Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Рис. 33
Объективно: температура 37,2 °С, миндалины увеличены, рыхлые, легкий цианоз губ,
предсердная область при осмотре не изменена. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный,
малого наполнения, 96 в минуту, АД 105/75 мм рт.ст. Перкуторные границы относительной
тупости сердца несколько расширены влево и вверх, на верхушке сердца I тон ослаблен,
здесь же выслушивается систолический шум дующего тембра, усиливающийся после
физической нагрузки (5 приседаний) и в положении на левом боку, иррадиирущий в левую
72
подмышечную область. II тон несколько акцентирован на легочной артерии. Другие органы
без изменений.
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план обследования больной:
а) оцените результат представленного общего анализа крови. АНАЛИЗ КРОВИ ? 57
Дата: 10.09.07 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 10. Для врача: Семенова. Пациентка П., 15 лет
б) биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, альбумины - 45%, глобулины -
55%, α-1-глобулины - 6,5%, α-2- глобулины - 11%, β-глобулины - 12%, γ-глобулины - 25,5%,
фибриноген - 6,0 г/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 0,75 ммоль/л,
аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 0,6 ммоль/л.
АСЛ-О - 500 ед.;
в) общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, реакция - кислая, прозрачность - полная,
удельный вес - 1020, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эритроциты - 2-3 в поле
зрения, цилиндров нет;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
73
г) эхоКГ: увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка, утолщение
задней стенки левого желудочка, увеличение амплитуды колебаний стенок левых отделов
сердца, регургитация на митральном клапане.
3. Определите тактику лечения пациентки.
Задача 2
Студентка С., 19 лет, предъявляет жалобы на непостоянного мигрирующего характера
боли в коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных и плечевых суставах,
немотивированную общую слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную
температуру, одышку при незначительной физической нагрузке, перебои и чувство
«замирания» в работе сердца.
Из анамнеза известно, что еще в школе перенесла острую ревматическую лихорадку,
лечилась в стационаре пенициллинами. Приступив год назад к учебе в университете, стала
отмечать одышку при физической нагрузке, например при подъеме по лестнице на 2-3 этаж,
быстрой ходьбе, иногда тупые ноющие боли в прекардиальной области. К врачу не
обращалась, самостоятельно принимала корвалол*, валидол*, валериану*. За месяц до
поступления в стационар перенесла слабовыраженную ангину, лечилась эритромицином в
течение 6 дней. Несмотря на исчезновение болей в горле и нормализацию температуры тела,
значительного улучшения самочувствия не наступило, слабость нарастала, появилась
потливость. Через 2 нед стала повышаться температура тела до субфебрильных цифр, в
течение нескольких дней присоединились указанные при поступлении жалобы.
При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести, кожа бледная,
влажная, акроцианоз, застойный румянец на щеках. Наблюдаются отеки голеней, гиперемия
и дефигурация левого голеностопного и правого лучезапястного суставов, все крупные и
средние суставы болезненны при пальпации. При аускультации легких - ослабление дыхания
и небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах обоих
легких, ЧДД 20 в минуту. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье
на 1 см кнутри от передней подмышечной линии, правая - в 4 межреберье на 0,5 см кнаружи
от правого края грудины. При аускультации сердца - ослабление первого тона на верхушке,
акцент II тона над легочной артерией, выслушивается систолический шум с максимумом на
верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Тоны аритмичны, выслушивается
8-10 внеочередных сокращений в минуту, ЧСС 78-84 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Печень
выступает из-под реберной дуги на 6 см, край закруглен, ровный, слегка болезненный при
пальпации.
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику лечения.
4. Оцените результат представленного клинического анализа крови.
АНАЛИЗ КРОВИ ? 86
Дата: 10.09.07 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 10. Для врача: Семенова. Пациентка С., 19 лет
74
5. Оценит
е результат представленного клинического анализа мочи: АНАЛИЗ МОЧИ ? 15
Дата:17.06.07 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 5. Для врача: Семенова. Пациентка С., 19 лет
Цвет - желтый, реакция - слабокислая, относительная плотность - 1008, белок - 0,066
г/л, сахара - нет, эпителий плоский - 1-7-12 в поле зрения, лейкоциты - 5-7 в поле зрения,
эритроциты - 0-1-5 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 1-3 в поле зрения.
6. Биохимический анализ крови: АСТ - 12 ед/л, мочевина - 8,6 ммоль/л, билирубин -
17,0 мкмоль/л, С-реактивный белок (СРБ) - 1, белок - 70 г/л. Гликемия: 5,76 ммоль/л.
Задача 3
Пациент П., 16 лет. Мальчик поступил в терапевтическое отделение с жалобами на
боль в коленных и голеностопных суставах, одышку при физической нагрузке, повышение
температуры до 38,5 °С. В анамнезе частые ангины, последняя была около месяца назад.
Вышеперечисленные симптомы появились 2 нед назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Коленные суставы увеличены в объеме, кожа
над ними гиперемирована, активные и пас сивные движения ограничены из-за боли, другие
суставы не изменены. Температура тела 38 °С, миндалины увеличены, выступают за край
нёбных дужек, рыхлые, видны гнойные пробки. Границы относительной сердечной тупости
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
75
в пределах нормы. Тоны сердца глухие, на верхушке нежный систолический шум без
иррадиации. Пульс 90 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст., печень не пальпируется.
Рис. 34
Общий анализ крови: лейкоциты - 10х10
9
/л, СОЭ 30 мм/ч, СРБ + + + + , фибриноген 7,6
г/л.
ЭКГ: синусовая тахикардия, атриовентрикулярная блокада I степени.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Как называются характерные для ревматизма изменения кожи (рис. 34)?
4. Составьте план лечения пациента.
Виды самостоятельной работы для студентов*
♦ Составление глоссария.
♦ Составление ситуационных задач.
♦ Составление графологической структуры заболевания.
♦ Повторение тем «Антибиотики» и «НПВС» из курса фармакологии.
♦ Составление заданий в тестовой форме.
♦ Составление плана диагностики и лечения.
♦ Повторение особенностей введения бициллина-5* из курса «Основы сестринского
дела».
♦ Заполнение карты самоподготовки. Количество часов: 2.
76
2.2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Цели занятия: закрепление теоретических знаний по теме; знакомство студентов с
особенностями течения заболевания, методами
* Рекомендации для выполнения самостоятельной работы смотри в приложении 2.
обследования, принципами лечения и профилактики; умение анализировать
полученные сведения. Студент должен знать:
• особенности нарушения внутрисердечной гемодинамики при приобретенных пороках
сердца;
• клинические симптомы и аускультативную картину при приобретенных пороках
сердца;
• основные методы диагностики пороков сердца;
• возможные осложнения у пациентов с пороками сердца;
• основные методы лечения пороков сердца. Студент должен уметь:
• провести обследование пациента;
• интерпретировать данные дополнительных методов обследования;
• обосновать и правильно поставить предварительный диагноз;
• составить план лечения пациента;
• оказать неотложную помощь при отеке легких, приступе кардиальной астмы,
нарушениях ритма сердца;
• заполнить историю болезни и карту вызова;
• дать рекомендации по режиму труда и отдыха, приему лекарственных препаратов.
Контрольные вопросы
1. Что означает термин «порок сердца»?
2. Какая классификация пороков сердца существует сегодня?
3. Что означает термин «стеноз» и чем характеризуется?
4. Что такое «недостаточность», чем она характеризуется?
5. Опишите гемодинамику и клиническую картину при митральном стенозе.
6. Опишите гемодинамику и клиническую картину при митральной недостаточности.
7. Опишите гемодинамику и клиническую картину при аортальном стенозе.
8. Опишите гемодинамику и клиническую картину при аортальной недостаточности.
9. Опишите гемодинамику и клиническую картину при трикуспидальном стенозе.
10. Опишите гемодинамику и клиническую картину при недостаточности
трехстворчатого клапана.
11. Назовите дополнительные методы исследования при пороках сердца.
12. Перечислите основные принципы лечения пациентов с пороками сердца?
Задание 1
Выберите правильный вариант ответа.
1. Аускультативные данные, свойственные недостаточности митрального клапана:
а) систолический шум на верхушке;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
77
б) диастолический шум на верхушке;
в) систолический шум во II межреберье справа от грудины;
г) систолический шум у основания мечевидного отростка.
2. При митральном стенозе I тон на верхушке:
а) ослаблен;
б) отсутствует;
в) не изменен;
г) хлопающий.
3. Стеноз устья аорты приводит:
а) к повышению систолического давления в аорте;
б) к повышению систолического давления в левом желудочке;
в) к увеличению минутного объема сердца;
г) к снижению давления в левом предсердии.
4. Первыми симптомами митрального стеноза обычно являются:
а) одышка;
б) приступы удушья;
в) кровохарканье;
г) сердцебиение;
д) все перечисленные.
5. Аускультативный признак недостаточности аортального клапана:
а) систолический шум на верхушке;
б) систолический шум в точке Боткина;
в) диастолический шум во II межреберье справа от грудины;
г) систолический шум во II межреберье справа от грудины.
6. АД, характерное для недостаточности аортального клапана:
а) повышено систолическое, снижено диастолическое;
б) снижено систолическое, нормальное диастолическое;
в) снижено систолическое и диастолическое;
г) повышено систолическое и диастолическое.
7. Аортальная недостаточность может являться следствием:
а) расслаивающей аневризмы аорты;
б) острого ревматизма;
в) инфекционного эндокардита;
г) злокачественной гипертензии;
д) всего перечисленного.
8. АД, характерное для стеноза устья аорты:
а) снижено систолическое, нормальное диастолическое;
б) нормальное систолическое и диастолическое;
в) снижено систолическое и диастолическое;
78
г) повышено систолическое и диастолическое.
9. Пульс, характерный для аортального стеноза:
а) малый, медленный, редкий;
б) нормальный;
в) высокий, большой, скорый;
г) нитевидный.
10. При митральном стенозе границы сердца смещены:
а) влево и вверх;
б) влево и вниз;
в) вправо и влево;
г) вправо и вверх.
11. При недостаточности митрального клапана границы сердца смещены:
а) влево и вверх;
б) влево и вниз;
в) вправо;
г) вправо и вверх.
12. При недостаточности клапанов аорты границы сердца смещены:
а) влево и вверх;
б) вправо и вверх;
в) вправо;
г) влево и вниз.
Задание 2
Дополните высказывания:
1. Назовите виды пороков сердца по механизму происхождения:
а) ...
б) ...
2. Стеноз - это.
3. При недостаточности клапана происходит.
4. При митральном стенозе происходит гипертрофия и дилатация . отдела сердца.
5. При аортальном стенозе левая граница сердечной тупости.
6. Механизмы возникновения шума в сердце при стенозе (А), при недостаточности
клапана (Б).
7. При недостаточности трикуспидального клапана происходит застой крови в.
8. Назовите методы лечения пороков сердца:
а) .
б) .
Задание 3
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
79
Распределите признаки пороков сердца соответственно: митральный стеноз (А),
недостаточность митрального клапана (Б), стеноз устья аорты (В), аортальная
недостаточность (Г), трикуспидальная недостаточность (Д).
1. При осмотре цианотичный цвет лица.
2. При осмотре бледность кожных покровов, усиленная пульсация сонных артерий,
капиллярный пульс.
3. При осмотре сильная пульсация шейных вен.
4. Приподнимающий верхушечный толчок.
5. Верхушечный толчок смещен влево и вниз.
6. При пальпации определяется увеличение печени.
7. При перкуссии увеличение правого желудочка и правого предсердия.
8. При перкуссии расширение границы сердца влево и вниз.
9. При перкуссии расширение границ сердца вправо и вверх.
10. При аускультации систолический шум в области верхушки сердца.
11. При аускультации систолический шум во II межреберье справа от грудины.
12. При аускультации диастолический шум над аортой.
13. При аускультации систолический шум у основания мечевидного отростка.
14. Пульс большой, скорый.
15. Пульс малый, редкий.
16. Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое - понижено.
Ситуационные задачи Задача 1
Пациент Ш., 52 года. Мужчина поступил в клинику с жалобами на одышку, учащенное
сердцебиение при повседневной нагрузке, периодические тупые боли в сердце, тяжесть в
правом подреберье, отеки ног, больше в вечернее время. Заболел в 14 лет, когда через три
недели после перенесенной ангины появились общая слабость, температура, боли и
припухлость в коленных суставах. Поставлен диагноз острой ревматической лихорадки. При
осмотре на момент поступления: верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье.
Пальпаторно определяется систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины.
При аускультации - I и II тоны ослаблены, в точке Боткина и II межреберье справа
выслушиваются систолический и диастолический шумы. Первый шум грубого тембра,
проводится в яремную ямку и сонные артерии.
80
Рис. 35
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана