Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
накладывается между левой подключичной артерией и коарктацией, дис-
https://t.me/medicina_free
тальный - ниже коарктации (рис. 23). Аорта рассекается проксимальнее
коарктации, иногда - косо в сторону дуги для обеспечения нужного диаметра
анастомоза. Такое же рассечение выполняется ниже коарктации, где диаметр
аорты обычно достаточен. Аортальные зажимы держит ассистент справа от
хирурга. Анастомоз "конец-в-конец" начинается с наиболее глубокого угла
отдельными или непрерывными швами, при этом ассистент сближает
аортальные зажимы. Зажимы снимаются так же, как описано выше. У
взрослых пациентов ограниченная подвижность аорты может стать
показанием к протезированию сегмента аорты с использованием
синтетического сосудистого протеза (если длина резецируемого участка
аорты превышает 2 см) или обходному шунтированию.
Плевральный дренаж оставляют на сутки, у маленьких детей удаляют
раньше (у младенцев - после ушивания раны). В раннем послеоперационном
периоде проводят терапию артериальной гипертензии, которая наблюдается
очень часто.
Гипотензивная терапия резерпином, нитропруссидом натрия,
бензогексонием показана также при абдоминальном синдроме, который
наблюдается у большинства пациентов. При возникновении хилоторакса
плевральный дренаж оставляют; если поступление хилезной жидкости
продолжается до 6-7 дня, предпринимают реторакотомию и перевязку
поврежденного грудного протока.
Летальность при изолированной КА приближается к нулю. У младенцев
с сопутствующими аномалиями летальность в лучших кардиохирургических
центрах достигает 20%. Отдаленный результат также зависит от наличия
других пороков. Рекоарктация наблюдается после анастомоза
"конец-в-конец" у 50% оперированных новорожденных, снижается до 15% в
6 месяцев и до 5% - у тех больных, которые оперировались в возрасте более
одного года. Подключичная пластика снизила процент рекоарктации у
маленьких детей почти до нуля.
Артериальная гипертензия может сохраняться и при отсутствии
градиента на аорте, особенно у более старших детей и взрослых. Возможно
образование аневризм аорты в месте операции, особенно при использовании
синтетического материала. Методы прямой и, в особенности, непрямой
истмопластики с использованием синтетической заплаты дает наибольшее
число аневризм и поэтому в настоящее время не используется.
141
а.
.
в.
б.
г.
Рис. 23. Последовтельные этапы операции «Резекция КоА конец-в-конец».
https://t.me/medicina_free
Специфические осложнения хирургического лечения
- параплегия (риска развития повышается, если пережатие аорты
длилось более 30 мин);
- кровотечение (факторы риска - значительное натяжение в области
анастомоза, рыхлость тканей у новорожденных, выраженный
метаболический ацидоз до операции),
- хилоторакс (повреждение лимфатического протока, пересекающего
левую подключичную артерию), -паралич левого ларингеального нерва, пародоксальная гипертензия.
Ранние осложнения:
142
Поздние осложнения:
https://t.me/medicina_free
- эсенпиальная артериальная гипертензия,
- рекоарктация (критерий-градиент на анастомозе более 20-30 мм рт ст в
покое),
- формирование аневризмы аорты,
- стеноз дуги аорты,
- стеноз ВОЛЖ (если до операции кольцо аортального клапана было
менее 4,5 мм).
Эндоваскулярные методы лечения
В течение последних лет получены обнадеживающие результаты
применения при КоА метода эндоваскулярной баллонной ангиопластики.
Эндоваскулярная коррекция предполагает баллонную дилатацию места
сужения, иногда последующее стентирование.
При эндоваскулярной коррекции риск рекоарктации может достигать 2-
25 %. В таких случаях выполняют повторную баллонную дилатацию
Противопоказанием для эндоваскулярной коррекции являются гипоплазия
дуги аорты, протяженная коарктация.
При перерыве дуги аорты в периоде новорожденности в качестве
промежуточной операции используют стентирование артериального протока
при его сужении.
Послеоперационное наблюдение
Новорожденные и дети раннего возраста
1.Наблюдение осуществляется каждые 6 месяцев длительно
(оценивается риск рекоарктации, состояние бикуспидального клапана аорты).
2.Медикаментозная коррекция резидуальной артериальной гипертензии.
Продолжительность терапии определяется индивидуально.
3.Профилактика бактериального эндокардита продолжается и после
коррекции порока, независимо от типа выполненного корригирующего
вмешательства
Дети более старшего возраста
1.Наблюдение осуществляется каждые 6-12 мес. (оценивается риск
рекоарктации состояние бикуспидального клапана аорты).
2.Медикаментозная коррекция резидуальной артериальной гипертензии
Продолжительность терапии определяется индивидуально.
3.Профилактика бактериального эндокардита продолжается и после
коррекции порока, независимо от типа выполненного корригирующего
вмешательства.
143
При наличии показания всем пациентам независимо от возраста могут
https://t.me/medicina_free
выполняться повторные корригирующие вмешательства.
Как видно из изложенного материала данной главы ВПС представляют
собой весьма сложную и разнородную группу аномалий развития сердца и
магистральных сосудов. Овладение всеми разделами клинической диагностики, тактикой и практикой лечения ВПС требует глубокой, разносторонней
подготовки, в которой равное значение имеют вопросы физиологии и
патофизиологии кровообращения, хирургической анатомии, клинической
фармакологии, кардиологии и кардиохирургии. Поверхностное знание
какой-либо из перечисленных дисциплин не замедлит сказаться на
результатах лечения пациентов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Особенности эмбриологии сердца и крупных сосудов.
2. Фетальное кровообращение.
3. Переходное кровообращение и персистирующие фетальные коммуникации.
4. Особенности анатомии сердца и магистральных сосудов у новорожденного.
5. Основные параметры нормальной внутрисердечной гемодинамики.
6. Классификация врождённых пороков сердца.
7. Особенности нарушений гемодинамики при «бледных» ВПС.
8. Особенности нарушений гемодинамики при «синих» ВПС.
9. Основные патофизиологические изменения легочного кровотока у новорожденных.
10. Открытый артериальный проток. Понятие. Клинические проявления.
11. Открытый артериальный проток. Методы диагностики и лечения.
12. Дефекты межжелудочковой перегородки. Понятие. Клинические проявления.
13. Дефекты межжелудочковой перегородки. Методы диагностики и лечения.
14. Дефект межпредсердной перегородка. Понятие. Клиническая картина.
15. Дефект межпредсердной перегородка. Методы диагностики и лечения.
16. Тетрада Фалло. Понятие о пороке. Патофизиология порока. Коинические
проявления.
17. Тетрада Фалло. Методы диагностики и лечения. Прогноз.
18. Коарктация аорты. Понятие. Клинические проявления.
19. Коарктация аорты. Методы диагностики и лечения.
20. Легочная гипертензия. Лёгочная гипертензия раннего послеоперационного
периода в хирургии ВПС.
21. Особенности диагностики и лечение ВПС у взрослых.
144
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
https://t.me/medicina_free
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Врожденный порок сердца формируется в течение:
а) первого месяца эмбриогенеза
*б) первых двух месяцев эмбриогенеза
в) всего периода развития плода
г) формирование порока происходит после рождения
2. На развитие врожденного порока сердца влияют только:
а) генетические факторы
б) физические и химические факторы
в) генетические факторы и окружающая среда
*г) все перечисленное
д) ни один из перечисленных
3. Из генетических факторов врожденных пороков сердца чаще встречаются:
а) единый мутантный ген
*б) хромосомные нарушения
в) мультифакториальное наследование
г) верно а и б
4. При развитии врожденного порока имеет значение прием:
а) медикаментов
б) наркотиков
в) гормонов
г) контрацептивов
*д) всего перечисленного в определенный период развития
5. Врожденный порок сердца чаще всего встречается в виде синдрома при:
а) едином мутантном гене
б) хромосомных операциях
в) мультифакториальном наследовании
г) обычной популяции
*д) правильного ответа нет
е) верно а и б
6. Высокая гипертензия малого круга приводит к:
а) гипертрофии средней оболочки мелких мышечных артерий
б) клеточной пролиферации интимы сосудов
в) склерозу внутренней оболочки мелких сосудов
г) истончению средней оболочки
*д) всему перечисленному
7. Легочная гипертензия является следствием:
а) гиповолемии малого круга кровообращения
*б) гиперволемии малого круга кровообращения
в) гиперволемии большого круга кровообращения
145
г) гиповолемии большого круга кровообращения
https://t.me/medicina_free
8. При подготовке больного к операции по поводу врожденного порока сердца
необходимо выполнить все перечисленное, кроме:
а) санации носоглотки
б) устранение кариеса
в) лечение пиелонефрита
*г) купирования сердечной недостаточности
9. При операциях на открытом сердце чаще применяются:
*а) продольная стернотомия
б) боковая торакотомия слева
в) поперечная стернотомия
г) боковая торакотомия справа
д) двухплевральных доступ
10. У больных с высокой легочной гипертензией 3-а группы морфологические
изменения легочных сосудов по Хиту – Эдварсу соответствуют следующим стадиям:
*а) I - III
б) IV
в) V
г) VI
11. Первая операция по поводу открытого артериального протока была произведена
в нашей стране в:
а) 1938 году
*б) 1948 году
в) 1950 году
г) 1958 году
д) 1968 году
12. Открытый артериальный проток приводит к:
а) гиперволемии малого круга кровообращения
б) гиповолемии малого круга кровообращения
в) гипертензии малого круга кровообращения
*г) верно а и в
д) все перечисленное
13. Открытый артериальный проток с большим артериовенозным сбросом крови
приводит к:
а) диастолической перегрузке правого желудочка
*б) диастолической перегрузке левого желудочка
в) систолической перегрузке левого желудочка
г) систолической перегрузке правого желудочка
д) диастолической перегрузке обоих желудочков
14. Открытый артериальный проток с высокой легочной гипертензией приводит к:
а) диастолической перегрузке правого желудочка
146
*б) систолической перегрузке правого желудочка
https://t.me/medicina_free
в) систолической перегрузке левого желудочка
г) диастолической перегрузке левого желудочка
д) систолической перегрузке правого и диастолической перегрузке левого
желудочков
15. Широкий открытый артериальный проток чаще осложняется:
а) бактериальным эндокардитом
б) нарушением ритма сердца
в) легочной гипертензией
г) недостаточностью кровообращения
*д) верно в и г
16. Для открытого артериального протока с большим артериовенозным сбросом
характерна следующая аускультативная картина:
а) систолический шум
*б) систолодиастолический шум
в) диастолический шум
г) отсутствие шума
д) шум Грехем Стила
17. При открытом артериальном протоке с высокой легочной гипертензией
отмечается при аускультации второго тона на легочной артерии:
а) расщепление второго тона
*б) акцент второго тона
в) второй тон ослаблен
г) второй тон не изменен
д) все из выше перечисленных признаков
18. Наиболее ценным диагностическим методом при открытом артериальном
протоке является:
а) катетеризация правых отделов сердца
б) ангиокардиография из правых отделов сердца
в) катетеризация левых отделов сердца
*г) аортография
д) левая вентрикулография
19. При диаметре открытого артериального протока более 10 мм показана операция:
а) перевязки протока
*б) пересечения с ушиванием концов
в) механического прошивания протока
г) перевязки с прошиванием
д) любой из указанных методов
20. Срочное хирургическое вмешательство в ближайшем послеоперационном
периоде после перевязки открытого артериального протока требуется в случае:
а) синдрома Горнера
б) появления подкожной эмфиземы
147
в) обильного поступления крови по дренажам
https://t.me/medicina_free
г) напряженного пневмоторакса
*д) верно в и г
21. Наиболее информативным методом диагностики дефекта аортолегочной
перегородки является:
а) аускультация
б) электрокардиография
в) рентгенологическое обследование
г) катетеризация сердца
*д) аортография
22. Дефект аортолегочной перегородки отличается от общего артериального ствола
наличием:
а) дефекта межжелудочковой перегородки
б) аортальной недостаточности
*в) двух изолированных полулунных клапанов
г) стеноза аорты
23. При дефекте аортолегочной перегородки маленького диаметра аускультативно
определяется:
а) систолический шум
б) диастолический шум
*в) систолодиастолический шум
г) шум не определяется
24. При большом дефекте аортолегочной перегородки второй тон на легочной
артерии:
а) не изменен
б) ослаблен
в) расщеплен
*г) акцентирован
25. При дефекте аортолегочной перегородки наилучшим методом диагностики
является:
а) катетеризация сердца
б) венозная вентрикулография
*в) аортография
г) левая вентрикулография
26. Для дефекта межжелудочковой перегородки с артериовенозным сбросом
отмечается преимущественная перегрузка:
а) правого желудочка
б) левого желудочка
*в) обоих желудочков
г) правого предсердия
д) левого предсердия
148
27. При дефекте межжелудочковой перегородки с артериовенозным сбросом крови
https://t.me/medicina_free
имеет место:
а) систолическая перегрузка левого желудочка
*б) диастолическая перегрузка левого желудочка
в) комбинированная перегрузка левого желудочка
г) отсутствие перегрузок
28. Самопроизвольное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки возможно
преимущественно в возрасте:
а) до 1 года
*б) до 4 лет
в) после 4 лет
г) самопроизвольно не закрывается
29. Дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной
недостаточностью следует дифференцировать с:
а) открытым артериальным протоком
б) изолированным стенозом легочной артерии
в) прорывом аневризмы синуса Вальсальвы
г) тетрадой Фалло
*д) верно а и в
30. При прорыве аневризмы синуса Вальсальвы аускультативная картина близка к
картине:
а) дефекта межпредсердной перегородки
б) стеноза легочной артерии
в) тетрады Фалло
*г) открытого артериального протока
31. Дефект межжелудочковой перегородки является обязательным компонентом
следующих пороков:
а) открытого артериального протока
б) дефекта аортолегочной перегородки
в) прорыва аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек
*г) общего артериального ствола
д) стеноза устья легочной артерии
32. Наиболее характерным симптомом изолированного стеноза легочной артерии
являются:
а) боли в области сердца
б) тахикардия
в) цианоз
*г) раннее появление одышки
д) недостаточность кровообращения
33. Наиболее часто изолированный стеноз легочной артерии встречается следующей
формы:
а) надклапанный
149
*б) клапанный
https://t.me/medicina_free
в) подклапанный
г) комбинированный
34. Цианоз губ у больных с дефектом межжелудочковой перегородки появляется в:
а) 1 группе
б) 2 группе
в) 3-а группе
*г) 3-б и 4 группе
д) только в 4 группе
35. Выбухание в области сердца (сердечный горб) при дефекте межжелудочковой
перегородки на легочной гипертензии образуется за счет:
а) левого желудочка
б) левого предсердия
*в) правого желудочка
г) правого предсердия
д) всех перечисленных отделов
36. У больных с дефектом межжелудочковой перегородки расщепление второго тона
на основании сердца встречается при:
а) высокой легочной гипертензии
*б) большом артериовенозном сбросе крови
в) обратном сбросе крови
г) уравновешенном сбросе
д) не зависит от степени легочной гипертензии
37. Акцент второго тона на легочной артерии является признаком:
а) большого артериовенозного сброса крови
б) веноартериального сброса крови
*в) высокой легочной гипертензии
г) уравновешенного сброса крови
д) не связан ни с одним из факторов
38. Мезодиастолический шум над областью сердца при дефекте межжелудочковой
перегородки имеется в:
а) первой гемодинамической группе
б) второй гемодинамической группе
в) третьей «а» гемодинамической группе
г) третьей «б» гемодинамической группе
*д) верно б и в
39. Дефект межжелудочковой перегородки может быть афоничным в случае:
а) небольшого артериовенозного сброса крови
*б) веноартериального сброса крови
в) большого артериовенозного сброса
г) ни при одном из перечисленных факторов
150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана