Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
тактические и технические ошибки, встречающиеся при хирургическом
https://t.me/medicina_free
лечении.
История вопроса
История хирургии ранений сердца. Проблема ранений сердца имеет
многовековую историю. Первые упоминания о роковых последствиях
ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады»
(950 г. до н.э.). Впервые мысль о сохранении жизни при ранении сердца
высказал Хеллариус (1458-1502). Это был практически единственный голос,
терявшийся среди существовавших со времен Гиппократа, Цельсия, Овидия,
Аристотеля, Авиценны представлений о безусловности смертельного исхода
после открытого повреждения сердца. Впечатляет наблюдательность Галена:
«Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают
сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого
желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в
сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня,
а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от
воспаления».
В конце XV-начале XVI века появляются первые сообщения о
возможности более длительного выживания после ранения сердца. Паре А.
(1509-1590) впервые описал случай проникающего ранения сердца, когда
раненый на дуэли шпагой, прежде чем упасть мертвым, был в состоянии
преследовать своего противника на расстояние 200 метров. Мюллер Н. в
1641 г. опубликовал сообщение о пострадавшем, который прожил после
ранения в сердце ещё 16 дней. В 1642 г. Вольф описывает рану сердца,
зажившую самостоятельным рубцеванием. В последующие годы
публикуются не только описания отдельных случаев ранения сердца, но и
высказываются суждения относительно причин смерти и возможных методов
лечения пострадавших. Так, еще в 1761 г. Морганьи указывална скопление
крови в перикарде при ранениях сердца, считая это основной причиной
смерти при таком повреждении.
Число наблюдений за ранеными в сердце с длительным выживанием
постепенно накапливается, и в XVII столетии Г.Дюпюитрен предлагает свою
схему лечения, заключающуюся в полном покое, применении холода на
область сердца и кровопускании. Н. И. Пирогов в 1865 г., описывая
повреждения грудной клетки, рассматривал ранения в сердце как курьез и
рекомендовал в этих случаях холод на грудь и покой. В первой половине
XIX столетия накопилось значительное число наблюдений, и в 1868 г.
Фишер опубликовал сборную статистику, охватывающую 401 случай
441
ранений сердца, в которой указаны примеры выздоровления в результате
https://t.me/medicina_free
консервативных мероприятий (10-12%).
Обобщив этот опыт, Фишер предлагал остановить опасное для жизни
кровотечение, создать благоприятные условия для образования сгустка в
ране сердца и бороться с явлениями воспаления сердца и перикарда. Кроме
применения холода на область сердца и кровопускания, как крайнюю меру
он предлагал искусственное удаление крови из перикарда введением в рану
катетера или пункцией сердечной сорочки. Именно в это время заложены
предпосылки, подтолкнувшие в дальнейшем хирургов к наложению шва на
рану сердца, но, тем не менее, радикальные мероприятия были
рекомендованы лишь в исключительных случаях. Знаменитый немецкий
хирург Бильрот Т. в 1883 г. заявил, что хирург, который попытался бы
зашить рану сердца, потерял бы всякое уважение своих коллег. Несмотря на
столь жесткую оценку одного из виднейших хирургов того времени,
пункция перикарда находит активного сторонника в лице Розе Э., который в
1884 г. впервые вводит термин “тампонада сердца”. Операции по
освобождению сердца от сдавления Розе ставит по благотворному влиянию в
один ряд с трахеостомией.
Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Каппелен в Осло
5 сентября 1895 г., однако пациент умер через 3 дня от септического
перикардита. В марте 1896 г. Фарина в Риме наложил швы на рану правого
желудочка, но через 6 суток раненый умер от пневмонии.
9 сентября 1896 г. во Франкфурте-на-Майне, Людвиг Рен впервые
осуществил удачную кардиорафию после ранения правого желудочка на
фехтовальном поединке, продемонстрировав на 26 съезде немецких хирургов
в Берлине первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. В
1897 г. русский хирург Подрез А. Г. впервые в мире успешно ушил
огнестрельную рану сердца. В 1902 г. Л. Хилл первым в США успешно
наложил швы на ножевую рану левого желудочка у 13-летнего мальчика.
Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела
неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Бек в своей
классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени,
писал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим
подвигом».
Операции, выполненные при ранениях сердца, послужили толчком к
изучению патологической анатомии и патофизиологии поврежденного
сердца. Большой вклад в разработку вопроса о ранениях сердца внесли
русские хирурги Н. И. Напалков (1900), В. А. Оппель (1901), И. И. Греков
(1904). В 1927 г. вышла в свет монография Ю. Ю. Джанелидзе “Раны сердца
и их хирургическое лечение”, охватывающая 535 наблюдений, накопившихся
в отечественной и зарубежной литературе за 25 лет. Богатейший опыт в
442
лечении ранений сердца приобрели советские хирурги во время Великой
https://t.me/medicina_free
Отечественной войны. В значительной степени этому способствовало
создание специализированных госпиталей для раненых в грудь. Б.
В.Петровский, П. А.Куприянов, А. А.Вишневский, используя военный опыт,
разработали ряд организационных принципов хирургии органов грудной
полости, в том числе хирургии сердца и крупных сосудов. Большой интерес
представляют данные о повреждениях сердца в ходе локальных войн и
вооруженных конфликтов последних десятилетий. Значительный вклад в
становление современных представлений о хирургическом лечении ранений
сердца в мирное и военное время внесли профессора Военно-медицинской
академии А. П.Колесов, Л. Н.Бисенков, П. Н.Зубарев, Ю. Л.Шевченко,
Гуманенко, И.М.Самохвалов.
Этиология и патогенез
Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%.
Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации,
характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень
кровопотери, величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет,
комбинированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В
мирное время летальность при ранениях сердца в специализированных
стационарах остается по-прежнему высокой и достигает 20-35%. Большая
часть пострадавших с ранениями сердца в военное время погибают на поле боя.
В крупномасштабных войнах ранения сердца являлись единичными
наблюдениями. В ходе локальных конфликтов их частота в передовых
госпиталях может достигать 4%.
По характеру ранящего орудия открытые повреждения сердца делятся на
колото-резаные и огнестрельные.Реже ранения являются следствием
переломов грудины или ребер. В военное время преобладают огнестрельные
ранения, а в мирное время – нанесенные холодным оружием. Следует
отметить, что характер ножевых и огнестрельных повреждений сердца имеет
существенные различия. При ножевых - как правило, отмечаются линейные
раны миокарда сравнительно небольших размеров. При огнестрельных
ранениях дефекты в миокарде больше, обычно неправильной формы, в
мышечной ткани вокруг раневого канала нередко отмечается гематома и зоны
контузионных повреждений, которые играют важную роль в течение
травматической болезни. Именно у таких пострадавших бывает более тяжелое
состояние в связи с обширностью повреждения миокарда и значительной
кровопотерей. Ятрогенные открытые повреждения сердца возникают после
переломов рёбер и грудины при непрямом массаже сердца, при
внутрисердечном введении препаратов, катетеризации центральных вен,
443
коронарной ангиопластике, при пункциях и дренировании перикарда и
https://t.me/medicina_free
плевральной полости.
Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных
повреждений являются мигрирующие иглы, булавки и другие предметы. В
большинстве случаев ранения сердца сопровождаются одновременным
повреждением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса. Иногда выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного
мозга и др. Внеплевральные изолированные ранения сердца встречаются
значительно реже. Размеры раневых дефектов, как правило, невелики, нет
значительных повреждений костей груди. Наиболее высока вероятность
повреждения расположенного спереди правого желудочка, гораздо реже
наблюдаются повреждения предсердий. Множественные повреждения сердца
встречаются крайне редко.
Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обусловлены наличием: шока – вследствие травмы и кровопотери; тампонады
сердца - из-за быстро развивающегося гемоперикарда; ишемических повреждений и нарушений сердечного ритма – в результате повреждения
непосредственно мышцы сердца и проводящих путей; нарушения функции –
при повреждении внутрисердечных структур.
Шок при ранениях сердца бывает смешанного генеза (гиповолемический,
геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от
превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические
изменения, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При
различных вариантах ранений сердца удельный вес патогенетических
факторов может быть неодинаков. В части случаев кровопотеря может быть
основным фактором декомпенсации функций организма, в других - эту роль
играет нарушение функции раненого сердца, в-третьих - ведущим фактором
могут оказаться гиперреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего,
однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока
вследствие ранения сердца.
Патофизиология тампонады сердца
Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Бек
(1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым частым пульсом, а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.
Острая тампонада сердца встречается в 53-70 % всех ранений сердца.
Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом
кровотечения из сердца в полость перикарда, а также размерами раны
последнего. Небольшие ножевые раны перикарда закрываются свертком
крови или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца.
444
Скопление в полости сердечной сорочки более 100 мл крови приводит к
https://t.me/medicina_free
сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда.
Скопление крови в полости перикарда препятствует венозному возврату в
правое предсердие и правый желудочек, что вызывает венозную
гипертензию, проявляющуюся набуханием вен шеи, лица, повышением
центрального венозного давления.
Тампонада сердца развивается, когда давление в полости перикарда
достигает его уровня в полостях сердца в период диастолы. Вначале
сдавливаются правые отделы сердца и полые вены, в которых
диастолическое давление наименьшее, а затем, по мере дальнейшего роста
внутриперикардиального давления, прогрессирующе повышается
диастолическое давление и в левых отделах сердца. Выраженному застою в
полых венах способствует их сдавление внутри полости перикарда и перегиб
в местах впадения в правое предсердие.
В легких венозный застой, как правило, не возникает, так как
поступление крови в них ограничено малым наполнением и выбросом
правого желудочка.
При выравнивании диастолического давления в правых и левых отделах
сердца значительное влияние на гемодинамику оказывает дыхание, что лежит в основе возникновения парадоксального пульса (ослабление или
исчезновение пульса на вдохе из-за резкого падения систолического АД).
Увеличение отрицательной величины внутригрудного давления в фазу вдоха
способствует растяжению сдавленного правого желудочка, возрастанию его
выброса и поступлению крови в малый круг кровообращения. Одновременно
расширяются легочные вены, давление в них снижается, и венозный возврат
к левым отделам сердца падает. Наполнение левого желудочка ухудшается
также из-за выбухания в его полость межжелудочковой перегородки. В
результате на вдохе АД уменьшается, а при выдохе, наоборот, возрастает
(благодаря притоку к левым отделам сердца дополнительного объема крови,
который накопился в легких).
Когда перикард перестает растягиваться, дальнейшее поступление даже
небольшого количества крови резко нарушает сократимость миокарда.
Смещение межжелудочковой перегородки в связи с перегрузкой правых
отделов сердца, наряду с нарушением притока по легочным венам резко
ухудшают диастолическое наполнение левого желудочка. Сердечный выброс
и давление в аорте стремительно падают, возникает глубокая системная
гипотония, что ведет к гипоксии тканей, ацидозу и ухудшению коронарного
кровотока. Ишемия миокарда также усугубляется вследствие компрессии
коронарных артерий. При наличии в полости перикарда 300 - 500 мл в
большинстве случаев наступает остановка сердца.
445
Классификация ранений сердца
https://t.me/medicina_free
Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени
несуществует. В первую очередь ранения сердца подразделяются на:
изолированные и сочетанные.По характеристике ранящего снаряда:
огнестрельные (пулевые, осколочные), неогнестрельные (колотые, колоторезаные). По виду раневого канала: слепые, сквозные, касательные.
Изолированные ранения сердцаделятся на:
I. Непроникающие (без повреждения эндокарда):
1: а) одиночные; б) множественные;
2: а) слепые; б) касательные;
3: а) с гемоперикардом; б) с гемотораксом; в) с гемопневмотораксом; г)
с эмфиземой средостения или пневмоперикардом;
4: с повреждением коронарных сосудов;
5: с наружным и внутренним кровотечением.
ІІ. Проникающие (с повреждением эндокарда):
1: а) одиночные; б) множественные;
2: а) сквозные; б) слепые;
3: а) с гемоперикардом; б) с гемотораксом; в) с гемопневмотораксом; г) с
гематомой средостения;
4: а) с наружным кровотечением; б) с внутренним кровотечением;
5: а) с повреждением коронарных сосудов; б) с повреждением
внутрисердечных структур (перегородок сердца, клапанного аппарата); в) с
повреждением проводящей системы.
Сочетанные ранения сердца делятся на:
1. проникающие; непроникающие;
2. в сочетании с повреждениями:
а) других органов груди (легкие, бронхи, трахея, крупные сосуды,
пищевод, диафрагма);
б) органов брюшной полости (паренхиматозные органы, полые органы,
крупные сосуды);
в) органов другой локализации (кости черепа, головного мозга, кости и
суставы, сосуды).
Большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам
сердца. Выделяют изолированные ранения: левого желудочка (45-50%
случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и
правого предсердия (6-12%). В 4-5% случаев бывают множественные
ранения сердца.
446
Клиническая картина и диагностика
https://t.me/medicina_free
Диагностика открытых повреждений сердца не представляет больших
трудностей.Характерными признаками ранения сердца следует считать
следующую триаду симптомов: локализация раны в проекции сердца;
признаки острой кровопотери; признаки острой тампонады сердца.
1. Наличие ранына передней или задней поверхности груди в области
проекции сердца (по Грекову И. И.: сверху – II ребро, снизу – левое
подреберье и эпигастральная область, слева – средняя подмышечная и справа
– парастернальная линии) или рядом с ней позволяет заподозрить
возможность ранения сердца (рис. 9).
При локализации раны в эпигастральной области и направлении
травмирующего удара снизу-вверх раневой канал, проникая в брюшную
полость, может идти далее через сухожильный центр диафрагмы в
средостение и достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и
внебрюшинный) ход раневого канала, как правило, сопровождается скудной
симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады
сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной
хирургической обработки раны живота.
В настоящее время «опасную область» грудной клетки, в пределах
которой возможны ранения сердца, можно представить следующим образом
(рис. 10).
2. Помимо раны в проекции сердца, наличия свершившейся травмы и
болевого синдрома, пострадавшие могут отмечать кратковременную или
более длительную потерю сознания (обморок, спутанное сознание).
При ранениях сердца нередко встречается признак, описанный
Пироговым Н. И., – кратковременный обморок сразу после ранения и
стойкое чувство страха. Кроме этого пострадавшие предъявляют жалобы на
резкую слабость, боль в области сердца, ощущение нехватки воздуха и
затрудненное дыхание.
3. При осмотре обращает на себя внимание цианоз, бледность кожных
покровов, холодный липкий пот. Границы сердца расширены. Однакоих
определению могут мешать подкожная эмфизема, наличие гемо- и
пневмоторакса. Сердечный толчок отсутствует. Тоны сердца глухие, едва
слышны, а в ряде случаев не выслушиваются. Пульс частый, малого
наполнения. Артериальное давление снижено до 80-90 мм рт. ст., а в
некоторых случаях и более значительно. Шейные вены могут быть вздуты.
Почти всегда отмечается учащенное дыхание до 30-40 в 1 мин.
447
Рис.9. Наличие ранына передней или задней
поверхности груди в области проекции
сердца (по Грекову И. И.: сверху – II ребро,
снизу – левое подреберье и эпигастральная
область, слева – средняя подмышечная и
справа – парастернальная линии) или рядом
с ней позволяет заподозрить возможность
ранения сердца.
Рис. 10.
Схематично обозначена примерные
пределы
«опасной области» грудной клетки, в
пределах которой возможны повреждения
и ранения сердца
При постоянном истечении крови из перикарда в плевральную полость,
https://t.me/medicina_free
в случаях достаточно больших дефектов в перикарде, тоны сердца не
изменены или немного ослаблены. Не выслушиваются или резко ослаблены
на стороне поражения дыхательные шумы, перкуторно отмечается
притупление легочного звука. Повреждение клапанного аппарата или
перегородок сердца приводит к возникновению интенсивного
патологического шума, четко выслушиваемого над левой половиной груди.
при повреждении коронарных артерий, проводящих путей, внутрисердечных
структур.
накапливаясь в его полости, вызывает тампонаду сердца. Такие повреждения
встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огнестрельных ранениях
мелкими осколками. Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости
перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление
Особенно тяжелые расстройства сердечной деятельности наблюдаются
При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь,
448
около 500 мл приводит к его остановке. Диагноз при этом, как правило, не
https://t.me/medicina_free
вызывает сомнений.
Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:
- набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и повреждением сердца;
- парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);
- классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального
венозного давления, глухость сердечных тонов);
- при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен
поперечник сердца);
- тоны слабые или не выслушиваются;
- систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;
- диастолическое давление может не определяться;
- другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и
рентгенографические признаки).
4. Инструментальные методы исследования.
Электрокардиографическое исследование, имеет небольшую
диагностическую ценность, но дает представление о функциональных
изменениях сердца в динамике во время операции и в послеоперационном
периоде. При анализе электрокардиограмм выяснено, что косвенным
признаком гемоперикарда может быть снижение вольтажа зубцов ЭКГ.
Инфарктоподобные изменения ЭКГ встречаются при ранениях желудочков,
при этом наблюдается монофазный характер комплекса ST-T с последующим
снижением интервала ST к изолинии и появлением отрицательного зубца Т.
При нарушении внутрижелудочковой проводимости отмечаются
зазубренность и расширение комплекса QRS.
Диагностика
Важнейшее место в диагностике повреждений сердца занимают
традиционный рентгенологический и ультразвуковой методы. Данные
исследования, для которых быстро ухудшающееся состояние больного при
тампонаде сердца часто не оставляет времени, являются наиболее
приемлемыми в практике неотложной хирургии и, в то же время, весьма
информативными. К ним следует прибегать при неясном диагнозе и
малейшей возможности.
Одним из главных рентгенологических признаков ранения сердца
является наличие гемоперикарда. Первые его признаки у взрослых
появляются при скоплении в полости перикарда более 200 мл крови. Однако
если снимки выполняют при горизонтальном положении пострадавшего, то
вследствие увеличения тени самого сердца эти симптомы выявить трудно.
Более отчетливая рентгенологическая картина гемоперикарда формируется
449
при скоплении более 300 мл крови (рис. 11). Наиболее характерными явля-
Рис. 11.
Рентгенологическая картина
гемоперикарда.
Рис. 12.
Рентгенологическая картина
гемопневмоперикарда.
https://t.me/medicina_free
ются следующие признаки: увеличение тени сердца с преобладанием поперечника над длинником, треугольная или шаровидная форма сердечной тени,
сглаженность дуг по ее контурам, укорочение контуров сосудистого пучка с
высоким положением кардиовазальных углов, расширение верхней полой
вены, ослабление или даже полное отсутствие пульсации по контурам
сердечной тени при сохраненной пульсации аорты (при выполнении
рентгеноскопии).
Разрыв перикарда при наличии газа в средостении (пневмомедиастинум)
может сопровождаться пневмоперикардом. В этих случаях вдоль тени сердца
определяется полоска просветления большей или меньшей ширины,
оттесняющая наружный листок перикарда (рис. 12). Иногда можно видеть
уровень жидкости и воздух в полости перикарда - гемопневмоперикард. При
слепом осколочном или слепом пулевом ранении при рентгенологическом
исследовании определяется локализация инородного тела. Однако далеко не
во всех наблюдениях отмечаются классические (вышеуказанные) признаки
тампонады сердца. По-видимому, это связано с наличием
гемопневмоторакса, искажающего рентгенологическую картину тампонады.
450
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана