Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
антиаритмических устройств / Под ред. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш. - М:
https://t.me/medicina_free
ВНОА. – 2013.
5. Лечение пациентов кардиохирургического профиля. Современные хирургические
возможности. Разд.1. Современное состояние и возможности кардиохирургии в
лечении заболеваний сердца и сердечной недостаточности / Хубулава Г. Г.,
Марченко С. П., Шихвердиев Н. Н. - СПб. - 2011.
6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под
ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса; пер. с англ. под
ред. Е. В. Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011.
7. Аритмии сердца. Беляев Ф.И. Монография. Изд. 5, перераб.и доп. - Иркутск: РИО
ИМАПО. - 2011.
8. Современные реконструктивные клапанные технологии. Хубулава Г. Г.,
Шихвердиев Н. Н., Марченко С. П., Диденко М. В. и др. - СПБ: Изд.: «Роза мира». - 2006.
9. Имплантация электрокардиостимулятора. Техника операции. Краткое рук-во.
Диденко М. В. - СПб: Изд.: «Роза мира». - 2005.
431
• Глава 8. РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА
Диагностика и лечение повреждений сердца и перикарда является одной
из актуальных проблем современной ургентной хирургии и
кардиореаниматологии. Техногенные катастрофы и стихийные бедствия,
локальные вооруженные конфликты, обострение криминогенной обстановки,
распространённость среди населения холодного и травматического оружия,
развитие транспортных средств и скорости их движения, как правило,
сопровождаются ростом числа пациентов с повреждением сердца и
перикарда. При этом летальность на догоспитальном этапе достигает 65-85
%. Быстрая транспортировка, интенсивные реанимационные мероприятия,
правильная диагностика и своевременное оперативное лечение позволили
добиться значительных успехов в лечении пострадавших с данным видом
травмы. Однако и госпитальная летальность при ранениях сердца и
перикарда остается высокой и может превышать 50%.
Совершенствование организации медицинской помощи, современные
инструментарий и аппаратура, применяемые в анестезиологии и
реаниматологии, новые диагностические возможности позволяют выполнять
операции при повреждениях сердца в условиях неспециализированных
хирургических отделений.
8.1. РАНЕНИЯ ПЕРИКАРДА
Важность своевременной диагностики и адекватного лечения
повреждений перикарда напрямую связана с его основными
физиологическими функциями:
1. Фиксация сердца и его крупных сосудов в средостении и
обеспечение ему определенного положения.
2. Защита сердца от механических травм и инфицирования из
легочной ткани и средостения.
3. Ограничение чрезмерного растяжения миокарда во время
диастолы и таким образом участие в регуляции диастолического наполнения
сердца (растяжимость перикарда в 4-5 раз меньше, чем миокарда).
4. Перикард является важной рефлексогенной зоной. В нём
обнаружены механо- и хеморецепторы, участвующие в регуляции частоты и
силы сердечных сокращений.
432
Классификация
https://t.me/medicina_free
Классификация повреждений перикарда:
I. По наличию нарушений целостности грудной клетки:
1. Открытые ранения:
- по виду ранящего снаряда (колотые, колото-резаные, огнестрельные и
др.)
- одиночные; множественные
- с ранением мягких тканей; с повреждением костного каркаса
- с продолжающимся кровотечением (наружным, в полость перикарда; в
плевральную полость); без кровотечения
2. Закрытые повреждения:
- с разрывом (локальный, протяженный с опасностью “вывиха сердца”)
- с наличием или отсутствием кровотечения
- с развитием посттравматического перикардита (выпотного,
слипчивого)
II. По локализации ранения перикарда: передняя часть; нижняя, или
диафрагмальная; задняя, или медиастинальная; боковые, или плевральные;
III. По наличию повреждения других органов и структур грудной
полости:
- изолированные ранения перикарда;
- с ранением сердца;
- c ранением коронарных сосудов;
-с ранением легких (с пневмотораксом, гемопневмотораксом,
пневмоперикардом);
- с ранением крупных сосудов;
- с повреждением диафрагмы.
Этиология и патогенез
Причинами повреждений перикарда в большинстве случаев является
открытая или закрытая травма груди. Они, как правило, сочетаются с
ранениями сердца, легкого, торако-абдоминальными повреждениями. Точная
локализация и наличие и величина дефекта перикарда зависят от
направления и силы травмирующего воздействия.
Изолированные ранения перикарда диагностируются крайне редко. При
ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения
перикарда составляют 10-15%. Инородные тела могут попадать в полость
перикарда через стенку пищевода (иголки, кости): они либо находятся в ней
свободно, либо инкапсулируются. В ответ на внедрение инородных, как
433
правило, развивается воспаление, в части случаев заканчивающееся
https://t.me/medicina_free
облитерацией перикардиальной полости.
Сами по себе такие ранения не представляют опасности для жизни
пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных
сосудов может привести к тампонаде сердца.
Ранения перикарда характеризуются возникновением комплекса
гемоциркуляторных нарушений. В их основе, с одной стороны, лежат
несколько механизмов: сдавление сердца и его сосудов в полости перикарда
кровью, воздухом или экссудатом вплоть до развития тампонады сердца при
небольших по протяженности ранениях перикарда (1,0 – 1,5 см) или его
закрытой травме; кровотечение в окружающие пространства (при дефектах
более 1,5 см), прежде всего в плевральную полость с формированием
гемоторакса; при больших ранах перикарда – вывих сердца в
перикардиальную рану или плевральную полость. С другой стороны, тяжесть
состояния усугубляется повреждением одного или нескольких органов или
структур грудной полости.
Более подробно патогенез ранений сердца и перикарда, а также
патофизиологические изменения при тампонаде сердца будут изложены
ниже.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина этих ранений определяется в первую очередь
признаками повреждения грудной стенки и органов грудной полости.
Наиболее часто травмы перикарда сопровождают открытые и закрытые
ранения сердца. Данный материал представлен в соответствующем разделе
лекции.
Диагностика изолированного ранения перикарда достаточно трудна.
Тяжесть состояния пострадавших в этих случаях связана, как правило, с
наличием гемопневмоторакса, сопутствующими ранениями легких, крупных
сосудов, диафрагмы, органов брюшной полости.
В настоящее время точным и быстрым методом неинвазивной
диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение
нескольких минут выявляется, наличие в полости перикарда жидкости и
эхонегативных образований (свертков крови), снижение сократительной
способности миокарда.
В инструментальной диагностике особое значение придается
рентгенологическим методам исследования.
При рентгенографии патогноманичным симптомом ранения перикарда
является наличие пневмоперикарда (рис. 1), а также визуализация ранящих
снарядов или других инородных тел в перикардиальной полости.
434
В сомнительных случаях, для верификации диагноза, если позволяет
Рис. 1.
При рентгенографии
патогноманичным
симптомом ранения
перикарда является наличие
пневмоперикарда.
Рис. 2.
Выполнение
мультиспиральной
КТпозволяет достоверно
оценить характер и
локализацию места
повреждения.
https://t.me/medicina_free
состояние пациента, показано выполнение мультиспиральной компьютерной
томографии (МСКТ). Она позволяет достоверно оценить характер и
локализацию места повреждения, диагностировать осложнения и помочь
определить тактику дальнейшего ведения таких пациентов (рис. 2).
Преимуществом этого метода перед другими аппаратными
исследованиями является возможность одновременной визуализации
структур в изучаемом срезе в поперечной плоскости с их количественной
обработкой по плотности, линейным размерам и объему даже при наличии
подкожной эмфиземы, выраженной подкожной жировой клетчатки, повязок
на теле и проведении ИВЛ (рис. 3).
435
Рис. 3.
Выраженная подкожная
эмфизема, особенно на
стороне повреждения
(справа)
https://t.me/medicina_free
В случае нарастания проявлений экссудативного перикардита,
признаках тампонады сердца при четком указании на травму в анамнезе
пациенту показано выполнение лечебно-диагностической пункции
перикарда.
Существует несколько способов проведения манипуляции в
зависимости от места пункции:
1. Способ Морфана. Под местной анестезией в положении больного
полусидя делают прокол под мечевидным отростком строго по средней
линии тела, затем иглу продвигают снизу косо вверх на глубину около 4-5 см
и несколько кзади и проникают в полость перикарда (у тучных пациентов
глубина введения иглы может составить до 10 см).
2. Способ Ларрея. Больной находится в полусидячем положении.
Иглу вкалывают в угол между прикреплением левого 7-го реберного хряща и
основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см; затем ее направляют
кверху параллельно грудной стенке и, продвинув еще на 2-3 см, попадают в
передненижний синус перикарда.
грудины, слева, на уровне четвертого или пятого межреберного промежутка
(по А.Р. Войнич-Сяноженцкому – в шестом межреберье), направляя иглу
позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку
перикарда.
3. Способ Пирогова-Делорма. Прокол осуществляют у самого края
4. Способ Куршмана. Прокол осуществляют в левом пятом
межреберном промежутке, отступя 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают
косо внутрь, почти параллельно грудной стенке.
Методы лечения
436
Два последних способа мало приемлемы, так как кровь скапливается в
Рис. 4. Способ пункции перикарда по Лоррею
https://t.me/medicina_free
нижних отделах полости перикарда. Также важно отметить, что отсутствие
крови в шприце не всегда исключает гемоперикард, так как нередко в
перикардиальной полости образуется сгусток крови. При пункции по Ларрею
и Марфану отсутствует опасность ранения медиастинальной плевры. Игла
проникает в нижнепередний отдел околосердечной сумки, где при
перикардите всегда скапливается экссудат. По мере аспирации жидкость
свободно поступает сюда из соседних отделов. В процессе удаления
жидкости границы перикарда в зоне пункции практически не изменяются,
поэтому риск преждевременного смещения иглы из полости сумки
минимален. Случайный прокол сердца через доступы Лapрея и Марфана
менее опасен, так как смещения сердца по внедрившейся игле во время
систолы и диастолы не велики и не ведут к разрыву миокарда.
Перечисленные преимущества позволяют считать способы Ларрея и
Марфана оптимальными.
Относительными противопоказаниями к ним являются воронкообразная
деформация грудной клетки, гепатомегалия и выраженный метеоризм. Во
избежание ранения сердца диагностическую пункцию перикарда проводят
под контролем УЗИ и кардиомонитора. К игле присоединяют стерильный
электрод II стандартного отведения и непрерывно наблюдают электрокардиограмму. Появление на ЭКГ негативных комплексов QRS
свидетельствует о контакте пункционной иглы с эпикардом(рис. 4).
Извлекать жидкость надо медленно, чтобы сердце постепенно
приспособилось к изменяющемуся давлению.
Удаление 80-100 мл крови из полости перикарда при травматическом
гемоперикарде, как правило, благоприятно влияет на гемодинамику. При
посттравматическом выпотном перикардите полностью аспирируют
437
экссудат, промывают полость теплым раствором антисептика; перед удале-
https://t.me/medicina_free
нием иглы вводят антибиотик. Экссудат направляют на бактериологическое,
цитологическое и биохимическое исследования.
Опасность наиболее грозного осложнения диагностической пункции
перикарда – разрыва иглой стенки сердца минимальна при соблюдении
методики вмешательства и аппаратном контроле положения конца иглы.
Небольшие изолированные колотые или колото-резаные раны перикарда
не требуют ушивания и хирургическая тактика основывается на выявлении и
остановке кровотечения.
С целью своевременной диагностики продолжающегося кровотечения
выполняют дренирование или фенестрацию перикарда, а при наличии
пневмо- или гемопневмоторакса и дренирование плевральной полости с
подключением дренажных систем к активной аспирации.
Очевидны преимущества торакоскопического метода для диагностики и
остановки кровотечения из перикарда. Раны миокарда также могут быть ушиты
при торакоскопии, однако такая манипуляция требует хороших устойчивых
манипуляционных навыков.
Основными осложнениями со стороны перикарда являются: развитие
посттравматического перикардита (в большинстве случаев экссудативного)
или постперикардиотомического синдрома, нагноение раны с возможным
развитием гнойного перикардита, медиастинита, повторные кровотечения.
Адекватная санация полости перикарда, эвакуация жидкой крови и свертков,
декомпрессия переднего средостения достигается посредством
перикардиотомии через внебрюшинный и внеплевральный доступ с
постановкой эластичных трубчатых перфорированных дренажей и приносит
хороший лечебный эффект.
В курсе интенсивной консервативной терапии, связанной с лечением
основного раневого и/или травматического процесса, необходимо
обязательное применение антибиотиков, использование нестероидных
противовоспалительных и антигистаминных препаратов, при необходимости
кортикостероидов. Прогноз при изолированных ранениях перикарда
благоприятный.
Особое внимание необходимо уделить разрывам перикарда,
возникающим при тяжелой закрытой травме груди и/или живота в основном
в результате дорожно-транспортных происшествий. Изолированные
повреждения перикарда встречаются крайне редко. Чаще они сочетаются с
ушибом или разрывом миокарда. Диагностика травматического перикардита
основана на данных аускультации (шум трения перикарда), ЭКГ,
эхокардиографии и рентгенографии. Лечение медикаментозное.
Большие разрывы перикарда встречаются редко, но они могут служить
причиной очень тяжелых осложнений, связанных с вывихом сердца в
438
перикардиальную рану и ущемлением его. Формируется так называемая
Рис. 5.
На рентгеновском снимке определяться
смещение сердца через разрыв в перикарде
в соответствующую ранению плевральную
полость.
Рис.6.
Данные КТ подтверждают смещение
сердца через разрыв в перикарде в
соответствующую ранению плевральную
полость.
https://t.me/medicina_free
посттравматическая “сердечная грыжа”. Дефекты плевральной части
перикарда располагаются, как правило, вертикально – вдоль
диафрагмального нерва. Если разрыв достаточно велик (8 - 12 см), может
определяться смещение сердца через разрыв в соответствующую ранению
плевральную полость (рис. 5). В результате кручение крупных сосудов может
привести к развитию кардиогенного шока и острой сердечно-сосудистой
недостаточности.
Первым и обязательным методом дифференциальной диагностики
является неотложная трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ).
Наиболее информативным – МСКТ (рис. 6). При недостаточной
диагностической ясности у стабильных пациентов возможно выполнение
торакоскопии.
При разрывах перикарда возможно формирование сердечной грыжи, что
клинически проявляется острой или хронической сердечной
недостаточностью и в тяжелых случаях требует операции.
В случае разрыва диафрагмальной части перикарда возможно смещение
органов брюшной полости в перикардиальную сумку (рис. 7) с развитием
клинической картины тампонады сердца в сочетании симптомами высокой
кишечной непроходимости.
439
Рис. 7.
На КТ определяется смещение
органов брюшной полости в
перикардиальную сумку (показано
стрелками)
Рис.8.
Экстренная торакотомия
(интраоперационная картина).
Выполнен хирургический доступ к сердцу
на котором подтвержден травматический
разрыв перикарда.
При верификации посттравматического разрыва перикарда с наличием
https://t.me/medicina_free
«сердечной грыжи» и острой сердечной недостаточности пациенту
абсолютно показанo выполнение экстренной торакотомии (рис. 8). Закрытие
дефектов перикарда средних размеров лучше всего достигается путем
ушивания редкими одиночными швами нерассасывающейся нитью на
круглой игле (например, Пролен 2/0), более крупных – заплатой из сетчатой
синтетической ткани. Полость перикарда промывают раствором антисептика,
не ушивают наглухо с постановкой ретрокардиального и плеврального
дренажа и подключением системы активной аспирации.
Прогнозпри своевременной диагностике и оказании специализированной
помощи при ранениях перикарда в целом благоприятный. Течение
послеоперационного периода и алгоритм дальнейшего лечения в большей
степени зависит от степени повреждения сердца, а также других органов и
структур грудной полости.
Несмотря на более чем 100-летнюю историю хирургии ранений сердца,
летальность при этой патологии остается по-прежнему высокой.
Причинами этого является не только тяжесть состояния пациента, но и
8.2. РАНЕНИЯ СЕРДЦА
440
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана