Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
кишки для реваскуляризации миокарда. Посредством левосторонней
Рис.3. Схема операции миокардиопластики постинфарктной аневризмы
лоскутом на ножке (операция Б. Петровского)
https://t.me/medicina_free
торакотомии и диафрагмотомии, он выводил в плевральную полость петлю
тонкой кишки, вскрывал перикард, скарифицировал эпикард и серозный
покров кишки, после чего эту стенку кишки подшивал к эпикарду и
накладывал энтероэнтероанастамоз.
В последующие годы все виды этих операций были оставлены. Они
имели далеко не блестящие отдаленные результаты, поскольку
незначительное увеличение коллатерального кровотока не компенсировало
дефицит коронарного кровотока. То время еще было не известно, что при
ишемии миокарда главным образом страдают субэндокардиальные, а не
эпикардиальные слои сердечной мышцы.
• Операции непрямой глубокой реваскуляризации миокарда
В 1939 г. итальянский хирург Девид Фиески, впервые выполнил
операцию - перевязку внутренней грудной артерии, которая, по его мнению,
была рассчитана на образование сети коллатералей, особенно, если её
перевязать с двух сторон. Через некоторое время после операции, приступы
болей у пациентов прекратились, но улучшения на ЭКГ не наблюдалось. В
последствие, вплоть до 1960 г. таких операций в Европе и Америке было
выполнено более четырехсот с довольно оптимистичными результатами и
восстановлением трудоспособности у 273 человек. Летальность составила
3,9%.). В России самым большим опытом применения операции Фиески
располагал профессор В. И. Колесов из Ленинграда, выполнив 310 таких
операций с 1956 г. по 1964 г.
Следующая серия открытий по реваскуляризации миокарда, напрямую
связана с открытиями Бостонского паталогоанатома М. Д. Шлезингера,
301
который подтверждая опытным путем, наличие межкоронарных анастомозов
https://t.me/medicina_free
доказал, что, благодаря им, кровь перераспределяется от хорошо
кровоснабжаемых участков к временно ишемизированным и степень
распределения, напрямую зависит от их числа и длительности ишемии.
Таким образом, он высказал смелое предположение о целесообразности
создания хирургическим путем межкоронарных коммуникаций в сердце у
больных страдающих коронарной болезнью.
Так в 1946 г., Ж. Фоте из Монреаля, впервые выполнил успешную
операцию лигирования коронарного синуса, создав по сути редуцированный
венозный кровоток в сердце. При этом, он указал: «… если нет возможности
увеличить общий объем притока крови в коронарные артерии, необходимо
использовать имеющуюся кровь наиболее эффективным способом».
Следовательно, редуцированный кровоток способствует развитию
внутрикоронарных анастомозов. В последствие было доказано, что застойная
гиперемия не устраняет уже развившуюся ишемию миокарда, а усиления
доставки кислорода к сердечной мышце можно добиться только увеличением
коронарного кровотока или пропусканием артериальной крови через
венозное русло. Первую операцию артериализации венозной системы сердца
через коронарный синус при помощи аутососудистого венозного
трансплантата в 1946 г., выполнил К. Бек. Артериальная кровь из аорты по
венечным венам поступала прямо в миокард и через капилляры, ретроградно
в дистальные участки коронарных артерий.
Дж. Маговерн из Питтсбурга с 1971 по 1981 гг. выполнил 13 больным
анастомоз между левой ВГА и левой передней нисходящей веной, назвав
операцию «обратной реваскуляризацией миокарда», при этом в 10 случаях
операцию он сочетал с аутовенозным шунтированием коронарных артерий.
Опыт ретроградной артериализации не следует окончательно сбрасывать
со счетов, и, возможно, в каком-то виде он еще будет возрожден для
хирургического лечения больных ИБС с диффузным поражением
дистального коронарного русла.
Большое распространение для лечения хронической коронарной
недостаточности, особенно в США, получила операция по имплантации ВГА
в миокард, предложенная в 1946 г. хирургом из Монреаля Артуром
Вайнбергом. Используя трансплевральную торакотомию у животных, он
предложил мобилизовать ВГА на протяжении от II до VI-го межреберья и
сформировав туннель (рис.4) в миокарде в зоне ишемии левого или правого
желудочков, имплантировать в него кровоточащий дистальный конец одной
(рис.5) или двух ВГА. По мнению Вайнберга, артериальная кровь,
вытекающая из имплантированной артерии, попадает в синусоиды и
дренируется через коммуникации венулы и вены. В последующем этот путь
приобретает естественные формы в виде сформированных мелких
302
сосудов.Только лишь в 1950 г., после 1500 опытов на животных, он впервые
Рис. 4. ВГА с кровоточащими ветвями
подготовлена к имплантации в миокард
в сформированном туннеле
Рис. 5. ВГА имплантирована в миокард в
области левого желудочка
https://t.me/medicina_free
применил данную методику операции в клинике у больных страдающих
ИБС.
В 1957 г. в Балтиморе Д. Сабистон впервые продемонстрировал наличие
коллатералей между имплантированной культей ВГА и коронарными
артериями. В 1961 г. пионер коронарографии Фр. Соунс выполнил
нескольким больным Вайнберга прижизненную селективную ангиографию
имплантированных в миокард ВГА. Было показано, что ВГА проходима, и
имеются многочисленные соустья с коронарным артериальным руслом, что и
обеспечивало благоприятные отдаленные результаты. В СССР операцию
Вайнберга первыми в 1962 г. выполнили Колесов В. И. и Сергиевский В. С.
Попытку увеличить объемный кровоток в имплантируемой ВГА сделал
М. Лопез Белио. Он разработал операцию, при которой проксимальный
конец мобилизированной ВГА отсекал от подключичной артерии вместе с
участком ее стенки и анастомозировал с восходящей аортой.
В конце 60-х годов, посредством развития коронарографии, ученые
убедительно показали, что только имплантация ВГА осуществляла
эффективную перфузию миокарда от 5 до 7 лет после операции, в то время
как у больных после других видов операций непрямой реваскуляризации не
было обнаружено увеличения миокардиальной перфузии. В последствие все
эти и многие другие операции, были оставлены и не применяются,
вследствие их большой опасности и минимального эффекта.
303
6.3. ЗНАЧЕНИЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ
Рис.6. Алексис Каррель (1873- 1944)
Рис.7. Техника создания сосудистого
анастомоза (операция А. Карреля)
https://t.me/medicina_free
ОТКРЫТИЙОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЕНЫХ В РАЗВИТИИ
МЕТОДОВ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Важнейшее изобретение, послужившее основой для развития
коронарной хирургии и сосудов в целом, принадлежит французскому
хирургу Алексису Каррелю (рис.6) - профессору Рокфеллеровского
института в Нью-Йорке, 39-летнему лауреату Нобелевской премии в области
физиологии и медицины (1912 г.) «… в знак признания его работ по
сшиванию сосудов и трансплантации сосудов и органов». Еще в 1902 г. им
была разработана техника кругового сосудистого шва тонкими льняными
нитями, подходящая для сшивания как артерий, так и вен (рис.7).
При этом не нарушалась целостность эндотелия сосудов (интима одного
сосуда плотно прилегает к интиме другого). Анастомоз получился абсолютно
непроницаемым и не вызывал сужения просвета сосуда. С помощью этого
метода легко осуществить соединение «конец-в-бок» и «конец-в-конец».
Взаимосвязь между возникновением стенокардии и стенозирующим
поражением коронарных артерий легла в разработку им экспериментальной
модели аортокоронарного шунтирования. В 1910 г. он подробно впервые
описал технику операции АКШ и предложил хирургам с ее помощью лечить
грудную жабу. Однако, как это случалось и не раз и с другими
первооткрывателями, идея была настолько нова и необычна, что
современники просто не восприняли ее всерьез.
304
Идею операции Карреля на работающем сердце при сохраненном
Рис.8. Владимир Петрович Демихов (1916-1998)
https://t.me/medicina_free
магистральном кровотоке, спустя 50 лет воплотит в жизнь Василий Иванович
Колесов. А концепции использования аутоартериальных графтов хирурги
подойдут лишь через 60 лет.
В настоящее время улучшение реваскуляризации миокарда достигаются
хирургическими вмешательствами непосредственно на самих коронарных
артериях.
Клиническому применению методов прямой реваскуляризации
миокарда - операций на венечных артериях, предшествовали многолетние и
не всегда успешные экспериментальные поиски. Первые опыты Владимира
Петровича Демихова в 1952-1953 гг., позволили наложить анастомозы между
коронарной артерией и внутренней грудной артерией, показали возможность
улучшения или восстановления кровотока по пораженным артериям путем
анастомозирования их с артериальным руслом. Однако в связи с тем, что в то
время еще были окончательно неизвестны особенности физиологии
коронарного кровообращения, многие экспериментальные операции на
животных часто оканчивались неудачами.
В связи с этим, следует сослаться на некоторые данные по развитию
коронарной хирургии в России и личном вкладе отечественных ученых В. П.
Демихова и В. И. Колесова в развитие проблемы хирургического лечения
ИБС.
Советский физиолог, биолог и хирург Владимир Петрович Демихов
(рис.8), всю свою жизнь посвятил экспериментальной медицине в хирургии,
работая в лаборатории по пересадке органов в институте скорой помощи им.
В. Н. Склифософского в Москве.
305
24 февраля 1946 г. В. П. Демихов впервые пересадил в грудную полость
Рис. 9. Схема операции маммарокоронарного
шунтирования по В. Демихову
Рис. 10. Ангиограмма
маммарокоронарного анатамоза
выполненного у собаки (контрастом
заполнены ВГА и ветви левой
коронарной артерии)
https://t.me/medicina_free
собаки второе, дополнительное сердце. Эту операцию у человека Кристиан
Бернард, кстати со ссылкой на В. П. Демихова, впервые выполнил лишь в
1974 г., то есть через 26 лет после ее экспериментальной разработки.
20 октября 1947 г. В. П. Демихов выполнил трансплантацию комплекса
«сердце-легкие» после предварительного удаления этих органов у
реципиента, которую Дентон Кули осуществил в клинике в 1969 г., спустя 22
года после советского хирурга.
Работая над проблемами трансплантации сердца, В. П. Демихова
интересовали артерии кровоснабжающие этот орган. Для обеспечения
больного миокарда кровью он предложил отказаться от имплантации культи
ВГА в толщу миокарда по А. Вайнбергу, а вместо этого анастомозировать
свободный конец маммарной артерии прямо с венечной артерией ниже места
ее стенозирующего поражения. В апреле 1952 г. В. П. Демихов впервые в
мире наложил в эксперименте анастомоз конец-в-конец между ВГА и
передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии при помощи канюли
Эрвина Пайра (рис.9.). Канюля представляла собой протез-трубочку, изготовленную
из рассасывающегося материала (солей магния). Метод имплантации канюли технически
прост, однако имел и недостатки.
Давление протеза и удерживающей его лигатуры на стенку сосуда нередко
приводило к некрозу с последующим тромбозом в области анастомоза. Даже не смотря,
на это, протезный метод в дальнейшем получил большое распространение, особенно
306
там, где наложение сосудистого шва требовало ограниченного времени и опасности в
https://t.me/medicina_free
жизнеобеспечении органа.
Собака погибла. Но следующая, оперированная 29 июля 1953 г., выжила,
а маммарно-венечный анастомоз оказался полностью проходимым. Третья
собака прожила 2,5 года, а четвертая - 7 лет.
Время наложения анастомоза - вот что было непреодолимым
препятствием для многих хирургов. В операции, проведенной им 28 ноября
1953 г., удалось соединить ВГА с коронарной артерией за 55 сек. При
контрастировании ВГА спустя 1,5 мес. после операции анастомоз оказался
проходим (рис.10).
На основании полученных результатов В. П. Демихов сформулировал
несколько важных выводов:
1. метод прямого маммарно-венечного шунтирования более
перспективен, нежели любые методы НРМ, включая операцию Вайнберга;
2. основным препятствием для успешного исхода операции является
время наложения анастомоза, которое должно составлять не более 2 мин;
3. принципиально, возможность пластической операции на венечных
артериях можно считать доказанной;
4. проксимальный конец анастомоза может быть соединен «с боковой
стенкой грудной аорты»;
5. для анастомоза может быть использован синтетический протез.
Сейчас совершенно очевидно, что первые три положения открытия В. П.
Демихова, через четыре года успешно реализовал В. И. Колесов (рис.11), а
последние два - американские хирурги в конце 60-х – начале 70-х годов XX
столетия.
К экспериментальным исследованиям в области реваскуляризации
миокарда В. И. Колесов приступил в начале 50-х гг. XX столетия и
перепробовал почти все известные к тому времени вмешательства. Однако
его не удовлетворяли их низкая эффективность, малая продолжительность
лечебного эффекта и высокая летальность, достигавшая порой 50%. Следует
упомянуть, что он с 1945 г. по 1949 г. исполнял обязанности начальника
хирургического отделения в ВМедА имени С. М. Кирова в клинике хирургии
для усовершенствования врачей №1, возглавляемой профессором
Куприяновым П. А.
25 февраля 1964 г. в клинике факультетской хирургии первого
Ленинградского медицинского института (ЛМИ) впервые в мире он успешно
выполнил прямую реваскуляризацию миокарда путем наложения шовного
анастомоза «конец в бок» между левой ВГА и одной из ветвей огибающей
артерии у 44-летнего больного со стенокардией III функционального класса.
Пациент избавился от стенокардии на 3 года. Сам автор назвал свое детище
307
«маммарно-венечный анастомоз», а подготовленная к анастомозированию
Рис. 11. В. И. Колесов (1904-1992)
Рис. 12. Схема операции маммарно-венечного
анастомоза «конец в бок» по В. Колесову
https://t.me/medicina_free
культя ВГА с тех пор носит в литературе название «ножка Колесова»
(рис.12).
Приводим краткий протокол этой уникальной
операции:«Интратрахеальный наркоз. Торакотомия слева. Реберный хрящ пятого
ребра пересечен… Мобилизирована внутренняя грудная артерия (ВГА) вместе с
окружающими тканями от уровня V реберного хряща вверх почти до места отхождения
от перикардо-диафрагмальной артерии. На центральный конец ВГА наложен мягкий
зажим, а периферический конец перевязан и пересечен. Вскрыт перикард впереди
диафрагмального нерва.
Ощупыванием венечных сосудов установлено, что передняя нисходящая и
огибающая ветви левой венечной артерии около их устий кальцинированы. Ветви
огибающей артерии слабо пульсируют. Выделена передняя из этих ветвей на
протяжении около 2 см. Под нее подведены два турникета с помощью которых венечная
ветвь перекрыта. Выжидание в течение 8 мин не изменило характер ЭКГ, что дало
основание наложить маммарно-коронарный анастомоз в условиях временного
прекращения венечного кровотока в выбранной для анастомоза венечной ветви. Эта
ветвь вскрыта продольно специальным инструментом. Наложен маммарно-венечный
анастомоз под контролем лупы. Для шва использованы атравматические иглы и шелк 7
нулей. После выполнения анастомоза появилась пульсация периферического отрезка
венечной артерии. Во время операции ЭКГ не изменилась».
При выполнении первых операций на венечных артериях В. И. Колесов,
определял место их окклюзии не введением контраста, а исключительно с
помощью пальца! Использовал он и другие методы, в частности
предложенную им пробу выносливости сердца, метод коронарографии в
308
клинике В. И. Колесова был внедрен только к концу 1964 г. Внедрением
https://t.me/medicina_free
коронарографии в кардиологическую практику в Ленинграде наиболее
активно в то время занимались сотрудники кафедры хирургии для
усовершенствования врачей №1 ВМедА имени С. М. Кирова (Колесов А. П.,
Кутушев Ф. Х., Колесов Е. В.).
Но все же в течение первых лет освоения МКШ «пальцевой» метод
оставался основным в определении локализации поражения и места создания
будущего соустья.
Спустя год В. И. Колесов выполнил вторую операцию 57-летнему
больному с полной окклюзией проксимального участка передней
межжелудочковой артерии (ПМЖА). После операции больной прожил без
стенокардии 17 лет, продолжая до самой смерти заниматься обычным для
своего возраста физическим трудом. К 1966 г. в активе хирурга было уже
шесть выполненных вмешательств. Это был несомненный успех!
В 1968-1969 гг. он выполнил несколько неотложных операций МКШ
больным с нестабильной стенокардией, впервые доказав возможность
хирургического лечения острой ишемии миокарда, а в 1969 г. впервые в
СССР выполнил двухсторонний маммарно-венечный анастомоз. В 1976 г. В.
И. Колесов сообщил о серии операций реваскуляризации миокарда у 132
больных, 94 из которых (71,2%) имели один и более инфарктов миокарда в
анамнезе. При этом умер всего один пациент (0,75%). Подавляющему
большинству пациентов анастомозы накладывались на работающем сердце
без искусственного кровообращения (ИК), но с аппаратом наготове, и лишь у
некоторых пришлось использовать ИК.
К 1977 г. Колесов В. И. разработал несколько модефикаций своей
операции: классическое маммарокоронарное шунтирование, МКШ с
предварительным проведением ВГА в туннеле под эпикардом (рис.13),
ретроградное маммарокоронарное шунтирование (рис.14), МКШ с
одновременной имплантацией другой ВГА в миокард.
Вслед за интересом пришло признание. Вначале за рубежом, а потом и
на родине. Один из признанных основоположников коронарной хирургии
Эффлер Д., рецензировавший в далеком 1967 г. первое сообщение В. И.
Колесова в американской печати, назвал его «Пионером коронарной
реваскуляризации».
По мере развития методов диагностики и лечения коронарной болезни
опытом советского хирурга заинтересовались многие (G. Green, 1970; W.
Edwards, 1970; R. Favaloro, 1971; D. Effler, 1971; D. Sabiston, 1972) и как
показали дальнейшие исследования, маммарокоронарное шунтирование
имеет следующие преимущества перед аутовенозным аортокоронарным
шунтированием:
309
1. при наложении маммарокоронарного анастомоза сшиваются
Рис. 13 Схема операции МКШ с
проведением культи ВГА в туннеле под
эпикардом
по В. Колесову
Рис. 14. Схема операции ретроградного
МКШ по В. Колесову
https://t.me/medicina_free
однородные ткани (стенки двух артерий);
2. используется артериальный сосуд (ВГА), адаптированный к высокому
давлению в артериальном русле;
3. наложение только одного дистального анастомоза уменьшает
вероятность тромбоза шунта;
4. диаметр ВГА в большей степени соответствует диаметру артерии-
реципиента, чем БПВ;
5. ВГА крайне редко подвергается поражению атеросклерозом,
возможно из-за того, что она не имеет vasavasorum и ее стенка питается
исключительно через эндотелий;
6. исследования invitro доказали, что изолированный сегмент ВГА
секретирует значительно больше простациклина, чем сегмент БПВ, и этим
многие ученые объясняют меньшую частоту тромбозов данного кондуита.
Первое аутовенозное АКШ с использованием анастомоза «конец в
конец» без применения искусственного кровообращения выполнил в 1962 г.
SabistonD. в клинике Дьюкского университета (США).
К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта. В
1964 г. доктор J. H. Garret в клинике М. De Bakey впервые успешно выполнил
аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой КА. При выполнении
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана