Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
восходящей аорты. В последующие годы разрабатывались различные методы
https://t.me/medicina_free
контрастирования коронарных артерий с целью уменьшения опасности этой
процедуры и получения качественных коронарограмм.
Шведский интервенционный радиолог Свен Ивар Сельдингер в 1953 г.
предложил способ катетеризации артерий по проводнику, который в
настоящее время широко применяется во многих областях медицины для
катетеризации полых органов (катетеризация по Сельдингеру).
В 1959 г. кардиолог Кливлендской клиники (США) F. Sones предложил
метод селективной коронарографии, выполняемой с помощью специальных
и отдельных катетеров, которые проводятся ретроградно в устья коронарных
артерий после пункции одной из общих бедренных артерий. Затем
проводится многопроекционная съемка этих сосудов. На заключительном
этапе исследования выполняется левая вентрикулография, для выполнения
которой используется специальный катетер. Для контрастирования
коронарных артерий и вентрикулографии применяются различные
рентгенконтрастные препараты высокой концентрации. У пациентов с
выраженным метаболическим синдромом, при использовании высоких
дозировок, препараты могут быть нефротоксичны и вызвать алергические
реакции. Данное обстоятельство требует специального исследования у
больного белкового обмена, выделительной функции почек, постановки
пробы на индивидуальную чувствительность к препарату. С целью
профилактики осложнений, индивидуально разрабатывается алгоритм
ведения больного в ходе рентгенэндоваскулярного исследования, так и
раннем послеоперационном периоде.
Анализ коронарограмм включает определение типа кровоснабжения
сердца, степени и объема поражения коронарных артерий, оценки состояния
их дистального русла. Гемодинамически значимым считается сужение
коронарной артерии свыше 50% диаметра его просвета. Различают
выраженный (более 70% диаметра просвета) и субтотальный (99% диаметра
просвета) стеноз, а также окклюзию коронарной артерии. С однососудистым
поражением (поражена одна коронарная артерия) связаны гемодинамически
значимые изменения в бассейне одного магистрального сосуда, при
многососудистом поражении нарушение происходит в двух или трех
основных коронарных артериях. Отдельно выделяют поражение ствола левой
коронарной артерии. Активное антеградное или ретроградное заполнение
контрастом артерии, четкие, ровные контуры ее стенки ниже стеноза или
окклюзии свидетельствуют о локальном проксимальном поражении при
хорошем состоянии ее дистального русла. Замедленное, слабое,
контрастирование артерии или его отсутствие, множественные стенозы на
всем ее протяжении, включая дистальный сегмент, неровные контуры
сосудистой стенки ниже стеноза или окклюзии, указывают на диффузный
331
характер поражения и плохое состояние дистального русла коронарной
Стенозы ПМЖА
Стенозы ОА
Стенозы ПКА
Обычная конфигурация ЛЖ при
вентрикулографии
Тромбоз верхушки ЛЖ
https://t.me/medicina_free
артерии.
Левая вентрикулография позволяет оценить регионарную
сократимость и интегральную функцию левого желудочка. Последнюю
оценивают по показателю его фракции изгнания (норма - 0,6). Состояние
регионарной сократимости определяют по пяти сегментам левого желудочка:
переднебазальному, переднебоковому, апикальному, заднедиафрагмальному
и заднебазальному. Различают следующие виды сегментарной асинергии:
гипокинезию (снижение амплитуды сокращений), акинезию (отсутствие
сокращений) и дискинезию (парадоксальное движение).
Вентрикулография наряду с коронарографией помогает определить
прогноз, установить риск операции ронарного шунтирования. Риск
332
значительно выше, если выражена дилятация левого желудочка или имеется
https://t.me/medicina_free
обширная зона нарушений сократимости.
Ряд неинвазивных диагностических методов имеет важное значение для
определения показаний к операции и оценки ее прогноза.
Эхокардиография - диагностика сегментарной сократимости и
глобальной (интегральной) функции левого желудочка, посредством которой
можно определить размеры сердечных камер, компетентность клапанного
аппарата и состояние перегородок сердца, что особенно важно у пациентов с
постинфарктным кардиосклерозом и инвалидизированным миокардом при
планировании тактики и объема хирургического вмешательства.
Исследование позволяет охарактеризовать как систолическую, так и
диастолическую функции левого желудочка, что имеет прогностическую
ценность при оценке естественного течения заболевания, медикаментозного
и хирургического лечения.
Стресс-эхокардиография с применением фармакологических агентов
(дофамин и др.) и дозированной физической нагрузки - топическое
выявление стрессиндуцированной ишемии миокарда (оценка
жизнеспособности миокарда) в сопоставлении с атеросклеротическим
поражением коронарного русла используется для определения степени
функционального поражения артерий и решения вопроса о целесообразности
проведения операции, а также о необходимом объеме реваскуляризации.
Ультразвуковая допплерография артериальных сосудов позволяет
оценить состояние сосудов дуги аорты и нижних конечностей. При
проведении данного исследования учитывается, что больные ИБС нередко
имеют сочетанное поражение сосудов других бассейнов как проявление
системного мультифокального атеросклероза, которое у ряда пациентов
становится показанием к комбинированному хирургическому
вмешательству.
С помощью транскраниальной допплерографии оценивается состояния
интракраниальных сосудов у пациентов с поражением сосудов дуги аорты.
Результаты данного исследования имеют очень важное значение, т.к.
атеросклеротическое поражение интракраниальных сосудов существенно
повышает риск реваскуляризации миокарда в связи с высокой вероятностью
осложнений со стороны головного мозга и рассматривается как
противопоказание к операции.
Стабильная стенокардия. Клиническое состояние больных
стабильной стенокардией имеет важное, но не решающее значение в
определении показаний к реваскуляризации миокарда. Несомненна прямая
связь между выраженностью стенокардии и объемом поражения коронарных
артерий. В то же время нередко эта закономерность нарушается, что может
быть обусловлено как объективными (состояние миокарда, степень развития
333
коллатерального кровообращения в коронарном русле), так и субъективными
https://t.me/medicina_free
(индивидуальный порог болевой чувствительности) факторами. Поэтому
следует учитывать, что прогноз заболевания у больных со стабильной
стенокардией в большей степени определяет состояние коронарных артерий,
чем интенсивность его клинических проявлений. Наличие стенокардии, а не
степень ее выраженности, является показанием к коронарографии,
необходимой для выбора оптимального метода лечения, в том числе и
реваскуляризации миокарда.
В настоящее время показаниями к операции АКШ являются стеноз
более 50% основного ствола левой коронарной артерии или более 50% двух
магистральных коронарных артерий, одна из которых передняя нисходящая,
с гемодинамически значимым поражением их вторичных ветвей (стеноз
более 50% ветвей тупого края), боковых ветвей огибающей артерии, задней
нисходящей артерии и левожелудочковой ветви правой коронарной артерии,
более чем 50% стеноз трех магистральных коронарных артерий (передней
нисходящей, огибающей и правой коронарной) и их вторичных ветвей.
При указанном объеме поражения коронарного русла
продолжительность жизни оперированных пациентов с учетом госпитальной
летальности, по данным нашей клиники достоверно выше, чем у больных,
получающих консервативную терапию. В отдаленный послеоперационный
период пациенты реже переносят инфаркт миокарда, чем не оперированные
больные. Качество жизни таких пациентов значительно выше, чем у
больных, получающих медикаментозное лечение: у них отсутствует
стенокардия, поэтому не требуется антиангинальные препараты, они
работоспособны и могут выполнять физические нагрузки, соответствующие
возрастным нормам.
При наличии указанных показаний операция у пациентов со
стабильной стенокардией производится в плановом порядке после
тщательного обследования, позволяющего оценить возможные факторы
риска хирургического вмешательства.
Поражение основного ствола левой коронарной артерии является
абсолютным показанием к операции. Основанием для этого служит
фатальный характер инфаркта миокарда, развивающегося в этой артерии,
крайне высокий риск внезапной смерти и, как правило, очень тяжелая
стенокардия. В то же время АКШ, выполненное по поводу стеноза ствола
левой коронарной артерии, обеспечивает более высокие показатели качества
и продолжительности жизни по сравнению с медикаментозной терапией. В
связи с этим при поражении левой коронарной артерии у больных
стабильной стенокардией операцию необходимо выполнять через несколько
дней после коронарографии.
334
Асимптомная ишемия миокарда представляет большую опасность
https://t.me/medicina_free
для больного. Стенокардии, как симптома, возникающего при
несоответствии доставки кислорода его потреблению миокардом, у
пациентов с данной формой заболевания нет. Отсутствие субъективного
контроля физической нагрузки, невозможность медикаментозного контроля
за развитием ишемии миокарда значительно повышают риск смертельных
осложнений ИБС - инфаркта миокарда и внезапной смерти. Безболевая
ишемия миокарда развивается при разном поражении коронарного русла,
включая стеноз основного ствола левой коронарной артерии.
Нередко на прием к кардиохирургу приходят больные, которые
перенесли один или несколько инфарктов миокарда. Однако стенокардия ни
до, ни после инфарктов этих пациентов не беспокоит. Несомненно, что
объективно документированная асимптомная ишемия миокарда, инфаркты
миокарда в анамнезе даже при последующем длительном отсутствии
стенокардии являются показанием к коронарографии, по результатам
которой необходимо определить тактику лечения. Показания к операции при
данном заболевании аналогичны таковым при стабильной стенокардии.
Острый коронарный синдром включает острый инфаркт миокарда и
нестабильную стенокардию. Его клиническими проявлениями являются
приступы стенокардии в покое или при физической нагрузке, которые могут
сопровождаться изменениями ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST,
блокада левой ножки пучка Гиса, изменения зубца Т). Морфологическим
субстратом острого коронарного синдрома является осложненная
атеросклеротическая бляшка с развитием пристеночного тромба с
рецидивирующей эмболией его мелких фрагментов в дистальные отделы
коронарного русла (обычно без подъема сегмента ST на ЭКГ) или
окклюзирующего свежего тромба в коронарной артерии (обычно с элевацией
сегмента ST).
Выделяют две формы острого коронарного синдрома: с подъемом
сегмента ST и без него. Первая форма характеризуется стойкими подъемами
сегмента ST на ЭКГ, которые позволяют предположить наличие острой
тромботической окклюзии коронарной артерии и начало развития инфаркта
миокарда. Для острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
(стенокардия с изменениями на ЭКГ) характерны депрессия данного
сегмента без его подъема, инверсия и сглаженность зубца T.
Превышение уровня нормы кардиоспецифичных ферментов (МВ-КФК
более 6%, сердечные тропонины Т и I) независимо от формы острого
коронарного синдрома свидетельствует о развитии инфаркта миокарда.
Пациентам с острым коронарным синдромом необходимо выполнение
коронарографии в экстренном порядке. При определении показаний к
операции АКШ следует учитывать указанные ангиографические критерии.
335
Стратегия хирургического вмешательства в данном случае зависит от
https://t.me/medicina_free
клинической картины заболевания и диагностических показателей.
При ангинозных приступах, сопровождающихся стойкой элевацией
сегмента ST и повышением уровня кардиоспецифических ферментов,
нестабильной гемодинамикой показана экстренная операция АКШ с
предварительной установкой внутриаортального баллона для превентивной
контрпульсации. Последняя необходима для улучшения коронарного
кровотока, снижения постнагрузки на миокард, уменьшения и ограничения
зоны инфаркта.
Реваскуляризация миокарда в экстренном порядке должна выполняться
больным, страдающим ангиозными приступами при транзиторной элевации
сегмента ST без повышения кардиоспецифических ферментов. Применение
внутриаортальной баллонной контрпульсации избирательно и зависит от
эффективности, проводимой медикаментозной коронаролитической терапии.
У пациентов с острым коронарным синдромом с приступами
стенокардии без элевации сегмента ST и повышения уровня МВ-КФК и
тропонинов при стабильной гемодинамике АКШ следует выполнять по
неотложным показаниям. Обычно хирургическое вмешательство проводится
на следующий день после коронарографии.
Таким образом, острый коронарный синдром при соответствующей
ангиографической картине поражения коронарного русла является
показанием к экстренной или неотложной операции. Хирургическая тактика
при этом зависит от состояния пациента, характера и степени изменений на
ЭКГ, а также уровня кардиоспецифических ферментов.
Механические осложнения инфаркта миокарда. Постинфарктная
аневризма левого желудочка (ПИАЛЖ), дефект межжелудочковой
перегородки (ЖМЖП), постинфарктная митральная недостаточность, разрыв
свободной стенки левого желудочка - самые опасные осложнения
трансмурального инфаркта миокарда.
Постинфарктная аневризма левого желудочка - наиболее частое
осложнение проникающего инфаркта миокарда со стороны сердечной
мышцы. Причинами, способствующими возникновению аневризмы,
является: большая площадь пораженного миокарда; сохраняющееся высокое
внутрижелудочковое давления; активный двигательный режим в остром
периоде инфаркта миокарда. Чаще аневризма развивается в области
переднебоковой и верхушечной зоны левого желудочка (ЛЖ). Одной из
причин этого является то, что кровоснабжение передней, переднебоковой
стенок ЛЖ и его верхушки осуществляется ПМЖА, тогда как в снабжении
кровью диафрагмальной поверхности ЛЖ принимают участие, как правая,
так и левая КА. Таким образом, при ПИАЛЖ в большенстве случаев имеется
окклюзия ПМЖА с полной облитерацией ее просвета в дистальном отделе.
336
Коллатеральные связи пораженного сосуда с другими коронарными
https://t.me/medicina_free
артериями отсутствуют или выражены слабо.
Диагностика ПИАЛЖ возможна на основании анализа ЭКГ,
эхокардиографии и левой вентрикулографии.
Контрактильность миокарда вне зоны аневризмы достоверно отражает
тяжесть клинического состояния пациентов и резервные возможности
сохраненного миокарда. Поэтому при эхокардиографии обязательно
оценивается и сократительная функция неаневризматической части ЛЖ.
Увеличение диаметра ЛЖ после образования аневризмы приводит к
увеличению напряжения стенки ЛЖ, в результате чего страдает
субэндокардиальная перфузия миокарда, а повышенный в связи с этим
миокардиальный стресс угнетает функцию сегментов сокращающейся части
ЛЖ. Основным клиническим проявлением аневризмы является сердечная
недостаточность, которая в 100% случаев сочетается со стенокардией.
Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, клиническое
состояние больных с аневризмой ЛЖ прогрессивно ухудшается и прогноз
при естественном течении заболевания неутешительный. Пятилетняя
выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 60%.
Целесообразность хирургического лечения при хронической
постинфарктной аневризме левого желудочка следует рассматривать при
наличии ряда проявлений заболевания. При стенокардии или асимптомной
ишемии миокарда, обусловленной многососудистым поражением
магистральных коронарных артерий и их ветвей, у пациентов наряду с
выраженными изменениями инфарктсвязанной артерии имеются
гемодинамически значимые поражения коронарных сосудов, снабжающих
кровью сохранный миокард. Операцией выбора в такой ситуации является
эндовентрикулопластика левого желудочка с восстановлением его
нормального объема и конфигурации в сочетании с АКШ. При клинических
проявлениях сердечной недостаточности, обусловленной нарушением
систолической и диастолической функций левого желудочка,
патологическим изменением его конфигурации и дилатацией его полости
(постинфарктное ремоделирование) в сочетании со стенокардией или без нее,
операция заключается в эндовентрикулоплатике левого желудочка. При
наличии поражения коронарных артерий, кровоснабжающих
жизнеспособный миокард, необходимо их шунтирование. В случаях тяжелых
нарушений ритма (частая желудочковая экстрасистолия или пароксизмальная
желудочковая тахикардия в сочетании со стенокардией, сердечной
недостаточностью или без таковых) показаны аналогичные варианты
операций, которые дополняются резекцией эндокарда периинфарктной зоны
как потенциального источника эктопических очагов возбуждения левого
желудочка. Наличие рыхлого внутрианевризматического тромба, опасность
337
эмболии или имеющийся тромбоэмболический синдром являются
https://t.me/medicina_free
абсолютными показаниями к операции. В то же время старый плоский
организованный тромб в полости левого желудочка не является
потенциальным источником эмболии и поэтому не рассматривается как
самостоятельное показание к операции.
Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки - острый
постинфарктный дефект МЖП – перфорация мышечной ее части в области
зоны острого ИМ. Хроническим ДМЖП считается при сроке наблюдения
более 4-6 недель после ИМ. Sagerin в 1934 г. установил клинические
симптомы заболевания и связал их с поражением КА. Постинфарктный
ДММЖ развивается у 1-2 % пациентов. Среднее время от ИМ до разрыва
МЖП составляет 3-5 суток. Летальность без хирургического лечения
составляет 50% в первую неделю и 87% в последующие 6 недель после
инфаркта миокарда. Кардиогенный шок развивается у 55% таких пациентов.
Клиническое состояние выживших больных определяется лево-правым
сбросом на уровне желудочков, приводящим к перегрузке
скомпрометированного миокарда, которое усугубляется нарушением
внутрисердечной гемодинамики, вследствие постинфарктной аневризмы
левого желудочка, имеющейся у большинства таких пациентов.
Ангиографические данные у пациентов с постинфарктным ДМЖП
указывают на полную окклюзию инфаркт- зависимой КА, а не стеноз
артерии. Дефект обычно бывает расположен в передневерхушечной области
ЛЖ, что связано с поражением ПМЖА. Из небольшого количества
пациентов, которые переживают ранний период разрыва перегородки, у 3568%, вследствие процесса ремоделирования ЛЖ, формируется его аневризма.
Задний постинфарктный ДМЖП часто сопровождается развитием
ишемической митральной недостаточности, обусловленный поражением
задней папиллярной мышцы.
Типичная картина постинфарктного ДМЖП характеризуется
симптомами острого трансмурального ИМ с последующим периодом
улучшения и повторного резкого ухудшения, выражающегося в рецидиве
стенокардии и падении гемодинамики. Параллельно с указанными
симптомами у 90% больных появляется характерный систолический шум в
III межреберье слева от грудины. Шум имеет грубый пансистолический
характер. Одновременно с этими симптомами быстро наростает клиника
сердечной недостаточности, вплоть до отека легких. При митральной
недостаточности акцент систолического шума будет наблюдаться в области
верхушки и иметь мягкий дующий характер. Для постинфарктного ДМЖП
характерным будет инфаркт переднеперегородочной области ЛЖ, в то время,
как разрыв папиллярной мышцы характерен при задних и нижних ИМ.
Потребность в дооперационном зондировании сердца с коронарографией,
338
позволяет с одной стороны иметь важную информацию относительно
https://t.me/medicina_free
поражения КА и функции ЛЖ, с другой стороны – оно является трудоемким
и может внести вклад в усиление неустойчивости гемодинамики и
увеличение смертности на дооперационном этапе. Поэтому в данном случае
некоторые центры прибегают только к выполнению коронарографии, избегая
агрессивные исследования, связанные с зондированием желудочков.
Оперативное вмешательство является единственным эффективным
методом лечения данной патологии. Наиболее благоприятное время для
операции определяется сроками развития фиброза краев дефекта и
составляет не менее месяца после инфаркта миокарда. Если удается
стабилизировать состояние пациента, необходимо сразу выполнять
коронарную ангиографию и операцию. В редких случаях, когда появление
дефекта не сопровождается кардиогенным шоком, операцию можно
отложить на более поздний срок (до образования краевого фиброза).
Причиной острой митральной регуртации является поражение задней
папиллярной мышцы вследствие заднего трансмурального инфаркта
миокарда. Нередко у таких пациентов развивается аневризма задней стенки
левого желудочка. Выраженная постинфаркная митральная недостаточность
III-IV степени считается показанием к операции. Однако время ее
выполнения зависит о состояния пациента. Нестабильность гемодинамики,
ранняя постинфарктная стенокардия при неэффективности консервативной
терапии обусловливают необходимость срочной коронарографии и
экстренного или неотложного хирургического вмешательства. К развитию
митральной недостаточности приводит расширение фиброзного кольца
клапана вследствие постинфарктного ремоделирования и дилатации левого
желудочка. Показания к коррекции клапанного аппарата в таких случаях
зависят от степени регургитации.
Постинфарктный разрыв свободной стенки ЛЖ впервые описал W.
Harvey в 1647 г. В 1765 г. Morgagni сообщил об 11 случаях разрыва
миокарда. Как ни странно, сам он в последствии умер от разрыва миокарда. В
1970 г. Hatcher сообщил о первой успешной операции при этом осложнении.
Разрыв миокарда чаще всего локализуется в задней или боковой стенке ЛЖ.
Острый разрыв характеризуется внезапной острой болью в груди,
электромеханической диссоциацией, глубоким шоком и смертью в течение
нескольких минут вследствие массивной кровопотери. Этот тип разрыва
некурабелен. Подострый характеризуется меньшей величиной перфорации,
которая временно закрывается тромбом и перикардиальными спайками.
Поэтому он быстро проявляется тампонадой сердца, кардиогенным шоком,
но может быть совместим с жизнью в течение нескольких часов и даже дней
после начала ИМ.
339
Хронический разрыв с формированием ложной аневризмы развивается
https://t.me/medicina_free
при небольшой перфорации мышцы сердца, при этом успевает развиться
спаечный процесс между перикардом и эпикардом, который препятствует
кровотечению и тампонаде сердца. Формируется ложная аневризма ЛЖ,
которая отличается от истинной аневризмы локализацией (чаще на задней
стенке ЛЖ), имеет узкую шейку, её стенка не содержит кардиомиоцитов и
склонна к разрыву. В этом случае наблюдается прогрессирующая
левожелудочковая недостаточность.
Разрыв свободной стенки ЛЖ может произойти изолированно или
одновременно с разрывом других желудочковых структур – МЖП,
папиллярных мышц и правого желудочка.
Как только диагноз разрыва свободной стенки ЛЖ установлен, пациент
должен немедленно переведен в операционную. Пункция перикарда и
установка баллона для контрпульсации – единственные процедуры,
способные улучшить гемодинамику, должны быть выполнены до начала
операции. Выбор времени хирургического вмешательства после
установления диагноза ложной аневризмы ЛЖ зависит от срока с момента
развития ИМ. Если ложная аневризма обнаружена в течение первых 2-3
месяцев после ИМ, операция рекомендуется в срочном порядке после
коронарной ангиографии из-за непредсказуемости разрыва. Однако, когда
диагноз установлен через несколько месяцев, безотлагательность операции
определяется не угрозой разрыва, а скорее признаками и тяжестью
поражения коронарных артерий.
Основные показания к хирургическому лечению ИБС
▪ значимый стеноз (более 50%) ствола левой коронарной артерии;
▪ эквивалент стволового поражения: значимый (более 70%)
проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОА;
▪ трехсосудистое поражение (значимые стенозы в ПНА, ОА и ПКА);
▪ двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального
стеноза ПНА в сочетании с ФВ менее 50% или с ишемией,
подтвержденной неинвазивным тестированием;
▪ проксимальный стеноз ПНА при невозможности выполнения
ангиопластики и стентирования;
▪ одно - или двухсосудистое поражение без значимого проксимального
поражения ПНА, но при наличии значительного объема
жизнеспособного миокарда и критериев высокого риска по результатам
неинвазивного тестирования;
▪ тяжелая стенокардия, рефрактерная к максимальной медикаментозной
терапии при условии, что операция может быть выполнена с
допустимым риском.
340
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана