Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Противопоказания к хирургическому лечению ИБС
https://t.me/medicina_free
▪ диффузное поражение коронарных артерий;
▪ ишемическая кардиомиопатия;
▪ тяжелые декомпенсированные сопутствующие заболевания.
6.8. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОПЕРАЦИЙ
В настоящее время существует несколько вариантов хирургического
лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца: коронарное
шунтирование в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии;
без искусственного кровообращения: малоинвазивная реваскуляризация
миокарда (технология MIDCAB) и аортокоронарное шунтирование на
работающем сердце (технология OPCAB); эндовентрикулопластика левого
желудочка при аневризме сердца в сочетании с коронарным
шунтированием; пластика дефекта межжелудочковой перегородки при его
постинфарктном разрыве; коронарное шунтирование в сочетании с
хирургическими вмешательствами на артериях других сосудистых регионов
и на клапанах сердца; коронарная ангиопластика и интракоронарное
стентирование; гибридные вмешательства на коронарных артериях;
трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда.
6.8.1. КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И
КАРДИОПЛЕГИИ
Данный вид коронарного шунтирования до настоящего времени
остается основной операцией по реваскуляризации миокарда, выполняемой у
больных ИБС и считается «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда
при котором, обязательно, помимо аутовенозных шунтов, используется
внутренняя грудная артерия (ВГА). Операция проводится через продольную
стернотомию. Одновременно с началом операции, параллельно выделяются
сосудистые трансплантаты, посредством выделения и мобилизации ВГА,
большой подкожной вены и / или лучевой артерии (при этом возможно, как
открытое, так и эндоскопическое выделение, при условии соблюдения
соответствующих навыков и методики, исключающей травмирование стенок
выделяемых сосудистых трансплантатов)(рис. 23, 24, 25).
После этого существует несколько методик или последовательностей
создания проксимальных и дистальных анастомозов.
341
Рис. 23.
Этап мобилизации
левой внутренней
грудной артерии в составе
тканевого лоскута,
содержащего одноименные
вены.
Рис. 24.
Этап мобилизации
большой подкожной вены
в области голени.
Рис. 25.
Этап мобилизации
лучевой артерии (последняя
приподнята над раной на
резиновой держалке)
https://t.me/medicina_free
Первый вариант операции
После перикардотомии (рис.26) подключается аппарат АИК с помощью
канюляции восходящей аорты (рис.27) и правого предсердия, а также
соединения установленных магистралей в единый контур, одним из
основных компонентов которого является оксигенатор.
В этом одноразовом устройстве посредством диффузии через
специальные мембраны подаваемый кислород проникает в оттекающую из
правого предсердия кровь, которая затем активно, с помощью насоса,
342
подается в восходящую аорту. Показатели экстракорпорального
Рис.26.
Этап перикардотомии с
использованием электроножа
(в глубине раны, под
разведенными листками
перикарда, ближе к диафрагме -
видна стенка правого желудочка
сердца)
Рис. 27.
Этап канюляции боковой стенки
восходящей части аорты и
фиксации артериальной канюли к
стенке аорты
https://t.me/medicina_free
кровообращения рассчитываются индивидуально перед операцией для
каждого пациента (по площади поверхности его тела) и должны быть
максимально приближены к его физиологическим параметрам. Пациент
находится в состоянии нормотермии, нормоволемии при системном АД не
менее 80-100 мм. рт. ст.
343
После начала искусственного кровообращения и выхода на его полную
А.
Б.
Рис. 28. А. - канюля с раздувающимся баллоном-окклюдером через правое предсердие
введена в венечный синус для выполнения ретроградной кардиоплегии (вид спереди).
Б. – на пластинированном препарате сердца, хорошо виден венечный синус со средней
веной сердца и впадающими в него венами (вид сзади)
https://t.me/medicina_free
объемную скорость производится поперечное пережатие восходящей аорты и
в ее корень вводится кардиоплегический раствор в количестве, необходимом
для полной остановки сердца. Температура кардиоплегического раствора не
превышает 4ºС. Его готовят на основе крови пациента (кровяная
кардиоплегия), коллоидов или кристаллоидов (фармакохолодовая
кардиоплегия).
В настоящее время обычно используются официальные
кардиоплегические растворы, которые обеспечивают быструю остановку
сердца за счет повышенной концентрации ионов калия. Дополнительные
ингредиенты раствора предупреждают отек миокарда, оказывают
мембраностабилизирующий эффект на кардиомиоциты, энергосберегающее
и антигипоксическое действие на сердечную мышцу в условиях ее аноксии.
Современные кардиоплегические растворы (кустодиол, консол)
позволяют хирургу работать на остановленном сердце не менее двух часов
без существенного риска развития интраоперационной сердечной
недостаточности. В случаях выраженного стеоокклюзирующего поражения
проксимальных участков КА, помимо антеградной кардиоплегии для
интраоперационной защиты миокарда, целесообразно применение и
ретроградного её варианта (рис. 28).
344
После полной остановки сердца сначала формируют дистальные
А.
Б.
Рис. 29. Проверка проходимости коронарной артерии до зоны окклюзии, через
артериотомическое отверстие (А); проверка проходимости внутренней грудной
артерии при создании маммарокоронарного анастомоза (Б).
https://t.me/medicina_free
анастомозы непрерывным обвивным швом между используемым сосудистым
трансплантатом (левая внутренняя грудная артерия, аутовена, лучевая
артерия и др.) и коронарной артерией ниже места ее сужения или окклюзии.
Перед выполнением анастомоза измеряется внутренний диаметр
шунтируемой КА, проверяется проходимость ее дистальных сегментов с
помощью бужей разного диаметра (рис.29), вводимых в ее просвет через
артериотомическое отверстие.
При шунтировании сосудов линейными или бифуркационными
трансплантатами создаются анастомозы по типу «конец в бок». При
последовательном шунтировании одна или несколько артерий соединяется с
трансплантатом посредством анастомозов «бок в бок». После формирования
дистальных анастомозов снимается зажим с аорты, восстанавливается
сердечная деятельность (самостоятельно или посредством кардиоверсии,
вслучае возникновения фибрилляции желудочков). Далее производится
частичное боковое отжатие аорты и формируются проксимальные
анастомозы между восходящей аортой и трансплантатами неприрывным
обвивным швом. После завершения основного этапа, стабилизации
гемодинамики и отключения АИК выполняется деканюляция правого
предсердия и аорты. Проводится тщательный гемостаз послеоперационной
раны, установка дренажей (плевральная полость, средостение) и послойное
ушивание раны. Остеосинтез грудины производится металлическими
лигатурами.
345
Второй вариант операции
https://t.me/medicina_free
После перикардотомии и осторожной ревизии всей поверхности сердца
и видимой визуализации пораженных коронарных артерий, при стабильной
гемодинамике, выполняется пальцевая ревизия стенки аорты (для
исключения попадения участков атероматозно измененной аорты под
бранши зажима) выполняется пристеночное отжимание на ½ объема участка
восходящей аорты, ниже отхождения брахиоцефального ствола. На
созданной, в ходе отжимания стенки аорты площадке, при стабильных
показателях гемодинамики и неизмененной ЭКГ, создается необходимое
количество аортотомных отверстий для формирования проксимальных
(аутовенозных и / или аутоартериальных) анастомозов (коец-в-бок). После
наложения проксимальных анастомозов и снятия бокового зажима с аорты,
проверяется проходимость шунтов и их необходимый запас длины для
последующего создания дистальных анастомозов, исключая возможность
перекрута шунта, его натяжения, и наоборот исключить излишек его длины.
После подключения АИК и остановки сердечной деятельности,
накладываются дистальные анастомозы с коронарными артериями, в том
числе и анастомоз ВГА с передней межжелудочковой артерией. После
возобновления самостоятельной сердечной деятельности при обоснованных
показателях центральной гемодинамики и газообмена, АИК последовательно
отключается. Операция завершается, как и в первом варианте.
6.8.2. КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БЕЗ
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
К середине 1980-х годов были достигнуты достаточно хорошие
результаты в области коронарного шунтирования. В то же время стремление
к дальнейшему снижению летальности и частоты осложнений во время
операции, заставило многих исследователей обратиться к детальному
изучению негативных последствий искусственного кровообращения (ИК).
Многолетний опыт отечественных и зарубежных специалистов
свидетельствует о том, что оперативные вмешательства в условиях ИК
сопровождаются значительными нарушениями гомеостаза, иногда
приводящими к осложнениям функционирования жизненно важных органов.
В патогенезе таких нарушений ведущее место занимает системная
воспалительная реакция организма. При этом выделяют несколько факторов,
ответственных за ее развитие: гемодилюцию, возникающую после
заполнения перфузионных контуров АИК кровозамещающими
кристаллоидными растворами; взаимодействие крови с искусственными
материалами перфузионного контура, приводящее к активации системы
346
комплемента (С5 и С3) и возрастанию содержания эластазы; активизацию
https://t.me/medicina_free
калликреин-кининовой системы.
В ответ на ИК в течение более 90 мин в центральной нервной системе
развиваются дистрофические изменения нейронов. Клинически это
проявляется от тонких психических расстройств до отека головного мозга с
развитием необратимых повреждений у пациентов, перенесших операцию на
открытом сердце. Исследования, проведенные в последние годы,
свидетельствуют о частых нарушениях сердечной деятельности при
выполнении операций в условиях ИК. Отек миокарда как одно из проявлений
системного воспалительного ответа обусловливает нарушение ритма сердца
и развитие острой сердечной недостаточности. У пациентов, оперированных
на работающем сердце, выявлен более низкий уровень кардиоспецифических
ферментов – тропонина T и I, а также MB-КФК. Отмечена меньшая частота
периоперационного повреждения миокарда у пациентов с многососудистами
поражением коронарных артерий и полной реваскуляризацией после
операций, проведенных без использования ИК.
Развитие дыхательных расстройств, вызванных применением
искусственного кровообращения, обусловлено двумя основными причинами:
скоплением активированных нейтрофилов и их секвестрацией в легочных
капиллярах и альвеолах с последующей адгезией на легочном эндотелии, а
также прекращением кровотока по малому кругу и ишемией легких,
определившими нарушение процессов восстановления сурфактанта. Кроме
того, появлению дыхательной недостаточности способствуют и
вазоконстрикторные реакции вследствие повышения концентрации
продуктов метаболизма эндотелиальных клеток - тромбоксана А2.
С использованием ИК связан риск развития тяжелых почечных
осложнений, вызываемых системной воспалительной реакцией. Выявлено
увеличение активности N-ацетилглюкозаминидазы, которая оказывает
угнетающее действие на гломерулярную фильтрацию почек у пациентов,
оперированных в условиях ИК.
Существенные изменения после операций на открытом сердце
происходят в системе гемостаза. Во время искусственного кровообращения
усиливается фибринолиз, повышается количество продуктов деградации
фибрина, которые тормозят образование последнего, нарушают функцию
тромбоцитов и повреждают эндотелий. Крайним проявлением таких
процессов является синдром диссеменированного внутрисосудистого
свертывания - одно из самых тяжелых осложнений кардиохирургических
вмешательств, развивающееся после длительного использования ИК и часто
проводящее к необратимым полиорганным нарушениям.
Изменения иммунного статуса разной степени наблюдается у всех
пациентов, оперированных при искусственном кровообращении. Снижение
347
абсолютного и относительного количества лимфоцитов, угнетение
https://t.me/medicina_free
бласттрансформирующей функции объективно свидетельствует о наличии
иммунодефицита в послеоперационный период.
Кроме системных осложнений, следует отметить проблемы,
непосредственно связанные с подключением и отключением аппарата
искусственного кровообращения. В литературе отмечается достаточно
высокая частота эмболизации атероматозными массами и воздухом вовремя
канюляции, пережатия аорты и деканюляции. Значительно возрастает риск
таких осложнений у больных с атеросклеротическим поражением
восходящей аорты. Таким образом, ИК, обеспечивая оптимальные условия
для выполнения оперативного вмешательства, одновременно является
серьезным фактором риска при операциях коронарного шунтирования.
Дальнейшее изучение патофизиологии его осложнений, несомненно, будет
способствовать разработке и совершенствованию профилактических
мероприятий, направленных на их предупреждение. Другим направлением
развития коронарной хирургии является внедрение в клиническую практику
операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце, которые
исключают развитие таких осложнений.
Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (технология MIDCAB)
Термином «малоинвазивная реваскуляризация миокарда» обозначают
реваскуляризацию миокарда через миниторакотомию без ИК с
использованием внутренней грудной артерии в качестве трансплантата insitu
(minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass – MIDCAB). Основным объектом
вмешательства в этом случае является передняя межжелудочковая артерия
(ПМЖА). Иногда выполняют секвенциальное шунтирование ПМЖА и ее
диагональной ветви. Операцию осуществляют через небольшую (не более 10
см) левую переднюю торакотомию, обеспечивающую доступ к передней
нисходящей артерии и левой внутренней грудной артерии (ВГА).
Перед началом мобилизации левой ВГА выполняется перикардотомия.
После визуализации ПМЖА выделяется трансплантат. Для этого
используется специальный ретрактор, позволяющий осуществлять ее
мобилизацию до второго межреберья в проксимальном и дистальном
направлениях, которых достаточно для выполнения маммарокоронарного
анастомоза без натяжения трансплантата.
После системного введения 5000 ЕД гепарина, левая ВГА пересекается,
и проверяется свободный кровоток по трансплантату. Важным условием
проведения малоинвазивной реваскуляризации миокарда является
достижение максимальной стабилизации сердца при формировании
анастомоза. Для этого применяется специальный стабилизатор, фиксируемый
на ранорасширителе, который устанавливается перед основным этапом
348
операции. Ножку стабилизатора вдавливают в миокард параллельно артерии,
https://t.me/medicina_free
значительно снижая его экскурсию в зоне предполагаемого анастомоза. Под
ПМЖА подводят турникеты или восьмиобразные швы, которые затем
затягивают. После окклюзии артерии скальпелем рассекают эпикард над ней,
производят артериотомию, выполняют маммарокоронарный анастомоз с
использованием традиционной в коронарной хирургии техники
непрерывного обвивного шва. По окончании анастомоза коронарную
артерию освобождают и по трансплантату пускают кровоток, после чего рану
послойно ушивают.
В настоящее время проводится ещё довольно ограниченное число
миниторакотомий при коронарном шунтировании на работающем сердце.
Данная тенденция объясняется недостатками доступа. Во-первых,
миниторакотомия позволяет проводить вмешательства на одной, редко на
двух КА и непригодна для множественного шунтирования. Во-вторых, через
этот доступ невозможно экстренное подключение АИК, что необходимо при
возникновении острых расстройств коронарного кровообращения и
системной гемодинамики. В-третьих, миниторакотомия может быть весьма
травматичной у тучных пациентов, гиперстеников с небольшими
межреберными промежутками, женщин с большими размерами молочных
желез, а также при гипертрофии и дилатации левого желудочка. Указанные
анатомические особенности существенно затрудняют проведение
необходимой экспозиции операционного поля, достижение которой нередко
сопровождается чрезмерной тракцией и травматизацией мягких тканей и
ребер. Кроме того, постоянно расширяющиеся возможности коронарной
ангиопластики и интракоронарного стентирования способствуют
значительному уменьшению количества больных, нуждающихся в операции
шунтирования передней нисходящей артерии. В то же время отказ от
малоинвазивной реваскуляризации миокарда вряд ли оправдан, т.к. у ряда
пациентов его можно рассматривать как оптимальный метод операции.
Малоинвазивная реваскуляризация миокарда остается операцией выбора
у пациентов с рецидивом стенокардии после ранее выполненного
коронарного шунтирования без использования левой внутренней грудной
артерии при необходимости шунтирования только передней нисходящей
артерии. В такой ситуации миниторакотомия является разумной
альтернативой повторной стернотомии, связанной с возможным
повреждением функционирующих шунтов и структур сердца. При других
изолированных вмешательствах на ПМЖА миниторакотомию не следует
применять, если имеет место выраженная гипертрофия или дилатация левого
желудочка, высока вероятность экстренного подключения АИК вследствие
нестабильной стенокардии, значительно сниженной сократительной функции
миокарда левого желудочка (фракция изгнания менее 0,4) или сложных
349
нарушений ритма. Миниторакотомию также не рекомендуется применять,
Рис. 30. Артериотомия передней межжелудочковой ветви ЛКА с
использованием вакуумного лапчатого стабилизатора миокарда
https://t.me/medicina_free
если пациент имеет гиперстенический тип телосложения или страдает
ожирением. Отсутствие указанных факторов не исключает выполнения
малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Однако в таких случаях
следует учитывать выбор самого пациента, которого необходимо заранее
информировать о преимуществах и недостатках каждого из возможных
хирургических доступов к сердцу.
Коронарное шунтирование на работающем сердце (технология
ОРСАВ)
В настоящее время все операции многососудистого КШ на работающем
сердце проводятся через срединную стернотомию, позволяющую
осуществить доступ ко всем пораженным КА. Метод получил название
ОРСАВ (off-pumpcoronarybypass) и применяется почти у 90% пациентов,
оперируемых без ИК. Во многом такие операции стали возможны благодаря
разработке безопасных методов экспозиции задней и заднебоковой
поверхностей сердца, появлению совершенных стабилизаторов миокарда,
эффективной анестезии, качественно новому уровню взаимодействия
хирурга и анестезиолога во время вмешательства. Увеличение числа таких
операций происходит быстрыми темпами: в ряде кардиохирургических
клиник их доля превышает 90%. При должном уровне хирургической
техники, использовании современных методов экспозиции коронарных
артерий и модернизированных устройств стабилизации миокарда операции
ОРСАВ обеспечивают низкую летальность, высокое качество анастомозов и
отличную проходимость шунтов в послеоперационном периоде (рис. 30).
350
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана