Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
возможен хороший эффект консервативной терапии или выполнение
https://t.me/medicina_free
клапансохраняющей операции, чаще всего бывают упущенными. За
последние десятилетия клиническая картина ИЭ существенно изменилась.
Редко встречается типичная клиника, описанная ранее Ослером. У
большинства пациентов классические периферические симптомы
отсутствуют. Именно это заставило разрабатывать систему диагностики
эндокардита, основанную та совокупности различных критериеви оценке их
вклада в возможное развитие заболевания. В 1994 г. Durack с соавторами из
Дюкского университета предложили такую систему критериев (критерии
Дюка). Они модифицировали ранее существовавшие критерии и расширили
группы риска заболеваний и состояний, могущих приводить к
возникновению эндокардита.
Большими критериями служат:
1. Положительная гемокультура - типичные для ИЭ возбудители,
выделенные из двух раздельно взятых проб крови с интервалом 12 часов, или
нетипичные для ИЭ возбудители, выделенные в трех положительных
результатах из трех, взятых с интервалом не менее 1 часа между первой и
последней пробой.
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:
• свежие вегетации на створках или хордах клапана или на протезе его;
• абсцесс фиброзного кольца;
• дисфункция клапанного протеза;
• вновь возникшая клапанная регургитация.
Малые критерии:
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию
ИЭ, и/или внутривенное введение наркотиков;
2. Температура тела 38,0 градусов С и выше;
3. Сосудистые осложнения: эмболии крупных артерий, инфаркт
легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния,
кровоизлияния в конъюнктиву;
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера,
пятна Рота, ревматоидный фактор);
5. Микробиологические данные: положительная гемокультура, не
удовлетворяющая большому критерию или серологические признаки
активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ.
Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если
присутствуют:
1. клинические критерии –
• два больших критерия или один большой и три малых критерия;
221
• пять малых критериев
https://t.me/medicina_free
2. патологические критерии (для диагноза достаточно выявления одного
критерия)
• микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных
абсцессов;
• вегетации или абсцессы в сердце, подтвержденные гистологически.
Основные клинические проявления ИЭ включают три группы
симптомов:
1. Проявления инфекционно-септической интоксикации: лихорадка,
озноб, слабость, потливость, артромиалгии.
2. Нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата
и мышцы.
3. Специфические осложнения: тромбоэмболии, гломерулонефрит,
васкулит, периферические симптомы.
Однако, клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна
для диагностики. Поэтому почти у 40 % больных поражение сердца
инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или
не диагностируется вообще.В 32 % случаев при поступлении пациента в
стационар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота
впервые выявленного на операции или при патологическом вскрытии
инфекционного эндокардита составляет 25 %.
В последние десятилетия все большее значение приобретают «новые»
формы ИЭ, к которым относятся:
1. Инфекционный эндокардит правых камер сердца
- у наркоманов;
- нозокомиальные (катетерные, после имплантации
электрокардиостимуляторов, при системном гемодиализе, после наложения
вентрикулоатриальных шунтов для лечения гидроцефалии)
2. Инфекционный эндокардит клапанного протеза
3. Абсцессы сердца
Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время
является наркомания. По нашему клиническому опыту - это в основном
опиатные наркоманы (героин, мак и др.), что прогностически весьма
неблагоприятно, т.к. многие из них даже перенося такие тяжелые испытания,
как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь
возвращаются к своей пагубной привычке.Второй по частоте причиной этой
формы ИЭ, является гинекологический сепсис.
Основными особенностями ИЭ протезов клапанов сердца являются:
- резистентность к антибиотикотерапии (высокая частота St. aureus);
- выраженность проявлений сепсиса;
222
- склонность к рецидивам (более чем у 80 % встретилось хроническое
https://t.me/medicina_free
рецидивирующее течение);
- нетипичность клинических проявлений (лихорадка «неясного» генеза);
- частота тромбоэмболий легочной артерии и легочных осложнений;
- раннее развитие полиорганной недостаточности.
С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и
количество пациентов с ИЭ клапанных протезов. В среднем эта форма
инфекционного эндокардита встречается у 3-4% больных с искусственными
клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5-1% на
каждый последующий год. Однако, в группе больных, перенесших
протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первичного, эта
цифра как минимум в 2 раза выше.
Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная
терапия в подавляющем большинстве случаев является неэффективной и
установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев
является показанием к оперативному лечению.
Анализ наших наблюдений за 1500 больных, оперированных в клинике,
показал, что абсцессы сердцанаиболее часто возникаютпри ИЭ и в
определенной степени являются его закономерным осложнением. Абсцессы
сердца встретились у 297 из 1500 больных, что составилопорядка 20%.
При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце
аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым
течением с быстрым разрушением клапанного аппарата и других
внутрисердечных структур.
При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца локализуются в глубине
кальцинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются
находкой на операции.
Вся диагностика ИЭ основывается на подтверждении инфекционной
природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений.
Фундаментом, на котором строится весь диагностический процесс, является,
конечно же, клиническая картина.
Диагноз определяется на выявлении:лихорадки, клапанных поражений
сердца, тромбоэмболических феноменов и бактериологическом
исследовании.
Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и
операционного материала больных весьма важной в диагностике и лечении.
В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении
инфекционных болезней данные бактериологических исследований, похож на
крота: он работает в темноте, а результат его работы – «земляные»
холмики»(Г. Хан, Р. Хетцер, 1998).
223
Необходимым является использование следующих правил
https://t.me/medicina_free
бактериологического исследования у больных инфекционным эндокардитом:
1. Обязательный посев артериальной и венозной крови.
2. Забор крови до операции по возможности до начала активной
антибактериальной терапии.
3. Количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и
озноба.
4. Использование умеренной физической нагрузки при отсутствии
противопоказаний (переход из положения «лежа» в положение «сидя») перед
забором крови 3-5 раз.
5. Забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100
мл соответствующей среды с соблюдением правил асептики, правил посева
на анаэробные среды и т.д.
6. Обязательное бактериологическое исследование операционного
материала.
Такой подход позволяет получить положительные гемокультуры у 85%
больных до операции.
Этиологическая верификация диагноза является важным этапом для
принятия решения о дальнейшей тактике лечения больного, в том числе –
выбора этиотропной антибактериальной терапии.
Несмотря на важность и необходимость бактериологических
исследований, на современном этапе их возможности нас не всегда
удовлетворяют. Длительность исследования, порой низкая специфичность,
возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных
ответов являются довольно серьезными проблемами. Необходим поиск
новых методов. Некоторую надежду в этом отношении дает использование
метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Она обладает преимуществами
перед использованием обычных культуральных методик.
Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на
современном этапе получила эхокардиография (ЭхоКГ).
Чаще всего с помощью трансторокальной ЭхоКГ (ТТЭхоКГ)
выявляются вегетации >1 см, подвижные, прикрепленные к остаткам
разрушенных створок клапанов на фоне развившейся клапанной
недостаточности(рис. 1-4).
В настоящее время в диагностике ИЭ, особенно его ранних стадий и
эндокардита искусственных клапанов сердца, все большее значение
приобретает чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Она обладает
целым рядом преимуществ перед классическим исследованием.
Именно ЧПЭхоКГ(рис.5) в большинстве случаев позволяет
диагностировать ИЭ тогда, когда другие инструментальные методы не могут
выявить его признаков. Обнаруженные с ее помощью морфологические и
224
гемодинамические изменения помогают определить показания к
Рис.1. ТТЭхо-КГ. ИЭ митрального
клапана с массивной вегетацией на его
передней створке (слева).
Рис. 2. Массивные вегетации на
аортальном клапане (по центру).
https://t.me/medicina_free
оперативному лечению и сроки операции. Немаловажным является и то, что
ЧПЭхоКГ позволяет выявить признаки ИЭ на начальных стадиях его
развития, что позволяет своевременно предпринять эффективную
консервативную терапию и ограничиться клапансохраняющей операцией.
Проводимый с помощью ЧПЭхоКГ послеоперационный мониторинг играет
решающую роль в диагностике раннего ИЭ искусственного клапана,
являющегося наиболее грозной формой ИЭ.
Еще в 1885 г. Oslerв своих клинических лекциях, посвященных
септическому эндокардиту, писал: “Имеется мало болезней, которые
представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический
эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины
больных диагноз поставлен после смерти... ". С тех пор прошло уже более
100 лет, неизмеримо возросли диагностические возможности современных
лабораторных и инструментальных методов исследования, но и сейчас
нередки случаи, когда диагноз инфекционный эндокардит ставят во время
операции или на аутопсии.
225
Рис. 3. Массивные вегетации на
трикуспидальном клапане.
Рис. 4. Тяжелая трикуспидальная
регургитация (справа).
Рис. 5. ЧПЭхоКГ. Абсцесс корня аорты с массивными вегетациями на
аортальном клапане.
https://t.me/medicina_free
Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск
фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и
декомпенсации - все это определяет трудность, и в то же время,
необходимость ранней и точной диагностики инфекционного эндокардита.
Выявление микробных вегетаций, инфицированных тромбов, абсцессов,
определение состояния клапанного аппарата и насосной функции сердца,
являютсяважными данными при лечении этих больных. Определение
размеров вегетаций, их подвижности, «зрелости», потенциальной
эмбологенности, зачастую определяют активную хирургическую тактику.
Однако, при ИЭ клапанного протеза возникают сложности с
интерпретацией данных ЭхоКГ, этому препятствует акустическая тень
протеза.
С целью ранней диагностики этого грозного осложнения нами
предложено использовать метододнофотонной эмиссионной компьютерной
226
томографии (ОЭКГ) с введением больному аутолейкоцитов меченных РФП -
https://t.me/medicina_free
технецием 99. Меченные аутолейкоциты накапливаются в месте наиболее
активного воспаления. Для лучшего определения локализации процесса
больному вводится также кардиотропный РФП - таллий, который
«очерчивает» контур сердца. Чувствительность данной методики достигает
78% при специфичности 85%. Важной особенностью метода является его
специфичность при остром, активном течении ИЭ с формированием
параклапанного инфильтрата, возможность диагностики ИЭИК. Однако
метод остается дорогостоящим, не является широко доступным, не содержит
в себе морфологической и функциональной информации и рекомендуется в
качестве дополнительного инструментального обследования пациентов с
подозрением на развитие ИЭ при отрицательных результатах
ультразвукового обследования.
Выполнение коронарографии у пациентов с острымИЭ не
рекомендовано в следующих случаях:
- при наличии массивных вегетаций, легко смещаемых при
катетеризации, в первую очередь, на аортальном клапане;
- при необходимости выполнения срочной операции;
- при первичном аортальном или митральном ИЭ, с тяжелой
регургитацией или клапанной обструкцией;
- при протезном ИЭ с тяжелой дисфункцией, с отеком легких или
кардиогенным шоком;
- при гемодинамической нестабильности состояния пациента.
Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду «трудных», в литературе
широко обсуждается вопрос о диагностических критериях. Наибольшую
популярность в последнее время приобрели критерии Дюкского
университета. В этих критериях основное значение придается
эхокардиографии и бактериемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше
отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и диктует
необходимость применения дополнительных методов исследования.
4.4. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к
оперативному лечению. Как определить тот момент, когда консервативная
терапия исчерпала свой ресурс и продолжение её ведет только лишь к
снижению функциональных резервов больного.
До последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при
активном инфекционном эндокардите являются, как правило, осложнения
заболевания - разрушения клапанов и связанные с ними расстройства
227
кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и реже
https://t.me/medicina_free
безуспешность антибактериальной терапии.
В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, так как,
несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются
поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.
В современных условиях основной тенденцией в хирургическом
лечении инфекционного эндокардита стало раннее оперативное
вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а
порой и безних, и до развития других тяжелых осложнений.
Эта тенденция основывается прежде всего на возможностях ранней
диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного
поражения с помощью эхокардиографии.Однако повышение хирургической
активности не отменяет основного принципа лечения ИЭ, в соответствии с
которым любой больной с самыми различными признаками этого
заболевания подлежит в первую очередь терапевтическому лечению.
Именно терапевт, наблюдающий больного от начала заболевания,
применивший современную консервативную терапию и убедившийся в ее
неэффективности, ставит вопрос об оперативном лечении.Анализ
собственного клиническогоопыта позволяет выделить следующие
конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при
активном ИЭ:
1. Острое разрушение клапанов сердца.
2. Артериальные тромбоэмболии (их опасность или рецидивирование).
3. Признаки формирования абсцесса сердца.
4. Грибковый эндокардит.
5. Инфекционный эндокардит клапанного протеза (в том числе
возникновение гемодинамической параклапанной недостаточности,
тромбоэндокардит протеза клапана).
6. Внутрисердечные и внутрисосудистые очаги инфекции вследствие
ранений сердца и крупных сосудов.
7. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.
Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в
настоящее время не вызывают возражений, так как плохой прогноз, полная
безнадежность консервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных
даже в случае, когда удается купировать собственно инфекционный процесс,
представляют собой закономерный исход заболевания. Прогноз особенно
плохой в тех случаях, когда возникает острая недостаточность аортального
клапана, являющаяся самой частой причиной смерти больных ИЭ.
Если при травматической аортальной недостаточности средняя
продолжительность жизни составляет около 7 месяцев, то острое разрушение
аортального клапана вследствие ИЭ переносится намного тяжелее, а сроки
228
жизни сокращаются в среднем до 1-1.5 месяцев (если больные не погибают
https://t.me/medicina_free
от других осложнений ИЭ.
Опыт свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других
клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная
операция. Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как
правило, кончаются усугублением тяжести расстройств кровообращения
вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме
того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить
собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям.
Поэтому отсроченная операция заканчивается, как правило, протезированием
клапанов.
Артериальные эмболии - наиболее тяжелое проявление и осложнение
ИЭ. Показания к вмешательству при их развитииочевидныи не требуют
комментария. Мы считаем, что при потенциально эмбологенных микробных
вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не следует
ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для
больного, а оперировать пациентов до их развития. К потенциально
эмбологенным мы относим крупные (более 1 см в диаметре), рыхлые
(гроздьевидные, колбовидные, шаровидные), подвижные вегетации.
Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают
неэффективность и бесперспективность консервативного лечения и являются
абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце. При
подозрении на абсцедирование в сердце лечебная тактика определяется с
учетом абсолютно смертельного исхода этого осложнения.
Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные
противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным
заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того,
кандидозные формы эндокардита развиваются в результате длительной
антибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению
грибкового эндокардита нет.Говоря об эндокардите искусственных протезов
клапанов, следует отметить, что при консервативном лечении рассчитывать
на успех можно лишь в тех редких случаях, когда заболевание вызвано
зеленящим стрептококком. При эндокардитах клапанных протезов другой
этиологии единственно целесообразной и оправданной является ранняя
операция.
Об эффективности антибактериального лечения можно достоверно
судить лишь максимум через 3 недели этиотропной терапии, так как, если
через 3 недели применения соответствующих антибактериальных средств не
наступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания,
рассчитывать на успех дальнейшей этиотропной антибактериальной терапии
мало оснований. Наличие в этих случаях эхокардиографических или других
229
клинических признаков инфекционного эндокардита делают правомочной
https://t.me/medicina_free
постановку вопроса об оперативном вмешательстве на сердце.
Однако следует оговориться, что перечисленные выше отдельные
показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной
терапии, в связи с чем срочная операция может быть необходимой на любой
стадии заболевания и даже до проведения полного курса антибактериальной
терапии.
При решении вопроса об оперативном лечении ИЭ должен обязательно
учитываться вид возбудителя и его свойства. Известно, например, что такие
микроорганизмы, как золотистый стафилококк или синегнойная палочка, с
одной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой - быстро
приводят к тяжелым разрушениям внутрисердечных структур и различным
осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализации
инфекционного процесса, сопряжены с высокой вероятностью развития
септического шока и т.д.
Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях
возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Так, каждый
больной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддерживаемого
грамотрицательными микроорганизмами, мало чувствительными к
пенициллину и его производным или к цефалоспорину, должен
рассматриваться как кандидат для хирургического вмешательства. В тех
случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на
предварительное лечение антибиотиками. Во-первых, это обусловлено почти
100%-ной летальностью при консервативном лечении грибкового
эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмешательств после
предварительного консервативного лечения у таких больных находили
весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом коррекция
нарушений внутрисердечной гемодинамики нередко была на грани
операбельности.
При эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком группы А, хотя они часто
чувствительны к антибиотикам, также целесообразно ранее оперативное
вмешательство, так как эти микроорганизмы приводят к быстрому
разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнением в виде
изменений в различных внутренних органах. Так, по собственным
наблюдениям первичного эндокардита, вызванного перечисленными
микроорганизмами, при аортальной локализации инфекционного процесса от
начала заболевания до первых признаков повреждения аортального клапана
проходило в среднем около 3 недель. В дальнейшем, несмотря на весьма
активную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило,
230
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана