Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
постоянства внутрисосудистого объема крови осуществляет коллоидно-
https://t.me/medicina_free
осмотическая система. Постоянство онкотической составляющей
осмотического давления в крови обеспечивает альбумин. Содержание
общего белка у мужчин и женщин в среднем составляет 66-81 г/л.
Гипопротеинемия – снижение общего белка, снижение до 40 г/л вызывает
отеки. Снижение белков в плазме не всегда отражает нарушенный белковый
обмен. Гиперпротеинемия – повышение содержание белка в плазме. К
другим белкам плазмы крови относятся: альбумины (преальбумин и
альбумин) - 40-50 г/л; глобулины - 20-30 г/л; фибриноген – 2-4 г/л.
Альбумины образуется в печени, снижение до 30 г/л и ниже – вызывают
отеки. Глобулины - крупнодисперсные соединения (альфа1,2, бета, гаммафракции). Основные иммуноглобулины, сосредоточены в гамма- и бетафракциях глобулинов. Увеличение концентрации крупнодисперсных
глобулинов повышает вязкость плазмы крови, нарушает микроциркуляцию.
В ответ на любое повреждение, будь то физическая травма, ожог,
хирургическая операция, инфекция и др., в организме развивается целый
комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага
повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций. Этот
сложный процесс, направленный на сохранение гомеостаза, известен как
воспаление, а комплекс местных и системных изменений, возникающих
непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие
острой фазы воспаления.
В развитии острой фазы воспаления участвуют системы всего
организма: иммунная, центральная нервная, эндокринная,
сердечнососудистая. Понятие "белки острой фазы" объединяет до 30 белков
плазмы крови, так или иначе участвующих в совокупности реакции
воспалительного ответа организма на повреждение. Белки острой фазы
синтезируются в печени, их концентрация существенно изменяется и зависит
от стадии, течения заболевания и массивности повреждения, что и
определяет ценность этих тестов для клинической лабораторной
диагностики.
При остро развивающемся повреждении содержание в крови Среактивного белка и сывороточного амилоида возрастает уже через 6-10
часов и может увеличиваться более чем в 1000 раз. Концентрация других
белков острой фазы, в частности фибриногена и антиферментов, растет
медленнее, т.е. в течение 24-48 часов и может увеличиваться в 10 и более раз.
Действие одних белков ограничивается областью тканевых повреждений,
другие участвуют в очистке организма от чужеродных агентов, третьи
инициируют тканевую рапорацию.
Отличительной особенностью является то, что многие из острофазных
белков являются ингибиторами протеиназ, т.е. эти белки нейтрализуют
51
протеиназы, поступающие во внеклеточную среду или кровь при гибели
https://t.me/medicina_free
клеток в результате воздействия повреждения или инфекций. Существуют
белки, содержание которых в сыворотке во время острой фазы воспаления
снижается. Их стали называть “негативными белками острой фазы”. К ним, в
частности, относятся альбумин и трансферрин. Таким образом острофазные
белки наделены многими гомеостатическими функциями и являются одним
из главных факторов неспецифической системы защиты организма.
Система гемостаза предназначена для поддержания крови в жидком
состоянии и противодействия потери ее посредством механизма
свертывания. Основными компонентами ее являются: сосудистая стенка (в
основном интима), кровь(тромбоциты и другие форменные элементы),
плазменные ферментные системы - свертывающая, антикоагулянтная и
фибринолитическая.
О состоянии свертывания крови у здорового человека, у пациента при
подготовке к оперативным вмешательствам достаточно проведения так
называемых оценочных или скрининговых тестов.
К ним относятся: количество тромбоцитов, время кровотечения,
протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое
время, определение уровня фибриногена, D-димер.
При проведении антикоагулянтной терапии необходимо иметь
возможность выполнения следующих лабораторных тестов:
• Международное нормализованное отношение – МНО (при
проведении лечения оральными антикоагулянтами-антивитаминами К);
• Активированное частичное тромбопластиновое время (при
проведении лечения
• нефракционированными гепаринами);
• Определение анти-Ха активности плазмы (при лечении
гепаринами низкой молекулярной массы детей, беременных и при наличии
почечной недостаточности);
• Количество тромбоцитов в крови (для своевременного выявления
гепарин-индуцированной тромбоцитопении);
• Определение антител к комплексу гепарин- фактор 4
тромбоцитов (при подозрении на развитие гепарининдуцированной
тромбоцитопении).
Безопасные гемостатические условия для выполнения хирургического
вмешательства:тромбоциты ≥50.000/мкл (≥100.000/мкл для больших
вмешательств);МНО≤1,5;АЧТВ≤45 с (отношение к нормальному АЧТВ≤ 1,5).
52
1.4. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
https://t.me/medicina_free
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиографическое исследование - это электрофизиологический
метод исследования сердца, основанный на регистрации разницы
потенциалов и отражающий основные функции сердца: автоматизм,
возбудимость, проводимость, сократимость. Является основополагающим
таких исследований как суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты
и элетрофизиологические исследования сердца.
Нормальная ЭКГ
В стандартных отведениях ЭКГ представлена рядом зубцов и
интервалов, обозначенных латинскими буквами (рис. 1).
Зубец Р - отражает прохождение возбуждения по предсердиям.
Продолжительность (ширина) зубца не превышает 0,08–0,1 сек, высота Р
составляет 0,5–2,5 мм. В норме источником возбуждения сердца является
синусовый узел. Поэтому критериями синусового ритма являются наличие
зубца Р перед каждым QRS комплексом, в одном и том же отведении зубцы
Рис. 1. Интервалы и зубцы ЭКГ в норме.
53
должны быть одинаковые по форме, положительные в I, aVF, V4-V6,
https://t.me/medicina_free
отрицательные в aVR.
Интервал PQ (РR) - от начала зубца Р до начала зубца q или R. Он
соответствует времени прохождения импульса по предсердиям, через
атриовентрикулярный (АВ) узел, к пучку Гиса, ножкам пучка Гиса,
волокнам Пуркинье. Продолжительность его в норме 0,12-0,20 сек и зависит
от частоты пульса. Удлинение наблюдается при нарушении
атриовентрикулярный проводимости.
Комплекс QRS - процесс деполяризации желудочков, измеряется во
втором стандартном отведении от начала Q до конца S, продолжительность в
норме составляет 0,05-0,1 сек. Удлинение QRS связано с гипертрофией
миокарда или нарушением внутрижелудочковый проводимости. Зубец Q
связан с возбуждением межжелудочковой перегородки. Продолжительность
Q в первом и втором стандартных отведениях до 0,03, в третьем стандартном
отведении – до 0,04. Амплитуда Q в норме не более 2 мм или не более 25 %
от R . Уширение и увеличение зубца Q указывает на наличие очаговых
изменений в миокарде. Зубец R обусловлен деполяризацией желудочков.
Зубец S – отрицательный зубец, отражает потенциалы правого желудочка.
Сегмент ST - соответствует периоду, когда оба желудочка полностью
охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т. Продолжительность ST зависит от частоты пульса. В норме сегмент ST расположен на
изолинии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, его подъем в стандартных
отведениях не должен превышать 1 мм, а в грудных отведениях 2 мм.
Депрессия или элевация сегмента ST указывает на наличие ишемии
миокарда.
Зубец Т – реполяризация желудочков. Наиболее важное значение зубец Т
имеет в диагностике ишемии миокарда. Высокий/отрицательный,
остроконечный, симметричный Т может указывать на наличие ишемии.
Интервал QT – электрическая систола сердца. Измеряется от начала
зубца Q (R) до конца зубца Т. Продолжительность зависит от пола, возраста
и частоты пульса. Удлинение QT связано с кардиосклерозом,
гипокальциемией, гипокалиемией, блокадой ножек п. Гиса, инфарктом
миокарда, приемом определенной группы лекарственных средств. Описаны
случаи врожденного удлинения QТ (синдром Романо-Уорда). Удлинение QT
предрасполагает к внезапной смерти от фибрилляции желудочков.
Зубец U – непостоянный, небольшой амплитуды (1–2 мм),
конкордантный зубцу Т и следует за ним через 0,02 – 0,04 сек. Отражает
процессы, восстановления в крупных сосудах. О клиническом значении U
известно мало.
54
Сегмент ТР – диастола сердца. Измеряется от конца Т (U) до начала
https://t.me/medicina_free
зубца Р. Расположен на изолинии, зависит от частоты ритма.
Интервал R-R характеризует продолжительность полного сердечного
цикла – систолы и диастолы. Используется для определения частоты
сердечных сокращений, диагностики аритмии.
Электрическая ось сердца - это проекция суммарного электрического
вектора ЭКГ (комплекса QRS) на фронтальную плоскость. Варианты
положения электрической оси сердца: нормальное (30° > альфа < 69°),
вертикальное (70° > альфа < 90°), горизонтальное (0° > альфа < 29°), резкое
отклонение оси вправо (91° > альфа < ±180°), резкое отклонение оси влево
(0° > альфа < 90°). При нарушениях проводимости электрическая ось сердца
может резко отклоняться влево или вправо, что само по себе является
диагностическим признаком.
ЭКГ признаки различных патологий сердца
Гипертрофия левого желудочка. Основные ЭКГ критерии: RV6> RV5>
RV4; RI + S III ≥ 25 мм; RI ≥ 15 мм; R aVL ≥ 11мм; RV5-6 + SV1 ≥ 35 (для
лиц менее 40 лет RV5-6 + SV1 ≥ 40 мм; RV5(V6) ≥ 26 мм; R/S < 1 в V1;
Депрессия сегмента ST с двухфазным или отрицательным Т в отведениях I,
II, aVL-при горизонтальной позиции сердца или в II, III, aVF, V4-6 при
вертикальной позиции сердца.
Гипертрофия правого желудочка. Электрическая ось отклонена вправо
≥ 120º. Глубокий и слегка уширенный зубец S в отведениях I, II, aVL;
желудочковый комплекс в этих отведениях типа rS. Высокие зубцы R в
отведениях III, aVF, aVR, V1; желудочковый комплекс в этих отведениях
формы qR. В отведениях V5-6 комплексы QRS типа rS. Выраженное
смещение вниз от изолинии сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V1-4, зубец
T в отведениях III, aVF, V1-2 отрицательный. В отведении V1 желудочковый
комплекс типа R, RS или qR, иногда rsR с продолжительностью начального r
<0,025 с.
Гипертрофия левого и правого предсердий. При оценке зубца Р на ЭКГ
необходимо обратить внимание на его форму: если определяется отклонение
от нормы в виде «двугорбого» зубца в I, aVL, V5, V6, так называемый Рmitrale - это свидетельствует о гипертрофии левого предсердия (рис.2). В
свою очередь, остроконечный, высокоамлитудный зубец Р во II, III, aVF
отведениях указывает на гипертрофию правого предсердия (рис. 3).
55
Рис. 2. ЭКГ признаки гипертрофия левого предсердия.
Рис. 3. ЭКГ признаки гипертрофия правого предсердия.
Быстрое развитие в динамике неполной или полной блокады правой
https://t.me/medicina_free
ножки пучка Гиса. Синдром SI – QIII (синдром Мак-Джина и Уайта); зубец Q
глубокий, но не уширен; глубокий SI-II. Комплекс QRSI типа RS,
QRSIII типа QR. Сегмент STI, aVL ниже изолинии, зубец T сглажен или (+);
56
в III отведении подъем сегмента ST выше изолинии и отрицательный зубец
Рис. 4. ЭКГ признаки ТЭЛА.
https://t.me/medicina_free
T. Сдвиг переходной зоны влево в грудных отведениях и углубление SV6.
Сегмент STV1-2 выше изолинии, куполом обращенный кверху. При
умеренном повышении давления в легочной артерии сегмент STV1-2 может
смещаться вниз. Зубец TV1-4 отрицательный, TV5-6 положительный.
ЭКГ признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (рис.4) и
легочной гипертензии (ЛГ).
Острая перегрузка правого предсердия (P-pulmonale). Изменения ЭКГ
быстро исчезают (через несколько часов или дней). Ранее всего исчезает
синдром SI-QIII, затем высокий RV1 и смещение сегмента ST, зубец
TIII становится положительным. Дольше всего сохраняется отрицательный
зубец T в правых грудных отведениях (иногда до 3-4 недель).
Недостаточность МК на ЭКГ отмечаются признаки увеличения левого
предсердия и гипертрофии левого желудочка, а также возможные
пароксизмы фибрилляции предсердий.
Стеноз МК при ЭКГ – выявление гипертрофии левого предсердия и
правого желудочка, оценка возникающих нарушений сердечного ритма.
ЭКГ при недостаточности АК позволяет оценить ритмичность
сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например,
преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его
перегрузку. Для недостаточности аортального клапана наиболее характерно
выявление на ЭКГ увеличения левого желудочка
57
При стенозе аортального клапана отмечаются признаки гипертрофии
Рис. 5. ЭКГ при стенозе аортального клапана.
https://t.me/medicina_free
ЛЖ, но как правило уже только при тяжелой степени стеноза. Корреляция
между степенью стеноза и выраженностью признаков гипертрофии ЛЖ на
ЭКГ относительно слабая (рис.5).
Для недостаточности трикуспидального клапана наиболее характерно
выявление на ЭКГ увеличение правого предсердия и правого желудочка, а
также блокада правой ножки пучка Гиса.
Для трикуспидального стеноза наиболее характерно выявление на ЭКГ
увеличения правого предсердия
Открытый артериальный проток (ОАП). У пациентов с
гемодинамически не значимым ОАП ЭКГ в норме; гипертрофия левого
желудочка и правого желудочка, иногда гипертрофия левого предсердия (при
средних и больших размерах ОАП); гипертрофия правого желудочка (при
развитии легочной гипертензии).
Изолированный стеноз легочной артерии (СЛА): гипертрофия правого
желудочка (амплитуда зубца R более 20 мм в отведении V1 соответствует
тяжелому СЛА); гипертрофия правого предсердия при тяжелом СЛА; не
исключается нормальныи вариант ЭКГ при незначительной степени стеноза.
Открытый атриовентрикулярный канал (АВК). Отклонение
электрическои оси влево (от -20° до -150°), что является признаком
58
первичной аномалии развития ствола пучка Гиса и его ветвей у пациентов с
https://t.me/medicina_free
АВК; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса - rsR' в
отведении V1; гипертрофия правого желудочка; у некоторых пациентов
наблюдаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка и замедление
атриовентрикулярнои проводимости.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). ЭКГ в норме у
пациентов с малым размером ДМЖП. Гипертрофия левого желудочка,
иногда гипертрофия левого предсердия при средних и больших ДМЖП;
гипертрофия правого желудочка при развитии легочной гипертензии.
Дефект межпредсердной перегородки (МПП) на ЭКГ проявляется
отклонением электрическои оси сердца вправо (>90°); гипертрофия правого
желудочка; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса – rsR' в
отведении V1 (характерный признак!).
Тетрада Фалло (ТФ). При цианотической форме ТФ отмечается
отклонение электрической оси сердца вправо и признаки гипертрофии
правого желудочка. При бледной форме ТФ положение электрической оси
сердца может быть нормальным, признаки гипертрофии правого и левого
желудочков.
Коарктация аорты проявляется признаками гипертрофии правого
желудочка по типу блокады правой ножки пучка Гиса.
Аномалия Эбштейна. На ЭКГ признаки блокады правой ножки пучка
Гиса, гипертрофия правого предсердия; атриовентрикулярная блокада I
степени (у 40% пациентов); синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (см. ниже).
Нарушения внутрижелудочковой проводимости (рис. 6). К этому типу
относятся полные или неполные блокады ножек пучка Гиса. Если имеется
нарушение желудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, то
страдает сокращение правого желудочка, если по левой, то, соответственно,
левого. Неполная блокада правой ножки может иметь место у здоровых
людей. У детей к локальному нарушению внутрижелудочковой
проводимости может привести открытое овальное окно в сердце.
АВ-блокада - нарушение проведения электрического импульса от
предсердий к желудочкам. АВ-блокада 1 степени - замедление проведения
импульса. PQ больше 0,20 сек, при брадикардии PQ больше 0,21 сек,
интервалы PQ (PR) постоянные и за каждым зубцом Q следует комплекс
QRS. При АВ блокада 2 степени проводятся не все электрические импульсы.
АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I возникает на фоне синусовго ритма.
Признаки на ЭКГ (периодика Самойлова-Венкенбаха) проявляются
постепенным, от одного комплекса к другому, увеличением длительности
интервала Р-Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового
комплекса QRS-T при сохранении на ЭКГ зубца Р (рис. 7)
59
Атриовентрикулярная блокада 2 степени Мобитц II. Регулярное (по
Рис. 6. ЭКГ при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.
https://t.me/medicina_free
типу, 3:2; 4:3; 5:4; 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRS-T
(при сохранении зубца Р). Наличие постоянного (нормального или
удлиненного) интервала Р-Q(R,) без прогрессирующего его удлинения.
Иногда расширение и деформация комплекса QRS-T. АВ-блокада 3 степени
называется полной, так как представляет собой полное разобщение работы
предсердий и желудочков (атриовентрикулярная диссоциация). Интервалы PP и R-R постоянны, но R-R больше, чем P-P. Число желудочковых
сокращений колеблется от 40 до 60 в минуту. Комплексы QRS узкие, при
проксимальной форме АВ-блокады 3 степени эктопический водитель ритма
расположен в АВ-соединении ниже места блокады. Желудочковые
комплексы QRS уширены и деформированы, при дистальной
(трифасцикулярной) форме АВ-блокады 3 степени источник эктопического
ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса.
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана