Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А.
Б.
В.
Г.
Рис. 36. Схема пластика левого желудочка по A. D. Jatane
https://t.me/medicina_free
Информативность этих данных крайне высока, исследование позволяет
предупредить синдром малого объема ЛЖ - опасного осложнения операции,
возникающего вследствие критического уменьшения его полости и ведущего
к развитию тяжелой, резистентной к терапии сердечной недостаточности.
После герметизации полости ЛЖ выполняется шунтирование
коронарных артерий (КА). Очень важным моментом является необходимость
реваскуляризации КА в бассейне аневризмы. Шунтирование ПМЖА или ее
ветвей улучшает результаты операции за счет эффективной реперфузии
перегородки даже при плохом контрастировании ПМЖА на
предоперационных коронарограммах. Следует иметь ввиду, что при всех
видах пластики ПМЖА должна оставаться доступной для шунтирования.
Как дистальные, так и проксимальные анастомозы выполняются на
остановленном сердце. Перед снятием зажима с аорты и после этого при
продолжающемся ИК и во время восстановления сердечной деятельности
следует проводить мероприятия по профилактике воздушной эмболии. Для
этого необходимо удалить воздух посредством его активной аспирации из
восходящей аорты (через кардиоплегическую канюлю) и левых отделов
сердца (через предварительно установленный в левом предсердии дренаж).
После стабилизации гемодинамики и отключения АИК выполняется
деканюляция правого предсердия и аорты, рана послойно ушивается на
дренажах.
При анализе результатов хирургического лечения ПИАЛЖ отмечено
значительное улучшение функции ЛЖ у большинства пациентов. Операция
достоверно приводит к уменьшению КДО и КСО, увеличению ФВЛЖ,
улучшению индекса нарушения локальной сократимости, нормализации
диастолического наполнении ЛЖ. Это проявляется достоверным
361
улучшением качества жизни пациентов в виде уменьшения или устранения
https://t.me/medicina_free
симптомов сердечной недостаточности и стенокардии.
Отдаленная 5-летняя выживаемость 60-85%, 10-летняя - 34-63% в
течение 10 лет и напрямую зависит от степени реваскуляризации миокарда и
вида выполненной пластики ЛЖ.
6.8.5. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ПЕРЕГОРДКИ
Во время операции, доступ к дефекту осуществляют через зону
инфаркта или сформировавшейся ПИАЛЖ. При наличии
внутрижелудочкового тромбоза выполняют тромбоэктомию. Далее техника
операции зависит от локализации постинфарктного дефекта
межжелудочковой перегородки. Однако всегда для закрытия дефекта
используют заплату из синтетического материала или ксеноперикарда.
Классическая методика операции при переднем постинфарктном
дефекте межжелудочковой перегородки заключается в фиксации заплаты
отдельными п-образными швами на синтетических прокладках со стороны
правого желудочка, которые проводят через всю толщу перегородки,
отступая 1-1.5 см от края дефекта. Возможен другой вариант хирургической
техники: применение заплаты заведомо большего, чем дефект, размера. В
этом случае ее фиксируют со стороны левого желудочка непрерывным
обвивным швом монофиламентной нитью 2/0 к сохраненному миокарду,
отступая по 1 см от зоны инфаркта межжелудочковой перегородки. Часто для
надежной герметизации используют биологическй клей. Данная методика
предпочтительна, если операцию выполняют в острой фазе инфаркта
миокарда. Во всех случаях целостность левого желудочка восстанавливаю побразным швом на синтетических прокладках, который проводя через
передний край заплаты, выведенной наружу через венрикулотомию и затем
укрепляют непрерывным обвивным швом. При наличии постинфарктной
аневризмы левого желудочка предварительно выполняют ее резекцию.
При заднем дефекте межжелудочковой перегородки заплату фиксируют
к межжелудочковой перегородке по всему периметру, используя одну из
описанных методик. Истонченную заднюю стенку левого желудочка
резецируют. При этом линия резекции должна быть ограничена с одной
стороны межжелудочковой перегородкой, с другой – основанием
заднемедиалной папиллярной мышцы. Для пластики дефекта задней стенки
желудочка используют синтетическую заплату. Ее фиксируют к краю
дефекта отдельными п-образному швами на прокладках изнутри и снаружи
желудочка и непрерывным обвивным швом. Пластику постинфарктного
дефекта межжелудочковой перегородки можно выполнить методом
362
исключения зоны инфаркта из полости левого желудочка. Такая операция
https://t.me/medicina_free
применяется как при передних, так и при задних постинфарктных дефектах
(DavidT.E. etal., 1998). После вентрикулотомии и обнаружения дефекта
выкраивают синтетическую заплату, размер корой больше зоны инфаркта.
Далее монофиламентной нитью непрерывным обвивным швом ее фиксируют
к здоровому эндокарду межжелудочковой перегородки и свободных стенок
левого желудочка. Таким образом, ремоделируют полость левого желудочка,
исключая, из формирующих ее структур инфарцированный миокард с
поврежденной частью межжелудочковой перегородки. Затем полость
ушивают п-образным швом на синтетических прокладках, который затем
укрепляют непрерывным обвивным швом.При этом полная реваскуляризация
миокарда является обязательным условием успеха хирургического лечения.
Улучшение коронарного кровотока обеспечивает восстановление функции
гибернирующего миокарда, что может стать решающим фактором в
адекватном обеспечении сердечного выброса в интра- и раннем
послеоперационном периоде.
В настоящее время разрабатываются методики транскатетерного
закрытия постинфарктного ДМЖП. Вместе с тем пока не определены роль и
место этого способа в лечении постинфарктных ДМЖП из-за
неопределенного успеха процедуры вследствие изменения структуры тканей
в области дефекта, вызванные некрозом миокарда. Однако,
усовершенствование устройств и методики закрытия дефектов, может
повысить их эффективность, и этот способ может стать методом выбора у
пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, у которых риск
хирургического лечения чрезвычайно высок.
При постинфарктном разрыве свободной стенки ЛЖ используются
четыре хирургических приема закрытия разрыва желудочка.
Первый заключается в использовании широких горизонтальных швов на
тефлоновых полосках. Второй способ предполагает резекцию инфарктной
зоны и закрытие дефекта матрацными швами на прокладках с
использованием синтетической заплаты (рис. 37).Этот метод применяется
еще и при сопутствующем ДМЖП.
363
Рис.37. Этап удаления некротических
тканей свободной стенки желудочка
и наложение швов с прокладками
внутри желудочка
Рис. 37. Этап пластики стенки
желудочка с использованием
политетрафторэтиленовой заплаты
Рис. 37.Завершающий этап операции,
наложена заплата на дефект
свободной стенки желудочка
https://t.me/medicina_free
Третий способ, заключается в ушивании дефекта горизонтальными
матрацными швами на тефлоновых полосках с последующим укреплением
линии шва заплатой из синтетической или биологической ткани
непрерывным швом со стороны эпикарда. Этот способ способствует
созданию более надежного гемостаза. Четвертый способ предполагает
заклеивание места разрыва и инфарктной зоны заплатой из
политетрафторэтилена с помощью клея или закрытие разрыва свободной
стенки желудочка с применением заплаты и швов на прокладках.
364
Острые ложные аневризмы лучше всего корригируются с помощью
https://t.me/medicina_free
одной из описанных выше методов ликвидации истинных аневризм сердца.
Хронические передние ложные аневризмы при плотной фиброзной шейке
могут закрываться простым ушиванием, реже – с помощью заплаты. При
любом варианте операции, обязательным этапом является выполнение
реваскуляризации миокарда, посредством коронарного шунтирования.
5.8.6. КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С
ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ НА
АРТЕРИЯХ ДРУГИХ СОСУДИСТЫХ РЕГИОНОВ И НА
КЛАПАНАХ СЕРДЦА
Оптимальная тактика лечения больных с мультифокальным
атеросклерозом, которым показано коронарное шунтирование и
вмешательство на других сосудах, имеет решающее значение для
достижения желаемого результата операции. Чрезмерно агрессивный подход
к выполнению одномоментной комбинированной коррекции может привести
к неоправданно высокому риску хирургического вмешательства. Однако при
поэтапных операциях возможно развитие периоперационных осложнений в
первоначально некорригированном сосудистом бассейне.
Во многом тактика хирургического лечения пациентов с
мультифокальным атеросклерозом зависит от локализации и тяжести
сочетанного поражения КА и других сосудистых регионов. При наличии у
больных ИБС гемодинамически значимых или осложненных стенозов
внутренних сонных артерий показана одномоментная операция независимо
от наличия симптомов цереброваскулярной недостаточности.
Основанием для этого служат данные о значительном росте частоты
осложнений со стороны не оперированного бассейна при поэтапной
коррекции. Результаты свидетельствуют о преимуществах одномоментных
вмешательств у данной категории больных, вследствие чего в настоящее
время показания к ним значительно расширены. У большинства пациентов
медикаментозная защита головного мозга позволяет сначала выполнить
операцию на брахиоцефальных артериях и затем сразу приступить к
коронарному шунтированию. При тяжелых двухсторонних поражениях
сонных артерий нельзя исключить выполнения каротидной эндартерэктомии
в условиях гипотермического ИК для повышения надежности защиты
головного мозга. Поэтапные операции оправданы при необходимости
экстренного или неотложного коронарного шунтирования пациентов с
острым коронарным синдромом, поскольку задержки, связанные с
коррекцией поражения сосудов дуги аорты, могут иметь фатальные
последствия.
365
Хирургическая тактика лечения больных ИБС, имеющих
https://t.me/medicina_free
аневризматическую болезнь аорты или атеросклеротическое поражение
сосудов нижних конечностей, зависит от характера и тяжести сочетанной
патологии, которые определяют необходимость одномоментной коррекции
или возможность выполнения поэтапных операций. В случаях, когда
отсутствует риск расслоения аорты или ее острой тромботической обтурации
и нет критической ишемии нижних конечностей, хирургическое
вмешательство следует проводить в два этапа, при этом сначала выполнять
реваскуляризацию миокарда.
Пациенты с сочетанным поражением коронарных артерий и клапанов
сердца представляю группу высокого операционного риска, т.к. нуждаются в
комбинированном хирургическом вмешательстве. Летальность при
операциях одномоментного коронарного шунтирования и протезирования
аортального клапана достигает - 15%, при реваскуляризации миокарда и
протезировании митрального клапана - 25%. Основными факторами,
способствующим улучшению результатов вмешательств на коронарных
артериях и клапанах сердца считают опыт оперирующей бригады,
стандартизацию хирургической техники, высокий уровень защиты миокарда
и безопасности экстракорпоральной перфузии при длительном пережатии
аорты и продолжительном искусственном кровообращении.
Основными причинам нарушения функции митрального клапана у
больных ИБС являются ишемическая дисфункция папиллярных мышц, их
постинфарктные изменения, ревматизм, а также соединительнотканная
дисплазия клапанного аппарата. Ревматизм способствует развитию стеноза,
комбинированного поражения с преобладанием стеноза и митральной
недостаточности. Результатом других заболеваний является митральная
недостаточность.
Абсолютным показанием к клапанной коррекции является III-IV
степень митральной регургитации. Наиболее полно возможности
клапансберегающих операций раскрываются при ревматическом поражении
митрального клапана. Объем таких вмешательств в настоящее время
различен: от открытой комиссуротомии до сложных реконструкций клапана
и поклапанного аппарата (створок, хорд и папиллярных мышц, включая
протезирование их отдельных элементов). Такие операции уменьшают риск
комбинированных вмешательств и улучшают их отдаленные результаты.
Однако применение подобных методик при неревматическом поражении
митрального клапана ограничено из-за выраженных изменений фиброзного
кольца, папиллярных мышц, хорд и створок. Нередко в таких ситуациях
возможно только протезирование клапана. Решение о сохранности или
замене митрального клапана принимается хирургом на основании анализа
366
данных эхокардиографии и их сопоставления с результатами
https://t.me/medicina_free
интраоперационной ревизии клапана.
Вопрос о коррекции митральной регургитации II степени, до
настоящего времени остается дискуссионным. Ишемическая дисфункция
папиллярных мышц может быть устранена после успешно выполненной
реваскуляризации миокарда. Обратимость таких изменений прогнозируется
уже перед операцией на основе анализа жизнеспособности миокарда по
данным стресс-эхокардиографии.
Если функционирование клапана невозможно восстановить за счет
реваскуляризации миокарда, необходима его клапанная коррекция. В этом
случае прежде всего следует оценить перспективы клапансберегающей
операции: оптимальный риск и целесообразность вмешательства, а также все
факторы риска, связанные с протезированием клапана в сочетании с
коронарным шунтированием у конкретного пациента. Если больной
пожилого возраста (старше 70 лет), а также при наличии сопутствующих
хронических заболеваний и экстренном характере операции от
протезирования митрального клапана следует воздержаться.
Последовательность действий при комбинированных вмешательствах
на коронарных артериях во многом зависит от опыта хирургической
бригады: пластика может быть выполнена как перед шунтированием КА, так
и после него. В то же время протезирование митрального клапана исключает
такую вариабельность. Дистальные анастомозы шунтов с коронарными
артериями обязательно следует выполнить перед вмешательством на
клапане. В противном случае дислокация сердца при фиксированном
протезе, необходимая для полной реваскуляризации миокарда, может
привести к разрыву задней стенки левого желудочка в месте
атриовентрикулярной борозды и развитию фатального кровотечения.
Особенности хирургической тактики лечения больных ИБС с
изменениями аортального клапана обусловлены причинами и характером его
поражения. Атеросклероз наиболее часто приводит к развитию стеноза устья
аорты, причем количество таких пациентов зависит от их возраста.
Аортальная недостаточность встречается реже и является следствием
эндокардита, ревматизма, сифилиса, а также дегенеративных заболеваний
стенки аорты, фиброзного кольца и створок клапана (цистомедионекроз,
синдром Морфана и др.). Недостаточность клапанов аорты III-IV степени у
больного ИБС является показанием к комбинированному хирургическому
вмешательству – коронарному шунтированию и протезированию
аортального клапана. Систолический градиент на клапане более 50 мм рт.ст.
также служит показанием к хирургической коррекции независимо от
клинических проявлений заболевания. В то же время нередко существует
несоответствие между характером поражения клапана, выявляемым при
367
эхокардиографии, и степенью гемодинамических изменений. Выраженный
https://t.me/medicina_free
атерокальциноз створок, комиссур и фиброзного кольца,
распространяющийся на стенку аорты и межжелудочковую перегородку, не
всегда приводит к высокому трансклапанному градиенту. Это может
происходить из-за сниженной сократительной функции миокарда левого
желудочка вследствие ишемической кардиомиопатии, а также
декомпенсации внутрисердечной гемодинамки с дилатацией полости левого
желудочка вследствие аортального порока. Поэтому при определении
показаний к операции следует ориентироваться на морфологическую картину
поражения клапана аорты. Агрессивная тактика лечения
атеросклеротического стеноза аортального клапана оправдана
прогрессирующим характером заболевания. Отказ от вмешательства на
значительно измененном клапане оставляет высокую вероятность более
рискованной повторной операции, связанной с заменой этого клапана после
реваскуляризации миокарда уже у более пожилого больного.
При планировании комбинированной операции на коронарных артериях
и клапане аорты следует учитывать частое атеросклеротическое поражение
ее стенки. Необходимо обеспечить ее минимальную травматизацию, что
достигается соблюдением следующих принципов: все этапы операции,
включая проксимальные анастомозы, выполняются в условиях кардиоплегии
без бокового частичного отжатия аорты; протез фиксируется на прокладках;
атероматозно измененная, кальцинированная аорта всегда ушивается на
прокладках. Последовательность такого хирургического вмешательства
определяется хирургической бригадой. Следует отметить, что больные ИБС с
атеросклеротическим поражением аортального клапана относятся к тяжелой
категории пациентов высокого хирургического риска. Безопасность
комбинированных операций у таких больных основана на тщательной оценке
состояния миокарда и клапанного аппарата сердца, выполнении
клапансберегающих операций у пациентов пожилого возраста, надежной
защите миокарда, предупреждении повреждений восходящей аорты.
6.8.7. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА И ИНТРАКОРОНАРНОЕ
СТЕНТИРОВАНИЕ
Транслюминальная балонная коронарная ангиопластика является
важнейшим достижением современной кардиологии. Длительное время
сущность операции заключалась в балонной дилятации (расширении
специальным внутрисосудистым баллоном) стенозированного сегмента КА,
направленной на устранение гемодинамически значимого стеноза артерии.
368
Для выполнения этой операции используются специальные системы -
https://t.me/medicina_free
интракоронарные катетеры с раскрывающимися под давлением баллонами.
Доставка этих систем к КА осуществляется под местной анестезией,
посредством пункции периферической артерии (бедренная, локтевая или
лучевая). Основоположником этого метода лечения является A. Gruntzig,
который в 1977 г. впервые в мире выполнил первые три балонные
ангиопластики КА. Успешно проведенная ангиопластика сопровождается
улучшением клинического состояния больных, происходит снижение
функционального класса или симптоматика стенокардии полностью
исчезает.Идеально подходит для дилятации проксимальный, изолированный,
непротяженный, концентрический, некальцинированный стеноз КА.
Наиболее удобная локализация – передняя межжелудочковая ветвь левой
КА, степень поражения - 70 – 90%. Относительным показанием является 7090% стенозы огибающей ветви левой коронарной артерии, дистальные
стенозы, а также стенозы, расположенные друг за другом в случаях
нестабильной стенокардии.Неизбежное повреждение интимы артерии,
возникающее в процессе дилятации, нередко приводило к серьезным
осложнениям: прежде всего к острой окклюзии артерии, нередко
требовавшей экстренного АКШ, для предупреждения острого инфаркта
миокарда. В связи с этим наличие свободной операционной, в которой можно
было принять пациента с осложнениями, было неотъемлемым условием
выполнения коронарной ангиопластики. Если на госпитальном этапе
нежелательных явлений удавалось избежать, то в дальнейшем у многих
пауиентов в месте поврежденной интимы развивались пролиферативные
процессы. Это нередко приводило к рестенозу КА, частота которого на
начальном этапе внедрения метода достигала 50%. Совершенствование
технического обеспечения, накопленный хирургами опыт, позволили
повысить безопасность ангиопластики. Однако, многих специалистов не
устраивали результаты ангиопластики множественных, сложных
бифуркационных и осложненных стенозов, а также дилятации аутовенозных
шунтов. В связи с этим показания к ангиопластике ограничивались
локальным, неосложненным поражением одной или двух магистральных КА.
Следующим важнейшим этапом развития интервенционной кардиологии
явилось внедрение методики интракоронарного стентирования как
важнейшего компонента ангиопластики. Приоритет в этом направлении
принадлежит J. Puel, который впервые выполнил в 1986 г. стентирование КА.
Метод быстро вошел в клиническую практику, и уже в 1993 г. появились
крупные исследования, посвященные его результатам. Было установлено, что
при интракоронарном стентировании (ИС) по сравнению с обычной
ангиопластикой частота рестенозов уменьшилась на 30-45%, а
необходимость повторной реваскуляризации миокарда сократилась более
369
чем в 2 раза. Улучшение методики выполнения и результатов ИС, позволили
А
Б
Рис. 38. А - интракоронарный катетер с раскрывающимися под давлением баллоном с
сетчатым металлизированным ячеистым стентом (Б)
https://t.me/medicina_free
выполнять ангиопластику при многососудистом поражении КА, стенозе
ствола левой КА, хронических окклюзиях как эффективная альтернатива
тромболизису или АКШ.
Современные стенты значительно отличаются от своих
предшественников. До момента имплантации они представляют собой
тончайшие (диаметр – не более 1мм) и очень гибкие конструкции, плотно
фиксированные на доставочной системе, что позволяет выполнять операцию
без предилятации. В настоящее время около 90% всех коронарных
ангиопластик, выполняемых в мире, сопровождаются установкой
интракоронарных стентов (рис. 38, 39 и 40).
В то же время частота развития рестеноза внутри стента до недавнего
времени оставалась достаточно высокой и составляла 20-30%. Рецидивы
стенокардии, необходимость в АКШ или повторной коронарной
ангиопластике в течение 12 мес после вмешательства регистрировалась
почти у трети оперированных пациентов.
370
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана