Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
Рис. 89
Рис. 90
Задание 5
1. Опишите клинические признаки печеночной комы:
а) фаза прекомы;
б) фаза комы.
2. Опишите принципы лечения печеночной энцефалопатии и комы.
Динамическая задача
192
Пациентка Н., 56 лет, 5 лет назад стала отмечать кожный зуд, постепенно
усиливающийся. Желтуха и тяжесть в правом подреберье появились 2 года назад (рис. 91).
Объективно: резко выраженная желтуха, расчесы на коже, ксантелазмы на веках,
сосудистые звездочки на груди, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги,
плотная, болезненная. Пальпируется увеличенная селезенка.
1. Какое заболевание можно заподозрить:
а) хронический гастрит;
б) хронический холецистит;
в) билиарный цирроз печени;
г) холангит.
2. Клинический анализ крови выявил: гемоглобин - 90 г/л, эритроциты - 2,5х10
12
/л,
лейкоциты - 3,5х10
9
/л, тромбоциты - 74х10
9
/л. Чем можно объяснить эти изменения:
а) гемолизом эритроцитов;
б) кровотечением из вен пищевода;
в) гиперспленизмом;
г) синдромом холестаза.
Рис. 91
3. Какой метод наиболее информативен для установления причины гепатомегалии:
а) УЗИ;
б) определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
в) пункционная биопсия печени;
г) радиоизотопное сканирование печени.
4. При циррозе печени возможны:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
193
а) печеночная энцефалопатия;
б) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
в) спонтанный бактериальный перитонит;
г) все перечисленное.
5) Для лечения пациентки необходимо назначить (рис. 91):
а) преднизолон, урсосан*;
б) амоксициллин, метронидазол;
в) фуросемид, ибупрофен;
г) аллохол
*
, тетрациклин.
Ситуационные задачи Задача 1
Пациент А., 37 лет. Мужчина 5 лет назад перенес вирусный гепатит В, через 3 мес
после выписки из стационара у него появились интенсивные боли и тяжесть в правом
подреберье, сопровождающиеся подъемом температуры до 37,5 °С. Больной находился на
стационарном лечении, после чего отмечал улучшение. В последующие 2 года двухмесячные
рецидивы повторялись 3-4 раза в год, сопровождались болями в правом подреберье, общей
слабостью, желтухой. Появились сосудистые звездочки на коже груди, печень была
увеличенной, болезненной. Последнее обострение наступило месяц назад после
переохлаждения: появились боли в правом подреберье, желтуха, резкая слабость,
увеличилось количество сосудистых звездочек, обнаруживаются «печеночные» ладони,
геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, увеличение печени и селезенки.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Оцените представленный биохимический анализ крови (рис. 92):
Рис. 92
194
Показатель
Результаты
Билирубин
69,5 мкмоль/л
Прямой
43,2 мкмоль/л
Непрямой
26,3 мкмоль/л
Холестерин
Общий белок
63 г/л
Альбумины
31,4%
α-1-глобулины
α-2-глобулины
β-Глобулины
γ-Глобулины
39%
Тимоловая проба
9 ЕД
АСТ
64 ммоль/лхч
АЛТ
100 ммоль/лхч
Щелочная фосфатаза
4. Определите основные принципы лечения. Задача 2
Больная О., 40 лет. Женщина жалуется на сильный кожный зуд, желтушное
окрашивание кожи, тяжесть в правом подреберье, слабость.
Рис. 93
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
195
В течение года отмечает кожный зуд. Лечилась у дерматолога антигистаминными
препаратами без эффекта. За последний месяц кожный зуд усилился, появилось желтушное
окрашивание кожи, тяжесть в правом подреберье.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа и склеры иктеричны. На груди, спине,
плечах расчесы, на груди единичные сосудистые звездочки. Пульс 84 в минуту, ритмичный,
АД 120/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень на 5 см
выступает из-под края реберной дуги, плотная, гладкая, болезненная. Селезенка на 1 см
выступает из-под края левой реберной дуги.
В биохимическом анализе крови: билирубин - 80 мкмоль/л, прямой - 54 мкмоль/л.
Щелочная фосфатаза - 6,0 ммоль/лхч.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования. Какой метод обследования представлен на рис. 93, с
какой целью его проводят?
3. Назначьте лечение данному пациенту.
Задача 3
Больной В., 45 лет. Мужчина предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье,
тошноту, периодические носовые кровотечения, кровоточивость десен, отеки на ногах,
увеличение размеров живота, бессонницу, сонливость днем, слабость.
10 лет назад перенес вирусный гепатит. Около 5 лет периодически беспокоят ноющие
боли и тяжесть в правом подреберье, слабость. За медицинской помощью не обращался. В
течение года самочувствие ухудшалось: появились слабость, тошнота, кровоточивость десен.
Месяц назад заметил отеки на голенях, увеличение размеров живота.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны, на коже груди
множественные сосудистые звездочки, ладони гиперемированы, отеки голеней до середины
трети. Живот увеличен в объеме, на передней брюшной стенке обнаружены расширенные
вены. При перкуссии - притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. При
пальпации живот мягкий, безболезненный, печень на 6 см выступает из-под края реберной
дуги, плотная, край закруглен. Пальпируется край селезенки.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования. Какой метод исследования представлен на рис. 94, с
какой целью его проводят?
3. Опишите основные принципы лечения.
Задача 4
Пациентка, 50 лет. Женщина в течение нескольких лет обращалась к фельдшеру ФАП с
жалобами на желтуху, кожный зуд, боли и тяжесть в правом подреберье, периодические
подъемы температуры до 37,4-37,7 °С, преимущественно после погрешностей в диете.
Из анамнеза выяснено, что в детстве болела малярией, алкоголем не злоупотребляет.
Последнее ухудшение началось около двух недель назад после грубого нарушения
диеты: значительно усилилась желтуха, появился мучительный кожный зуд, потемнела моча,
температура повысилась до 37,6 °С.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, температура 37,6
°С. Телосложение гиперстеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Рост
169 см, вес 68 кг. Кожный покров и видимые слизистые оболочки желтушной окраски,
имеются многочисленные следы расчесов. Над лопатками несколько сосудистых звездочек,
имеются «печеночные ладони». В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в
минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 в минуту, АД 135/90 мм рт.ст. Язык
196
обложен желтоватым налетом. Живот обычной конфигурации, асцит не определяется. При
пальпации живота болезненности и напряжения мышц нет, печень пальпаторно выступает
из-под края правой реберной дуги на 5 см по среднеключичной линии, плотная, край ее
заострен, пальпация слегка болезненна. Селезенка пальпируется на 1 см ниже левой
реберной дуги.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Какие дополнительные обследования необходимы?
3. Какой из приведенных биохимических анализов крови может принадлежать
пациентке?
Рис. 94
Показатель
А
Б
Билирубин
43 мкмоль/л
5 мкмоль/л
Прямой
26,5 мкмоль/л
3,5 мкмоль/л
Непрямой
16,5 мкмоль/л
1,5 мкмоль/л
Холестерин
2 мкмоль/л
4,2 мкмоль/л
Общий белок
60 г/л
65 г/л
Альбумины
30 г/л
42 г/л
α-1-глобулины
5%
α-2-глобулины
6,7%
β-Глобулины
4%
8%
γ-Глобулины
40%
23%
Фибриноген
1 г/л
2 г/л
Тимоловая проба
8 ЕД
1 ЕД
АЛТ
86 МЕ/л
7 МЕ/л
Щелочная
57 МЕ/л
38 МЕ/л
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
197
4. Какой из приведенных анализов мочи может принадлежать пациентке?
Показатель
А
Б
Цвет
Насыщенно-желтый
Насыщенно-желтый
Относительная плотность
1,017
1,014
Белок
Следы
0,033%
Реакция на желчные пигменты
Резко положительна
Положительная
Уробилин
Нет
Повышен
Лейкоциты
0-1 в поле зрения
1-2 в поле зрения
Эритроциты
Единичные в препарате
0-1 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые
Нет
Единичные
5. Назовите принципы лечения пациентов с данным заболеванием? Задача 5
Пациентка Ч., 31 год. Последние два года жалуется на слабость, утомляемость,
снижение аппетита, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд,
тяжесть в правом подреберье, боли в коленных суставах, периодические повышения
температуры до 38 °С.
При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесов,
склеры иктеричны, на груди и шее обнаружены сосудистые звездочки, на голенях - мелкие
геморрагические высыпания. Пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст., тоны
ясные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно
болезненный в правом подреберье, печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги,
край болезненный, плотноэластической консистенции, селезенка не увеличена.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Оцените представленный клинический анализ крови: эритроциты - 3,96х10
12
/л,
гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 6,3х10
9
/л, СОЭ - 54 мм/ч.
4. Оцените представленный биохимический анализ крови:
5. Какой метод обследования представлен на рис. 95?
6. Определите тактику лечения.
Показатель
Результаты
Билирубин
120 мкмоль/л
Прямой
88 мкмоль/л
Непрямой
32 мкмоль/л
Холестерин
7,8 ммоль/л
Общий белок
63 г/л
Альбумины
36%
198
α-1-глобулины
α-2-глобулины
β-Глобулины
γ-Глобулины
42%
ПТИ
60%
Сывороточное железо
25 мкмоль/л
Глюкоза
5,5 ммоль/л
Тимоловая проба
14,4 ЕД.
АСТ
141 МЕ
АЛТ
138 МЕ
Щелочная фосфатаза
26 ЕД (норма 13 ед)
Рис. 95
Задача 6
Пациент А, 50 лет. Мужчина ветеринарный врач по профессии, поступил с жалобами
на отсутствие аппетита, слабость, кожный зуд, одышку, увеличение живота в течение
последнего месяца, боли в ногах. Из анамнеза: злоупотреблял алкоголем, последние три года
периодически отмечалась умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и темной
мочой, проходящая самостоятельно.
Объективно: больной пониженного питания, кожа желтушная со следами расчесов,
тургор снижен, на груди и спине сосудистые звездочки. Дрожание рук, контрактура
Дюпюитрена. Сердце и легкие без патологии. Живот увеличен из-за асцита, отчего не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
199
удается прощупать печень и селезенку, есть пупочная грыжа. Стул кашицеобразный, 2 раза в
день.
Анализ мочи: удельный вес - 1017, белок - 0,33 г/л, эритроциты - 4-5 в поле зрения.
Копрограмма: реакция Грегерсена отрицательна, много нейтральных жиров и неизмененных
мышечных волокон, большое количество внеклеточного крахмала.
При ФЭГДС выявлено расширение вен в дистальной трети пищевода, 2 неполные
эрозии в антральном отделе желудка.
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Оцените представленный клинический анализ крови: эритроциты - 3,0х10
12
/л,
гемоглобин - 80 г/л, цветовой показатель - 1,1, лейкоциты - 10,0х10
9
/л, СОЭ - 30 мм/ч.
Макроцитоз.
4. Оцените представленный биохимический анализ крови:
Показатель
Результаты
Билирубин
69,5 мкмоль/л
Прямой
56 мкмоль/л
Непрямой
Холестерин
6,5 ммоль/л
Показатель
Результаты
Общий белок
Альбумины
41%
γ-Глобулины
21%
ПТИ
76%
Сывороточное железо
16 мкмоль/л
Глюкоза
5,5 ммоль/л
АСТ
28 МЕ
АЛТ
35 МЕ
Креатинин
70 мкмоль/л
5. Определите тактику лечения.
Виды самостоятельной работы для студентов*
♦ Повторение тем «Взятие крови на биохимическое исследование», «Подготовка
пациента к УЗИ органов брюшной полости», «Уход за тяжелобольным» из курса «Основы
сестринского дела».
♦ Составление памятки по диетическому питанию для пациента с декомпенсированным
циррозом печени.
♦ Составление ситуационных задач.
200
♦ Составление плана обследования и лечения пациента.
♦ Заполнение карты самоподготовки.
♦ Выполнение опорного конспекта.
♦ Составление задач с иллюстрациями.
♦ Выполнение мультимедийной презентации. Количество часов: 2.
3.7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ХРОНИЧЕСКИЙ
ПАНКРЕАТИТ
Цели занятия: закрепление теоретических знаний по теме; знакомство студентов с
особенностями течения заболевания, методами обследования, принципами лечения и
профилактики; умение анализировать полученные сведения.
* Рекомендации для выполнения самостоятельной работы смотри в Приложении 2.
Студент должен знать:
• определение понятия «панкреатит»;
• этиологию хронических панкреатитов;
• патогенез хронических панкреатитов;
• основные клинические синдромы и симптомы хронических панкреатитов;
• методы диагностики хронических панкреатитов;
• возможные осложнения хронических панкреатитов;
• принципы диетотерапии и медикаментозного лечения;
• как проводить профилактику;
• как проводить диспансеризацию. Студент должен уметь:
• провести субъективное и объективное обследование пациента;
• поставить и обосновать предварительный диагноз;
• провести дифференциальную диагностику;
• интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования;
• подготовить пациента к дополнительным методам исследования;
• дать рекомендации по диетическому питанию;
• составить план лечения и осуществить его;
• составить план диспансерного наблюдения;
• составить план профилактических мероприятий.
Контрольные вопросы
1. Что такое хронический панкреатит?
2. Какова этиология и факторы риска развития хронического панкреатита.
3. Назовите представления о патогенезе хронического панкреатита?
4. Какие симптомы наблюдаются в клинике хронического холецистита?
5. Какие симптомы обнаруживают при пальпации поджелудочной железы?
6. Какая классификация хронического панкреатита вам известна?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана