Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А. Б. В.
Рис.39. А - исходное стенозирующее поражение ПКА;Б - ангиопластика (раздувание
баллона и дилятация артерии) с последующей имплантацией стента в зоне стеноза КА;
В - конечный результат стентирования.
1А.
2А.
3А.
1Б.
2Б.
3Б.
Рис. 40.1 – ПМЖА; 2 – ОА; 3 – ПКА (А - стрелками показаны участки стенозов КА,
Б – вид КА после выполненной БАП и СКА).
https://t.me/medicina_free
371
Главным фактором, обеспечивающим хорошие результаты в отдаленном
https://t.me/medicina_free
периоде, считается диаметр просвета сосуда после коронарной
ангиопластики.
В то же время достаточно высокий пролиферативный ответ в сосудах
малого диаметра, несмотря на хороший непосредственный результат
стентирования, приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам.
Событием в интервенционной кардиологии следует считать внедрение в
клиническую практику интракорнарных стентов с лекарственным
покрытием.
В настоящее время наиболее распространен матричный стент «Cypher»
(“Cordis”, “JohnsonandJohnson”). Слой полимера, импрегнированный в
металлическую конструкцию стента, содержит иммуносупрессант рапамицин
(«Sirolimus») – микроциклический лактон с высокой антипролиферативной
активностью. Наружный слой полимера представляет собой проницаемый
барьер, благодаря которому происходит постоянная диффузия рапамицина,
что позволяет поддерживать высокую локальную концентрацию препарата
внутри стента в течение длительного времени. Большая часть препарата
выделяется в течение 30 дней после имплантации стента.
Вполне естественно, что сохраняется необходимость в проведении
массивной дезагрегантной терапии, оптимальным вариантом которой в
настоящее время является комбинированное использование ингибиторов
агрегации тромбоцитов клопидогреля (плавикс 75, мг) и аспирина (100 мг).
Продолжительность приема этих препаратов составляет от 6 до 12 мес.
Результаты мультицентровых исследований по изучению стентов
«Cypher» превзошли все ожидания: через 6 мес. после ангиопластики ни в
одном из 238 случаев не отмечено рестеноза в месте имплантации стентов.
Частота рестенозов даже при сложных и осложненных стенозах КА не
превышает 8%, что свидетельствует о радикальном улучшении результатов
эндоваскулярного лечения ИБС.
В связи с этим показания к этому методу лечения постоянно
расширяются. Наблюдается увеличение числа ангиопластик КА, ежегодно
выполняемых в мире, которое в настоящее время превышает 2 млн. В
большинстве развитых стран их производится больше, чем операций АКШ,
при чем число последних при этом значительно не снижается.
Несмотря на то, что в настоящее время существуют все основания для
более агрессивного подхода к применению эндоваскулярного метода, его
ограничения по-прежнему очевидны. АКШ остается операцией выбора при
многососудистом, распространенном, диффузном поражении коронарного
русла, при выраженном атерокальцинозе сосудов сердца, и хронических
окклюзиях нескольких его сосудов.
372
Предпочтение АКШ отдается также, если пациент страдает сахарным
https://t.me/medicina_free
диабетом, поскольку результаты ангиопластики в этом случае не столь
эффективны. Остается дискутабельным вопрос о выборе метода лечения
больных с поражением ствола левой КА. Изолированный стеноз его, чаще
всего рассматривается как показание к его стентированию.
Более сложное поражение, затрагивающее ствол левой КА, переднюю
нисходящую, огибающую и правую коронарные артерии с их вторичными
ветвями, множественные бифуркационные стенозы остаются во внимании
кардиохирургов.
Сочетанное поражение КА и клапанов сердца, а также наличие
постинфарктной аневризмы левого желудочка являются показаниями к
операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения,
поэтому было бы некорректно рассматривать ангиопластику в качестве
абсолютной альтернативы коронарного шунтирования, несмотря на
значительные результаты интервенционной кардиологии.
6.8.8. ГИБРИДНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЯХ
Реваскуляризация миокарда с использованием ВГА является «золотым»
стандартом. Выполнение этой операции на работающем сердце из
миниторакотомии значительно снижает травматичность процедуры, но не
позволяет полностью восстановить коронарное кровообращение.
Применение методов рентгенэндоваскулярных коронарных технологий с
их минимальной травматичностью и возможность реваскуляризации
миокарда боковой и задней стенки ЛЖ позволяет совместить эти две
процедуры вовремя одного вмешательства и таким образом обеспечить
полную реваскуляризацию миокарда, сочетая миниинвазивность с высоким
качеством и долгосрочной перспективой.
Существует несколько подходов к одновременному последовательному
выполнению гибридной реваскуляризации миокарда. Основной проблемой
при этом является соблюдение антикоагулянтного режима, так как при
имплантации стентов необходимо использование антиагрегантов, как до, так
и сразу после установки стентов, что увеличивает риск при хирургическом
вмешательстве. Для этого применяется специальная схема использования
гепарина с учетом показателей времени активированного свертывания крови
на фоне коронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием.
Инактивация гепарина протамином не проводиться. Данная тактика
исключает тромбозы стентов и послеоперационные кровотечения.
373
6.8.9. ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ
https://t.me/medicina_free
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА
Во всем мире уделяется особое внимание разработке программ и
методов лечения больных с осложненными и тяжелыми терминальными
формами ИБС, при которых применение прямой реваскуляризации
невозможно или она окажется малоэффективной в силу многососудистого и
диффузного поражения КА.
Попытки увеличить кровоток в ишемизированном миокарде были
предприняты при разработке методов его непрямой реваскуляризации. Эти
операции не имели выраженного клинического эффекта, были
высокотравматичными и в дальнейшем уступили место методам прямой
реваскуляризации миокарда.
По результатам коронарографии, приблизительно в 15-20% случаев
калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования,
часть сосудов подвержена диффузным изменениям, из-за которых они также
непригодны для шунтирования. Не менее сложным является и оказание
эффективной помощи больным пожилого и старческого возраста с вновь
появившейся стенокардией, перенесшим две и более операции коронарного
шунтирования и множественные коронарные ангиопластики.
Теоретической базой ТМЛР послужили работы ученых, которые на
основании аутопсий человека описали наличие в сердце
интрамиокардиальных синусоид (Weam J.T. etal., 1933). Подобная система
кровоснабжения миокарда присутствует в основном у рептилий, в частности
у аллигаторов, у которых 70% миокарда перфузируются из полости левого
желудочка и только 30% - посредством коронарного кровотока (Kohomoto Т.
etal., 1997). У человека в нормальных условиях синусоидный тип
кровообращения сердца присутствует лишь в зародыше и постепенно в ходе
дальнейшего развития меняется на эпикардиально-коронарный. При таких
пороках, как гипоплазия левого желудочка или гипоплазия правого
желудочка, в ряде исследований подтверждено функционирование синусоид
(O'ConnorW.N. etal., 1988). Кровоток через миокардиальные синусоиды
заметно увеличивается при стрессовых ситуациях и полной окклюзии
коронарных артерий (Cottier С. etal., 1988). Данные факты позволили вначале
предположить, что посредством ТМЛР можно создавать каналы,
соединяющие полость ЛЖ с интрамиокардиальной сетью синусоид,
позволяющие осуществить как бы "рептилизацию" или "эмбрионизацию"
человеческого сердца.
В настоящее время, разработана специальная аппаратура на основе
углеводородных лазеров, которая позволяет создавать сообщения между
полостью левого желудочка и миокардом. При помощи, которой можно
374
создать трансмуральные каналы - синусоидальные щели в миокарде
https://t.me/medicina_free
желудочков. Вмешательство выполняется на сокращающемся сердце при
помощи 850-ваттного сердечного СО
-лазера. Концентрический
2
трансмиокардиальный канал диаметром 1 мм «прожигается» в направлении
от эпикарда к эндокарду насквозь в течение 35-50 мск. В процессе операции
создается от 30 до 60 таких канальцев-лакун. Следует отметить, что эффект
операции (качество перфузии миокарда) нарастает постепенно и становится
наиболее выраженным спустя 8-12 месяцев после ТМЛР.
Первую в мире операцию ТМЛР миокарда в 1981 г. выполнили
американские ученые из института сердца и легких в Милуоки (Висконсин)
профессора Махмуд Миросей и его супруга Мэрион Кэйтон. В 1983 г. эти
хирурги выполнили первую сочетанную ТМЛР и коронарное шунтирование
трех коронарных артерий у 65-летнего больного. Почти одновременно с
американцами в 1984 г. первую операцию ТМЛР в СССР выполнил
профессор Каунасского медицинского института Юргис Юозас Бредикис. К
1995 г. во всем мире было выполнено уже 297 подобных операций. К 1996 г.
ТМЛР выполняли более 30 кардиохирургических центров в мире. Первую
сочетанную операцию коронарного шунтирования и ТМЛР с использованием
отечественного СО2 -лазера выполнил в 1997 г. академик РАМН Лео
Антонович Бокерия.
Учитывая тот факт, что ТМЛР выполняют в первую очередь больным,
перспектива помочь которым другими хирургическими методами (впрочем, и
терапевтическими тоже) невелика или отсутствует совсем, эффективность
метода довольно высока и у этой группы пациентов (составляющей почти
25% всех больных терминальными формами ИБС) сопоставима с
эффективностью других методик и даже превосходит их. Во многих случаях
ТМЛР может дополнять такие методы прямой реваскуляризации микарда,
как коронарная эндартерэктомия, эндоваскулярная ангиопластика или
коронарное шунтирование.
Показаниями к выполнению ТМЛР являются диффузное поражение
коронарных артерий, высокая степень стеноза или полная окклюзия КА, а
также неудовлетворительные результаты множественного шунтирования.
Точный механизм позитивного действия ТМЛР до конца не изучен, но у
большинства пациентов проходит боль и увеличивается устойчивость к
физической нагрузке, что способствует улучшению качества жизни. По
данным экспериментальных исследований, каналы, создаваемые с помощью
лазера, остаются открытыми и могут перфузировать миокард, защищая его от
ишемии. Имеются сообщения об оставшихся открытыми в течение 2 и более
лет после операции каналах, которые были проходимы, изнутри покрыты
эндотелием, и вокруг них сохранялся жизнеспособный миокард. В настоящее
время многие ученые считают, что помимо создания прямого сообщения
375
между полостью левого желудочка и интрамиокардиальными лакунами,
https://t.me/medicina_free
тепловое воздействие такой мощности само по себе, а также
посттравматическое воспаление в зоне воздействия, способны
спровоцировать неоангиогенез.
В современной кардиохирургии ТМЛР проводится в комплексе с КШ и
как бы дополняет хирургическую реваскуляризацию миокарда у больных
пожилого и старческого возраста с множественными и диффузными
атеросклеротическими поражениями КА. Возможность выполнять ТМЛР на
работающем сердце и развитие хирургии КА без применения ИК позволили
объединить эти процедуры. Таким образом, ТМЛР может применяться
изолированно или в комбинации с КШ для лечения больных со
стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, которым
выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики или
хирургической реваскуляризации миокарда не обеспечит улучшение
коронарного кровотока и купирование стенокардии.
По сути ТМЛР в настоящее время является третьим (после коронарного
шунтирования и эндоваскулярной реканализации КА) альтернативным путем
реваскуляризации миокарда.
Новый этап развития ТМЛР связан с использованием
низкоэнергетических гольмиевых лазеров, излучающих импульсы в
пульсирующем режиме с длиной волны, равной 2.1 мкм. Такое излучение
может передаваться посредством фиброволоконной оптики, что
обусловливает определенные преимущества клинического применения
гольмиевых лазеров: гибкое волокно обеспечивает доступ к любой зоне
миокарда, более низкая энергия и короткая длительность импульса вызывают
его минимальные термические поражения. С 1996 г. Т. Комото и П. Фишер
впервые стали использовать технику чрезкожной трансартериальной
катетеризации сердца для реваскуляризации зоны острой ишемии миокарда,
поместив внутрь катетера волоконную оптику и пустив по нему луч
гольмиевого лазере, и получили обнадеживающий результат. Новая
методика, получившая наименование «эндокардиальная катетерная лазерная
реваскуляризация» в настоящее время пополнила круг вмешательств,
относящейся к интервенционной кардиологии.
Послеоперационная летальность после первичного коронарного
шунтирования колеблется от 1% до 4,3%. Большинство смертельных исходов
связано с острой сердечной недостаточностью и связанного с ней инфаркта
6.9.НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ ИБС
376
миокарда. В основном факторы риска подразделяются на две категории.
https://t.me/medicina_free
Первая, состоит из дооперационных факторов: возраста, сопутствующих
заболеваний, степени нарушения миокардиальной перфузии (ишемии),
функции и анатомии. Другую категорию составляют квалификация хирурга,
время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, полнота
реваскуляризации, отказ от использования ВГА для шунтирования ПМЖА,
потребность в фармакологической и механической поддержке сердечной
деятельности
Оперативное лечение ИБС в первую очередь коронарное шунтирование
дает несомненный антиангинальный эффект. У 90% больных после операции
отмечается значительное урежение или полное прекращение приступов
стенокардии в условиях обычной активности в среднем до 5-8 лет. У
большинства больных повышается толерантность к физическим нагрузкам
вследствие адекватного коронарного кровотока и перфузии миокарда. После
хирургического лечения отмечается отчетливое снижение функционального
класса стенокардии на 2-3 порядка.
Оперативное лечение ИБС не является в полном смысле радикальным,
поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе
патологического процесса, продолжает прогрессировать, вовлекая новые
участки сосудистого русла - увеличивая стенозирование ранее пораженных
сосудов.
Вопрос в другом! Увеличивает ли операция коронарного шунтирования
продолжительность жизни больного? Имеющиеся на сегодняшний день
результаты многоцентровых рандомизированных исследований, показывают
существенные различия в увеличении продолжительности и улучшении
качества жизни больных, которым выполнено хирургическое или
эндоваскулярное восстановление коронарного кровотока, по сравнению с
теми, кто получает только медикаментозное лечение.
Даже те технические преимущества эндоваскулярного лечения ИБС,
включая острый коронарный синдром, сделали ангиопластику методом
первой линии в лечении и снизили роль хирургической реваскуляризации в
большинстве острых случаев. Даже несмотря на то, что пациенты со
стенозом ствола ЛКА, дисфункцией левого желудочка (ФВ менее 30%) и
больные старше 70 лет не были включены во многие исследования, высокая
выживаемость и более низкая частота стенокардии и повторных
госпитализаций в течение восьмилетнего периода наблюдения были именно
в хирургических группах больных. Этот факт говорит сам за себя! Развитие
специфических постинфарктных механических осложнений, сделали
хирургическое лечение незаменимым. Среди пациентов с нестабильной
стенокардией или с не Q-инфарктом миокарда медикаментозное лечение,
сопровождаемое отстроченным эндоваскулярнным вмешательством или
377
коронарным шунтированием в течении 6 недель, сопровождается
https://t.me/medicina_free
смертностью 2,1-3,6% и частотой инфаркта миокарда 6,1-7,8%.
Последующие исследования свидетельствовали в пользу активного
(агрессивного) подхода в виде экстренной ангиопластики и стентиррвания
или коронарного шунтирования нестабильной стенокардии (острого
коронарного синдрома) у пациентов с более высоким риском.
Важное значение для дальнейшего положительного прогноза после
операции и мер направленных на профилактику рецидива стенокардии,
имеют проблемы, которые в большинстве случаев, связаны с изменением
качества перфузии миокарда, вследствие изменений, как в сосудистых
кондуитах, так и в коронарных артериях у конкретного больного.
На сколько долго сохраняется проходимость шунтов из большой
подкожной вены, внутренней грудной и лучевой артерии?
Большая подкожная вена обладает значительно меньшими
потенциальными возможностями нормального функционирования в отличие
от артериальных кондуитов.
Раннее нарушение (в течение первого года) функции происходит в 20-
25% и в основном связано с проблемами анастомозов, кинкинга, травмы во
время забора и патологии аорты. Позднее нарушение функции шунтов
обусловлено прогрессированием коронарного атеросклероза.
На протяжении 10 лет проходимость венозных трасплантатов
сохраняется в 50-60%. При этом 15% венозных шунтов закрываются в
течение 1-го года, в каждый последующий год до истечения 6 лет
закупориваются еще 1-2%, а с 6-го года по 10-й годы – по 4% шунтов
ежегодно.
Улучшение их функции в отдаленном послеоперационном периоде
может быть достигнуто путем назначения антиагрегантов и статинов.
Комбинация уникальной биологии ВГА и хорошего оттока по ПМЖА
обеспечивают чрезвычайно длительную нормальную функцию этого шунта.
Десятилетняя проходимость ВГА отмечена более чем у 90% пациентов, и
есть много сообщений о более длительной нормальной функции спустя 15,20
и 25 лет после операции. Использование ВГА как кондуита для
шунтирования других КА выявило хорошую функциональность в
обеспечении перфузии миокарда из бассейна этих артерий у 90% больных в
течение 5 лет и у 80% - в течение 10 лет.
Правая ВГА имеет те же показатели функции в отдаленном
послеоперационном периоде. Применение её в качестве свободного кондуита
также имеет превосходные результаты с нормальной функцией в течение 5
лет у 90% пациентов.
Лучевая артерия в качестве свободного шунта от аорты нормально
функционирует у 85% пациентов в течение 5 лет. Если она используется как
378
шунт в систему левой коронарной артерии с высоким субкритическим
https://t.me/medicina_free
стенозом или в качестве Y-образного композитного графта от левой ВГА,
срок ее нормальной функции в отдаленном послеоперационном периоде
значительно увеличивается.
Что касается отдаленных результатов после коронарного шунтирования,
то они могут быть оценены по свободе пациента от следующих осложнений:
возвратная стенокардия, инфаркт миокарда, эндоваскулярная пластика
коронарных артерий, повторное коронарное шунтирование и смерть. Каждое
из этих событий, особенно смерть, может быть стратифицированно на
основании до-, инта- и послеоперационных условий. По нашим результатам
60% пациентов свободны от стенокардии в течение 10 лет, поздний возврат
стенокардии обусловлен окклюзией венозных шунтов или
прогрессированием нативного коронаросклероза по клиническим и
ангиографическим данным исследований. При этом факторы риска возврата
стенокардии не превышают риск смерти. Свобода от ИМ в течение 5 лет
после коронарного шунтирования - 95%, однако повторные ИМ
неблагоприятно влияют на выживаемость. Свобода от внезапной смерти
составляет 97% в течение 10 лет после коронарного шунтирования.
Сниженная функция миокарда левого желудочка – наиболее вероятная
причина внезапной смерти. Успешное коронарное шунтирование не влияет
на существование желудочковых аритмий, так как они являются следствием
образования рубцовой ткани. Самым наглядным прогностическим маркером
отдаленной выживаемости является дооперационная фракция выброса ЛЖ у
пациентов. Другими, не менее значимыми факторами, является полнота
реваскуляризации миокарда и использование ВГА.
Улучшение качества жизни выражается в увеличении физической
работоспособности, особенно у пациентов с полной или достаточной
реваскуляризацией миокарда; улучшается систолическая функция в гипо-,
акинетических и даже дискинетических областях миокарда. Дооперационная
низкая фракция выброса ЛЖ (меньше 30%) ограничивает возможность
восстановления функции ЛЖ после коронарного шунтирования. По нашим
наблюдениям в данной группе пациентов, более чем у 36% больных,
подвергшихся многососудистому коронарному шунтированию с
обязательным использованием ВГА в проекцию ПМЖА, было
зарегистрировано увеличение прироста показателей фракции выброса ЛЖ за
6-8 месячный период после хирургического лечения до 8-16% и ФВЛЖ составляла в среднем 35-46%.
379
6.10. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА
https://t.me/medicina_free
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Хирургические вмешательства на коронарных артериях, будь то
открытая реваскуляризация миокарда, либо эндоваскулярные технологии, не
избавляют пациента от ишемической болезни сердца.
Поэтому пациенту, перенесшему то или иное вмешательство,
необходимо чётко осознавать тот факт, что его лечение на этом не
заканчивается, и даже, если он уже не ощущает себя больным, ему следует
придерживаться определённых правил и соблюдать следующие
рекомендации.
Во-первых, нужно регулярно принимать назначенные лечащим врачом
медикаментозные средства, корригирующие уровень холестерина (так
называемые гиполипидэмические препараты). Это эффективно
предупреждает развитие в дальнейшем инфаркта миокарда и увеличивает
качество и продолжительность жизни при ИБС.
Во-вторых, неотъемлемым элементом является приём антикоагулянтов и
антиагрегантов, что служит профилактикой тромбообразования в том
сегменте коронарной артерии куда был имплантированан стент или
аутовенозных (аутоартериальных) шунтах. У данной категории пациентов,
особенно лиц пожилого возраста не редко, наблюдается гиперкоагуляция с
высокой вероятностью тромбоза сосудов в зоне анастомозов и
имплантированных стентов, что представляет наибольшую опасность на
протяжении первого года после проведенных вмешательств.
В течение года после операции желательно не планировать никаких
других хирургических вмешательств, чтобы не сталкиваться с
необходимостью решения вопроса об отмене принимаемого антикоагулянта,
ввиду опасности постоперационного кровотечения. Если же требуется
срочная операция либо получена серьёзная травма для снижения риска
кровотечения антикоагулянт временно отменяют, а антиагрегант пациент
продолжает принимать, так как тромбоз стента или шунта - серьёзная
проблема, нуждающаяся в обязательной профилактике.
Экстракция зуба, кровоточивость дёсен и / или слизистой носа, мелкие
порезы и т.п., как правило, не служат причиной для отмены вышеназванных
препаратов. В подобного рода ситуациях просто более активно проводятся
местные кровоостанавливающие мероприятия.
Что касается диетического режима, в рационе ограничивается
содержание жиров животного происхождения, а при наличии повышенного
артериального давления - соль. В последнем случае, пациентам, следует
скрупулёзно следить за показателями давления и принимать гипотензивные
средства. Если больной страдает сахарным диабетом, он должен
придерживаться стола №9 по Певзнеру и пить сахароснижающие препараты
380
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана