Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Применение НМГ также ассоциируется с риском тромбоза
https://t.me/medicina_free
клапанов.Этот риск ниже, но все же сохраняется, если дозу подбирают с
учетом уровней анти-Xa активности. У 111 беременных женщин, у которых
дозу НМГ подбирали с учетом анти-Ха, частота тромбоза клапана составила
9%. Слишком низкие целевые уровни анти-Ха активности или низкая
приверженность, вероятно, вносили вклад в развитие тромбоза клапана во
всех случаях, за исключением одной пациентки. В обзоре литературы
отмечена пониженная частота тромбоза клапанов при лечении НМГ только в
первом триместре, но в небольшой группепациенток (3,6%,2/56).
Вопрос о применении НМГ во время беременности у женщин с
механическими протезами клапанов сердца остается спорным, так как
результаты клинических исследований ограничены. Нерешенными
проблемами остаются оптимальныеуровни анти-Ха активности, клиническое
значение максимальных или минимальных уровней и оптимальные сроки
мониторирования анти-Ха. Чтобы получить ответы на эти вопросы,
необходимо проводить специальные исследования. Чтобы поддерживать
уровни анти-Ха в терапевтическом диапазоне во время беременности,
приходится значительно увеличивать дозы НМГ. вследствие повышения
объема распределения и почечного клиренса. В связи с этим необходимо
проводить регулярное мониторирование анти-Ха. Установлено, что уровни
анти-Хаперед дозированиемчастооказываются субтерапевтическими, если
максимальные уровни находятся в диапазоне от 0,8 до 1,2 ед/мл. Даже если
проводится мониторирование анти-Ха уровней перед дозированием, а
увеличение кратности введения препарата позволяет добиться их
повышения, нет данных, свидетельствующих о том, что подобный подход
обеспечивает стабильную терапевтическую антикоагуляцию и профилактику
тромбоза клапана и кровотечения. Результаты исследований
свидетельствуют о том, что применение пероральных антикоагулянтов во
время беременности под строгим контролем МНО – это самая безопасная
схема тромбопрофилактики для женщины. Однако в адекватных
рандомизированных исследованиях различные схемы лечения не сравнивали.
Преимущества НФГ или НМГ в первом триместре не доказаны, хотя в
недавно опубликованном обзоре указывается на более высокую
эффективность НМГ. Ни один НМГ официально не разрешен к применению
у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца.
3.5. АКУШЕРСКИЙ РИСК
И РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННОГО
Любые схемы антикоагулянтной терапии увеличивают риск
невынашивания беременности и геморрагических осложнений, включая
201
ретроплацентарное кровотечение, которое приводит к преждевременным
https://t.me/medicina_free
родам и смерти плода. Пероральные антикоагулянты проникают через
плаценту,а их применение в первом триместре приводит к развитию
эмбриопатии в 0,6-10% случае. НФГ и НМГ не проникают через
плацентарный барьер и не вызывают эмбриопатию.
Замена пероральных антикоагулянтов на НФГ в первые 6-12 нед
беременности снижает риск развития врожденных пороков. Частота их была
низкой (2,6%) в небольшом исследовании, когда доза варфарина составляла
менее 5 мг, и достигала 8% при увеличении дозы ≥5 мг. Зависимость
эмбриотоксического эффекта от дозы была недавно подтверждена в другом
исследовании. При лечении пероральными антикоагулянтами в первом
триместре пороки ЦНС развиваются у 1% детей.
При назначении пероральных антикоагулянтов во втором и третьем
триместрах отмечается низкий риск развития небольших аномалий ЦНС.
Вагинальные роды на фоне приема этих препаратов противопоказаны,
учитывая риск внутричерепного кровотечения уплода.
Ведение беременности
При выборе тактики ведения следует учитывать наличие дисфункции
клапана и желудочка, тип и локализацию протеза(ов), а также наличие
тромбоза клапана в анамнезе. Женщину следует информировать о
преимуществах и недостатках различных схем антикоагулянтной терапии.
Женщина и ее партнер должны понимать, что пероральные антикоагулянты
сегодня являются самыми эффективными средствами профилактики
тромбоза клапанов и, соответственно, самой безопасной схемой
антикоагуляции для женщины. С другой стороны, следует обсудить риск
развития эмбриопатии и кровотечения у новорожденного, который зависит
от дозы перорального антикоагулянта. Следует также учитывать
приверженность к предыдущей антикоагулянтной терапии. Выбранную
схему лечения необходимо подробноспланировать.
Наблюдение и медикаментозная терапия
Эффективность антикоагуляции следует контролировать еженедельно.
Целесообразно также проводить ежемесячное клиническое обследование,
включая эхокардиографию.
Основная цель антикоагуляции – профилактика тромбоза клапана,
который может закончиться летальным исходом, как у матери, так и плода.
Целесообразно выполнять следующие рекомендации. До беременности
показано лечение пероральными антикоагулянтами. Введение НФГ или
202
НМГво время беременности не рекомендуется, учитывая высокий риск
https://t.me/medicina_free
тромбоза клапана на фоне гепаринотерапии и низкий риск развития
осложнений у плода при лечении пероральными антикоагулянтами вовтором
и третьем триместрах. Продолжение приема пероральных антикоагулянтов
на протяжении всей беременности обосновано, если доза варфарина
составляет <5 мг/сут (или фенопрокумона <3 мг, или аценокумарола <2 мг),
так как в этом случае риск развития эмбриопатии низкий, а пероральные
антикоагулянты в крупных исследованиях были самыми эффективными
средствами профилактики тромбоза клапана.
При этом риск эмбриопатии составляет <3%. Если пациентка
нуждается в низких дозах пероральных антикоагулянтов, то после
тщательного обсуждения риска и пользы их применения в части случаев ее
можно перевести на лечение НФГ или НМГ на 6-12 нед беременности под
постоянным наблюдением. Если пациентка принимает пероральные
антикоагулянты в более высоких дозах, то на 6-12 нед беременности
онимогут быть заменены на НФГ в дозе, подобранной под контролем аЧТВ
(оно должно быть,по крайней мере, в 2 раза выше по сравнению с
контролем; если риск тромбоза высокий, проводят внутривенную инфузию
гепарина), или НМГ два раза в день в дозе, подобранной с учетом массы тела
и анти-Ха активности. Уровень анти-Ха следует поддерживать в диапазоне
от 0,8 до 1,2 Ед/мин (измеряют через 4-6 ч после введения препарата). Члены
рабочей группы рекомендуют еженедельно контролировать
максимальныйуровень анти-Ха, учитывая необходимость в увеличении доз
НМГ во время беременности.
Альтернативой может быть продолжение терапии пероральными
антикоагулянтами, если пациентка дает информированное согласие.
Необходимость мониторирования анти-Ха активности перед введением НМГ
и удержания ее на уровне более 0,6 МЕ/мл в адекватных исследованиях не
изучалась, особенно с точки зрения риска развития тромбоэмболических
осложнений и кровотечений, что не позволяет дать четкие рекомендации.
Стартовая доза эноксапарина составляет 1 мг/кг, а далтепарина – 100 МЕ/кг.
Препараты вводят два раза в день подкожно. Дозу подбирают с учетом
увеличения массы тела во время беременности и анти-Ха активности. Члены
рабочей группы не рекомендуют добавлять ацетилсалициловую кислоту к
этой схеме, так как эффективность и безопасность такового подхода у
беременных женщин не доказаны. Применение НМГ в первом триместре
беременности ограничено, так как данных об их эффективности и
безопасности недостаточно, оптимальные дозы, позволяющие предупредить
тромбоз клапана и избежать кровотечения, остаются неопределенными, а
определение уровня анти-Ха не всегдадоступно.
203
Независимо от выбранной схемы антикоагуляции, необходимо
https://t.me/medicina_free
тщательно контролировать ее эффективность. При лечении пероральными
антикоагулянтами МНО измеряют каждую неделю. Целевой уровень МНО
выбирают с учетом типа и локализации протезированного клапана на
основании опубликованных рекомендаций. Некоторые пациентки могут
самостоятельноконтролировать интенсивность антикоагуляции после
соответствующего обучения. При лечении НФГ аЧТВ следует
контролировать еженедельно; этот показательдолжен увеличиться, по
крайней мере, в 2 раза по сравнению с контролем.
Диагностика и лечение тромбоза клапана
Если у женщины с механическим протезом клапана развивается
одышка и/или эмболия, необходимо немедленно провести трансторакальную,
а затем чреспищеводную эхокардиографию для исключения тромбоза
клапана. При необходимости может быть выполнена флюороскопия, которая
ассоциируется с минимальным риском для плода.
Лечение тромбоза клапана у беременных женщин сходно с таковым у
небеременных пациенток. Оно включает в себя оптимизацию
антикоагуляции путем внутривенного введения гепарина и возобновление
приема пероральных антикоагулянтов у пациенток, которые не находятся в
критическом состоянии. При неэффективности антикоагуляции и обструкции
кровотока показано хирургическое вмешательство.
Большинство фибринолитических препаратов не проникают через
плаценту, однако они могут вызвать эмболии (10%) и субплацентарное
кровотечение. Опыт применения фибринолитиков у беременных женщин
ограничен. Фибринолиз обоснован, если женщина находится в критическом
состоянии, а немедленное хирургическое вмешательство невозможно.
Учитывая высокую частоту смерти плода при оперативном лечении,
фибринолиз может быть альтернативой хирургическому вмешательству при
неэффективности антикоагуляции у пациенток, состояние которых не
критическое. Фибринолиз – метод выбора в лечении тромбоза
протезированных клапанов правых камер сердца. Женщину следует
информировать о риске, связанном с фибринолитической терапией.
Роды
Предпочтительный метод родоразрешения – плановые вагинальные
роды.Перед родами пациентку переводят на гепарин. Возможно плановое
кесарево сечение, особенно у пациенток с высоким риском тромбоза
клапанов, с целью ограничения длительности перерыва в лечении
204
пероральными антикоагулянтами. Кесарево сечение проводят, если родовая
https://t.me/medicina_free
деятельность начинается на фоне приема препаратов этой группы.
Таким образом, подводя итог выше изложенному, можно в полной мере
сказать, что хирургия приобретенных пороков сердца, является актуальным и
постоянно развивающимся направлением современной клапанной
кардиохирургии, требующей постоянных научных поисков и применения
современных достижений на практике.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. К какому осложнению приводят пороки клапанов при отсутствии лечения?
2. Какие заболевания чаще всего приводят к поражению клапанов?
3. Какое поражение клапанного аппарата сердца часто сопровождается
кровохарканьем и одышкой?
4. Какова основная причина стеноза митрального клапана?
5. Перечислите причины стеноза и недостаточность митрального клапана.
6. Перечислите показания к операции при пороках митрального клапана.
7. Перечислите возможные варианты операции при митральном стенозе.
8. Какие критерии могут быть использованы при отборе больных для имплантации
протезов митрального клапана механического и биологического типов?
9. Чему следует отдать предпочтение при митральной недостаточности:
восстановлению клапана или его протезированию? … и почему?
10. Каковы самые частые осложнения операций на митральном клапане?
11. Какие осложнения непосредственно связаны с установкой протеза митрального
клапана?
12. Какие элементы проводящей системы сердца важны в хирургии аортального
клапана?
13. Какие причины приводят к возникновению аортального стеноза?
14. Каковы показания к хирургическому лечению аортального стеноза?
15. Какие причины вызывают аортальную недостаточность?
16. Каковы показания к оперативному лечению аортальной недостаточности?
17. Перечислите основные хирургические принципы протезирования аортального
клапана.
18. Каким образом определяют тип клапанного протеза?
19. Что такое аллотрансплантат?
20. Какие цели может преследовать восстановление структуры аортального клапана?
21. Что такое ранний и поздний эндокардит протезированного клапана?
22. Каков прогноз при эндокардите протезированного клапана?
23. Какова роль антиагрегантов в лечении пациентов с механическими протезами
аортального клапана?
24. Какие факторы предрасполагают к возникновению околоклапанных свищей
(парапротезной фистулы)?
25. Каковы в настоящий момент рекомендации вы можете дать по выбору конкретного
типа протеза аортального клапана?
205
https://t.me/medicina_free
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Этиологический фактор развития митрального стеноза?
а) травма
*б) ревматизм
в) миксоматозная дегенерация
г) инфаркт
2. Гемодинамически значимым принято считать митральный стеноз с площадью
митрального отверстия:
а) 3,0 см
б) 2,5-3,0 см
в) 2,0 см
*г) 1,0-1,5 см
3. При митральном стенозе гемодинамика малого круга кровообращения
характеризуется:
а) повышением легочно-капиллярного давления
б) гиперволемией
в) гиповолемией
*г) верно а и б
4. При каком пороке легочная гипертензия не развивается:
а) порок митрального клапана
*б) стеноз легочной артерии
в) порок аортального клапана
г) эмболия легочной артерии
5. Какой признак при аускультации нехарактерен для митрального стеноза:
а) хлопающий первый тон
б) раздвоенный второй тон
*в) диастолический шум с пресистолическим усилением
г) систолический шум
д) систоло-диастолический шум
6. При митральной недостаточности появление каких признаков является поводом
для решения вопроса об операции
а) изолированный систолический шум
б) возникновение одышки при значительной физической нагрузке
*в) одышка при незначительной физической нагрузке в сочетании с шумом на
верхушке
г) сердцебиения при малейшей физической нагрузки
206
д) отеков на нижних конечностях
https://t.me/medicina_free
7. Частой причиной возникновения аортального стеноза является все перечисленное,
кроме:
а) ревматизма
б) сифилиса
в) атеросклероза
г) красной волчанки
*д) инфекционного эндокардита
8. Недостаточность аортального клапана развивается вследствие:
а) дилатации фиброзного кольца
б) сращения створок по комиссурам
в) утолщения створок
г) укорочения створок
*д) верно а и г
9. При запущенном аортальном стенозе частой причиной смерти является
сердечная недостаточность:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики
б) нарушение ритма
*в) коронарная недостаточность
г) отек легких
10. При аортальном стенозе признаки застоя в малом круге кровообращения
появляются:
а) при нарушениях ритма
б) при артериальной гипертензии
в) при высоком левожелудочковом систолическом давлении
г) при гипертрофии левого желудочка
*д) при повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке
выше 14 мм рт. ст.
11. Проекция Атрио-вентрикулярного пучка перед отхождением его левой ножки
располагается ниже прикрепления:
а) правой полулунной заслонки к стенке аорты
б) левой полулунной заслонки к стенке аорты
*в) задней полулунной заслонки к стенке аорты
г) в стенке межпредсердной перегородки
д) в межжелудочковой перегородке
12. Опасная зона фиброзного кольца трехстворчатого клапана находится в области:
а) передне-перегородочной комиссуры
б) перегородочной (медиальной) створки
в) задней створки
*г) задне-перегородочной комиссуры
д) коронарного синуса
207
13. Рентгенография сердца и крупных сосудов выявляет:
https://t.me/medicina_free
а) функциональные изменения полостей сердца
б) морфологические изменения полостей сердца и сосудов
в) функциональные изменения крупных сосудов
*г) все перечисленное, кроме д
д) структурные изменения сердца
14. Пациент с ревматическим митрально-трикуспидальным стенозом мерцательной
тахиаритмией поступает в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение, кашель с
прожилками крови, температуру 38 градусов. На рентгеновском снимке наблюдается
инфарктная пневмония средней доли левого легкого, легочный рисунок усилен.
Признаков отека легких нет. Что можно предположить?
*а) тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии
б) тромбоз левого предсердия
в) высокая легочная гипертензия
г) острая пневмония средней доли левого легкого
д) абсцедирующая пневмония
15. Пациент наркоман поступает в клинику в активной стадии инфекционного
бактериального эндокардита с температурой тела 39,20С, кашлем, выраженными
хрипами, которые слышны на расстоянии. На рентгеновских снимках увеличение
отделов сердца за счет правого предсердия, явная картина левосторонней
верхнедолевой пневмонии с признаками абсцедирования. На ультразвуковом
исследовании тотальная трикуспидальная недостаточность, наличие вегетаций на
клапане. Какова дальнейшая тактика?
*а) срочное неотложное протезирование трикуспидального клапана.
б) лечение абсцедирующей пневмонии и отсроченная операция
в) удаление нижней доли левого легкого с протезированием клапана
г) лобэктомия и отсроченная замена трикуспидального клапана
д) верно б и в
16. У пациента сразу после операции по замене митрального клапана развился
острый инфаркт миокарда. Какие возможные причины развития острого инфаркта
миокарда у пациента?
а) воздушная эмболия коронарных сосудов
б) тромбоэмболия коронарных сосудов
*в) захват огибающей артерии в шов
г) плохая защита миокарда
д) верно б и в
17. Тромбоэмболические осложнения вызывают чаще:
а) биопротезы
*б) дисковые механические протезы
в) шаровые протезы без тканевого покрытия
г) шаровые протезы с тканевым покрытием
д) аллографты
208
18. Пациент обратился в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение, боли в
https://t.me/medicina_free
области сердца. В анамнезе 3 месяца назад перенес проникающее ножевое ранение
сердца. В дежурной клинике выполнено оперативное лечение - ушивание раны
правого желудочка. После выписки из стационара стали появляться
вышеперечисленные жалобы. Объективно: Состояние средней тяжести. В покое у
пациента одышка, увеличены шейные вены и наблюдается усиленная их пульсация.
Печень выступает на 3-4см изпод края реберной дуги. Аускультативно
диастолический шум во 2-3 межреберье слева от грудины. Какой диагноз можно
поставить пациенту?
а) посттравматический разрыв синуса вальсальвы в правое предсердие
*б) посттравматическая трикуспидальная недостаточность
в) посттравматический коронарный свищ
г) посттравматическая аортальная недостаточность
д) посттравматическая недостаточность легочной артерии
19. Причинами митрального стеноза могут быть:
а) синдром Марфана
*б) системная красная волчанка
в) синдром Элерса-Данлоса
г) все перечисленное
д) ни одна из перечисленных
20. Причиной недостаточности митрального клапана может быть:
а) ревматизм
б) атеросклероз
в) инфекционный эндокардит
г) верно а и в
*д) все перечисленное
21. Наиболее частой причиной трикуспидальной регургитации является:
а) пролапс створок клапана
*б) дилатация правого желудочка
в) инфекционный эндокардит
г) ревматоидный артрит
22. Митральный стеноз чаще всего является следствием:
*а) ревматизма
б) инфекционного эндокардита
в) системной красной волчанки
г) атеросклероза
23. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия в норме составляет:
а) 1-2 кв. см.
*б) 4-6 кв. см.
в) 8-10 кв. см.
г) все ответы неправильные
24. Систолическое артериальное давление в левом предсердии в норме составляет:
209
*а) 4-5 мм рт. ст.
https://t.me/medicina_free
б) 8-10 мм рт. ст.
в) 20-25 мм рт. ст.
г) все ответы неправильные
25. При митральном стенозе тон (щелчок) открытия митрального клапана на ФКГ
появляется после II тона через:
а) 0,08-0,11 сек.
б) 0,2-0,3 сек.
в) 0,4-0,5 сек.
*г) 0,6-0,8 сек.
26. При появлении мерцательной аритмии у больных с митральным стенозом
пресистолический шум:
а) не изменяется
б) усиливается
в) исчезает
*г) ослабевает
27. При рентгенологическом исследовании с контрастированным пищеводом у
больных митральным стенозом пищевод отклоняется по дуге:
а) малого радиуса
в) как правило, не отклоняется
28. У больных митральным стенозом при перкуссии относительная тупость сердца
увеличена:
а) вверх и вправо
*б) вверх и влево
в) влево
г) правильного ответа нет
29. Протодиастолический шум при митральном стенозе имеет:
а) убывающий характер
*б) нарастающий характер
в) характер шума не изменяется в течение всей диастолы
30. Пресистолический шум при митральном стенозе имеет:
а) нарастающий характер
*б) убывающий характер
в) характер шума не изменяется в течение всей диастолы
31. Характерными эхокардиографическими признаками митрального стеноза
являются:
а) однонаправленное движение створок митрального клапана
б) отсутствие расширения полости левого желудочка
в) расширение левого предсердия
г) утолщение створок митрального клапана
210
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана