Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
и около 1 литра жидкости в полости перикарда. Гистологический вариант опухоли -
https://t.me/medicina_free
аденокарцинома. В связи с установкой кава-фильтра постоянно принимал фенилин
по 1-2 табл. в день; протромбин 60%. Назовите наиболее вероятную причину
накопления жидкости в перикарде:
а) неинфекционный гидроперикардит
б) инфекционный выпотной перикардит (неспецифический или
туберкулезный)
*в) метастатическое поражение перикарда
г) гемоперикард как осложнение терапии антикоагулянтами
42. У больного 39 лет, в прошлом перенесшего инфаркт миокарда, через 3 недели
после АКШ на фоне приема антикоагулянтов усилилась одышка, появились отеки,
значительно увеличились размеры сердца и сгладились дуги контура. Назовите
наиболее вероятные причины:
а) гидроперикард
*б) гемоперикард
в) повторный инфаркт миокарда
г) инфекционный экссудативный перикардит
43. У больного с диагнозом «острый трансмуральный инфаркт миокарда» на 2-е
сутки пребывания в стационаре появился систолический шум в области абсолютной
сердечной тупости без проведения в другие области, шум усиливается от нажатия
стетоскопа и имеет скребущий характер. Состояние больного существенно не
изменилось. О каком осложнении инфаркта следует думать?
а) разрыв миокарда
б) перфорация межжелудочковой перегородки
в) отрыв сосочковых мышц митрального клапана
*г) эпистенокардитический перикардит
д) синдром Дресслера
44. Больной 50 лет поступил в клинику с диагнозом: распространенный передний
инфаркт миокарда. После двух суток лечения в блоке интенсивной терапии стал
жаловаться на чувство нехватки воздуха, сухой кашель. При обследовании выявлен
систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ранее не выслушивавшийся.
Предположительный диагноз:
а) тромбоэмболия легочной артерии
б) крупозная пневмония
в) постинфарктный перикардит
*г) отрыв сосочковой мышцы митрального клапана
д) синдром Дресслера
45. Самой частой причиной острого легочного сердца является:
а) острый экссудативный перикардит
б) астматическое состояние
*в) тромбоэмболия легочной артерии
г) спонтанный пневмоторакс
д) легочное сердце наблюдается примерно с одинаковой частотой при всех
перечисленных состояниях
291
https://t.me/medicina_free
46. В норме полость перикарда содержит:
а) около 5 мл жидкости
*б) до 50 мл жидкости
в) 100-200 мл жидкости
г) 300-500 мл жидкости
д) 100 мл жидкости
47. Для острого перикардита не характерно:
*а) брадикардия
б) повышение температуры тела
в) боль за грудиной
г) шум трения перикарда
д) дисфагия, усиление боли за грудиной при глотании
48. В жидкости, взятой из полости перикарда у больных с туберкулезным
перикардитом, преобладают:
а) эозинофилы
б) моноциты
*в) лимфоциты
г) лейкоциты
д) эритроциты
49. Причиной кардиогенного шока при инфаркте миокарда может быть: 1. разрыв
головки папиллярной мышцы; 2. разрыв межжелудочковой перегородки; 3. разрыв
левого желудочка; 4. перикардит.
*а) если правильны ответы 1, 2 и 3
б) если правильны ответы 1 и 3
в) если правильны ответы 2 и 4
г) если правильный ответ 4
д) если правильны ответы 1, 2, 3 и 4
50. Первым средством выбора для уменьшения болевого синдрома при остром
перикардите являются:
а) нитраты
б) папаверин или нош-па
*в) нестероидные противовоспалительные препараты
г) стероидные препараты
д) наркотические анальгетики
51. При экссудативном перикардите может наблюдаться: 1. одышка; 2. глухость
тонов сердца; 3. расширение границ сердечной тупости; 4. тахикардия и
парадоксальный пульс:
а) если правильны ответы 1, 2 и 3
б) если правильны ответы 1 и 3
в) если правильны ответы 2 и 4
г) если правильный ответ 4
*д) если правильны ответы 1, 2, 3 и 4
292
https://t.me/medicina_free
52. Причиной "парадоксального пульса" при перикардите являются:
*а) резкое снижение сердечного выброса на вдохе
б) повышение сердечного выброса на выдохе
в) нарушение ритма
г) повышение сердечного выброса на вдохе
д) снижение сердечного выброса на выдохе
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Госпитальная хирургия. Учебник для медицинских вузов. В 2-х томах. Том 1. /
Под ред.: Котива Б. Н., Бисенкова Л. Н. - СПб: СпецЛит. - 2016.
2. Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу / Андерсон Р. Г., Спайсер Д. Е.,
Хлавачек Э. М., Кук Э. К., Бейкер К. Л.; Пер. с англ.; Под ред. Г. Э. Фальковского,
С. П. Глянцева, Ю. С. Глянцевой. - М: Изд.: Логосфера. - 2015.
3. Кардиохирургия. Справочник. / под ред. Островского Ю. П. - М. Медицинская
литература. - 2014.
4. Кардиохирургия. Техника выполнения операций: пер. с англ. / Доути Д. Б., Доути
Д. Р. / под ред. Р. С. Акчурина. - М: Изд.: МЕДпресс-информ. - 2014.
5. Руководство по кардиоанестезиологии и интенсивной терапии. 2-е изд., доп. и
перераб. / под ред. А. А. Бунятяна, Н. А. Трековой, А. А. Еременко. - М: МИА. - 2015.
6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под
ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса; пер. с англ. под
ред. Е. В. Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011.
7. Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии: Методические
рекомендации / Хубулава Г. Г., Марченко С. П., Наумов А. Б. и др. - СПб: ООО
«Б. Браун Медикал». - 2012.
293
• Глава 6. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
https://t.me/medicina_free
6.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная недостаточность, -
два названия одного, и того же заболевания. Они означают, что у больного
имеется функциональное нарушение (ишемия миокарда) или анатомическое
повреждение (заболевание) коронарных артерий, заключающееся в
неспособности венечного русла обеспечить доставку адекватного количества
крови, удовлетворяющего потребность миокарда в кислороде.
Несоответствие пропускной способности коронарных артерий чаще
всего возникает вследствие сужения (стенозирования) просвета артерии
атеросклеротической бляшкой, а также вследствие ее спазма или тромбоза.
ИБС, можно отнести к многофакторному заболеванию с длительным
латентным периодом, занимающим одно из первых мест среди причин
смертности во всех странах мира, объединяющее целую группу
патологических состояний, имеющих в своей основе - нарушение
коронарного кровообращения.
Итальянский анатом Джованни Морганьи (1682-1771), впервые в 1761 г.
описал кальциноз аорты и венечных артерий на аутопсии при вскрытии
аорты и начальных отделов венечных артерий у женщины 42 лет, он
обнаружил неровные, изъеденные стенки, покрытые оссифицированными
наложениями, похожими на накипь.
Впервые о клиническом синдроме коронарной недостаточности
сообщил в 1768 г. английский врач Уильям Геберден (1710-1801), который
изучая клиническую картину этого состояния у больных, назвал его грудная
жаба «Аnginapectoris». Через 20 лет его соотечественник Калеб Перри (1775-
1822) объяснял причину боли при грудной жабе – наличием изменений,
выявленных в венечных артериях в форме окостенения их стенки и сужения
(или вообще отсутствия) просвета последних.
Российские ученые В. П. Образцов и Н. Д.Стражеско в 1909 г., впервые
описали клиническую картину острого инфаркта миокарда
(ОИМ).Последующие наблюдения показали, что стенокардия и инфаркт миокарда являются разными этапами одного и того же заболевания ишемической болезни сердца, в основе которой лежит недостаточность
коронарного кровотока, чаще всего обусловленная атеросклерозом.
Фундаментальное открытие в области патологии атеросклероза
совершил русский патолог Николай Николаевич Аничков (1885-1964),
выпускник Военно-медицинской академии. В 1912 г. он на серии опытов с
длительным кормлением кроликов специальной диетой с повышенным
294
содержанием холестерина, впервые заложил основы холестериновой теории
https://t.me/medicina_free
атеросклероза, сыгравшей огромную роль в диагностике, лечении и
профилактике склеротических поражений сосудов в том числе и коронарных.
В последующие годы учеными был доказан факт сегментарного
характера поражения атеросклерозом стенки коронарных артерий
(коронароангиосклероз) с преимущественным поражением проксимальных
отелов артерий и нередко полной проходимостью периферического
коронарного русла.
Клиницисты разработали критерии прижизненной диагностики грудной
жабы, чем существенно продвинулись по пути рождения идеи радикального
лечения, выдвинули идею триединства гипертонической болезни,
атеросклероза и коронарной недостаточности.
Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе грудной жабы и
инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий.
Затруднения в увеличении коронарного кровотока при физической работе,
возросшие потребности миокарда в кислороде не только приводят к гипоксии
миокарда, но и изменяют нормальную реактивность коронарных артерий,
нарушают их способность адаптироваться к потребностям миокарда.
Профессор Императорской медико-хирургической академии, тайный
советник Сергей Петрович Боткин (1832-1899), не подвергая сомнению
наличие атеросклеротического субстрата в коронарных артериях - как
причину нарушения коронарного кровотока и ишемии миокарда, обнаружил,
что аnginapectoris может возникнуть и без атеросклероза.
Именно он, впервые изучил, обосновал и опубликовал наличие
неврогенной теории в возникновении безболевой формы ишемии миокарда и
назвал ее «Аnginapectorissinedolore».
В последующие годы были получены экспериментальные, клинические
и морфологические данные о важной роли метаболических нарушений
функций миокарда при ИБС. Речь идет о том, что в условиях стресса под
влиянием выработки катехоламинов повышается потребность миокарда в
кислороде. В связи с этим даже при ненарушенном коронарном кровотоке
может возникнуть острая гипоксия миокарда.
Среди факторов, способствующих развитию нарушений коронарного
кровообращения, имеют значение возраст (после 40 лет, особенно у мужчин),
отягощенная наследственность (стенокардия или инфаркт миокарда у
ближайших родственников), ограниченная физическая активность, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, курение, инфекция.
ИБС в настоящее время настолько распространена и вызывает так много
летальных исходов, что именуется эпидемическим заболеванием.
Прогрессирующий атеросклероз венечных артерий является причиной самой
высокой смертности среди взрослого населения, особенно в высокоразвитых
295
странах. В связи с этим проблема лечения этого заболевания приобретает
https://t.me/medicina_free
социальное значение в большинстве стран мира.
В России в последние годы наблюдается неблагоприятная
демографическая тенденция среди населения в связи с «омоложением» и
ростом заболеваемости и смертности от ИБС, сопровождающейся
сокращением средней продолжительности жизни. Удельный вес этой
патологии среди всех причин смерти у россиян достиг 55%, а общее число
случаев ОИМ увеличилось с 7,3% до 9,6%. При этом на долю, только острого
инфаркта миокарда приходиться до 14% смертельных исходов. По данным
Госкомстата МЗ и СР РФ, ВОЗ и экспертных данных по оценке проблемы
ишемической болезни сердца от 2012 г. - на 100 тыс. населения в среднем
приходиться 376 случаев летальных исходов от ИБС.
Долгое время лечение ИБС считалось чисто терапевтической
проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно окклюзионных
поражениях коронарных артерий, консервативное лечение часто оказывается
малоэффективным и бесперспективным в плане дальнейшего течения
заболевания и его прогноза. Это привело к поискам и разработке различных
способов хирургического лечения болезни.
Сейчас уже невозможно говорить о полноценной помощи больным
ишемической болезнью сердца без хирургического лечения.
6.2. ИСТОРИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС
Следует сказать, что к 1910 г., были не только изучены основные
анатомические причины ишемии миокарда (окклюзия коронарных артерий
атеросклеротическими бляшками и коронарный тромбоз). Но и созданы
предпосылки для осуществления хирургической реваскуляризации миокарда.
Были выполнены первые операции на перикарде и сердце, изобретен круговой
сосудистый шов. Однако сделать следующий шаг – выполнить прямое
вмешательство на коронарных артериях – никто из хирургов не решался
еще более полувека.
До внедрения в клиническую практику интубационного наркоза,
отсутствие переливания крови, восстановления жизнедеятельности сердца
после его остановки, искусственного кровообращения - было предложено
множество различных паллиативных оперативных вмешательств на
внесердечных структурах, направленных на косвенное улучшение
кровоснабжения миокарда при грудной жабе. Параллельно с этим, в стране
успешно развивались крупные терапевтические школы, изучавшие
консервативные способы лечения грудной жабы (В. П. Образцов, Н. Д.
Стражеско, А. Л. Мясников, Н. С. Молчанов и др.).
Все паллиативные операции, условно можно разделить на две группы:
296
- первая - операции на внесердечных структурах, которые направленны
https://t.me/medicina_free
на устранение болевого синдрома и приводящие к расширению просвета
коронарных артерий;
- вторая - операции непрямой реваскуляризации, направленные на
формирование микроциркуляторного русла в миокарде.
1 группа «Операции на внесердечных структурах»
• Операции на нервной системе:
Вначале следует сказать несколько слов об учении и нейрофизиологии
боли, которой посвятили свои фундаментальные исследования в 1886-21898
гг. физиологи У. Гаскелл и Д. Ленгли в области вегетативной иннервации
органов. При изучении болевых рефлексов они стали разрабатывать способы
воздействия на них путем механического прерывания афферентных путей.
Их идея была поддержана французским физиологом Жюлем Мореем,
который установил, что болевые импульсы от миокарда передаются по
афферентным симпатическим волокнам в шейные и верхние грудные
симпатические узлы, откуда по коммуникантным ветвям проникают в задние
корешки спинного мозга. На основании этих исследований среди врачей
укрепилось мнение, что причиной ангинозных болей является невралгия
сердечного сплетения. Ученики Ж. Морея занимаясь экспериментальными
операциями на симпатической нервной системе с целью лечения
тиреотоксикоза, высказали идею о том, что путем прерывания симпатической
иннервации можно лечить не только базедову болезнь, эпилепсию и
глаукому, но и грудную жабу. Сердце попало в поле зрения хирургов потому,
что иннервация миокарда тесно связана с иннервацией щитовидной железы.
В те годы теория атеросклеротического поражения коронарных артерий еще
не имела научно обоснованной гипотезы и многие считали, что грудная жаба
могла быть одним из проявлений базедовой болезни. Поэтому с
исторической точки зрения очень важно, что первые попытки лечить
грудную жабу отталкивались от способов лечения токсического зоба.
Первые операции шейной и грудной симпатэктомии с удалением
звездчатого узла для лечения грудной жабы, выполнили в 1913 г. хирурги
Чарлз Мэйо (США) и Томаш Ионеску (Румыния). В нашей стране, первая
симпатическая денервация сердца была произведена 15 марта 1924 г.
профессором хирургической клиники 2-го Ленинградского государственного
института медицинских знаний Эриком Романовичем Гёссе.
Периартериальная неврэктомия и преаортальное иссечение
симпатического сплетения, предложенные одновременно в 1935 г. Мак
Гиллом (Канада) и Арнульфом Жоржем (Франция), а в 1944 г. Орваром
Свенсон, сразу показали клиническое улучшение.
297
Вагосимпатическая новокаиновая блокада и чрезгрудинные блокады
Рис. 1. Профессор Ю. Ю. Джанелидзе
(2.08.1883 -14.01.1950)
Рис.2. Чрезгрудинная вагосимпатическая
новокаиновая блокада предаортальных
сплетений по Ю. Жданелидзе
https://t.me/medicina_free
сердечно-пред- / и аортальных сплетений при грудной жабе в 1948 г.
разработал отечественный ученый - начальник кафедры госпитальной
хирургии Военно-морской медицинской академии Юстиан Юлианович
Джанелидзе (рис.1).
Данные работы показали, что симпатическая денервация сердца,
посредством прерывания афферентных болевых импульсов, исключая
влияние «прессорных» нервов, приводит к расширению просвета коронарных
артерий, устранению болевого синдрома и снижению работы миокарда.
Однако выраженность лечебного эффекта была минимальной и не
соответствовала степени редукции коронарного кровотока при ИБС у
подавляющего числа больных (рис.2).
• Операции на щитовидной железе
К началу XX столетия стало известно, что при гипертиреоидизме обмен
веществ в организме существенно возрастал. Увеличенная потребность
организма в кислороде предъявляла к сердцу повышенные требования. При
этом у больных с зобом, не редко находили признаки сердечной
недостаточности, что объясняли его изношенностью на фоне повышенной
продукции тиреоидных гормонов. Возникла простая идея: снизить основной
обмен путем выполнения тиреоидэктомии и тем самым уменьшить нагрузку
на сердце. Кроме того, в условиях гипотериоза должно уменьшиться
потребление кислорода миокардом. Препараты угнетающие секреторную
функцию щитовидной железы еще были не изобретены. Тем более не
298
наступила пора и антиангинальных средств. И операции прочно вошли в
https://t.me/medicina_free
клиническую практику для лечения не только стенокардии, но и «чистой»
сердечной недостаточности, аж до 1950-х годов. Тотальная тиреоидэктомия
приводившая к блокаде чувствительной сердечной иннервации (при
повреждении верхнего и среднего сердечного нервов, нервов позади
щитовидной железы) в результате нарушений анатомо-физиологичеких
взаимоотношений между вегетативной нервной системой и щитовидной
железой уменьшала клинические проявления стенокардии.
Однако у некоторых больных встречались тяжелые послеоперационные
осложнения - судороги, повреждение возвратного гортанного нерва и острая
микседема, иногда со смертельными исходами, которые в последствии
заставили хирургов отказаться от этих операций.
• Операции «абдоминизации» сердца
Концепцию хирургической «абдоминализаци» сердца в 1956 г. выдвинул
Горьковский хирург Герман Аронович Рейнберг, он считал, что
отрицательное давление в полости перикарда, негативно сказывается на
работе сердца и предложил создать сообщение между брюшной полостью и
замкнутым пространством перикарда путем фенестрации сухожильного
центра диафрагмы. Улучшение коронарного кровотока после этой операции
было обусловлено образованием анастомозов между венечными артериями и
артериями диафрагмы. В 1958 г. - эту операцию впервые выполнил Е. Л.
Березов, работавший вместе с Рейнбергом.
Все указанные выше операции имеют сегодня историческое значение.
Они оказали большое влияние на дальнейшее развитие коронарной хирургии,
а неудачи этих вмешательств явились стимулом для поиска новых, более
эффективных методов хирургического лечения ИБС.
2 группа «Операции непрямой реваскуляризации»
Научно обоснованное осознание связи между поражением коронарных
артерий и болевым синдромом вследствие ишемии миокарда привело к
разработке совершенно иных методов лечения, направленных в первую
очередь на создание дополнительных путей кровоснабжения реваскуляризацию миокарда и разработку методов перераспределения крови
в сосудистом русле сердца.
• Операции непрямой поверхностной реваскуляризации миокарда
Еще в 1880 г. Людвиг Лангер, подробно изучая обширные
микроциркуляторные связи между коронарными артериями и сосудами
органов, окружающих сердце, предложил операцию перикардокардиопексии,
299
и лишь в 1942 г. Сэмуэл Томпсон (США), впервые опубликовал технику
https://t.me/medicina_free
операции, которая подразумевала скарификацию эпикарда, внутренней
поверхности перикарда и интраперикардиальную инсуффляцию талька в
полость перикарда, что способствовало, образованию асептического
воспаления и развитию коллатералей. Практически, операция,
просуществовала до 80-годов XX столетия и использовалась в основном у
больных с диффузным и дистальным поражением венечных артерий, но в
последствие не оправдала возлагавшихся на нее надежд. Субъективное
улучшение самочувствия больных не сопровождалось ни какими
объективными подтверждениями улучшения перфузии миокарда.
В 1935 г. Клод Бек (США), предпринял первое в истории хирургии,
вмешательство у больного с грудной жабой, назвав свою операцию миоперикардокардиопексией. После рассечения перикарда, механической
скарификации эпикарда и перикарда он вшил между ними лоскут большой
грудной мышцы на сосудистой ножке 48-летнему шахтеру, страдавшему
болями в сердце в течение семи месяцев перед операцией. Спустя полгода
после операции больной забыл о боли. Выполненная операция и идея автора
в последующие годы послужила разработкой целой серии операций, так
называемой органо-гистокардиопексии с подшиванием различных органов и
тканей к сердцу.
В 1936 г. Лоренс О’Шоннесси (Лондон) впервые подшил к поверхности
обнаженного миокарда, страдавшего стенокардией 64-ленего больного прядь
большого сальника на ножке. Назвав операцию - оменоардиопексия. К 1940
г. он успел прооперировать 57 больных по данной методике. Ныне он
считается одним из основоположников британской кардиохирургии. В 1939
г. независимо от О’Шоннесси в СССР, подобную операцию разработал
профессор Ю. Б. Кириллов из Рязани, а наибольшим опытом ее применения в
стране располагал профессор центрального института усовершенствования
врачей В. И. Казановский.
Первую пневмокардиопексию в 1937 г. выполнил немецкий хирург
Альберт Лециус - через окно в перикарде, подшил к нему близлежащее
легкое.
В 1955 г. Б. В. Петровский при постинфарктной аневризме левого
желудочка предложил оригинальную операцию миокардиопластики, путем
выкраивания мышечного лоскута из диафрагмы на питающей ножке,
механической скарификации миокарда и последующего подшивания лоскута
к эпикарду, при этом полностью закрывая лоскутом весь участок
аневризматического выпячивания желудочка - диафрагмокардиопексия (рис.
3).
В 1963 г. Л. С. Журавский, разработал в эксперименте и применил на
практике метод еюнокардиопексии, заключающийся в использовании тонкой
300
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана