Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
7.6. ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ ЭКС
https://t.me/medicina_free
Кардиостимуляторы разделяются на временные и постоянные.
Временные электрокардиостимуляторы.
Установка временного кардиостимулятора может стать оптимальным
решением в случае экстренной корректировки сердечного ритма.
Стимуляция производится через электрод, имплантированный через
центральную вену (обычно внутреннюю яремную) в полость сердца.
Установка электрода проводится в стерильных условиях желательно при
наличии рентгеноскопической установки или без нее. Дистальный конец
электрода устанавливается в правом желудочке (в редких случаях в правом
предсердии). Проксимальный конец снабжен двумя универсальными
клеммами для подключения к наружному стимулятору. Временная ЭКС
может использоваться как первый этап перед имплантацией постоянного
ЭКС.
Постоянные электрокардиостимуляторы.
Постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС) – это небольшое
устройство, имплантируемое, чаще всего, субфасциально (под
поверхностной фасцией большой грудной мышцы в правой или левой
подключичной области), способное стимулировать миокард с заданной
частотой через специальные электроды. ЭКС могут быть однокамерными,
двухкамерными или трехкамерными.
Однокамерные кардиостимуляторы появились первыми, при этом
изначально проводили стимуляцию с заданной частотой, но вскоре
появились модели, определяющие собственную деятельность сердца и
работающие по мере необходимости. Однокамерный кардиостимулятор
снабжён одним электродом, устанавливаемым в одной из камер сердца
(желудочке или предсердии).
Двухкамерный ЭКС имеет два порта и соответственно от него идет
два электрода, что обеспечивает синхронное сокращение желудочков и
предсердий и, как следствие, стимуляция становится более
физиологичной, значительно увеличивая функциональные возможности
пациента. Электроды двухкамерного кардиостимулятора устанавливаются
в желудочке и предсердии. Самые последние разработки ЭКС,
работающих в двухкамерном режиме, способны определять наличие у
больного фибрилляции и трепетания предсердий и автоматически
переключаться на другой, безопасный (1 камерный) режим стимуляции –
так называемый режим «mode switch».
Трехкамерный ЭКС (бивентрикулярный), которые относят к наиболее
современным и высокотехнологичным антиаритмическим устройствам,
предназначены для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии.
411
В отличие от двухкамерного кардиостимулятора, здесь присутствует уже
https://t.me/medicina_free
три электрода, стимулирующих три камеры сердца (правое предсердие,
правый и левый желудочки) в определённой последовательности.
1. Подготовка пациента
Пациент должен быть проинформирован врачом о предстоящей
процедуре с оформлением письменного согласия. Необходимо установить
внутривенный катетер для профилактического введения антибиотиков,
анальгетиков, препаратов для седации (по показаниям), выполнения
венографии. Для проведения флебографии, при визуализации анатомии
вен верхней конечности - катетер необходимо устанавливать в локтевую
ямку с ипсилатеральной стороны, то есть на стороне имплантации
устройства.
После обработки операционного поля и ограничения стерильными
материалами (бельем) рана может быть покрыта клеящейся пленкой для
дополнительной защиты раны от инфекционных агентов с поверхности
кожи.
2. Разрез
Есть три основных типа разреза, которые используются для
имплантации ЭКС. Каждый из них имеет преимущества и недостатки.
Неправильно выполненный разрез затрудняет доступ к вене, затрудняет
формирование ложа для ЭКС и может привести к недостаточному
косметическому результату.
Дельтопекторальный разрез: на 1 см ниже ключицы, в
дельтопекторальной борозде (между головкой ключицы медиальнее
большой грудной и латеральнее дельтовидной мышцы).
"Горизонтальный" разрез: на 1-2 см ниже места соединения средней
и латеральной трети ключицы и расширяется непосредственно
латеральнее, чтобы пересечь дельтопекторальную борозду примерно на 1
см.
"Косой" разрез выполняется параллельно, примерно на 1-2 см ниже
латеральной трети ключицы.
Общая длина разреза (обычно 4-5 см) будет варьировать в зависимости от:
1. Размера устройства;
2. Толщины подкожного слоя (больший разрез необходим при большей
толщине тканей).
Перед выполнением разреза, делается местная инфильтрационная
анестезия кожи и подкожной клетчатки вдоль предполагаемого разреза, а
также в месте где будет формироваться ложе для ЭКС. Необходимая доза
для адекватной анестезии - 1% лидокаин - 3 мг/кг, однако, использование
большего количества лекарства возможно, в случае необходимости.
3. Формирование ложа для ЭКС
412
Ложе для ЭКС может быть сформировано в начале операции или в
https://t.me/medicina_free
конце, непосредственно перед имплантацией корпуса ЭКС. Если ложе для
ЭКС делать в конце, то риск инфекции меньше, чем, если делать ложе в
начале, однако это повышает риск формирования гематомы в этой области.
Но в рутинной практике формирование ложа происходит в начале
процедуры.
Ложе может быть сформировано в подмышечной впадине (у детей в
частности) или в брюшной полости (для эпикардиальной системы), самое
распространенное место - подключичная область (грудная).
1. Субфасциальное ложе (на уровне пекторальной фасции).
Субфасциальное ложе является самым простым и наименее болезненным
для формирования.
После местной инфильтрационной анестезии и разреза путем тупого
препарирования тканей в медиальном и каудальном направлении
формируется ложе, при этом возможно использование коагулятора.
2. Для формирования межмышечного ложа выполняется неглубокий разрез
в большой грудной мышце, а затем методом тупой диссекции разделяются
ткани, либо через оба мышечных слоя, либо только вниз до малой грудной
мышцы. Этот способ является более болезненным и может выполняться с
применением седативных средств.
Учитывая размеры современных ЭКС, подкожного ложа как правило
достаточно. Однако у лиц с тонкой подкожно-жировой клетчаткой
внутримышечное ложе обеспечивает надежную защиту устройства от
пролежней и возможных эрозий.
Другими преимуществами субфасциального ложа являются:
упрощается замена кардиостимулятора, снижается риск повреждения
сосудисто-нервного пучка при формировании ложа, в то время как
межмышечное ложе имеет лучший косметический результат и снижает
риск миграции ЭКС.
4. Венозый доступ
Используется либо венесекция головной вены, либо пункция одной
из центральных вен. Обычно головная вена расположена в
дельтопекторальной борозде; она проникает через ключично-грудную
фасцию и впадает в подмышечную вену медиальнее малой грудной
мышцы.
Пункция подключичной вены. Обычно чрескожную пункцию
подключичной вены, для введения интродьюсера, выполняют по методике
Сельдингера (способ «катетер по проводнику»). Пункцию выполняется на
1 см. ниже края ключицы на границе ее внутренней и средней трети.
Иногда пункция подключичной вены может выполняться после разреза
кожи, непосредственно через мышцу. Это означает, что точка входа через
413
мышцу аналогична, однако угол иглы к стенке грудной клетки должен
https://t.me/medicina_free
быть более острым, что бы учесть тот факт, что место пункции до
нескольких сантиметров ниже поверхности кожи.
После того как прокололи мышцу, игла двигается по направлению к
медиальной головке ключицы и после того, как она касается ключицы, ее
подтягивают слегка назад и, затем, изменяя угол движения иглы по
направлению к подключичной вене, снова продвигают вперед. Это процесс
повторяют пока игла не пройдет под ключицей. Этот маневр снижает риск
пункции легкого, но может увеличить вероятность пункции в области
связки (Lig. costoclavicularis) между 1-м ребром и ключицей, что в
последующем может привести к «подключичному перелому» электрода.
Игла продвигается осторожно и непрерывно выполняя аспирацию
присоединенным к ней шприцем (как при любой другой непрямой пункции
центральной вены). Если во время пункции при аспирации в шприц резко
стали поступать пузырьки воздуха, то возможно произошла пункция
плевральной полости или легкого.
Другие доступы. Пункция и канюляция подмышечной вены
осуществляется по направлению ко второму ребру. На первых этапах
формирования опыта, обычно выполняется контрастирование вены, что
помогает пунктировать, так как ход подмышечной вены более вариабельный,
чем подключичной вены.
Внутренняя яремная и бедренные вены также могут быть использованы
при определенных обстоятельствах. Но не один из этих способов не
рекомендуется использовать, как рутинный, они являются резервными, когда
ни один из основных доступов невозможно выполнить.
5. Техника позиционирования электродов
Прежде чем обсуждать позиционирование электродов, важно кратко
объяснить строение электрода. Электроды сами по себе очень гибкие и
имеют небольшую жесткость. Это означает, что электрод может изгибаться в
любом направлении, и кончик может свободно сгибаться без какой-либо
возможности управлять им. Для решения этой проблемы в электроде
имеется центральный просвет, который позволяет вводить в электрод тонкую
жесткую проволоку - "стилет". Стилет продвигается по электроду вперед
(почти до самого кончика электрода) и таким образом тело электрода
становится более жестким. Форма стилета достаточно легко может быть
изменена, чтобы позволить кончику электрода быть дополнительно
изогнутым в определенном направлении. Важно сохранить этот стилет
чистым и свободным особенно от крови, так как это может блокировать
центральный просвет, что будет препятствовать прохождению стилета на
достаточное расстояние вперед и не позволит обеспечить необходимую
кривизну.
414
Существует два вида фиксации электрода: активная и пассивная. При
https://t.me/medicina_free
пассивной фиксации электрода на его кончике имеются "усики", которые
функционируют как якорь, чтобы удерживать кончик электрода в нужном
месте. В течение определенного времени (от нескольких недель до месяца)
вокруг кончика, прилежащего к эндокарду, образуется фиброзная капсула,
которая удерживает его. У электрода с активной фиксацией есть спираль,
которая выкручивается врачом, когда кончик электрода находится в нужном
положении. Для этого электрод необходимо позиционировать в целевой
области миокарда в нужном положении по отношению к миокарду.
Прикрепленную "отвертку" (устройство которое фиксируется на
проксимальном конце электрода) медленно вращаем по часовой стрелке. Это
движение передает вращающий момент и спираль выдвигается, что можно
видеть под контролем рентгеноскопии (у некоторых электродов циркулярные
метки-кольца разъединяются, а у некоторых соединяются). Перед
тестированием и проверкой стабильности положения кончика электрода,
стилет удаляется. Считается, что электроды с активной фиксацией
легче извлекать (хотя если электрод стоял в течение длительного времени,
любое извлечение электрода может быть затруднительно).
6.Позиционирование правожелудочкового электрода
Традиционно большинство ПЖ электродов позиционируется в
верхушку, однако в последние годы чаще имплантируется в область
межжелудочковой перегородки. Первый этап позиционирования ПЖ
электрода является общим для обоих вариантов позиционирования и состоит
в прохождении трикуспидального клапана (ТК) и далее в выходной отдел
ПЖ. Если запланировано финальное позиционирование в верхушке ПЖ, то
стилет заменяется на прямой, а затем электрод, постепенно подтягивается до
тех пор, пока не «упадет» к верхушке. Затем продвигается вперед для более
апикальной позиции, если это необходимо. Если конечное положение ПЖ
электрода должно быть в МЖП, то ТК может быть пройден со стилетом,
имеющим изогнутую форму, но стилет должен быть полностью продвинут в
электрод. После того, как электродпозиционированв необходимой области
МЖП важно удостовериться, что электрод не находится в передней части
МЖП или передней стенке ПЖ. Септальность положения подтверждается в
левой-косой проекции (LAO 40), а в правой косой (RAO 30) проекции
исключается позиционирование в переднюю стенку. Появление
желудочковой эктопии в момент вкручивания спирали - хороший маркер
того, что электрод зафиксировался в миокарде. После позиционирования и
фиксации электрод соединяется с анализатором для оценки параметров
стимуляции.
Позиционирование электрода в правом предсердии. В предсердие
также могут имплантироваться электроды как с активной, так и пассивной
415
фиксацией. Кончик пассивного электрода имеет J образную форму, которая
https://t.me/medicina_free
выпрямляется при введении в него прямого стилета, в то же время электроды
с активной фиксацией как правило прямые и для их позиционирования в
ушко ПП требуется J образный стилет. Традиционно ПП электрод
располагается в ушке ПП. У некоторых пациентов, при невозможности
позиционирования в ушке ПП (ушко удалено во время операции с ИК или
вследствие высокого порога стимуляции) электрод может быть размещен в
любом другом месте в пределах ПП. Изначально электрод размещается в
середине полости ПП, далее если используется электрод с заранее заданной
формой, то прямой стилет постепенно извлекается, чтобы кончик электрода
оказался в ушке ПП. При заведении прямого электрода используется стилет
J образной формы. Классическое движение дистальной части электрода
напоминающие "стеклоочиститель ветрового стекла автомобиля" или
"фигура-8" являются признаками правильного позиционирования
предсердного электрода, но важно помнить, что при ФП эти движения
отсутствуют.
После оценки стабильности и электрофизиологических характеристик
электрода, последний фиксируется к фасции нерассасывающимся шовным
материалом вокруг муфты (как правило, накладывается 2-3 фиксирующих
шва). После фиксации электроды соединяются с ЭКС и размещаются в ложе.
Затем ложе и рана ушивается послойно, при этом кожа как правило
косметическим внутрикожным швом.
7.7. КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ
Еще одним относительно молодым методом лечения нарушений ритма
является катетерная аблация, или деструкция, аритмогенного субстрата. На
сегодняшний момент существует множество видов аблаций: радиочастотная
(РЧА), криоаблация, лазерная, ультразвуковая, спиртовая и т.д. Принцип
состоит в том, что при воздействии того или иного физического фактора,
происходит деструкция аритмогенного очага либо прерывание
патологического пути проведения импульса.
К нарушениям ритма, требующим аблации, относятся фибрилляция и
трепетание предсердий, частые желудочковые и симптомные предсердные
экстрасистолии, атриовентрикулярные и желудочковые тахикардии,
дополнительные пути АВ проведения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта),
аритмогенная дисплазия правого желудочка, фасцикулярная желудочковая
тахикардия, тахикардия из выходного тракта правого желудочка, re-entry в
ножках пучка Гиса и ишемические желудочковые тахикардии.
Катетерная аблация является наиболее эффективным методом лечения
тахиаритмий. Исторически катетерная аблация начиналась с электрического
416
и радиочастотного воздействия на очаг аритмии. С течением лет были
https://t.me/medicina_free
разработаны новые методики, такие как криоаблация, обладающая меньшим
повреждающим действием на интактные ткани и лазерная аблация. Однако,
наиболее популярным и эффективным методом (до 98% успеха) лечения
тахикардий остается радиочастотная аблация аритмогенного субстрата.
В данном разделе объединены рекомендации, созданные американским
колледжем кардиологов, ассоциацией сердца и обществом аритмологов
(ACC/AHA/HRS), европейским обществом кардиологов и ассоциацией
аритмологов (ESC/EHRA) и клинические рекомендации всероссийского
научного общества аритмологов (ВНОА). Рекомендации основаны на
научной доказательной базе, опыте ведущих специалистов в данной области,
не являются строго обязательными для выполнения и направлены на
улучшение качества оказываемой помощи больным с тахисистолическими
нарушениями ритма сердца.
7.7.1. ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ
Класс I
- Катетерная аблация предсердной (фокусной) тахикардии как
альтернатива медикаментозной терапии;
- Катетерная аблация ПРАВУТ как терапия первой линии у симптомных
пациентов;
- Катетерная аблация как терапия первой линии у симптомных
пациентов с ДПЖС;
- Катетерная аблация каво-трикуспидального перешейка показана
пациентам с ТП с выраженной симптоматикой или при
неэффективности консервативной терапии;
- Катетерная аблация показана пациентам с персистирующей формой
истмус-независимого ТП при неэффективной консервативной терапии
одним из антиаритмических препаратов;
- Ургентная катетерная аблация показана пациентам с рубцовыми
изменениями в сердце, сопровождающимися желудочковой
тахикардией или электрическим штормом;
- Желудочковая тахикардия с рецидивирующими шоками
имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора при ишемической
болезни сердца;
- Реентри желудочковая тахикардия при ДКМП, устойчивая к
фармокологической терапии;
417
- Катетерная аблация у симптомных пациентов с пароксизмальной
https://t.me/medicina_free
формой ФП, устойчивой к одному из антиаритмических препаратов I
или III класса при стратегии “контроль-ритма”.
Класс IIa
- Катетерная аблация у пациентов с асимптомной преэкзитацией
оправдана в случае выявленного при ЭФИ высокого риска развития
аритмических событий, таких как ФП с частым проведением;
- Катетерная аблация у пациентов с асимптомной преэкзитацией
оправдана у лиц определенных профессиональных групп (например,
пилотов) ;
- Катетерная аблация каво-трикуспидального перешейка показана
пациентам с ТП, развившемся вследствие приема флекаинида,
пропафенона и амиодарона для лечения ФП;
- Катетерная аблация каво-трикуспидального перешейка оправдана у
пациентов при РЧА ФП, в случае наличия задокументированного ТП;
- Катетерная аблация оправдана у пациентов с персистирующей формой
не истмус-зависимого ТП как терапия первой линии до начала приема
антиаритмических препаратов, после тщательного взвешивания
потенциальных рисков и преимущества лечения;
- Катетерная аблация может быть рассмотрена у пациентов после
первого задокументированного эпизода желудочковой тахикардии у
пациентов с кардиовертером-дефибриллятором;
- Катетерная аблация должна быть рассмотрена у пациентов с
дисфункцией левого желудочка вызванной желудочковой
экстрасистолией;
- Катетерная аблация должна быть рассмотрена у пациентов с частой
желудочковой экстрасистолией или желудочковой тахикардией,
устойчивой к медикаментозной терапии и прогрессирующей
симптоматикой;
- Катетерная аблация может быть показана пациентам с симптомной
персистирующей формой ФП или нечувствительной к
антиаритмическим препаратам I или III класса.
Класс IIb
- Катетерная аблация может быть рассмотрена как метод лечения у
асимптомных пациентов с персистирующей формой ТП.
- Катетерная аблация может быть рассмотрена у пациентов с
пароксизмальной атрио-вентрикулярной тахикардией при
неэффективной консервативной терапии.
418
7.7.2. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ЭФИ И
Рис. 4.
Рентгенограмма пациента с
синдромом
WPW и левосторонним
дополнительным предсерножелудочковым соединением
(ДПЖС) во время
вмешательства.
Визуализируются
электрофизиологические
катетеры: 1- диагностический
катетер в правом желудочке; 2 диагностический катетер в
области регистрации пучка Гиса;
3 - диагностический катетер в
коронарном синусе; 4аблационный (лечебный) катетер
установлен трансаортально в
области атриовентрикулярной
борозды на уровне ДПЖС.
https://t.me/medicina_free
КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ АРИТМОГЕННЫХ СУБСТРАТОВ
Развитие клинической электрофизиологии и катетерной аблации стало
возможным после внедрения в клиническую практику методов катетеризации
сердца Forssman W. в 1929 г., электростимуляции сердца Durrer D. в 1967 г. и
записи электрограммы (ЭГ) пучка Гиса Scherlag D. в 1969 г.
Суть электрофизиологического исследования заключается в регистрации
электрической активности с эндокардиальной поверхности сердца для
определения субстрата аритмии, то есть области происхождения и/или
поддержания аритмии. Электрограмма записывается с помощью
специальных электрофизиологических катетеров с металлическими
электродами (рис. 4), подключающимися к устройству для фильтрации и
записи сигнала.
419
А.
Рис.5. Базовое ЭФИ
(продолжение на другой странице)
А. - АН - интервал, НV - интервал;
Б. – определение точки Венкебаха;
Б.
В. Г.
Рис. 5 (продолжение) Базовое ЭФИ. В. - определение ВВФСУ; Г- определение ЭРП АВ.
https://t.me/medicina_free
420
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана