.
Задание 1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
215
Выберите правильный вариант ответа.
1. Вероятной причиной острого гломерулонефрита является:
а) стафилококк;
б) гемолитический стрептококк;
в) кишечная палочка;
г) пневмококк.
2. Ведущий патогенетический механизм развития гломерулонефрита:
а) нарушение оттока мочи;
б) бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы;
в) кровоизлияние под капсулу почки;
г) иммунное воспаление клубочков почки.
3. Для гломерулонефрита характерно сочетание синдромов:
а) гипертензивного + дизурического + интоксикации;
б) гипертензивного + недостаточности кровообращения + отечного;
в) гипертензивного + отечного + мочевого;
г) инфекции мочевых путей + болевого.
4. Отеки при остром гломерулонефрите первоначально возникают:
а) на голенях и стопах;
б) на лице;
в) в подкожной клетчатке живота;
г) в области поясницы.
5. Гипертензивный синдром при гломерулонефрите сочетается с:
а) СД и остеопорозом;
б) кардиалгией и головными болями;
в) кардиалгией и сердечной недостаточностью;
г) мочевым и нефротическим синдромами.
6. Для мочевого синдрома при гломерулонефрите характерны:
а) гематурия, протеинурия;
б) лейкоцитурия, бактериурия;
в) пиурия, умеренная протеинурия;
г) глюкозурия, протеинурия.
7. К осложнениям острого гломерулонефрита относят все, кроме:
а) пневмонии;
б) ОСН;
в) эклампсии;
г) ОПН.
8. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны:
а) протеинурия, АГ;
216
б) значительная протеинурия, отеки;
в) значительная протеинурия, АГ, отеки;
г) мочевой синдром.
9. Наиболее информативный метод диагностики хронического гломерулонефрита:
а) экскреторная урография;
б) УЗИ почек;
в) обзорная урография;
г) пункционная биопсия почек.
10. Этиотропное лечение острого гломерулонефрита начинают:
а) с делагила*;
б) пенициллинов;
в) тетрациклина;
г) супрастина
*
.
11. Показание для назначения стероидных гормонов при хроническом
гломерулонефрите:
а) мочевой синдром;
б) гипертензивный синдром;
в) нефротический синдром;
г) болевой синдром.
Задание 2
Дополните следующие утверждения.
1. Гломерулонефрит - это ... заболевание, вызываемое...
2. Выделяют следующие виды гломерулонефритов:
а) .
б) .
в) .
3. В клиническом течении острого гломерулонефрита выделяют следующие синдромы:
а) .
б) .
в) .
4. Для отеков при остром гломерулонефрите характерно.
5. К основным осложнениям острого гломерулонефрита относят:
а) .
б) .
в) .
6. Дайте характеристику гипертонической формы хронического гломерулонефрита.
7. Дайте характеристику латентной формы хронического гломерулонефрита.
8. Наиболее выраженные нарушения белкового обмена наблюдают при . форме
хронического гломерулонефрита.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
217
9. Пункционную биопсию почек при хроническом гломерулонефрите проводят с
целью.
10. Для лечения гломерулонефрита применяют.
Задание 3
Отметьте ответы (А-З), соответствующие вопросам (1-8).
1. Что такое гломерулонефрит?
2. Какая классификация гломерулонефрита вам известна?
3. Назовите основные клинические проявления острого гломерулонефрита?
4. Что лежит в основе развития отеков и АГ?
5. Какие осложнения дает острый гломерулонефрит?
6. Чем характеризуется злокачественное течение гломерулонефрита?
7. Какие клинические варианты течения хронического гломерулонефрита выделяют?
8. Назовите препараты, применяемые для лечения хронического гломерулонефрита.
A. Гипертонический, отечный, смешанный, латентный, терминальный.
Б. Острая левожелудочковая недостаточность, ОПН, гипертензивная энцефалопатия
(почечная эклампсия).
B. Острый, подострый, хронический.
Г. Задержка в организме воды и натрия с увеличением ОЦК. Д. Отеки лица,
конечностей, туловища, АГ, брадикардия, олигурия.
Е. Глюкокортикоиды, НПВС, антикоагулянты, антиагреганты.
Ж. Двустороннее диффузное поражение почек, в основе которого лежит иммунное
воспаление клубочков.
З. Быстрое снижение скорости клубочковой фильтрации, упорные отеки, АГ,
выраженная протеинурия, гематурия, быстро нарастает азотемия, развивается анемия.
Динамические задачи
Задача 1
Пациент Ч., 22 года, предъявляет жалобы на головную боль, тупую боль в поясничной
области, выделение мочи бурого цвета. Две недели назад перенес ангину.
1. Какое заболевание наиболее вероятно:
а) острый гломерулонефрит;
б) мочекаменная болезнь;
в) острый пиелонефрит;
г) туберкулез почек.
2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить:
а) флюорографию;
б) ЭКГ;
в) клинический анализ мочи.
г) анализ крови на глюкозу.
При исследовании мочи обнаружено: удельный вес - 1029, белок - 1,0 г/л, лейкоциты -
2-4 в поле зрения, эритроциты - 50-60 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 1-2 в поле
зрения.
218
3. Какие еще обследования необходимо провести:
а) пробу Нечипоренко;
б) пробу Реберга;
в) определение электролитов в крови;
г) определение активности трансаминаз сыворотки крови.
4. Какие диетические рекомендации необходимо дать пациенту:
а) обильное питье, диета, богатая витаминами и микроэлементами;
б) ограничение калорийности пищи, легкоусвояемых углеводов, животных жиров;
в) обогащение рациона растительной клетчаткой, молочными продуктами;
г) ограничение поваренной соли, жидкости, белка.
Задача 2
Пациентка, 24 года. У женщины через 2 нед после перенесенного острого
респираторного заболевания появились отеки на лице, ногах, повысилось АД до 160/100 мм
рт.ст. 1. Какое заболевание наиболее вероятно:
а) острый пиелонефрит;
б) острый гломерулонефрит;
в) мочекаменная болезнь;
г) туберкулез почек.
2. Какие изменения можно обнаружить при клиническом исследовании мочи:
а) пиурию, бактериурию;
б) лейкоцитурию, незначительную протеинурию;
в) протеинурию, гематурию, цилиндрурию;
г) глюкозурию, протеинурию.
3. В основе механизма образования почечных отеков лежит:
а) снижение клубочковой фильтрации и повышение реабсорбции натрия;
б) повышение секреции альдостерона и антидиуретического гормона;
в) увеличение проницаемости сосудистой стенки;
г) все перечисленное.
На следующий день после госпитализации состояние больной резко ухудшилось:
появились сильные головные боли, головокружение, сонливость, тошнота, рвота,
ухудшилось зрение. Состояние прогрессивно ухудшалось, были кратковременные судороги.
При обследовании: АД 180/120 мм рт.ст.
4. Какое осложнение наиболее вероятно:
а) ОПН;
б) отек легких;
в) эклампсия;
г) гипертонический криз.
5. Для неотложной помощи в этом случае необходимо применить:
а) преднизолон;
б) нитропруссид натрия;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
219
в) морфин;
г) нитроглицерин.
Ситуационные задачи
Задача 1
У 24-летнего рабочего-строителя в течение нескольких дней болело горло. Пациент
продолжал работать, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно
полосканиями утром и вечером. Через две недели стал замечать по утрам припухлость век,
появились головные боли. Обратился за помощью к своему спортивному врачу, у которого
регулярно обследовался последние годы (имеет спортивный разряд по лыжному спорту).
Рис. 100
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, температура 37,5
°С. Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Рост
177 см, масса тела 82 кг. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные, веки
слегка припухшие, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 160/95 мм рт.ст.
Язык слегка обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, безболезненный при
пальпации, печень и селезенка не пальпируются. Диурез несколько уменьшен (рис. 100).
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Назовите основные осложнения острого гломерулонефрита. Объясните механизм
развития эклампсии.
3. Какие дополнительные обследования необходимы?
4. Какой из приведенных анализов мочи (А или Б) принадлежит данному пациенту:
220
Показатель
А
Б
Удельный вес
1,017
1,019
Белок
0,099 г/л
2,4 г/л
Лейкоциты
3-5 в поле зрения
1-2 в поле зрения
Эритроциты
20-30 в поле зрения, свежие и измененные
2-3 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые
1-2 в поле зрения
0-1 в поле зрения
Цилиндры зернистые
Единичные в препарате
0-1 в поле зрения
Цилиндры восковидные
Нет
0-1 в поле зрения
Липиды
Не обнаружены
Обнаружены
5. Каковы основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием?
Задача 2
Пациентка Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту,
периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в
анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные,
сухие. АД 170/110 мм рт.ст., сердечные тоны ритмичные, акцент II тона над аортой. В легких
без особенностей, живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Оцените результат представленного клинического анализа крови: АНАЛИЗ КРОВИ ?
19
Дата: 14.07.08 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 10. Для врача: Семенова. Пациентка Т., 35 лет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана