Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Открытый артериальный проток. Артериальный проток
https://t.me/medicina_free
ви-
зуализируется в виде дополнительного сосуда, соединяющего нисходящую
аорту и бифуркацию легочной артерии, обычно расположенного несколько
ближе к левой ветви. Сбросовый поток направлен, как правило, из аорты в
легочную артерию, при высокой легочной гипертензии сброс может быть не
виден или определяется поток в нисходящую аорту. Критерии диагностики:
увеличение объема левого желудочка и левого предсердия; расширение
легочной артерии; при ОАП значительного диаметра и наличии дилатации
левого желудочка часто определяются митральная регургитация и небольшое
снижение фракции выброса левого желудочка. При диаметре протоков менее
3 мм изменения камер сердца обычно отсутствуют.
Стеноз легочной артерии. Критерии диагностики: увеличение
толщины стенок правого желудочка; деформация и изменение формы
створок клапана легочной артерии; увеличение градиента давления более 40
мм рт.ст.; постстенотическое расширение ствола легочной артерии;
обнаружение узких ветвей легочной артерии при наличии периферического
стенозирования.
Коарктация аорты и перерыв дуги аорты. Место сужения аорты
хорошо визуализируется из супрастернальной позиции. Скрининговым
критерием является оценка спектра кровотока в брюшной аорте с использованием импульсно-волновой допплерографии. При коарктации аорты
в большинстве случаев определяется значительное увеличение толщины
стенок левого желудочка.
ЭхоКГ признаки приобретенных пороков
клапанного аппарата сердца
Аортальный стеноз (АС). Наиболее распространенные причины
клапанного АС – бикуспидальный аортальный клапан с кальцификацией,
кальцифицированный стеноз трехстворчатого клапана, и ревматическй порок
клапана. Оцениваются следующие параметры: максимальная скорость АС,
средний трансаортальный градиент, площадь клапана по уравнению
непрерывности. При подклапанном стенозе отмечается наличие мембраны
(компонентов митрального клапана или утолщенной МЖП) в выводном
тракте левого желудочка. Для клапанного АС характерны: ограничение
расхождения створок клапана в систолу, их утолщение, «куполообразное»
движение, повышение градиента давления на клапане; часто уменьшение
количества створок (бикуспидальный клапан); постстенотическое
расширение восходящей аорты; регургитация на измененном аортальном
71
клапане. Признаки надклапанного стеноза аорты: сужение аорты, как
https://t.me/medicina_free
правило, в сино-тубулярной части; изменение камер сердца при всех формах
АС со значимым сужением характеризуется гипертрофией ЛЖ. Степень
аортального стеноза определяется по критериям, представленным в таблице
1.
Митральный стеноз – самое частое клапанное осложнение ревматизма.
Главный механизм ревматического МС – сращение комиссур. Другие
анатомические повреждения – укорочение связок и их сращение, утолщение
створок, и позже, по течению болезни, кальцификация, которая может
способствовать ограничению движения створок. Он часто наблюдается у
пожилых и связан с гипертензией, атеросклерозом, и иногда аортальным
стенозом. Однако, у изолированого кальциноза митрального кольца мало или
совсем нет гемодинамических последствий и приводит он чаще к митральной
недостаточности, чем к стенозу. В редких случаях у дегенеративного МС
есть гемодинамические последствия, когда утолщение створок и/или
кальциноз связаны. Это вызывает ограничение движения створок, пока нет
сращения комиссур. Врожденный митральный стеноз - главным образом,
последствие патологии подклапанного аппарата.
Рекомендации для количественной оценки митрального стеноза в
таблице 2.
Трикуспидальный стеноз. Во время ЭХО-КГ измеряется площадь
правого предсердно-желудочкового отверстия, изучаются створки
трехстворчатого клапана на предмет их деформации и наличия вегетаций.
Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его
стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда, наличие
жидкости в перикарде. При допплер-ЭхоКГ выявляется увеличение скорости
кровотока через правое предсердно-желудочковое отверстие и отсутствие
повышения давления в легочных артериях. По выраженности сужения
отверстия выделяют: умеренный стеноз (2,5-3 см2); выраженный стеноз (1,52,5 см2); резкий стеноз (до 1,5 см2).
Аортальная недостаточность. Наиболее часто обнаруживаются
следующие изменения: дилатация и гипертрофия левого желудочка;
увеличение амплитуды движения межжелудочковой перегородки и задней
стенки левого желудочка; увеличение переднезаднего размера левого
предсердия (в систолу – до 55 мм, в диастолу – до 70 мм); отсутствие
диастолического смыкания створок аортального клапана. Тяжесть
аортальной недостаточности определяют исходя из объема регургитирующей
крови. В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке
выделяют четыре степени аортальной недостаточности (полуколичественный
признак): I степень – регургитация в пределах выносящего тракта левого
желудочка; II степень – до передней митральной створки; III степень – до
72
уровня сосочковых мышц; IV степень – до сосочковых мышц и далее до
https://t.me/medicina_free
стенки левого желудочка.
Митральная недостаточность– состояние, сопровождающееся
перегрузкой объемом левого предсердия и левого желудочка.
Митральную регургитацию классифицируют: а) по течению (острая и
хроническая); б) в зависимости от этиологии (неишемическая и
ишемическая); в) по степени тяжести.
Среди причин острой митральной регургитации, в основе которой могут
быть разрыв сухожильных хорд, сосочковых мышц, отрыв створок
митрального клапана и т.д., можно выделить: острый инфаркт миокарда,
инфекционный эндокардит, тупую травму сердца.
Среди причин хронической митральной недостаточности выделяют: 1)
воспалительные (ревматическая болезнь сердца, системная красная волчанка,
системная склеродермия); 2) дегенеративные (миксоматозная дегенерация,
синдром Марфана, Элерса-Данло, кальциноз митрального кольца); 3)
инфекционные (инфекционный эндокардит); 4) структурные (разрыв
сухожильных хорд, надрыв или дисфункция папиллярных мышц, дилатация
митрального кольца, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность
протеза клапана); 5) врожденные (расщепление, фенестрация митральных
створок, парашютовидная деформация клапана).
При ЭХО-КГ необходимо оценить структуру митрального клапана,
размеры и функцию левого предсердия и левого желудочка, оценить тяжесть
регургитации и давление в легочной артерии. Степень регургитации можно
оценить и по фракции регургитации, то есть отношению объема
регургитации к общему объему притекающей крови. Фракция регургитации
>60% соответствует тяжелой митральной недостаточности, 40–60% –
умеренной, 20–40% – легкой.
Трикуспидальная недостаточность – неспособность правого
предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному
движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время
систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или
перфорацией створок клапана. Эхокардиографией определяют увеличение
размеров правых полостей сердца, поток регургитации на трёхстворчатом
клапане. При относительной недостаточности: створки клапана не утолщены,
амплитуда их движения увеличена. По результатам эхокардиографии
выделяют I степень – едва определимая обратная струя крови, II степень –
обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана, III степень – струя
регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана, IV степень –
регургитация определяется на большом протяжении полости правого
предсердия.
73
Эхокардиографическими признаками повышения давления в легочной
https://t.me/medicina_free
артерии являются увеличение размеров правых камер, расширение ствола
легочной артерии, увеличение толщины стенки правого желудочка,
патологическая форма и функция межжелудочковой перегородки,
расширение нижней полой вены и уменьшение степени ее коллабирования,
трикуспидальная регургитация, правожелудочковая недостаточность, выпот
в перикарде.
ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита (ИЭ) –
подвижные вегетации (размеры более 2-3 мм), абсцесс фиброзного кольца,
новое повреждение искусственного клапана, а также развитие
недостаточности клапана. Вегетации обнаруживаются в виде множества
дополнительных эхо-сигналов (рис.13), как бы «размывающих» изображение
движущихся створок клапана («лохматые» створки). Двухмерная
эхокардиография позволяет не только визуализировать вегетации, но и
оценить их форму, величину и подвижность. Одним своим концом они
прикрепляются к створкам, а другой конец свободно перемещается с током
крови, как бы независимо от движения самих створок. Неподвижные
вегетации представляют собой небольшие утолщения на створках клапана,
которые относительно прочно связаны с ними и полностью повторяют
движения створок.
Одним из тяжелых осложнений инфекционного эндокардита является
разрыв сухожильных нитей митрального клапана, что вызывает
патологическое движение соответствующей створки. Разрыв хорд задней или
передней створки сопровождается хаотичными крупноамплитудными
колебаниями створок и систолическим пролабированием их в полость ЛП.
При двухмерной эхокардиографии иногда можно визуализировать
разорванные хорды, свободно перемещающиеся в полости ЛЖ. В
диагностике ранних стадий ИЭ всё большее значение приобретает
чреспищеводная ЭхоКГ, которая по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ
обладает значительными преимуществами. Во-первых, ультразвуковой
датчик прилежит к задней поверхности левого предсердия, их разделяет
лишь стенка пищевода и перикард, не ослабляющие ультразвуковой сигнал.
Отсутствие акустических препятствий позволяет оптимально
визуализировать все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу
аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и
межжелудочковую перегородки. Во-вторых, для проведения ЧПЭхоКГ
используют датчики с более высокой частотой (5-7 МГц), что позволяет
оценивать морфологические структуры размерами до 1-2 мм. В-третьих,
разработаны мультиплановые трансэзофагеальные датчики, позволяющие
изменять плоскость сканирования без изменения его положения.
74
Рис. 13. ЭхоКГ. На створках трикуспидального клапана плотные подвижные структуры
- вегетации (стрелка). RA - правое предсердие, RV- правый желудочек,
PE - небольшой выпот в полости перикарда.
https://t.me/medicina_free
Нарушение сократительный функции миокарда
В 1989 г. экспертами ASE, для оценки локальной сократительной
функции миокарда была предложена 16-сегментная модель ЛЖ. Согласно
этой модели, весь ЛЖ делится на 6 базальных, 6 средних и 4 апикальных
сегмента (рис.14). Границы МЖП определяются местом присоединения
стенок правого желудочка. МЖП на базальном и среднем уровне делится на
передне-перегородочные и нижне-перегородочные сегменты. В направлении
против часовой стрелки остальные сегменты на базальном и среднем уровнях
получили название нижних, нижне-боковых, передне-боковых и передних. В
верхушке ЛЖ выделяют перегородочный, нижний, боковой и передний
сегменты.
Данная сегментарная модель широко используется в эхокариографии.
Существует определенная вариабельность кровоснабжения сегментов
миокарда ЛЖ. Тем не менее, сегменты ЛЖ принято соотносить с бассейном
кровоснабжения одной из трех главных коронарных артерий. (рис.15).
Рекомендовано оценивать сократимость каждого сегмента по
количественной шкале, учитывающей подвижность и систолическое
утолщение миокарда. В идеале, сократимость каждого сегмента должна
изучаться из нескольких эхокардиографических позиций. Предложена
следующая шкала для оценки сегментарной сократимости ЛЖ: нормальная
сократимость или гиперкинез = 1 балл, гипокинез = 2 балла, акинез или
75
минимальное утолщение) = 3 балла, дискинез (парадоксальное систолическое
Рис. 14. ЭХО-КГ модель посегментного разделения левого желудочка
https://t.me/medicina_free
движение) = 4 балла, аневризма (диастолическая деформация) = 5 баллов.
ЭхоКГ постинфарктной аневризмы ЛЖ, которая образуется как правило
после инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ, позволяет визуализировать
полость аневризмы, измерить ее размеры, оценить конфигурацию и
диагностировать тромбоз полости желудочка.
Также можно оценить степень митральной регургитации при ее
наличии.
76
Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) - это сочетание двухмерной
https://t.me/medicina_free
эхокардиографии с физической, фармакологической нагрузкой
илистимуляцией. Диагностическим критерием ишемии миокарда является
возникновение транзиторных нарушений локальной сократимости на фоне
нагрузки. Стресс-ЭхоКГ обладает сходной диагностической точностью и
прогностическим значением с радионуклидными нагрузочными методами, но
имеет существенно меньшую стоимость, безопасна для окружающей среды и
не несет лучевой нагрузки для пациента и врача. Среди различных
нагрузочных методов с сопоставимой диагностической и прогностической
точностью наиболее часто используется нагрузка на лежачем велосипеде;
стресс-ЭхоКГ с добутамином предпочтительна для выявления
жизнеспособного миокарда; стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом – наиболее
безопасный и простой фармакологический стресс тест, подходящий для
одновременной оценки локальной сократимости и коронарного резерва.
Данные о дополнительных клинических преимуществах применения
контрастной ЭхоКГ с оценкой перфузии миокарда и тканевой допплерЭхоКГ противоречивы, тогда как возможность дополнительной оценки
коронарного резерва в левой передней нисходящей коронарной артерии при
трансторакальной допплер-ЭхоКГ является потенциально важным
дополнением к стресс-ЭхоКГ. Новые области применения стресс-ЭхоКГ
связаны с возможностями допплер-стресс-ЭхоКГ при клапанных пороках
сердца и дилатационной кардиомиопатии.
Показания для выполнения стресс-ЭхоКГ: диагностика ишемической
болезни сердца; динамическое наблюдение пациентов после
реваскуляризации миокарда; динамическая оценка толерантности к
физической нагрузке; оценка связи нарушений ритма и проводимости с
физической нагрузкой и их индукция на фоне нагрузки; оценка
эффективности антиангинальной, антиаритмической и гипотензивной
терапии; оценка особенностей динамики АД на фоне физической активности.
Абсолютные противопоказания к проведению стресс-ЭхоКГ: острый
инфаркт миокарда в течение первых 2-х суток; нестабильная стенокардия с
высоким риском осложнений; неконтролируемые гемодинамически
значимые нарушения сердечного ритма; критический аортальный стеноз с
клиническими проявлениями; декомпенсированная сердечная
недостаточность; ТЭЛА или инфаркт легкого; острый миокардит или
перикардит; диссекция аневризмы аорты. К относительным
противопоказаниям относятся: стеноз ствола левой коронарной артерии;
умеренные клапанные стенозы; электролитные нарушения; тяжелая
(неконтролируемая) артериальная гипертония; тахи- или брадиаритмии;
обструкция выносящего тракта левого желудочка (ГКМП); психическое или
77
физическое состояние пациента, препятствующее адекватному выполнению
https://t.me/medicina_free
теста; АВ блокада высокой степени.
Критерии прекращения стресс-теста: использование максимально
возможнои дозы препарата, достижение субмаксимальнои ЧСС, развитие
приступа стенокардии либо его эквивалентов, ишемические знаки на ЭКГ,
повышение систолического АД более 220 мм рт. ст. или снижение его более
чем на 30 мм рт. ст. от исходного, развитие нарушении ритма (частои
желудочковои экстрасистолии, желудочковои или наджелудочковои
пароксизмальнои тахикардии) и проводимости (синоатриальнои блокады,
атриовентрикулярнои блокады II или III степени, блокады ножек пучка Гиса).
1.7. РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИЙ
Сцинтиграфиямиокарда
Сцинтиграфия миокарда - высокоинформативныи метод исследования,
которыи позволяет выявить нарушения перфузии миокарда на ранней стадии
заболевания, оценить тяжесть патологического процесса у больных,
перенесших инфаркт миокарда, и определить тактику ведения больного.
Принцип сцинтиграфии миокарда заключается в том, что
радиофармпрепарат, тропныи к жизнеспособному миокарду с наличием
перфузии, накапливается в нем пропорционально объему коронарного
кровотока.
Показания к сцинтиграфии миокарда:диагностика наличия,
локализации,распространенности и тяжести ишемического поражения
миокарда или рубцовых изменении; диагностика острои, хроническои или
подозреваемои ишемическои болезни сердца; дифференциальная
диагностика коронарнои и некоронарнои этиологии острого болевого
синдрома в груднои клетке; мониторинг больных с ИБС; диагностика
наличия, локализации и распространенности рубцовых постинфарктных
изменении; оценка жизнеспособности миокарда, эффективности
медикаментозного лечения и реваскуляризации миокарда.
Противопоказания к сцинтиграфии миокарда:беременность; период
кормления грудью; масса тела пациента свыше 120–130 кг.
Результаты сцинтиграфии миокарда оценивают при помощи
следующего алгоритма:
1. Визуальная оценка однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии изображении миокарда левого желудочка по трем осям сердца.
Начинают оценку с короткои оси от верхушки сердца к основанию. При этом
короткая ось разделяется на реконструктивные изображения по трем
группам: апикальные срезы, медиальные и базальные.
78
После оценки всех срезов по короткои оси, верхушку и базальные
https://t.me/medicina_free
сегменты оценивают на продольных срезах длиннои вертикальнои (от
перегородки к боковои стенке) и длиннои горизонтальнои (от нижнеи стенки
к переднеи) оси. Критерии резко положительной пробы: зоны гипоперфузии
миокарда выглядят как дефекты накопления радиофармпрепарата, дефекты
могут быть преходящими и постоянными (дефект - это локализованная зона
миокарда со сниженным поглощением радиофармпрепарата, они отличаются
по своеи активности от умеренно сниженного до полного отсутствия
накопления), постоянныи дефект не изменяется в зависимости от состояния
организма (покои, стресс) - такои дефект указывает на наличие инфаркта
миокарда или постинфарктнои рубцовои ткани, преходящии дефект – зона
гипоперфузии миокарда, которая присутствует на первичных изображениях
при стрессе и отсутствует в состоянии покоя или на отсроченных
изображениях.
2. Количественный компьютерный анализ проводят для оценки
разницы накопления радиофармпрепарата в разных участках миокарда.
Количественныи анализ поглощения радиофармпрепарата в миокарде
показывает, что оно не гомогенное. В норме допускается отклонение в
фиксации радиофармпрепарата в различных зонах до 20%. Количественный
подход к оценке наличия и тяжести дефектов перфузии миокарда включает
разделение миокарда на 20 сегментов и процент включения
радиофармпрепарата в каждыи сегмент. Оценку перфузии осуществляют по
4-балльнои шкале: 0 баллов – нормальная перфузия (уровень накопления
радиофармпрепарата выше 75 % от максимального накопления);1 балл –
умеренное снижение перфузии (51-74 %); 2 балла – значительное снижение
перфузии (30-50 %); 3 балла – выраженное снижение перфузии (менее 30 %).
Балльная система обеспечивает воспроизводимую
полуколичественную оценку тяжести и протяжности дефекта.Очень важным
моментом в интерпретации результатов сцинтигпафии является локализация
дефекта перфузии по отношению к соответственным стенкам ЛЖ: нижнеи,
боковои, переднеи и перегородке. Количественно дефекты перфузии
описывают как небольшие (5-10 % миокарда ЛЖ), средние (15-20 %
миокарда ЛЖ) и большие (более 20 % миокарда ЛЖ).
Другим важным моментом в интерпретации результатов сцинтиграфии
миокарда является локализация дефекта перфузии по отношению к зонам
кровоснабжения соответствующей коронарной артерии.Количество
жизнеспособного миокарда оценивают по его сегментам.
Оценка по сегментам состоит в статистическои регистрации двух зон:
всего миокарда ЛЖ (100 %) и зоны с хорошеи фиксациеи
радиофармпрепарата. Жизнеспособными считают сегменты миокарда левого
желудочка с уровнем фиксации РФП 45–50 % и выше.
79
Программы обработки результатов позволяют рассчитать количество
А
Б
В
Рис. 15. Сцинтиграфия миокарда
(представлены результаты исследования в покое и на фоне нагрузочной пробы).
На срезах по короткой оси на уровне верхушки, средних и базальных сегментов:
А. - дефект перфузии или преходящая ишемия (фиолетовый цвет) в области
верхушки и боковой стенки левого желудочка при нагрузке; Б. - в покое дефект перфузии
не выраженный (оранжевый цвет - удовлетворительная перфузия); В. - обратимую
перфузию миокарда, характеризуют участки жизнеспособного миокарда, в которых
может произойти восстановление (улучшение) функции при успешной реваскуляризации.
https://t.me/medicina_free
жизнеспособного миокарда при помощи полярных карт (рис. 15).
импульсов в каждом отделе миокарда, где верхушка располагается в центре
карты, а базальные отделы – по периферии, далее проводят визуальную,
Полярная карта представляет собой плоскостное представление счета
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана