Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
WPW-синдром (рис.8). Термином «синдром WPW» называют
Рис 7. ЭКГ при АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц I
https://t.me/medicina_free
патологическое состояние, при котором предвозбуждение желудочков
сочетается с симптоматической тахикардией (атриовентрикулярной
реципрокной тахикардией).
ЭКГ при синдроме WPW – более быстрое распространение импульса
через дополнительный проводящий путь приводит к более раннему
возбуждению части желудочков – возникает волна, укорочение интервала PR (P-Q) и расширение комплекса QRS. Синусовая тахикардия (рис. 9) частота сердечных сокращений больше 100 ударов в минуту, до 160-180
ударов в минуту.
Синусовая брадикардия. Синусовый ритм с частотой менее 50 в минуту.
Хроническая и острая ишемия миокарда. К высоковероятным признакам
"дорубцовой" ИБС относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и
снижение (депрессию).
Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает
патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти
высоты зубца R в этом же отведении). Элевация ST и наличие Q входят в
формулировки диагнозов: острый инфаркт миокард (ОИМ) с подъемом
сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда. На рис.10 представлены
стадии ИМ.
61
Рис. 8. ЭКГ при WPW-синдроме.
Рис. 9. ЭКГ при синусовой тахикардии
https://t.me/medicina_free
62
https://t.me/medicina_free
Рис. 10. ЭКГ стадии инфаркта миокарда
Элевация ST может отмечаться и при других состояниях, таких как
синдром ранней реполяризации (отличается зазубриной на нисходящем
колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере), перикардит
(изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях). Депрессия
ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента
при ней очень характерна и напоминает «корыто». Остальные варианты
изменения комплекса QRS относятся к возможным (т.е. диагноз по ним
поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т.
Постинфарктная аневризма ЛЖ. На ЭКГ определяются «застывший»,
без динамики в течение 2 недель (при хронической аневризме подъем
сегмента ST сохраняется более 6 недель) монофазный подъем сегмента ST
чаще в V2-4 (напоминающий острую стадию трансмурального инфаркт
миокарда), несмотря на реперфузию; отсутствие и замедление образования
отрицательного зубца Т; рецидивирующая желудочковая тахикардия.
Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ - это непрерывная
регистрация ЭКГ на протяжении длительного времени (рис.11).
Продолжительность мониторирования ЭКГ в зависимости от поставленной
задачи может быть различной. Наиболее часто регистрация сигнала
63
осуществляется в течение 24 ч. Именно такая регистрация, считается
Рис. 11. Суточное могиторирование ЭКГ
https://t.me/medicina_free
стандартной, поскольку за этот период можно увидеть смену периодов сна и
бодрствования и, следовательно, иметь наиболее полное представление о
пациенте. Тем неменее, нередко в клинической практике используются также
регистрации ЭКГ- сигнала в течение 6, 12, 48 и 72 ч.
Рентгенография органов грудной клетки в переднезадней проекции
входит в набор минимально необходимых диагностических исследований в
кардиохирургии. Для повышения диагностической значимости
рентгенографии ее результаты должны быть интерпретированы только в
контексте клинических проявлений и данных эхокардиографии.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить:легочной
рисунок, который отражает артериальный или венозный застой, или,
наоборот, свидетельствует о снижении кровенаполнения малого круга
кровообращения;размер отдельных камер сердца, магистральных
сосудов;положение и форму сердечной тени, которая при многих
врожденных пороках сердца имеет характерные особенности;наличие или
отсутствие пневмонии, плеврита, гидроторакса, состояние позвоночника.
Кардиомегалия, ее диагностируют при увеличении кардиоторакального
индекса, который представляет собой выраженное в процентах отношение
1.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
64
поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, измеренному на уровне
https://t.me/medicina_free
правого купола диафрагмы (в норме этот показатель не превышает 50%).
Рентгенологическоеобследование больного ИБС производится с целью
определения наличии осложнений ИБС (аневризма сердца, постинфарктные
ДМЖП) и сопутствующихзаболеваний органов грудной клетки. При
постинфарктной аневризме левого желудочка на рентгенограмме органов
грудной клетки определяются увеличение размеров сердца и изменение
контуров левого желудочка, хотя, кардиомегалия не является признаком
аневризмы, но может служить косвенным доказательством ее существования.
Рентгенографическое исследование в диагностике сужения
аортального клапана занимает одно из основных мест. На ранних этапах
заболевания при умеренных функциональных нарушениях выявляется
небольшое расширение сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с
«закруглением» верхушки. Талия сердца хорошо выражена и корень левого
легкого открыт. При длительном заболевании и прогрессирующем сужении
аортального клапана значительнее увеличивается сердце влево, приобретая
выраженную аортальную конфигурацию. Между степенью тяжести
заболевания и выявленным рентгенологическим увеличением левого
желудочка нет полного соответствия, так как относительно небольшое
сердце не исключает выраженногостеноза аортального клапана.
При недостаточности аортального клапана на
рентгенограммеотмечается увеличение сердца. Левый желудочек массивный,
удлиненный, верхушка его закруглена. Восходящая часть аорты расширена,
несколько удлинена и выступает по правому контуру тени сердца, а по
левому контуру отчетливо видна расширенная дуга аорты. Вследствие
горизонтального расположения сердца и расширения его влево, а также
расположения первой дуги слева сердце приобретает аортальную
конфигурацию.
При недостаточности митрального клапана на рентгенограмме в
переднезадней проекции сердце расширено в размерах, больше влево,
отмечается увеличение левого желудочка. Талия сердца отсутствует за счет
значительного увеличения левого предсердия, которое может достигать
гигантских размеров. Контрастированный пищевод на уровне предсердий
отклоняется кзади по дуге большого радиуса (признак Иваницкой).
При стенозе митрального клапана на рентгенограмме отмечают
расширение тени корней за счет правых отделов и застойный рисунок легких.
По левому контуру сердца отчетливо дифференцируются все четыре дуги.
Обычно более значительно выбухает вторая дуга, что свидетельствует о
легочной гипертензии и расширении легочной артерии. Увеличение третьей
дуги, характеризующее расширение левого предсердия и его ушка,
сглаживает талию сердца, создавая так называемую митральную
65
конфигурацию. По правому контуру отмечаются смещение кверху
https://t.me/medicina_free
кардиовазального угла, расширение правых отделов сердца и появление
добавочной тени за счет расширения левого предсердия.
При рентгенологическом исследовании больных с выраженным
стенозом трехстворчатого клапана в большинстве случаев отсутствуют или
незначительно выражены характерные для митрального порока застойные
явления и легочная гипертензия. В прямой проекции отсутствует выбухание
легочной артерии, правое предсердие образует тень значительной
интенсивности, контур его отчетливо закруглен и выступает в правое
легочное поле. Иногда определяется тень расширенной верхней полой вены.
При недостаточности трехстворчатого клапана, как правило,
наблюдается венозный застой в легких. Наиболее достоверными
рентгенологическими признаками являются: расширение верхней полой
вены; преобладающее увеличение правых отделов сердца; закругление их
контуров во всех проекциях.
При митрально-аортальном стенозе на рентгенограммахв зависимости
от степени
недостаточности кровообращения выявляется более или менее
выраженный застой в легких. Сердце увеличено в поперечнике. Ствол
легочной артерии расширен. Талия его сглажена. Нижняя дуга левого
контура сердца иногда удлинена, верхушка закруглена.
Относительно редко наблюдается постстенотическое расширение
аорты, столь типичное для изолированного сужения ее устья. Левое
предсердие увеличено в размерах и может образовывать правую границу
сердца. Правый желудочек, как правило, увеличен,
увеличение же левого не всегда удается отметить. Большую помощь в
распознавании митрально-аортального порока оказывает обнаружение
обызвествления клапанов. Наличие кальциноза свидетельствует об
органическом поражении клапанов, поэтому даже в клинически неясных
случаях выявление обызвествления имеет решающее значение в диагностике
порока.
При открытом артериальном протоке на рентгенограмме отмечаются
усиление легочного рисунка (соответствующее величине артериовенозного
сброса), расширение или выбухание ствола легочной артерии с увеличением
диаметра лобарных и сегментарных сосудов легкого, увеличение тени сердца
от незначительного до резкого (кардиоторакальный индекс составляет 5560%) за счет вначале левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия.
При дефекте межпредсердной перегородки легочной рисунок и размеры
сердца на рентгенограмме определяются величиной сброса через дефект и
состоянием сосудов малого круга кровообращения. При высокой легочной
гипертензии отмечаются резкое усиление легочного рисунка,
66
аневризматическое расширение ствола легочной артерии, кардиомегалия с
https://t.me/medicina_free
шаровидной формой сердца; правый желудочек несколько дилатирован.
При дефекте межжелудочковой перегородки небольших размеров на
рентгенограмме отклонения не определяются. При средних и больших
дефектах легочной рисунок усилен по артериальному руслу, ствол и ветви
легочной артерии расширены, дуга выбухает, иногда аневризматически,
аорта не изменена или гипопластична. При умеренном левом-правом сбросе
и отсутствии повышении общелегочного сопротивления отмечается
увеличение левого желудочка. В дальнейшем, по мере увеличения давления в
сосудах малого круга кровообращения, появляется дилатация обеих
желудочков или больше правого.
Изолированный стеноз легочной артерии может приводить к
выраженной кардиомегалии и щаровидной форме сердца. При
периферическом стенозе легочной артерии размеры сердца обычно
нормальные или умеренно увеличены за счет правого желудочка.
При коарктации ароты на рентгеновских снимках сердце имеет
шаровидную конфигурацию с приподнятой верхушкой и расширенной
восходящей аортой.
При экссудативном перикардите на рентгенографии выявляется
увеличение размеров тени сердца выявляется при накоплении в полости
перикарда 200-300 мл жидкости. Тень сердца расположена срединно,
границы увеличены в обе стороны, а контуры сглажены. При значительном
объеме жидкости тень сердца может простираться от одной грудной стенки
до другой.
Переходя к возможностям компьютерных томографических
методов лучевой диагностики, следует подчеркнуть, что, с одной стороны,
они представляют дальнейший прогресс рентгенологии как науки, а с другой
- не должны рассматриваться в отрыве от традиционных радиологических
методов, в частности простого рентгенологического обследования.
Магнитно-резонансная томография является методом полостного
лучевого исследования, при котором диагностическое изображение
получается с помощью эффекта магнитного резонанса, основанное на том
факте, что движущаяся кровь по своим магнитным свойствам значительно
отличается от окружающих тканей и служит естественным контрастом,
поэтому часто не требуется применения специального контраста для
получения изображения сосудов и камер сердца, хотя с целью повышения
качества исследования и используются специальные контрастные вещества,
содержащие марганец. При этом компьютерная техника дает возможность
получать двух- и трехмерное изображение сердечных структур и
осуществлять МР-кинематографию.
67
Особую роль MP-томография играет в диагностике поражений сосудов.
https://t.me/medicina_free
Современная техника позволяет получать неинвазивным путем МРангиограммы, не уступающие по качеству традиционным ангиограммам. Это
практически полностью позволяет отказаться от ангиографии, за
исключением коронароангиографии, где пока еще не удалось достичь
необходимого уровня качества МР-ангиограмм. Безусловно, в сочетании с
данными эхокардиографии она позволит в будущем отказаться от
значительного количества применяемых сейчас инвазивньгх
диагностических исследований. Другим направлением развития метода
магнитного резонанса является сочетание МР-томографии и MPспектроскопии, отражающей биохимические процессы, происходящие в
тканях, в частности в миокарде.
Компьютерная рентгеновская томография (КТ) была внедрена в
практику раньше МР-томографии. Будучи чисто рентгенологическим
методом, она не позволяет, в отличие от МРТ, видеть все ткани. Однако
благодаря развитию техники (спиральная КТ, сверхбыстрая КТ, именуемая
также элсктроппо-лучевой КТ) и применению нсиоииых контрастных
веществ этот метод занял достойное место в диагностике сердечнососудистых заболеваний. Современная спиральная КТ обеспечивает
визуализацию срезов аорты, ветвей ее дуги, ветвей брюшной аорты в
различных плоскостях, а также построение трехмерного изображения, что
обеспечивает визуализацию структур, невидимых при традиционной
ангиографии. В диагностике ВПС эти возможности могут быть использованы
при выявлении различных деталей коллатерального кровоснабжения легких
у больных с атрезией легочной артерии, в диагностике аномалий дуги аорты,
коарктации и гипоплазии нисходящей аорты.
Электронно-лучевая КТ дает возможность видеть более мелкие сосуды в
реальном масштабе времени. Это используется, в частности, в диагностике
стенотических поражений и мелких обызвествлений коронарных артерий.
Визуализация последних возможна на расстоянии около 5 см от устья,
однако качество изображения уступает таковому, получаемому при
коронарографии. Поэтому электронно-лучевая КТ используется при ИБС
главным образом для скрининга и оценки проходимости шунтов после
аортокоронарного шунтирования.
Все факторы, при которых прохождение магнитно-резонансной
томографии становится невозможным, подразделяются на две группы:
относительные и абсолютные противопоказания. Относительные
противопоказания - это факторы, при которых процедура может быть
назначена, но с соблюдением определенных условий. Наличие же
абсолютных противопоказаний является запретом для данного
68
диагностического метода, который нельзя отменить никогда или на
https://t.me/medicina_free
протяжении длительного времени.
Относительными противопоказаниями МРТ являются:наличие
стимуляторов;клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства) у пациента;
-первый триместр беременности;неадекватное состояние пациента
(психомоторное возбуждение либо паническая атака, а также алкогольное
либо наркотическое опьянение);наличие у пациента декомпенсированной
сердечной недостаточности (одышка в горизонтальном
положении);невозможность сохранять неподвижное положение (как
следствие сильных болей); тяжелое или очень тяжелое состояние
пациента;необходимость в постоянном мониторинге жизненно важных
показателей (таких как артериальное давление, ЭКГ и частота дыхания), а
также проведения постоянных мероприятий по реанимации (искусственное
дыхание и др.);татуировки на теле, выполненные металсодержащими
красящими веществами;инсулиновые насосы.
Абсолютные противопоказания МРТ:наличие кардиостимулятора (есть
риск, что магнитное излучение аппарата МРТ собьет ритм стимулятора
сердца);
-установленный аппарат Илизарова;большие металлические имплантаты,
ферромагнитные осколки (механические протезы, опорное кольцо из стали и
т.д.);имплантат среднего уха;внутричерепные кровоостанавливающие
клипсы из металла; превышение массы тела пациента допустимых рамок в
120 кг (это ограничение нагрузки на стол томографа);противопоказаниям
МРТ с контрастным веществом относят только первый триместр
беременности (в это время плод наиболее восприимчив), а также
индивидуальную непереносимость компонентов контрастирующего
вещества.
Противопоказаниядля КТ-исследования:беременные женщины и маленькие
дети (поскольку быстро растущие ткани являются наиболее восприимчивыми
к негативному влиянию Х-лучей);психические заболевания пациента (так как
велик риск неадекватного поведения), клаустрофобия;пациентам,
страдающим высокими степенями ожирения (вес более 150 кг), т.к.
томографический стол не рассчитан на такую нагрузку в ходе выполнения
исследования.
1.6. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковое исследование сердца - эхокардиография (ЭхоКГ)
проводится с помощью специального датчика, испускающего
высокочастотные звуковые волны. Данное исследование, позволяет увидеть
работу клапанного аппарата сердца, размеры камер сердца, всех перегородок
69
и стенок, а также сократительную способность миокарда в различных его
Рис. 12. ЭхоКГ картина ДМПП
https://t.me/medicina_free
областях и секторах.
ЭХО-КГ признаки в диагностике врожденных пороков сердца
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). У детей, имеющих вес
более 50 кг, и взрослых диагностика порока должна выполняться с
использованием чреспищеводной ЭХО-КГ. Критерии диагностики: перерыв
изображения межпредсердной перегородки; лево-правый (иногда праволевый) сброс крови при цветном допплеровском исследовании; дилатация
правого желудочка, иногда правого предсердия различной степени; дилатация
легочной артерии при нормальных или незначительно увеличенных правых
камерах сердца; систолическое давление в правом желудочке нормальное или
незначительно повышено (рис. 12).
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). При рестриктивном
ДМЖП градиент ЛЖ-ПЖ>50 мм рт.ст., а диаметр ДМЖП менее 80% от
размера фиброзного кольца аортального клапана. При нерестриктивном
ДМЖП градиент ЛЖ-ПЖ<50ммрт.ст., а диаметр ДМЖП более 80% от размера
фиброзного кольца аортального клапана.Важную информацию несет
измерение межжелудочкового градиента давления, которое осуществляется с
использованием непрерывного допплеровского метода. Высокоградиентным
сброс считается, если он превышает 50 мм рт. ст., низкоградиентным - менее
30 мм рт.ст. Важно и определение направления сброса. К нерестриктивным
дефектам относят ДМЖП, диаметр которых более, чем 0,8-1 от диаметра
фиброзного кольца аортального клапана.
70
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана