Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
3.2.2.2. Мобиц 2
https://t.me/medicina_free
3.2.3. III степени (полная)
3.3. Внутрижелудочковые блокады
4. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-
Паркинсона-Уайта).
В большинстве случаев аритмия является следствием основного
заболевания (вторичные состояния) и, поэтому, лечение основного
заболевания может способствовать устранению нарушения ритма. Однако,
при отсутствии устранимых причин возникновения аритмии, необходимо
хирургическое или интервенционное лечение.
В современной электрофизиологии существует 2 основных вида
хирургического лечения или коррекции нарушений сердечного ритма и
проводимости:
1) имплантация антиаритмических устройств
электрокардиостимулятора (ЭКС), кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
и устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРT));
2) катетерные аблации.
7.4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И
ПРОВОДИМОСТИ
Нередко единственным симптомом нарушения ритма является впервые
возникшая тахиаритмия, которая может стать фатальной. В связи с чем, все
пациенты с жалобами на синкопальное и пресинкопальное состояния,
сердцебиения, слабость и головокружения должны быть обследованы.
Важнейшим этапом в распознавании аритмии является сбор анамнеза и
физикальное обследование пациента. В ходе беседы с пациентом следует
выяснить характеристики аритмии (начало приступа, его длительность,
пульс, возможность купирования вагусными пробами либо лекарственными
препаратами и окончание аритмии). Также следует тщательно, но деликатно
расспросить пациента об эпизодах внезапной смерти у близких
родственников и других заболеваниях сердечно-сосудистой-системы
(врожденные пороки сердца, инфаркт миокарда, миокардит, сердечная
недостаточность).
Вторым важным моментом, является регистрация поверхностной
электрокардиограммы (ЭКГ) во время приступа, предпочтительно в 12
отведениях, что позволяет даже на начальном этапе предположить
электрофизиологический механизм нарушения ритма. Оценка интервалов и
сегментов PQ, QT, ST позволяет выявить или заподозрить врожденные
патологии проводящей системы сердца, каналопатии и другие
заболевания.
401
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ), позволяет
https://t.me/medicina_free
объективно регистрировать показатели ЧСС за сутки, вариабельность
ритма и циркадный индекс, изменения реполяризации; одной из важных
функций является возможность количественной оценки нарушений ритма.
Данный вид исследования применяется, в том числе, для диагностики
приходящих нарушений ритма, которые не удается зарегистрировать на
ЭКГ. СМЭКГ может регистрироваться от одних до нескольких суток, что
существенно увеличивает вероятность того, что приступ будет
задокументирован.
В настоящее время существует возможность длительного
мониторирования ЭКГ (до 3-х лет), что позволяет диагностировать и
зарегистрировать кардиогенную причину обмороков при синкопе неясной
этиологии. С этой целью применяется имплантируемый кардиомонитор
длительной регистрации ЭКГ (рис.1).
Рис.1. Рентгенограмма грудной клетки пациентки с имплантированным
кардиомонитором(Medtronic, Reveal, США). Монитор находиться в подкожной
клетчатке в проекции желудочков сердца.
Всем пациентам рекомендуется проводить эхокардиографию (ЭХОКГ)
для оценки функционального статуса сердца. Зачастую при длительно
существующих нарушениях ритма развивается аритмогенная
кардиомиопатия, приводящая к развитию сердечной недостаточности.
Кроме того, это позволяет выявить особенности анатомии сердца,
сопутствующую патологию и определить прогноз течения заболевания.
Существует несколько «провокационных» методов обследования
пациентов с нарушениями ритма, к ним относится проба с физической
нагрузкой и тилт-тест. Главной целью стресс-тестов является определение
наличия или отсутствия ишемических изменений. Проба с физической
402
нагрузкой (велоэргометрия либо тредмил тест) наиболее физиологичный
https://t.me/medicina_free
метод для оценки компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой
системы, особенно актуален при развитии аритмии в ответ на физическую
нагрузку. Однако, нагрузочная проба может быть противопоказана у лиц
со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма. Титл-тест
может применятся у пациентов с синкопе неясной этиологии, однако в
последнее время применяется реже в связи с большим количеством ложноположительных результатов.
К неинвазивным методам диагностики нарушений ритма также
относится чреспищеводное электрофизиологическое исследование
(ЧПЭФИ). ЧПЭФИ выполняется обычно в терапевтических клиниках
врачом-кардиологом и позволяет спровоцировать и задокументировать
аритмию. Электрод устанавливается в пищевод на уровне левого
предсердия, что обеспечивает регистрацию чреспищеводной ЭКГ и
возможность проведения стимуляционного картирования для определения
очага аритмии. Основной задачей данного исследования является
подтверждение наличия нарушения ритма при невозможности
зарегистрировать его другими методами (на ЭКГ и СМЭКГ).
Эндокардиальное ЭФИ является «золотым стандартом» в диагностике
аритмий и используется, как правило, в качестве симультанного метода,
сочетающегося с одномоментной аблацией. Эндо-ЭФИ выполняется
врачом-сердечно-сосудистым хирургом в специализированной
операционной, оснащенной рентгенангиографическим и
электрофизиологическим оборудованием. Данный вид обследования
является конечным в постановке диагноза и должен применяться рутинно.
7.5. ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
УСТРОЙСТВ
Ниже приведены сводные рекомендации Российской, Европейской и
Американской аритмологических ассоциаций.
Имплантация постоянного электрокардиостимулятора рекомендована
при:
1. Персистирующая (постоянная) брадикардия.
а) дисфункция синусового узла
б) АВ блокада
- на фоне синусового ритма
- на фоне фибрилляции предсердий
2. Интермиттируюшая (преходящая) брадикардия.
а) зарегистрированная на ЭКГ
403
- истинная (пароксизмальная АВ блокада, сино-атриальная
https://t.me/medicina_free
блокада, синус-арест (включая бради-тахи синдром при синдроме
слабости синусового узла), фибрилляция предсердий с
медленным проведением на желудочки).
- функциональная (индуцированные вагусными пробами АВ
блокада или синус арест, идиопатическая АВ блокада).
б) Предполагаемая (не зарегистрированная на ЭКГ).
- блокада ножек пучка Гиса.
- рефлекторные обмороки (индуцированные массажем картинного
синуса и тилт-тестом).
- обмороки неясного генеза.
Показания к кардиостимуляции у пациентов с персистирующей
брадикардией
I. Дисфункция синусового узла
1. ЭКС показана при симптомной брадикардии (класс I, уровень В).
2. ЭКС может быть показана, когда симптомы могут быть
следствием брадикардии, даже если доказательства не являются
убедительными (класс IIb, уровень C).
3. ЭКС не показана пациентам с синусовой брадикардией, которая
является бессимптомной или вызвана обратимыми причинами (класс III,
уровень С).
II. Приобретенная АВ блокада
1. ЭКС показана пациентам с АВ блокадой 3 ст. или АВ блокадой 2
ст. 2 типа, вне зависимости от симптоматики (класс I, уровень С).
2. ЭКС может быть показана пациентам с АВ блокадой 2 ст., 1 типа,
которая вызывает симптоматику или выявлена при эндокардиальном
электрофизиологическом исследовании блокада на уровне или ниже
пучка Гиса (класс IIa, уровень C).
3. ЭКС не показана, если АВ блокада вызвана обратимыми
причинами (класс III, уровень С).
Показания к кардиостимуляции у пациентов с преходящей
(документированной) брадикардией
1. ЭКС показана при СССУ (включая бради-тахи синдром),
пациентам с документированной брадикардией за счет синус-ареста или СА
блокады (класс I, уровень В).
404
2. ЭКС показана пациентам с преходящей/пароксизмальной АВ
https://t.me/medicina_free
блокадой 2 и 3 ст. (включая хроническую форму ФП с медленным АВ
проведением) (класс I, уровень С).
3. ЭКС может рассматриваться у пациентов старше 40 лет с
рецидивирующими внезапными рефлекторными синкопальными
состояниями и задокументированной паузой/паузами, которые вызваны
синус-арестом, АВ блокадой или их сочетанием (класс IIa, уровень В).
4. ЭКС может рассматриваться у пациентов с синкопальными
состояниями в анамнезе и задокументированными бессимптомными паузами
более 6 сек. за счет синус-ареста, АВ блокады или СА блокады (класс IIa,
уровень С).
5. ЭКС не показана, если брадикардия вызвана обратимыми
причинами (класс III, уровень С).
Показания к кардиостимуляции у пациентов с блокадой
ножек пучка Гиса в сочетании с необъяснимыми обмороками
1. Блокада ножек пучка Гиса в сочетании с обмороками неясного
генеза и изменениями выявленными в ходе эндокардиального ЭФИ:
стимуляция показана пациентам с блокадой ножки пучка Гиса, и
выявленным на эндоЭФИ HV интервалом более 70 мс. или развившейся АВ
блокаде 2-3 ст. на фоне учащающей предсердной стимуляции или
фармакологической пробы (класс I, уровень В).
2. ЭКС показана при преходящей блокаде ножки пучка Гиса с или
без симптомов (класс I, уровень С).
3. ЭКС может рассматриваться у некоторых пациентов с блокадой
ножки пучка Гиса, в сочетании с обмороками неясного генеза, которые не
зарегистрированы инструментальными методами исследований (класс IIb,
уровень B).
4. ЭКС не показана у асимптомных пациентов с блокадой ножки
пучка Гиса. (класс III, уровень B).
Показания к кардиостимуляции у пациентов
с незарегистрированными рефлекторными обмороками
1. ЭКС показана пациентам с рецидивирующими синкопальными
состояниями, вызванными стимуляцией каротидного синуса
(гиперчувствительность каротидного синуса) (класс I, уровень В).
2. ЭКС может быть показана пациентам с рецидивирующими
вазовагальными обмороками у пациентов старше 40 лет, с доказаннои связью
405
симптомов брадикардии с проведением тилт-теста, при неэффективности
https://t.me/medicina_free
других терапевтических методов лечения (класс IIb, уровень В)
3. ЭКС не показана при синкопе индуцированном тилт-тестом, без
задокументированной кардиоингибиции (класс III, уровень B).
Показания к кардиостимуляции у пациентов обмороками
неясного генеза
1. ЭКС может применяться у пациентов с обмороками неясного
генеза и положительным тестом с аденозинтрифосфатом для снижения
частоты рецидивов обмороков (класс IIb, уровень В).
2. ЭКС не показана пациентам с обмороками неясного генеза, без
признаков брадикардии и нарушения проводимости (класс III, уровень С).
3. ЭКС не показана пациентам с необъяснимыми падениями (класс
III, уровень B).
Оптимальный режим стимуляции при дисфункции
синусового узлаи АВ блокаде
I. Дисфункция синусового узла.
1. Персистирующая.
а) Хронотропная недостаточность: DDDR либо AAIR.
б) Без хронотропной недостаточности: DDD либо AAI.
2. Преходящая: DDDR+алгоритм управления АВ задержкой, либо DDDR
без алгоритма управления АВ задержкой, либо AAIR.
II. АВ блокада.
1. Персистирующая.
а) Дисфункция синусового узла: DDDR, либо DDD, либо VVIR.
б) Отсутствие дисфункции синусового узла: DDD, либо VDD, либо
VVIR
в) Фибрилляция предсердий: VVIR
2. Преходящая: DDD+алгоритм управления АВ задержкой (VVI при
фибрилляции предсердий).
Для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью
(ХСН) и внутрижелудочковой диссинхронией (как правило, за счет полной
блокады левой ножки пучка Гиса) в сочетании со снижением насосной
функции миокарда используется сердечная ресинхронизирующая терапия
(СРТ). Для этого дополнительно к правопредсердному и
правожелудочковому электродам имплантируется электрод для стимуляции
левого желудочка (Рис. 2). Это устройство может, также обладать всеми
406
свойствами для проведения традиционной ЭКС, а также функциями ИКД. За
ПОЗИЦИЯ БУКВ В НОМЕНКЛАТУРЕ КОДА
I
II
III
IV
V
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БУКВЫ В НОМЕНКЛАТУРЕ КОДА
камера(ы)
стимулируемая
(ые)
камера(ы)
воспринимаемая(
ые)
вид ответа на
собственную
активность
наличие частотной
адаптации
многокамерная
стимуляция
0 – нет
А – предсердие
V – желудочек
D – обе камеры
(A+V)
0 – нет
А – предсердие
V – желудочек
D – обе камеры
(A+V)
0 – нет
T – триггер
I – подавление
D – обе функции
(Т + I)
0–нет
R – частотная
адаптация
0 – нет
А – предсердная
V – желудочковая
D – двойная (A+V)
Рис. 2. Устройство для
кардиоресинхронизирующей
терапии (трехкамерный
кардиовертер-дефибриллятор),
переднее-задняя проекция. 1 –
предсердный электрод;
2 – левожелудочковый электрод;
3 – правожелудочковый
дефибрилляционный электрод;
4 – корпус CRT.
https://t.me/medicina_free
счет одновременной стимуляции правого и левого желудочков
осуществляется ресинхронизация (восстановление синхронности) работы
сердца.Значения буквенного кода представлены в табл. №1.
Табл.1. Обновленный единый код ЭКС ( номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г.)).
407
Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии (СРT)
https://t.me/medicina_free
у пациентов с синусовым ритмом
1. Полная блокада ЛНПГ с длительностью QRS>150 мс.CRT
показана пациентам с хронической сердечной недостаточность (ХСН) II, III и
IV амбулаторного класса по NYHA, ФВ ЛЖ<35%, несмотря на оптимальную
фармакологическую терапию (класс I, уровень A).
2. Полная блокада ЛНПГ с длительностью QRS 120-150 мс.CRT
показана пациентам с ХСН II, III и IV амбулаторного класса по NYHA, ФВ
ЛЖ<35%, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию (класс I,
уровень B).
3. Блокада не ЛНПГ с длительностью QRS>150 мс.CRT может
применяться у пациентов с ХСН II, III и IV амбулаторного класса по NYHA,
ФВ ЛЖ<35%, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию (класс
IIa, уровень B).
4. Блокада не ЛНПГ с длительностью QRS 120-150 мс.CRT может
быть рассмотрена в качестве терапии у пациентов с ХСН II, III и IV
амбулаторного класса по NYHA, ФВ ЛЖ<35%, несмотря на оптимальную
фармакологическую терапию (класс IIb, уровень B).
5. СРТ не показана пациента с ХСН и длительностьюQRS<
120 мс (класс III, уровень B).
Показания к СРТ у пациентов с хронической формой
фибрилляции предсердий
1. Пациенты с ХСН, широким комплексом QRS и сниженной ФВ ЛЖ.
а) CRT может применяться у пациентов с ХСН III и IV амбулаторного
класса по NYHA, ФВ ЛЖ< 35%, длительностью QRS>120 мс., несмотря на
оптимальную фармакологическую терапию, при условии, что доля
бивентрикулярной ЭКС будет приближаться к 100% (класс IIa, уровень B).
б) Аблация АВ узла должна использоваться в случае, если не
достигается 100% бивентрикулярная ЭКС (класс IIa, уровень B).
2. CРT может применяться у пациентов с неконтролируемой частотой
желудочковых сокращений (ЧСЖ), сниженной ФВ ЛЖ, которые являются
кандидатами на аблацию АВ узла (класс IIa, уровень B).
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – устройство для
распознавания и купирования желудочковых тахикардий и фибрилляции
желудочков (Рис. 3). Желудочковые аритмии могут купироваться как
антитахикардитической стимуляцией (АТС), так и нанесением шокового
разряда. Наличие ИКД не предотвращает саму аритмию, а позволяет ее
408
купировать в короткие сроки без вмешательства врача, что необходимо для
https://t.me/medicina_free
профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС). В тоже время наличие
ИКД не исключает необходимость проведения катетерной аблации, которая
позволяет устранить причину аритмии.
Рис.3. Двухкамерный кардиовертер-дефибриллятор, переднее-задняя проекция. 1 –
предсердный электрод; 2 – правожелудочковый дефибрилляционный электрод;
3 – корпус ИКД.
Показания к имплантации ИКД
1. ИКД терапия показана пациентам с ФВлж<35% и ХСН (II или III
ФК по NYHA), вследствие перенесенного, не менее чем 40 днеи назад,
инфаркта миокарда (класс I, уровень A).
2. ИКД-терапия показана пациентам с дисфункциеи левого
желудочка и с ХСН (ФВлж менее 30%), вследствие перенесенного инфаркта
миокарда, не менее чем 40 днеи назад и I ФК по NYHA (класс I, уровень A).
3. ИКД-терапия показана выжившим после внезапнои остановки
кровообращения, развившеися вследствие фибрилляции желудочков или
гемодинамически-значимой желудочковои тахикардии, если доказано что их
причина не носила обратимыи характер (класс I, уровень A).
4. ИКД-терапия показана пациентам с неишемическои
дилятационнои кардиомиопатиеи, дисфункциеиисфункциеитиеи,
дисмиопат35% и менее) и ХСН II или III ФК по NYHA (класс I, уровень B).
409
5. ИКД-терапия показана пациентам с дисфункциеи левого
https://t.me/medicina_free
желудочка (ФВлж менее 40%) и индуцируемои устоичивои ЖТ или ФЖ при
проведении электрофизиологического исследования (класс I, уровень B).
6. ИКД-терапия показана пациентам со структурной патологией
сердца и спонтанной устойчивой ЖТ, как гемодинамически нестабильной,
так и гемодинамически стабильной (класс I, уровень B).
7. ИКД-терапия показана пациентам с обмороками неясного генеза,
которые гемодинамически являются значимыми (класс I, уровень B).
8. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованной, если она
выполнена для предупреждения развития внезапной сердечной смерти (ВСС)
у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при наличии ЖТ и/или
обмороков, которые возникают несмотря на постоянный прием бетаблокаторов (класс IIa, уровень B).
9. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованнои для лечения
пациентов с обмороками неясного генеза и значимои
дилятационноикардиомиопатиеи (класс IIa, уровень С).
10. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованнои для лечения
пациентов с устоичивыми ЖТ, нормальнои или почти нормальной функциеи
лж (класс IIa, уровень С).
11. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованнои, если она
выполнена у пациентов, страдающих катехоламинергическои значимостью с
эпизодами ЖТ, которые возникают несмотря на постоянныи прием бетаблокаторов (класс IIa, уровень С).
12. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованнои, если она
выполнена для предупреждения развития ВСС у пациентов с
аритмогенноирдисплазиеи (кардиомиопатиеи) правого желудочка, при
наличии одного или более факторов риска ВСС (класс IIa, уровень С).
13. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованной для лечения
пациентов с гипертрофической кардиомиопатией при наличии одного или
более больших факторов риска ВСС (класс IIa, уровень С).
14. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованной у пациентов с
синдромом Бругада, страдающих ЖТ, при наличии документированного
эпизода ЖТ (класс IIa, уровень С).
15. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованной, если она
выполнена у пациентов страдающих саркоидозом сердца, гигантоклеточным
миокардитом, болезнью Чагаса (класс IIa, уровень С).
16. Имплантацию ИКД, можно считать обоснованной, если она
выполнена у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца вне клиники
(класс IIa, уровень С).
410
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана