Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
1. Диагностические признаки какого клапанного поражения сердца у данного
больного? Опишите гемодинамику этого порока (рис. 35).
2. Какое обследование необходимо провести больному?
3. Определите тактику лечения и составьте план.
Задача 2
При клиническом обследовании больного 15 лет установлено смещение верхушечного
толчка влево, границы сердца смещены влево и вверх. При аускультации - на верхушке
ослабление I тона, там же систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. При
рентгенографии видны увеличенные левые отделы сердца, талия сердца сглажена.
1. Какой порок сердца у пациента? Обоснуйте ответ имеющимися диагностическими
признаками.
2. Назовите наиболее вероятные причины порока.
3. Опишите изменения гемодинамики, присущие этому пороку (рис. 36).
4. Укажите методы обследования больного.
Рис. 36
82
Задача 3
Больная К. Женщина 32 года, жалуется на одышку при незначительной физической
нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение размеров живота, отеки ног. В
детстве перенесла полиартрит. Два года назад появилась мерцательная аритмия, изредка
отмечается кровохарканье. Объективно: акроцианоз, «митральная бабочка», положительный
венный пульс на шее, эпигастральная пульсация. Дыхание жесткое, в нижних отделах легких
выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в минуту. Пульс слабого
наполнения и напряжения, аритмичный, 82 в минуту, дефицита пульса нет. Правая граница
сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во II межреберье, левая по левой
срединно-ключичной линии. I тон на верхушке усилен, выслушивается ритм перепела, II тон
на легочной артерии акцентирован, на верхушке выслушивается диастолический шум. У
основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум с усилением на вдохе.
АД 110/90 мм рт.ст. Живот умеренно увеличен в размере за счет асцита и увеличенной
печени, которая выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, отмечается
систолическая пульсация, выявлены отеки ног.
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования (рис. 37).
3. С чем нужно провести дифференциальную диагностику?
4. Определите тактику лечения.
Рис. 37
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
83
Задача 4
Больной П., 45 лет. При обращении к врачу мужчина предъявлял жалобы на
головокружение, боли сжимающего характера в области сердца при физической нагрузке,
одышку при ходьбе, дважды наблюдался кратковременный обморок.
При объективном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных
покровов лица, пульсация сосудов шеи; левая граница сердца в VI межреберье на 2 см
кнаружи от левой сосковой линии, правая по правому краю грудины, верхняя на уровне III
ребра. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, отмечается акцент II тона над
аортой, там же выслушивается диастолический шум, проводящийся вдоль левого края
грудины к верхушке. Пульс 120 в минуту, высокий и скорый, АД 150/60 мм рт.ст. Дыхание в
легких с жестким оттенком, ЧДД 20 в минуту. Живот мягкий, печень не выступает из-под
реберной дуги, отеков не выявлено.
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Определите тактику лечения (рис. 38).
Рис. 38
Виды самостоятельной работы студентов*
♦ Составление глоссария.
♦ Составление ситуационных задач.
♦ Составление графологической структуры заболевания.
♦ Составление заданий в тестовой форме.
♦ Составление плана диагностики и лечения.
84
♦ Заполнение карты самоподготовки.
♦ Повторение темы «Строение сердца» из курса анатомии.
* Рекомендации для выполнения самостоятельной работы смотри в приложении 2.
♦ Составление ситуационных задач с иллюстрациями.
♦ Составление мультимедийной презентации. Количество часов: 2.
2.3. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЭНДО-, МИО-, ПЕРИКАРДИТЫ
Цели занятия: закрепление теоретических знаний по теме; знакомство студентов с
особенностями течения заболевания, методами обследования, принципами лечения и
профилактики; умение анализировать полученные сведения.
Студент должен знать:
• признаки активного эндо-, мио-, перикардита;
• клинические симптомы заболевания;
• дополнительные методы диагностики;
• современные методы лечения септического эндокардита, неревматического мио- и
перикардита;
• показания к госпитализации, правила транспортировки пациента;
• принципы профилактики неревматических эндо-, мио-, перикардитов.
Студент должен уметь:
• провести субъективное и объективное обследование пациента;
• интерпретировать результаты дополнительных исследований;
• обосновать и правильно поставить предварительный диагноз;
• составить план лечения;
• уметь оказать неотложную помощь;
• заполнить историю болезни и карту вызова;
• ввести лекарственные вещества внутримышечно, внутривенно струйно и капельно;
• взять кровь на посев и биохимическое исследование, правильно транспортировать
материал в лабораторию.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение миокардита.
2. Опишите этиологию миокардитов?
3. Назовите основные клинические признаки миокардитов?
4. Какие дополнительные исследования необходимы для диагностики миокардитов?
5. Основные принципы лечения миокардитов.
6. Основные причины эндокардитов.
7. Опишите клиническую картину эндокардита.
8. Методы обследования и принципы лечения эндокардитов.
9. Перечислите причины перикардитов?
10. Назовите основные причины перикардитов?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
85
11. Дополнительные обследования и принципы лечения перикардитов.
Задание 1
Выберите правильный вариант ответа.
1. Наиболее частая причина неревматического миокардита:
а) вирусы;
б) бактерии;
в) грибки;
г) аллергическая реакция.
2. Основными клиническими признаками миокардитов являются все перечисленные,
кроме:
а) постоянных болей в области сердца;
б) непостоянных болей в области сердца;
в) сердцебиений;
г) субфебрильной температуры;
д) одышки.
3. Для миокардитов характерно:
а) расширение границ сердца;
б) приглушенность тонов;
в) систолический шум у верхушки;
г) все перечисленное.
4. Наиболее информативный метод диагностики миокардитов:
а) ЭКГ;
б) фонокардиография (ФКГ);
в) рентгеноскопия сердца;
г) ЭхоКГ.
5. Средство патогенетической терапии неревматического миокардита:
а) дигоксин;
б) сустак форте;
в) верапамил;
г) ибупрофен.
6. Инфекционный эндокардит развивается чаще всего:
а) при ишемической болезни сердца (ИБС);
б) при синдроме слабости синусового узла;
в) при ревматических пороках сердца;
г) при дефекте межпредсердной перегородки.
7. Факторами риска инфекционного эндокардита являются все ниже перечисленные,
кроме:
а) цистоскопии;
б) катетеризации вен;
86
в) легочной гипертензии;
г) выскабливания полости матки.
8. Возбудителем инфекционного эндокардита может быть:
а) стафилококк;
б) зеленящий стрептококк;
в) энтерококк;
г) грибы;
д) все перечисленное.
9. Первичными очагами инфекции при бактериальном эндокардите выступают:
а) миндалины, среднее ухо, околоносовые пазухи;
б) зубные гранулемы;
в) желчные пути, мочевой пузырь, кишечник, половые органы и др.;
г) все перечисленное.
10. Для инфекционного эндокардита характерны:
а) гематогенное распространение инфекции, возможные эмболии;
б) продолжающаяся сенсибилизация организма с развитием аутоиммунных процессов;
в) поражение других органов токсического и аллергического характера;
г) все перечисленное.
11. Наиболее характерными клиническими симптомами бактериального эндокардита
являются все перечисленные, кроме:
а) лихорадки, озноба;
б) увеличения селезенки;
в) увеличения печени;
г) образования порока сердца (чаще недостаточности аортального клапана);
д) петехий на коже, кровоизлияний на слизистой оболочке нижних век, симптома
Лукина-Либмана.
12. Перикардит может развиться при:
а) остром ревматизме;
б) туберкулезе;
в) пневмонии;
г) инфаркте миокарда;
д) всех перечисленных заболеваниях.
13. Выраженность клинической симптоматики при выпоте в перикард зависит в
основном:
а) от количества выпота;
б) от тяжести основного заболевания;
в) от быстроты появления выпота;
г) от присутствия или отсутствия крови в жидкости.
14. Наиболее частой причиной констриктивного (сдавливающего) перикардита следует
считать:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
87
а) острый ревматизм;
б) опухоль;
в) острый идиопатический перикардит;
г) туберкулез.
Задание 2
Найдите правильные ответы (А-К), соответствующие вопросам
(1-10).
1. Что такое миокардит?
2. Основные причины миокардитов.
3. Классификация миокардитов по течению.
4. Основные жалобы пациентов с миокардитом.
5. Что такое перикардит?
6. Наиболее важные в клиническом отношении формы перикардитов?
7. Что такое угрожающая тампонада сердца при экссудативном перикардите?
8. Что такое эндокардит?
9. Основные клинические симптомы бактериального эндокардита.
10. Принципы лечения эндокардита.
A. Инфекционное заболевание, при котором септический очаг находится на клапанах
сердца или пристеночном эндокарде.
Б. Острый доброкачественный (неспецифический); инфекционный перикардит
(серозный или гнойный) при заболеваниях легких и плевры (пневмония, ХОБЛ, эмпиема
плевры и др.); перикардиты при туберкулезе, ревматизме и системных заболеваниях
соединительной ткани; при опухолях, сепсисе, уремии.
B. Антибактериальная терапия в высоких дозах, применение препаратов, направленных
на увеличение иммунореактивности, глюкокортикоиды.
Г. Очаговое или диффузное поражение миокарда, вызываемое инфекционными и
неинфекционными агентами.
Д. Воспаление висцерального и/или париетального листков перикарда инфекционной
либо неинфекционной природы.
Е. Острые, подострые и хронические.
Ж. Слабость, утомляемость, потливость, субфебрильная температура. Сердцебиение,
одышка при нагрузках, дискомфорт или тупые боли в области сердца, жалобы, связанные с
нарушениями ритма и проводимости - сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение
«замирания», «остановки».
З. Вирусы, действие токсических веществ, лекарственных препаратов, аллергические
реакции, воздействие радиации.
И. Для эндокардита характерны эмболии. В зависимости от поражения правой или
левой половины сердца эмболы попадают в большой или малый круг кровообращения.
Эмболии большого круга часто поражают мозг, селезенку, почки, ЖКТ, сердце и
конечности, вызывая инфаркты соответствующих органов или острую ишемию конечности.
При локализации эндокардита в правой половине сердца возникают инфаркты легких.
88
К. Скопление жидкости в полости перикарда, препятствующее накоплению кровью
желудочков сердца. Клинические проявления обусловлены падением сердечного выброса и
застоем крови в венозной системе.
Рис. 39
Задание 3
Обозначьте соответствующие клинические признаки инфекционного эндокардита (рис.
39).
Задание 4
Распределите клинические
симптомы соответственно кли-
ническим формам перикардита: сухой перикардит (А), выпотной перикардит (Б).
1. Выраженная одышка.
2. Вынужденное положение па-
циента: сидя, склонившись
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
89
вперед на подушку, лежащую
на коленях.
3. Боли в области сердца, чаще в левой половине грудной клетки, связанные с глубоким
дыханием, кашлем, переменой положения тела.
4. Боли усиливаются в положении на спине и уменьшаются в положении сидя при
наклоне туловища вперед.
5. Также жалобы на кашель, охриплость голоса, затруднение при глотании.
6. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда.
7. При осмотре: цианоз, отеки верхней и нижней половины туловища, увеличение
печени.
8. Верхушечный толчок не прощупывается, сердечная тупость при перкуссии
увеличена, тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются.
Ситуационные задачи Задача 1
Студент Н., 20 лет. Молодой человек страдает врожденным пороком сердца - дефектом
межжелудочковой перегородки в мышечной части. При поступлении жалуется на сильную
слабость, ознобы с подъемом температуры до 39-40 °С, проливной пот при снижении
температуры, одышку при малейшей физической нагрузке, артралгии.
Болен в течение недели, когда через 3-4 дня после экстракции коренного зуба справа
отметил повышение температуры тела, слабость. Принимал жаропонижающие препараты без
эффекта. Лихорадка и слабость прогрессировали, присоединились боли в суставах, одышка.
Бригадой скорой помощи доставлен в стационар.
При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания, кожа бледно-желтая,
пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: слева - 1,5x2 см, эластичный,
безболезненный, справа - 2x3 см, эластичный, умеренно болезненный. Температура тела
составляет 38,9 °С, суставы не изменены. При перкуссии грудной клетки -звук ясный
легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное,
единичные незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в минуту. Левая граница
относительной сердечной тупости в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, тоны
приглушены, ритмичны, выслушивается грубый систолический шум в III-IV межреберьях
слева от грудины, проводящийся в межлопаточную область, диастолический шум над аортой
в положении стоя. ЧСС 100 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный,
печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, селезенка пальпируется. Выявлены отеки
голеней, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Определите тактику лечения.
5. Оцените представленный результат клинического анализа крови. АНАЛИЗ КРОВИ ?
85
Дата: 10.09.07 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 10. Для врача: Семенова. Пациент Н., 20 лет
90
6.
Оцените результат представленного клинического анализа мочи:
АНАЛИЗ МОЧИ ? 15
Дата: 17.06.07 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 5. Для врача: Семенова.
Пациент Н., 20 лет
Прозрачная, реакция - слабокислая, относительная плотность - 1008, белок - 0,066 г/л,
сахара - нет, желчные пигменты - 0, лейкоциты - 0-1-2 в поле зрения, эритроциты - 2-3-5 в
поле зрения, эпителий - 0-1-3 в поле зрения, бактерии + + , соли - мочевая кислота (рис. 40).
Задача 2
Студент М., 24 года. Молодой человек предъявляет жалобы на одышку при физической
нагрузке, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, постоянную ноющую боль у
верхушки сердца, общую слабость.
Две недели назад перенес острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) с
повышением температуры тела до фебрильных цифр в течение 3 дней. Через 5 дней после
нормализации температуры тела появились одышка при обычной физической нагрузке,
сердцебиение и перебои в работе сердца, постоянная ноющая боль у верхушки сердца.
Объективно: бледность кожи, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 20 в
минуту, относительная тупость сердца расширена в обе стороны, его тоны приглушены,
тахикардия до 100 в минуту, единичные экстрасистолы, АД 100/70 мм рт.ст.
1. Поставьте предварительный диагноз.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана